โรคติดเชื้อหนองหลังคลอด - สาเหตุและการเกิดโรค

สาเหตุของโรคติดเชื้อหนองหลังคลอด

ปัจจุบัน ไม่มีข้อสงสัยเลยว่าสาเหตุของโรคหนองหลังคลอดเกิดจากการรวมกันของจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน ผู้ป่วยแต่ละรายมีเชื้อก่อโรค 2 ถึง 7 ชนิด เชื้อก่อโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังผ่าตัดคลอดส่วนใหญ่มักเป็นแบคทีเรียแกรมลบในวงศ์ Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus) โดย E. coli เป็นแบคทีเรียที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมีอัตราการแยกเชื้ออยู่ที่ 17 ถึง 37%

จากเชื้อค็อกคัสแกรมบวก เชื้อเอนเทอโรคอคคัสมักถูกแยกออกเป็นกลุ่ม (37-52%) ซึ่งอธิบายได้จากความสามารถของจุลินทรีย์เหล่านี้ในการผลิตเบตาแลกทาเมส เชื้อก่อโรคแบบดั้งเดิม เช่น สแตฟิโลและสเตรปโตค็อกคัสแกรมบวก เช่น สแตฟิโลค็อกคัสออเรียส พบได้น้อยเพียง 3-7% จากข้อมูลบางส่วน ความถี่ของการแยกเชื้อที่ไม่ใช้สปอร์และไม่สร้างสปอร์ออกจากโพรงมดลูกในโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอด พบว่ามีถึง 25-40% โดยส่วนใหญ่มักพบแบคทีเรียชนิดแบคเทอรอยด์และค็อกคัสแกรมบวก เช่น เปปโตค็อกคัส เปปโตสเตรปโตค็อกคัส ฟูโซแบคทีเรีย

บทบาทสำคัญในการพัฒนากระบวนการนี้ในปัจจุบันเกิดจากพืชฉวยโอกาส โรคที่เกิดจากจุลินทรีย์ฉวยโอกาสแกรมลบและจุลินทรีย์ที่ไม่สร้างสปอร์ รวมทั้งการที่จุลินทรีย์เหล่านี้มีความสัมพันธ์กับตัวแทนอื่นๆ ของพืชฉวยโอกาสนั้นพบได้บ่อยกว่า

บทบาทของการติดเชื้อที่ติดต่อได้นั้นยังคงเป็นที่ถกเถียงและยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างถ่องแท้ เชื้อก่อโรคของการติดเชื้อแบบหลังมักแยกตัวออกจากกันในพืชที่อาศัยอยู่ร่วมกับเชื้อก่อโรคชนิดอื่น และในปัจจุบันยังยากที่จะตัดสินความสำคัญที่แท้จริงของเชื้อเหล่านี้ได้อย่างเป็นกลาง

เปอร์เซ็นต์การตรวจพบไมโคพลาสมาของอวัยวะสืบพันธุ์ในเนื้อเยื่อของโพรงมดลูกนั้นสูงมาก โดยพบได้ถึง 26% สำหรับเชื้อ Mycoplasma hominis และ 76% สำหรับเชื้อ Ureaplasma urealiticum ในกรณีส่วนใหญ่ เชื้อไมโคพลาสมาก่อโรคต่ำจะถูกแยกออกระหว่างโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดร่วมกับจุลินทรีย์อื่นๆ ที่มีพิษร้ายแรงกว่ามาก ดังนั้นจึงยากที่จะระบุว่าเชื้อเหล่านี้เป็นเชื้อก่อโรคหรือเป็นเพียงปรสิต

อัตราการตรวจพบเชื้อ Chlamydia trahomatis อยู่ที่ 2-3% และบทบาทของเชื้อนี้ในโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอดระยะเริ่มต้นนั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันในหมู่ผู้เขียนหลายคน ในขณะเดียวกัน การติดเชื้อคลามัยเดียมีความสำคัญเพิ่มขึ้นอย่างมากในโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอดระยะท้าย

เมื่อไม่นานมานี้ ผู้เขียนจำนวนหนึ่งได้ระบุเชื้อ Gardnerella vaginalis ในโพรงมดลูกในผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอดร้อยละ 25-60

จากข้อมูลการวิจัย พบว่าผู้ป่วย 68.5% ที่เกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังการผ่าคลอด มีความสัมพันธ์กันระหว่างแบคทีเรียชนิดใช้ออกซิเจนและชนิดไม่ใช้ออกซิเจน ได้แก่ Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa และ Bacteroides

ไทย เมื่อพิจารณาจากความถี่ของการเกิดพบว่าเชื้อก่อโรคที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่เป็นหนอง-ติดเชื้อมีการกระจายดังนี้ ร้อยละ 67.4 ของกรณี เชื้อก่อโรคคือ เชื้อ Staphylococcus aureus ที่ผิวหนังและเชื้อ Saprophytic ร้อยละ 2.17 เชื้อ Streptococcus ที่ไม่ทำให้เกิดเม็ดเลือด ร้อยละ 15.2 เชื้อ Escherichia coli ร้อยละ 17.4 เชื้อ Enterobacteria ร้อยละ 28.3 เชื้อ Klebsiella ร้อยละ 15.2 โดยพบเชื้อ Proteus, Trichomonas และ Pseudomonas aeruginosa ในความถี่เดียวกัน ร้อยละ 4.3 เชื้อพบเชื้อราที่คล้ายยีสต์ ร้อยละ 26.1 และเชื้อ Chlamydia ร้อยละ 19.6

พยาธิสภาพของโรคติดเชื้อหนองหลังคลอด

ในกรณีส่วนใหญ่ การปนเปื้อนของโพรงมดลูกจะเกิดขึ้นในลักษณะที่ไหลขึ้นด้านบนระหว่างการคลอดบุตรหรือในระยะแรกของหลังคลอด นอกจากนี้ ในระหว่างการผ่าคลอด แบคทีเรียอาจบุกรุกเข้าไปในเลือดและระบบน้ำเหลืองของมดลูกโดยตรงได้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม การมีเชื้อโรคเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นให้เกิดกระบวนการอักเสบ จำเป็นต้องมีสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมเพื่อให้แน่ใจว่าจุลินทรีย์จะเติบโตและแพร่พันธุ์ได้

การสร้างเยื่อบุผิวและการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกใหม่โดยปกติจะเริ่มในวันที่ 5-7 หลังคลอดและสิ้นสุดเพียง 5-6 สัปดาห์หลังคลอด น้ำคาวปลา ลิ่มเลือด เศษเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว และเยื่อเมือกที่โตเต็มวัยซึ่งอยู่ในโพรงมดลูกทันทีหลังคลอดสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยอย่างยิ่งต่อการขยายพันธุ์ของจุลินทรีย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน ในกรณีของการผ่าตัดคลอด ปัจจัยกระตุ้นที่กล่าวถึงข้างต้นจะมาพร้อมกับปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บเพิ่มเติมต่อเนื้อเยื่อมดลูกระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะอาการบวมน้ำ ภาวะขาดเลือดและการทำลายเนื้อเยื่อในบริเวณที่เย็บแผล การเกิดไมโครเฮมาโตมา ซีโรมา และวัสดุเย็บแผลแปลกปลอมจำนวนมาก

หลังการผ่าตัดคลอด การติดเชื้อในชั้นเยื่อบุมดลูกทั้งหมดจะเกิดขึ้นพร้อมกับการเกิดโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบและโรคกล้ามเนื้อมดลูกอักเสบ ดังนั้นผู้เขียนจึงได้กำหนดกระบวนการอักเสบในมดลูกหลังคลอดทางหน้าท้องอย่างชัดเจนว่าเป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ

ปัจจัยกระตุ้น

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญเมื่อทำการผ่าตัดคลอด ได้แก่:

• ความเร่งด่วนของการปฏิบัติการ;
• โรคอ้วน;
• การคลอดบุตรก่อนผ่าตัด;
• ระยะเวลาที่ไม่มีน้ำเป็นเวลานาน; « ระยะเวลาของการตั้งครรภ์;
• ภาวะโลหิตจาง (ระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 12.0 ก./100 มล.)

ด้านล่างนี้เป็นรายชื่อปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดสำหรับการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนองในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดคลอด

ปัจจัยด้านอวัยวะเพศ:

• ประวัติการมีบุตรยากมาก่อน;
• การมีท่อนำไข่และรังไข่อักเสบเรื้อรังสองข้าง
• การมี STI ที่มีการกระตุ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ปัจจุบัน (ยูเรียพลาสโมซิส คลามีเดีย การติดเชื้อเริม) การติดเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด
• การใส่ห่วงอนามัยก่อนการตั้งครรภ์ครั้งปัจจุบัน

ปัจจัยภายนอกทางอวัยวะเพศ:

• โรคโลหิตจาง;
• โรคเบาหวาน;
• ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน
• การมีจุดติดเชื้อเรื้อรังนอกอวัยวะสืบพันธุ์ (ระบบปอด ระบบสืบพันธุ์และระบบปัสสาวะ) โดยเฉพาะถ้าอาการแย่ลงในระหว่างการตั้งครรภ์ปัจจุบัน

ปัจจัยด้านโรงพยาบาล:

• การต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลซ้ำหลายครั้งในระหว่างตั้งครรภ์
• นอนโรงพยาบาล (มากกว่า 3 วัน) ก่อนคลอด

ปัจจัยด้านสูติกรรม:

• การมีภาวะ gestosis ที่รุนแรงโดยเฉพาะ
• อาการเจ็บครรภ์นานและยืดเยื้อ โดยไม่มีน้ำเป็นเวลาเกินกว่า 6 ชั่วโมง
• การตรวจภายใน 3 ครั้งขึ้นไปในระหว่างการคลอดบุตร
• การมีภาวะเยื่อหุ้มรกอักเสบและเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระหว่างการคลอดบุตร

ปัจจัยระหว่างการผ่าตัด:

• ตำแหน่งของรกบนผนังด้านหน้า โดยเฉพาะภาวะรกเกาะต่ำ
• การทำศัลยกรรมในสภาวะที่มีส่วนล่างของมดลูกบางลงอย่างรวดเร็ว - โดยมีการเปิดปากมดลูกเต็มที่ โดยเฉพาะการยืนศีรษะเป็นเวลานานในระนาบของทางเข้าอุ้งเชิงกรานเล็ก
• การมีข้อผิดพลาดทางเทคนิคที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด เช่น การใช้เทคนิค Gusakov แทนเทคนิค Derfler การเลือกแผลผ่าตัดมดลูก (ผ่าตัดคลอดทางปากมดลูกหรือช่องคลอด) ที่ไม่เหมาะสม ซึ่งส่งผลให้โภชนาการของริมฝีปากด้านหน้าของปากมดลูกถูกขัดขวางอย่างรุนแรง การใช้วิธีการตัดศีรษะด้วยมือแบบหยาบ (การบังคับตัดศีรษะออกเนื่องจากเนื้อเยื่อมดลูกแตก มีแรงกดทับที่ก้นมดลูก ใช้อุปกรณ์ช่วยคลอดทางช่องคลอด) ซึ่งหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่การผ่าตัดจะดำเนินต่อไปจนถึงจุดที่เนื้อเยื่อมดลูกแตก ปากมดลูก (ซึ่งต้องตัดบางส่วนออก) หรือผนังกระเพาะปัสสาวะ โดยทั่วไป อาการดังกล่าวจะมาพร้อมกับเลือดออกและการเกิดเลือดคั่ง ซึ่งจำเป็นต้องมีการหยุดเลือดเพิ่มเติม และเนื้อเยื่อที่สมานตัวภายใต้ภาวะเลือดคั่งหรือภาวะขาดเลือด (ต้องเย็บแผลใหญ่บ่อยครั้ง) ในกรณีดังกล่าว จะทำให้โอกาสที่ไหมเย็บมดลูกจะล้มเหลวเพิ่มขึ้นอย่างมาก
• การบาดเจ็บระหว่างผ่าตัดที่ไม่ทราบสาเหตุของกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางภูมิประเทศ (การผ่าตัดซ้ำ) หรือจากการละเมิดเทคนิคในการเอาหัวออก
• การละเมิดเทคนิคการเย็บแผล (การแตก) ของมดลูก โดยเฉพาะการเย็บมดลูกบ่อยครั้ง การเย็บเนื้อเยื่อจำนวนมาก สิ่งเหล่านี้ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือดและเนื้อตายของส่วนล่าง
• การดำเนินการหยุดเลือดที่ไม่เพียงพอ ทำให้เกิดภาวะเลือดออกในช่องก่อนกระเพาะปัสสาวะและ (หรือ) พารามีเทรียม
• การใช้ไหมต่อเนื่องในการเย็บมดลูก การเย็บเยื่อบุโพรงมดลูก (wick effect) การใช้สารก่อปฏิกิริยา โดยเฉพาะไหมและเอ็นแมวที่หนา การใช้เข็มตัดที่ทำให้เกิดบาดแผล
• ระยะเวลาดำเนินการมากกว่า 2.5 ชั่วโมง;
• การมีเลือดเสียผิดปกติ

นอกจากปัจจัยการติดเชื้อและปัจจัยกระตุ้นแล้ว การลดลงของความสามารถในการป้องกันและปรับตัวของมารดาก็มีความสำคัญไม่น้อยในการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ในระหว่างตั้งครรภ์ แม้จะไม่มีภาวะแทรกซ้อนก็ตาม เป็นผลจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทางสรีรวิทยา ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชั่วคราวจะเกิดขึ้น ซึ่งจะเกิดขึ้นระหว่างการคลอดทางช่องคลอดในวันที่ 5-6 ของระยะหลังคลอดเท่านั้น และหลังการผ่าตัดคลอด - ในวันที่ 10 ภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ โรคภายนอกอวัยวะเพศ การคลอดบุตรที่ซับซ้อน การคลอดทางช่องท้อง การเสียเลือดทางพยาธิวิทยา ล้วนส่งผลให้การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกายผู้หญิงลดลงมากยิ่งขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่ความก้าวหน้าของโรคติดเชื้อหนองใน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]