โรคหลอดเลือดหัวใจ: อาการ

ตามการจำแนกประเภทโรคหลอดเลือดหัวใจในปัจจุบัน กล้ามเนื้อหัวใจตายแบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีคลื่น Q (คำพ้องความหมาย: ขนาดใหญ่ ระยะกลาง ข้ามผนัง) และกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่มีคลื่น Q (คำพ้องความหมาย: ขนาดเล็ก ระยะกลาง ไม่ข้ามผนัง ใต้เยื่อบุหัวใจ เข้าในผนัง) การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายที่มีคลื่น Q จะทำขึ้นโดยอาศัยการลงทะเบียนการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มีลักษณะเฉพาะในช่วงเวลาหนึ่ง และที่สำคัญที่สุดคือ การปรากฏของคลื่น Q ที่ผิดปกติ และสำหรับการวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่มีคลื่น Q จำเป็นต้องลงทะเบียนการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของไอโซเอนไซม์เฉพาะหัวใจและโทรโปนิน เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจในกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่มีคลื่น Q นั้นไม่จำเพาะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ภาวะหัวใจแข็งหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย

การวินิจฉัยภาวะหัวใจแข็งหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายจะทำได้ 2 เดือนหลังจากเริ่มมีกล้ามเนื้อหัวใจตาย การวินิจฉัยภาวะหัวใจแข็งหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายด้วยคลื่น Q นั้นมีความน่าเชื่อถือมากกว่ามาก การวินิจฉัยภาวะหัวใจแข็งหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบไม่ใช่คลื่น Q มักไม่น่าเชื่อถือ เนื่องจากในทางปฏิบัติแล้ว ไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัยภาวะหัวใจตายแบบไม่ใช่คลื่น Q ได้เสมอไป

ภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน

การเสียชีวิตกะทันหันถือเป็นการเสียชีวิตภายในหนึ่งชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการครั้งแรกในผู้ป่วยที่เคยอยู่ในอาการคงที่ ประมาณ 60% ของการเสียชีวิตทั้งหมดจากโรคหัวใจขาดเลือดเป็นการเสียชีวิตกะทันหัน นอกจากนี้ ในผู้ป่วยประมาณ 20% การเสียชีวิตกะทันหันถือเป็นอาการแสดงครั้งแรกของโรคหัวใจขาดเลือด สาเหตุโดยตรงของการเสียชีวิตกะทันหันในผู้ป่วยส่วนใหญ่คือภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะอันเนื่องมาจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจห้องล่างเต้นเร็วมักเกิดขึ้นก่อน ซึ่งจะกลายเป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรวดเร็ว

อาการภายนอกอาจเสียชีวิตอย่างกะทันหันในโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคนอกหัวใจหลายชนิด (กลุ่มอาการ "เสียชีวิตกะทันหัน") แต่ในผู้ที่เสียชีวิตกะทันหันประมาณ 80% จะตรวจพบโรคหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งรวมถึงโรคหัวใจขาดเลือดหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายใน 70% ของผู้ป่วยทั้งหมด กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ หัวใจบกพร่อง เส้นเลือดอุดตันในปอด กลุ่มอาการ Wolff-Parkinson-White และกลุ่มอาการ QT prolongation จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ได้รับการวินิจฉัยในประมาณ 20% ในผู้ที่เสียชีวิตกะทันหัน 4-10% ไม่สามารถตรวจพบโรคหัวใจและหลอดเลือด (เสียชีวิตกะทันหันโดยไม่มีสาเหตุ - "หัวใจหยุดเต้นโดยไม่ทราบสาเหตุ")

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในโรคหลอดเลือดหัวใจ

ความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจมักทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจชนิดอื่นๆ มีอาการแทรกซ้อน ในหลายกรณี ยังไม่ชัดเจนว่าภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นผลจากโรคหลอดเลือดหัวใจหรือเป็นเพียงความผิดปกติร่วม ความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผลจะชัดเจนเฉพาะในกรณีของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เกิดขึ้นระหว่างภาวะขาดเลือดหรือหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย

แม้ว่าความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจอาจเป็นอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวของโรคหลอดเลือดหัวใจ (เช่น ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย) การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจยังคงเป็นเพียงการสันนิษฐานเท่านั้น ซึ่งต้องมีการชี้แจงโดยใช้วิธีการวิจัยเชิงเครื่องมือ

อาการผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจที่อาจเป็นอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวของโรคหลอดเลือดหัวใจ มีได้ 2 ประเภท ได้แก่

1. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบไม่เจ็บปวดอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้
2. ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจอันเนื่องมาจากภาวะขาดเลือดแบบเงียบนำไปสู่การสร้างสารตั้งต้นที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ความไม่เสถียรของไฟฟ้าของกล้ามเนื้อหัวใจ และการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแม้ในช่วงระหว่างการเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นโดยไม่เจ็บปวด

การรวมกันของสองทางเลือกนี้เป็นไปได้ ในกรณีใดๆ ก็ตาม หากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวของโรคหลอดเลือดหัวใจ สาเหตุก็คือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดโดยไม่เจ็บปวด

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะไม่ใช่สัญญาณของโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอื่น ๆ ของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และอาการแสดงเพียงอย่างเดียวคือพบในโรคหลอดเลือดหัวใจไม่บ่อยกว่าในบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรง ดังนั้น การกำหนดการวินิจฉัยเช่น "CHD: atherosclerotic cardiosclerosis" แล้วตั้งชื่อโรคจังหวะใดๆ ก็ตามจึงเป็นสิ่งที่ไม่สามารถเข้าใจได้ เนื่องจากไม่มีเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน และไม่มีการบ่งชี้สัญญาณของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด นอกจากนี้ การระบุชื่อโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะทันทีหลังจากตัวย่อ CHD ก็ถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้เช่นกัน ในการวินิจฉัย CHD จำเป็นต้องระบุสัญญาณของภาวะขาดเลือดหรือความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจจากการขาดเลือด เช่น ภาวะเจ็บหน้าอก กล้ามเนื้อหัวใจตาย กล้ามเนื้อหัวใจแข็งหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือภาวะขาดเลือดโดยไม่เจ็บปวด ตัวอย่างการกำหนดการวินิจฉัยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วย CHD: "CHD: หัวใจแข็งหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย, หัวใจเต้นเร็วแบบพารอกซิสมาล"; "IHD: โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ, FC-II, หัวใจห้องล่างบีบตัวบ่อย"

ควรสังเกตว่าภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมักไม่เป็นผลมาจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ตัวอย่างเช่น มีเพียง 2.2-5% ของผู้ป่วยที่เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะถาวรเท่านั้นที่ตรวจพบโรคหลอดเลือดหัวใจระหว่างการตรวจหลอดเลือดหัวใจ จากผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ 18,000 ราย มีเพียง 0.6% เท่านั้นที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยส่วนใหญ่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมักเกี่ยวข้องกับการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติและหัวใจล้มเหลว หรือความดันโลหิตสูงร่วมด้วย

ภาวะหัวใจล้มเหลว

ภาวะหัวใจล้มเหลวมักเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดหัวใจในรูปแบบทางคลินิกต่างๆ เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและภาวะหัวใจแข็งหลังภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย และไม่ใช่อาการแสดงเพียงอย่างเดียวของโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยมักมีหลอดเลือดหัวใจห้องซ้ายโป่งพอง ลิ้นหัวใจไมทรัลทำงานผิดปกติเรื้อรังหรือชั่วคราวเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ

กรณีที่อาจเกิดภาวะหัวใจห้องซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันระหว่างภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเงียบ หรือภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเรื้อรังเนื่องจากความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจระหว่างภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดแบบเงียบ

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันคือกล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังมักพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจแข็งหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีหลอดเลือดแดงโป่งพองที่ห้องล่างซ้าย ในกรณีส่วนใหญ่ หลอดเลือดโป่งพองจะเกิดขึ้นระหว่างกล้ามเนื้อหัวใจตาย

หลอดเลือดโป่งพองส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่บริเวณผนังด้านหน้าด้านข้างและส่วนปลายของหัวใจ (ประมาณ 80%) ผู้ป่วยเพียง 5-10% เท่านั้นที่มีหลอดเลือดโป่งพองบริเวณผนังด้านหลังส่วนล่าง และใน 50% ของผู้ป่วย หลอดเลือดโป่งพองบริเวณผนังด้านหลังส่วนล่างเป็นหลอดเลือดปลอม ("หลอดเลือดโป่งพองเทียม" - หลอดเลือดโป่งพองที่ "หายแล้ว" เฉพาะที่และมีเลือดออกในชั้นใต้เยื่อหุ้มหัวใจ) หลอดเลือดโป่งพองที่แท้จริงแทบจะไม่แตกเลย (เกิดขึ้นเฉพาะในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกของกล้ามเนื้อหัวใจตาย และถึงแม้จะเกิดขึ้นก็พบได้น้อยมาก) และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับเรื่องนี้ เนื่องจากผู้ป่วยหลายคนกลัวหลอดเลือดโป่งพองแตก (แต่ความเสี่ยงของการแตกของหลอดเลือดโป่งพองเทียมนั้นสูงมาก ดังนั้น หลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นหลอดเลือดโป่งพองเทียมแล้ว จำเป็นต้องทำการผ่าตัดด่วน)

สัญญาณของหลอดเลือดแดงโป่งพองที่ห้องล่างซ้ายอย่างแท้จริงคือ การเต้นของชีพจรแบบผิดปกติจากบริเวณยอดของช่องระหว่างซี่โครง III-IV และการเพิ่มขึ้นของส่วน ST ที่แข็งใน ECG ในลีดที่มีคลื่น Q ที่ผิดปกติ วิธีที่ดีที่สุดในการตรวจหาหลอดเลือดโป่งพองคือการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ

ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดแดงโป่งพองที่ห้องซ้าย:

1. ภาวะหัวใจล้มเหลว,
2. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
3. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเร็ว
4. การเกิดลิ่มเลือดในห้องล่างซ้ายและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

ลิ่มเลือดในห้องล่างซ้ายสามารถตรวจพบได้ด้วยการตรวจเอคโค่หัวใจในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดโป่งพองประมาณร้อยละ 50 แต่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันพบได้ค่อนข้างน้อย (ประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วย) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 4-6 เดือนแรกหลังจากเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย

นอกจากภาวะหัวใจแข็งหลังภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ซึ่งรวมถึงการเกิดหลอดเลือดโป่งพองที่ห้องล่างซ้ายแล้ว ยังมีสาเหตุอื่นๆ อีกหลายอย่างที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ได้แก่:

กล้ามเนื้อหัวใจที่ "หยุดทำงาน" คือภาวะผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดขึ้นชั่วคราวและยาวนานหลังภาวะขาดเลือด ซึ่งคงอยู่ต่อไปแม้เลือดจะไหลเวียนในหลอดเลือดหัวใจได้ตามปกติแล้ว (ตั้งแต่หลายชั่วโมงจนถึงหลายสัปดาห์หลังจากภาวะขาดเลือดเฉียบพลัน)

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติอย่างรุนแรงและต่อเนื่องเนื่องมาจากภาวะขาดเลือดซ้ำๆ บ่อยครั้งหรือการลดลงของการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง ซึ่งเรียกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ "หลับ" หรือ "ไม่ทำงาน" (กล้ามเนื้อหัวใจ "จำศีล") ในกรณีนี้ การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจจะลดลงและรักษาการมีชีวิตของเนื้อเยื่อได้เท่านั้น (การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจที่กลับคืนสู่สภาวะปกติ) เป็นไปได้ว่านี่เป็นกลไกป้องกัน โดยรักษาการมีชีวิตของกล้ามเนื้อหัวใจไว้ได้แต่ต้องแลกมากับการหดตัวที่ลดลงอย่างรวดเร็ว การตรวจด้วยรังสีเอกซ์ในกล้ามเนื้อหัวใจด้วยธาเลียม-201 แสดงให้เห็นการที่ธาเลียมเข้าไปในบริเวณที่กล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติแบบกลับคืนสู่สภาวะปกติ (ต่างจากเนื้อเยื่อแผลเป็น) นอกจากนี้ยังตรวจพบการมีชีวิตของกล้ามเนื้อหัวใจได้โดยใช้การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอน และการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์โพรงหัวใจอาจแสดงให้เห็นการหดตัวของหลอดเลือดในบริเวณที่ดีขึ้นเมื่อเทียบกับการให้โดบูตามีนเข้าไป ผู้ป่วยดังกล่าวจะมีอาการดีขึ้นหลังจากการสร้างหลอดเลือดใหม่ เช่น การทำบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่หรือการขยายหลอดเลือดหัวใจ ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจ "หลับ" อาจไม่แสดงการเปลี่ยนแปลงใดๆ บน ECG

“กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด” (“ระยะสุดท้ายของโรคหัวใจขาดเลือด”) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นภาวะที่พบได้บ่อยมาก ซึ่งมักเกิดขึ้นซ้ำๆ หลายครั้ง รวมทั้งภาวะ “กล้ามเนื้อหัวใจตาย” หลังภาวะขาดเลือด อาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายและเกิดแผลเป็นตามมาได้ ในโรคหลอดเลือดหัวใจแบบกระจาย กล้ามเนื้อหัวใจจะค่อยๆ ถูกทำลายลงอย่างช้าๆ จนกลายเป็นภาวะที่แทบจะแยกไม่ออกจากกล้ามเนื้อหัวใจโต การพยากรณ์โรคไม่ดีเลย มักจะแย่กว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจโตเสียอีก การรักษา เช่น การทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ มักไม่ได้ผลหรือไม่ได้ผล เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจแทบจะไม่มีเหลืออยู่เลย

ผู้ป่วยบางรายประสบกับภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันซ้ำๆ (หอบหืดหัวใจ ปอดบวม) ซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชั่วคราว พร้อมกับมีการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ และลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเฉียบพลัน หรือเนื่องมาจากการคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจในช่วงไดแอสตอลที่บกพร่องระหว่างภาวะขาดเลือด

รายงานเกี่ยวกับผลการป้องกันการเกิดภาวะขาดเลือดซ้ำๆ ที่น่าสนใจคือ ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า "การปรับสภาพก่อนเกิดภาวะขาดเลือด" ซึ่งหลังจากเกิดภาวะขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจจะมีความต้านทานต่อการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น กล่าวคือ กล้ามเนื้อหัวใจจะฝึกหรือปรับตัวให้เข้ากับภาวะขาดเลือดซ้ำๆ ตัวอย่างเช่น เมื่อบอลลูนพองซ้ำๆ ในระหว่างการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ ความสูงของส่วน ST จะลดลงทุกครั้งที่หลอดเลือดหัวใจอุดตัน