โรคติดเชื้อหนองหลังคลอด - การวินิจฉัย

ข้อมูลในห้องปฏิบัติการแสดงให้เห็นเม็ดเลือดขาวสูงอย่างเห็นได้ชัด การเลื่อนไปทางซ้ายของสูตร ภาวะโลหิตจาง และ ESR เพิ่มขึ้น สังเกตการเปลี่ยนแปลงของหน้าที่ในการสร้างโปรตีนของตับ (ปริมาณโปรตีนทั้งหมดลดลง โปรตีนในเลือดผิดปกติพร้อมกับภาวะขาดอัลบูมิน ค่าสัมประสิทธิ์อัลบูมิน-โกลบูลินลดลงอย่างรวดเร็วถึง 0.6) ระดับของโมเลกุลขนาดกลางสูงกว่าปกติ 3-4 เท่า

การดำเนินไปของกระบวนการเป็นหนองเป็นเวลานานจะส่งผลต่อการทำงานของไต ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีภาวะโปรตีนในปัสสาวะ (สูงถึง 1%) ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงในปัสสาวะ (สูงถึง 20%) ภาวะเลือดออกในปัสสาวะ และภาวะไตวาย

วิธีการวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดคลอดที่มีข้อมูลมากที่สุดวิธีหนึ่งคืออัลตราซาวนด์ การวิเคราะห์เอคโคแกรมในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดคลอดทำให้เราสามารถระบุสัญญาณลักษณะทั่วไปหลายประการในผู้ป่วยทุกราย ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบและการหยุดชะงักของกระบวนการซ่อมแซมในบริเวณที่เย็บหรือแผลเป็นบนมดลูก:

• การยุบตัวของมดลูก
• การขยายตัวและขยายตัวของโพรงมดลูก;
• การมีสิ่งเจือปนที่มีขนาดและความสามารถในการสะท้อนเสียงแตกต่างกันในโพรงมดลูก (ของเหลวในโพรงมดลูกหรือหนอง); การมีโครงสร้างที่เป็นเส้นตรงสะท้อนเสียงบวกบนผนังมดลูก (ในรูปแบบของรูปร่างเป็นระยะๆ หรือต่อเนื่อง) ซึ่งสะท้อนถึงการสะสมของไฟบริน;
• ความไม่เหมือนกันของกล้ามเนื้อมดลูก (ในบริเวณแผลเป็น ผนังด้านหน้าและด้านหลังของมดลูก)
• การเปลี่ยนแปลงในท้องถิ่นในโครงสร้างของเยื่อบุโพรงมดลูกในบริเวณรอยต่อในรูปแบบของบริเวณที่มีเสียงสะท้อนน้อยลงในรูปร่างของผีเสื้อหรือรูปกรวย (โซนการแทรกซึม)
• ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตในบริเวณแผลเป็น ซึ่งแสดงออกโดยการลดลงของปริมาตรการไหลเวียนโลหิต และดัชนีความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น

ตัวบ่งชี้หลักของการตรวจอัลตราซาวนด์ ซึ่งปกติพบเฉพาะในผู้ป่วยที่มีไหมเย็บมดลูกไม่ดี คือ ความผิดปกติของโพรงในบริเวณแผลเป็น (ทั้งรูปร่างภายนอกและภายใน) ตรวจพบการหดตัวในบริเวณนั้น และมองเห็น "ช่องว่าง" ในบริเวณแผลเป็นหลังผ่าตัด

ในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนเป็นหนองจากการผ่าตัดคลอด การวินิจฉัยที่ซับซ้อนต่อไปนี้มีการพยากรณ์โรคที่ดี:

• การขยายตัวและขยายตัวของโพรงมดลูกจาก 0.5 เป็น 1.0 ซม.
• ความผิดปกติของโพรงในบริเวณแผลเป็น (มีรอยหดตัวในบริเวณไม่เกิน 0.5 ซม.)
• การมีสิ่งเจือปนที่มีขนาดและความสามารถในการสะท้อนเสียงแตกต่างกันในโพรงมดลูก (ของเหลวในโพรงมดลูกหรือหนอง) การมีโครงสร้างสะท้อนเสียงเชิงเส้นบนผนังมดลูก (ในรูปแบบของรูปร่างเป็นระยะๆ หรือต่อเนื่อง) ที่มีความหนา 0.2-0.3 ซม. ซึ่งสะท้อนถึงการสะสมของไฟบริน
• การเปลี่ยนแปลงในท้องถิ่นในโครงสร้างของเยื่อบุโพรงมดลูกในรูปแบบของบริเวณที่มีเสียงสะท้อนลดลงในบริเวณรอยต่อ (โซนแทรกซึม) ที่มีขนาดไม่เกิน 1.5) 4.5 ซม.
• ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตในบริเวณแผลเป็น โดยแสดงอาการคือ ปริมาตรการไหลเวียนของเลือดลดลง และดัชนีความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นเป็น S/D 3.5-4.0, IR 0.7-0.85 (สัญญาณของภาวะขาดเลือดในบริเวณนั้น) โดยมีดัชนี S/D 2.2-2.8, IR 0.34-0.44 ในบริเวณครึ่งบนของผนังด้านหน้าและผนังด้านหลังของมดลูก

ข้อมูลเอคโคกราฟีสองชุดต่อไปนี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดคลอดมีแนวโน้มว่าจะไม่เป็นผลดี ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีภาวะตับอักเสบเฉพาะที่หรือทั้งหมด และจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด

ภาวะ panmetritis เฉพาะที่มีลักษณะดังนี้:

• การยุบตัวของมดลูก
• การขยายตัวและขยายตัวของโพรงมดลูกจาก 1.0 เป็น 1.5 ซม.
• ความผิดปกติของโพรงในบริเวณแผลเป็น มี "ช่องว่าง" ที่มีความลึก 0.5 ถึง 1.0 ซม. (เนื้อเยื่อมีข้อบกพร่องบางส่วน)
• การมีการรวมตัวของเอคโคบวกที่ไม่สม่ำเสมอหลายรายการ (เนื้อหาที่เป็นหนอง) ในโพรงมดลูก การมีโครงสร้างเอคโคเชิงเส้นหนา 0.4-0.5 ซม. บนผนังโพรงมดลูก การเปลี่ยนแปลงในท้องถิ่นในโครงสร้างของเยื่อบุโพรงมดลูกในบริเวณแผลเป็นในพื้นที่ขนาด 2.5X.5 ซม. ในรูปแบบของการรวมตัวหลายรายการที่มีความหนาแน่นของเอคโคบวกลดลงพร้อมเส้นขอบที่ไม่ชัดเจน
• ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตในบริเวณแผลเป็น - ไม่มีการไหลเวียนของเลือดในช่วงไดแอสโตลี ซึ่งบ่งบอกถึงการหยุดชะงักอย่างรวดเร็วในการส่งเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ ส่งผลให้เกิดเนื้อตายในบริเวณนั้น

การวินิจฉัยด้วยเอคโคกราฟีต่อไปนี้บ่งชี้ว่าตับอักเสบทั้งหมด:

• การยุบตัวของมดลูก
• การขยายตัวของโพรงมดลูกตลอดความยาวมากกว่า 1.5 ซม.
• ความผิดปกติที่คมชัดของโพรงในบริเวณแผลเป็น: มีการกำหนด "ช่อง" รูปกรวย ซึ่งจุดยอดจะไปถึงรูปร่างภายนอกของผนังด้านหน้าของมดลูก (การแยกออกอย่างสมบูรณ์ของรอยเย็บ)
• มีการกำหนดโครงสร้างสะท้อนกลับที่เป็นเนื้อเดียวกันหลายโครงสร้างในโพรงมดลูก บนผนังโพรงมดลูก - โครงสร้างสะท้อนกลับที่เป็นบวกที่มีความหนามากกว่า 0.5 ซม.
• มีการเปลี่ยนแปลงแบบกระจายในโครงสร้างของเยื่อบุโพรงมดลูกของผนังด้านหน้าของมดลูกในรูปแบบของการรวมตัวของเสียงสะท้อนที่ลดลงหลายจุดโดยมีรูปร่างที่ไม่ชัดเจน (บริเวณที่มีฝีหนองขนาดเล็ก)
• ในบริเวณแผลเป็นระหว่างผนังด้านหน้าของมดลูกและกระเพาะปัสสาวะ อาจตรวจพบการก่อตัวที่ไม่สม่ำเสมอพร้อมแคปซูลหนาแน่น (hematoma หรือ abscess) ได้
• มีการลดลงอย่างรวดเร็วของการไหลเวียนเลือดไปยังผนังด้านหน้าของมดลูก (ไม่สามารถมองเห็นกราฟความเร็วการไหลเวียนของเลือดได้) โดยการไหลเวียนเลือดที่เพิ่มขึ้นในพื้นที่ของผนังด้านหลัง S/D น้อยกว่า 2.2 และ IR มากกว่า 0.5
• สามารถระบุสัญญาณทางเอคโคกราฟีของเลือดคั่ง ฝี หรือสิ่งแทรกซึมในบริเวณพารามีเทรียม อุ้งเชิงกราน และช่องท้องได้

วิธีการเพิ่มความคมชัดของโพรงมดลูกเพิ่มเติมในระหว่างการตรวจเอคโคกราฟีทำให้สามารถเสริมภาพเอคโคกราฟีได้

เพื่อทำการตรวจ จะมีการสอดสายสวนที่มีลูกโป่งยางลาเท็กซ์ที่ปลายเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อทำให้โพรงมดลูกตรงขึ้น จะต้องฉีดสารละลายปลอดเชื้อ 5-50 มล. เข้าไปในบอลลูนผ่านสายสวนภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ ขึ้นอยู่กับปริมาตรของโพรงมดลูก วิธีนี้ถือว่าดีกว่าวิธีอื่นที่รู้จักมาก่อน (เช่น การส่องกล้องตรวจช่องคลอด การส่องตรวจช่องคลอด) ในแง่ของความเรียบง่าย การเข้าถึงได้ และความปลอดภัย เนื่องจากของเหลวปลอดเชื้อในโพรงมดลูกจะอยู่ในช่องว่างปิด (ในบอลลูน) หากมีข้อบกพร่องในการเย็บแผลหลังผ่าตัด ของเหลวที่ไหลย้อนออกไปนอกโพรงที่ติดเชื้อจะถูกตัดออก นั่นคือ ความเสี่ยงของการติดเชื้อจะลุกลามไปทั่วร่างกายจะถูกป้องกัน

ในกรณีที่มีความล้มเหลวในการเย็บมดลูก ข้อบกพร่องของผนังมดลูกในบริเวณส่วนล่างจะถูกกำหนดโดยมีขนาดตั้งแต่ 1.5x1.0 ซม. ไปจนถึงการแยกออกทั้งหมดของไหมเย็บบนมดลูกเนื่องจากบอลลูนยื่นออกมาเกินโพรงมดลูกไปทางกระเพาะปัสสาวะ ควรสังเกตว่าคุณภาพของเอคโคแกรมจะดีกว่าเสมอเนื่องจาก "โซนที่น่าสนใจ" - ผนังด้านหน้าของมดลูก - อยู่ระหว่างสื่อน้ำสองชนิด - กระเพาะปัสสาวะที่เต็มและบอลลูนที่มีของเหลวในโพรงมดลูก ในขณะที่แม้แต่การรัดท่อแต่ละเส้นในบริเวณที่เย็บมดลูกก็สามารถมองเห็นได้ วิธีการนี้ช่วยให้ระบุข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดได้อย่างน่าเชื่อถือ

การส่องกล้องตรวจช่องคลอด

หากตรวจพบสัญญาณทางคลินิกหรือสัญญาณเอคโคกราฟีของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอดโดยธรรมชาติและโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับคำแนะนำให้เข้ารับการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกมีประโยชน์ในการวินิจฉัยเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอดและหลังผ่าตัดถึง 91.4% และถือเป็นข้อมูลที่สูงที่สุดเมื่อเทียบกับวิธีการวิจัยอื่นๆ ทั้งหมด โดยไม่นับรวมพยาธิสภาพ (100%)

มีการพัฒนาวิธีการส่องกล้องตรวจช่องคลอดซึ่งสามารถทำได้เร็วที่สุดตั้งแต่วันที่ 2 ของระยะหลังคลอด โดยไม่คำนึงถึงวิธีการคลอด การตรวจจะทำโดยใช้อุปกรณ์ต่อเนื่องที่ใช้สื่อปลอดเชื้อแบบของเหลว (สารละลายกลูโคส 5% สารละลายทางสรีรวิทยา)

ลักษณะการทำการตรวจส่องกล้องตรวจช่องคลอดในผู้ป่วยสูตินรีเวช:

1. เพื่อให้มองเห็นผนังด้านหน้าของมดลูกได้ชัดเจนขึ้น แนะนำให้วางผู้ป่วยบนเก้าอี้สูตินรีเวช โดยยกปลายเชิงกรานขึ้น 40 องศา
2. เพื่อให้สามารถตรวจสอบรอยเย็บหลังผ่าตัดมดลูกได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด จำเป็นต้องใช้กล้องตรวจช่องคลอดที่มีเลนส์เอียง 70 องศา
3. หลังจากรักษาอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกภายใต้การดมยาสลบทางเส้นเลือดแล้ว ปากมดลูกจะถูกตรึงด้วยคีมคีบหัวกระสุน จากนั้นขยายช่องปากมดลูก (ถ้าจำเป็น) ด้วยเครื่องขยาย Hegar (จนถึงหมายเลข 9) การตรวจและการจัดการจะดำเนินการภายใต้การไหลของของเหลวอย่างต่อเนื่องในปริมาณ 800-1,200 มล. เป็นที่พึงปรารถนาและหากตรวจพบสัญญาณของการอักเสบ จำเป็นต้องเติมสารละลายยาฆ่าเชื้อ - ไดออกซิไดน์ 1% ในปริมาณ 10 มล. ต่อสารละลาย 500 มล.

ข้อดีของการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก: ในระหว่างการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก การวินิจฉัยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบและรูปแบบจะถูกชี้แจง การประเมินสภาพของไหมเย็บที่มดลูก การผ่าตัดเพื่อนำเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกอย่างระมัดระวัง (ควรใช้การดูดสูญญากาศหรือการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง) วัสดุเย็บที่ตัดออก ลิ่มเลือด เศษเนื้อเยื่อรก ทำความสะอาดโพรงมดลูกด้วยสารละลายฆ่าเชื้อ (คลอเฮกซิดีน ไดออกซิดีน)

ประสบการณ์ของคลินิกชั้นนำในประเทศซึ่งผู้ป่วยที่มีอาการแทรกซ้อนจากการผ่าตัดคลอดจากการติดเชื้อหนองอย่างรุนแรง พบว่าการขูดมดลูกออกหมดผนังโพรงมดลูกจะทำให้ชั้นป้องกันซึ่งก็คือสันเนื้อเยื่อฐานเสียหาย และทำให้เกิดการติดเชื้อได้อย่างกว้างขวาง ในปัจจุบัน ควรใช้วิธีการที่อ่อนโยนที่สุดในการเอาเนื้อเยื่อเน่าที่ทำลายล้างออกโดยเฉพาะ ซึ่งก็คือเศษของไข่ออกภายใต้การควบคุมของการส่องกล้องตรวจภายในมดลูก

ความเสี่ยงของการไหลย้อนของของเหลวจากโพรงมดลูกผ่านท่อนำไข่เข้าไปในช่องท้องนั้นแทบจะไม่มีเลย เนื่องจากของเหลวไหลย้อนเข้าไปในช่องท้องนั้นเกิดขึ้นจากแรงดันภายในโพรงมดลูกที่เกิน 150 mmH2O ไม่สามารถสร้างแรงดันดังกล่าวได้ในระหว่างการตรวจผ่านกล้องตรวจช่องคลอด เนื่องจากของเหลวที่ไหลออกจากช่องปากมดลูกจะไหลเกินกว่าปริมาณที่ไหลเข้าผ่านกล้องตรวจช่องคลอดอย่างมาก

ภาพการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบมีลักษณะอาการทั่วไปดังนี้:

• การขยายตัวของโพรงมดลูก;
• การเพิ่มขึ้นของความยาวของโพรงมดลูกที่ไม่สอดคล้องกับระยะเวลาปกติของการหดตัวหลังคลอด
• การมีน้ำล้างขุ่น
• การมีตะกอนไฟบรินไม่เพียงแต่ในบริเวณรกเท่านั้น แต่ยังรวมถึงบริเวณอื่น ๆ ของมดลูกด้วย รวมทั้งบริเวณแผลเป็นด้วย
• ก่อให้เกิดการยึดเกาะภายในโพรงมดลูก

มีอาการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกที่เป็นลักษณะเฉพาะสำหรับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอดหลายประเภท (เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบที่มีเนื้อตายของรก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบจากเศษเนื้อเยื่อรกตกค้าง)

ดังนั้น ในกรณีของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบแบบมีไฟบริน ภาพที่ส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกจะมีลักษณะเด่นคือมีชั้นสีขาวบนผนังมดลูก โดยจะเห็นได้ชัดที่สุดในบริเวณรกและบริเวณรอยเย็บ และมีสะเก็ดไฟบรินอยู่ในน้ำล้าง (ภาพที่เรียกว่า “พายุหิมะ”)

ในโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบแบบมีหนอง โพรงมดลูกจะมีหนอง เยื่อบุโพรงมดลูกจะหลวม มีสีซีด และคล้ายรังผึ้งซึ่งมีหนองไหลออกมา น้ำที่ใช้ล้างจะขุ่นและมีกลิ่น

โรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบที่มีเนื้อตายของเนื้อเยื่อโพรงมดลูก มีลักษณะเด่นคือมีของเหลวสีเลือด "ขุ่น" อยู่ในโพรงมดลูกในปริมาณเล็กน้อย โดยเยื่อบุโพรงมดลูกบางส่วนจะมีสีเข้มหรือสีดำ ซึ่งตัดกันอย่างชัดเจนกับพื้นผิวเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนที่เหลือ

โรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบที่มีการคั่งของเนื้อรกนั้นแตกต่างจากโรคที่กล่าวข้างต้นตรงที่มีเนื้อเยื่อปริมาตรเป็นสีน้ำเงินคล้ายฟองน้ำห้อยลงไปในโพรงมดลูกอยู่ในบริเวณรก

อาการต่อไปนี้บ่งชี้ถึงการมีอยู่ของความล้มเหลวในการเย็บมดลูกร่วมกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ:

• การมีสัญญาณทั่วไปของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (โพรงมดลูกขยายตัว มีคราบพลัคคล้ายไฟบรินบนผนังมดลูก เกิดการยึดเกาะ น้ำที่ใช้ล้างมดลูกขุ่นหรือมีหนอง) หรือสัญญาณเฉพาะของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (ดูด้านบน)
• อาการบวมของแผลเป็น การโค้งงอของมดลูกตามแผลเป็น และส่งผลให้เกิดภาวะน้ำเหลืองไหลออกทางช่องคลอดหรือมดลูกอักเสบ
• การยึดฟองแก๊สไว้ในบริเวณที่มีรอยเชื่อมบกพร่อง
• การหย่อนของเยื่อบุโพรงมดลูก มีปมห้อยในโพรงมดลูก มีเส้นด้ายหลุดออกในโพรงมดลูก และน้ำจากการล้างมดลูก
• การตรวจพบบริเวณที่มีสีเข้มหรือสีดำของเยื่อบุโพรงมดลูกในบริเวณรอยเย็บ ซึ่งแตกต่างอย่างชัดเจนกับบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนที่เหลือ ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ซึ่งบ่งชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงของหนองและเนื้อตายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ในส่วนล่างของร่างกาย ซึ่งเกี่ยวข้องกับทั้งการละเมิดเทคนิคการผ่าตัด (แผลผ่าตัดลึกมากโดยไม่ได้รักษาสารอาหารไว้ในส่วนล่างของปากมดลูก การหยุดเลือดแบบไม่เป็นระบบ - การเย็บจำนวนมากหรือบ่อยครั้ง การ "ดึง" ต่อมน้ำเหลืองเมื่อตรงกับขอบแผล การผูกหลอดเลือดแดงมดลูก) และเป็นผลจากการอักเสบจากเชื้อที่เน่าเปื่อย (จุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนหรือเน่าเปื่อย)
• การสร้างภาพความบกพร่องของการเย็บหลังผ่าตัด ซึ่งมีลักษณะเป็น “ช่อง” หรือ “ช่องว่าง” กล่าวคือ “การหดตัว” เป็นรูปกรวยที่มีขนาดและความลึกแตกต่างกัน ตามกฎแล้ว พื้นที่ที่มีข้อบกพร่องจะถูก “ปิดบัง” อยู่เสมอ กล่าวคือ ถูกจำกัดจากช่องท้องอิสระด้วยผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะและรอยพับระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับมดลูก ดังนั้น เมื่อใส่กล้องตรวจช่องคลอดเข้าไปใน “ช่อง” จึงสามารถมองเห็นผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะหรือรอยพับระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับมดลูกได้
• บางครั้งจะสามารถระบุรูเปิดของมดลูกได้ (ในกรณีของรูเปิดระหว่างมดลูกและกระเพาะปัสสาวะ) ในกรณีนี้ เมื่อใส่เมทิลีนบลูเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ รูเปิดจะถูกระบุในโพรงมดลูก (และในทางกลับกัน); การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะจะระบุตำแหน่งและขนาดของรูเปิดของรูเปิดในกระเพาะปัสสาวะ (โดยทั่วไป ผนังด้านหลังจะได้รับบาดเจ็บ) และความสัมพันธ์กับปากของท่อไต

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]