โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ: การรักษา

ควรขจัดปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ให้มากที่สุด ผู้ที่ติดนิโคตินควรเลิกสูบบุหรี่ หลังจากเลิกสูบบุหรี่ได้ 2 ปี ความเสี่ยงต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจะลดลงเท่ากับผู้ป่วยที่ไม่เคยสูบบุหรี่ การรักษาความดันโลหิตสูงอย่างเหมาะสมจึงมีความจำเป็น เนื่องจากความดันโลหิตสูงแม้เพียงเล็กน้อยก็ทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้น การลดน้ำหนัก (แม้จะเป็นปัจจัยเดียวที่ปรับเปลี่ยนได้) มักจะช่วยลดความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอกได้

บางครั้งการรักษาภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวแม้เพียงเล็กน้อยก็อาจส่งผลให้อาการเจ็บหน้าอกดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ในทางกลับกัน การเตรียมยาดิจิทาลิสอาจทำให้อาการเจ็บหน้าอกแย่ลงได้ โดยอาจเกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มขึ้น ส่งผลให้มีความต้องการออกซิเจนมากขึ้น หรืออาจเกิดจากความตึงตัวของหลอดเลือดแดง (หรือทั้งสองอย่าง) การลดคอเลสเตอรอลรวมและคอเลสเตอรอลชนิดไม่ดีอย่างมีนัยสำคัญ (โดยควบคุมอาหารและยาตามความจำเป็น) จะช่วยชะลอการดำเนินไปของโรคหลอดเลือดหัวใจ อาจช่วยย้อนกลับการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาบางอย่าง และปรับปรุงการทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและความต้านทานของหลอดเลือดต่อความเครียด โปรแกรมออกกำลังกาย โดยเฉพาะการเดิน มักจะช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิต ลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ และเพิ่มความต้านทานต่อการออกกำลังกาย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ยารักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

เป้าหมายหลักคือการลดอาการเฉียบพลันและป้องกันหรือลดความรุนแรงของภาวะขาดเลือด

ในกรณีที่เกิดการกำเริบเฉียบพลัน วิธีที่ได้ผลที่สุดคือการใช้ไนโตรกลีเซอรีนใต้ลิ้น

เพื่อป้องกันภาวะขาดเลือด ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคนี้ ควรรับประทานยาต้านเกล็ดเลือดทุกวัน ยาบล็อกเกอร์เบต้า-อะดรีเนอร์จิก จะถูกจ่ายให้กับผู้ป่วยส่วนใหญ่ เว้นแต่จะมีข้อห้ามใช้และผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ยาบล็อกช่องแคลเซียมหรือไนเตรตออกฤทธิ์นานเพื่อป้องกันอาการกำเริบ

ยาต้านเกล็ดเลือดป้องกันการรวมตัวของเกล็ดเลือด กรดอะซิติลซาลิไซลิกจับกับเกล็ดเลือดอย่างถาวรและยับยั้งไซโคลออกซิเจเนสและการรวมตัวของเกล็ดเลือด โคลพิโดเกรลขัดขวางการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่เกิดจากอะดีโนซีนไดฟอสเฟต ยาแต่ละชนิดสามารถลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการขาดเลือด (กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เสียชีวิตกะทันหัน) แต่ประสิทธิภาพสูงสุดจะเกิดขึ้นเมื่อกำหนดให้ใช้พร้อมกัน ผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งควรได้รับอีกชนิดหนึ่งอย่างน้อยหนึ่งชนิด ยาบล็อกเบต้าช่วยลดอาการเจ็บหน้าอกและป้องกันกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและเสียชีวิตกะทันหันได้ดีกว่ายาชนิดอื่น ยาเหล่านี้ขัดขวางการกระตุ้นของระบบประสาทซิมพาเทติกของหัวใจ ลดความดันโลหิตซิสโตลิก อัตราการเต้นของหัวใจ การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ ทำให้ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจลดลงและเพิ่มความต้านทานต่อการออกกำลังกาย นอกจากนี้ ยาเหล่านี้ยังเพิ่มเกณฑ์สำหรับการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถทนต่อยาเหล่านี้ได้ดี ยาบล็อกเบต้าหลายชนิดมีวางจำหน่ายและมีประสิทธิผล ควรเลือกขนาดยาโดยค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งเกิดภาวะหัวใจเต้นช้าหรือเกิดผลข้างเคียง ผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยาบล็อกบีได้ เช่น ผู้ป่วยโรคหอบหืด จะได้รับยาบล็อกช่องแคลเซียมที่มีฤทธิ์ลดอาการโครโนโทรปิกเชิงลบ (เช่น ไดลเทียเซม เวอราปามิล)

ยาที่ใช้รักษาโรคหัวใจขาดเลือด

ยา

ปริมาณยา

แอปพลิเคชัน

ยาต้านเกล็ดเลือด

กรดอะเซทิลซาลิไซลิก (แอสไพริน)	สำหรับอาการเจ็บหน้าอกแบบคงที่: 81 มก. 1 ครั้งต่อวัน (รูปแบบละลายได้) สำหรับ ACS: เคี้ยว 160-325 มก. (รูปแบบเม็ด) เมื่อส่งไปที่ห้องฉุกเฉิน จากนั้น 81 มก.* 1 ครั้งต่อวันตลอดการรักษาในโรงพยาบาลและหลังจากออกจากโรงพยาบาล	ผู้ป่วยทุกรายที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค ยกเว้นผู้ที่แพ้กรดอะซิติลซาลิไซลิกหรือมีข้อห้ามในการใช้กรดดังกล่าว เมื่อใช้เป็นเวลานาน
โคลพิโดเกรล (เป็นหลัก) หรือ ทิโคลพิดีน	75 มก. 1 ครั้ง/วัน 250 มก. 2 ครั้ง/วัน	ใช้ร่วมกับกรดอะซิติลซาลิไซลิก หรือ (ในกรณีที่แพ้กรดอะซิติลซาลิไซลิก) เป็นยารักษาเดี่ยว
สารยับยั้งตัวรับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa	ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 24-36 ชั่วโมง	ผู้ป่วยบางรายที่มี ACS โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PCI พร้อมใส่ขดลวด และผู้ป่วยที่เป็น
แอบซิซิแมบ	0.25 มก./กก. โบลัส จากนั้น 10 มก./นาที	ภาวะเจ็บหน้าอกไม่เสถียรและมีความเสี่ยงสูงหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบไม่ยกส่วน ST
เอปติฟิบาไทด์	180 mcg/kg โบลัส จากนั้น 2 mcg/kg ต่อ 1 นาที
ติโรฟิบัน	0.4 mcg/kg ต่อ 1 นาที เป็นเวลา 30 นาที จากนั้น 0.1 mcg/kg ต่อ 1 นาที

เบต้าบล็อกเกอร์

อะทีโนลอล	50 มก. ทุก 12 ชม. ในระยะเฉียบพลัน 50-100 มก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลานาน	ผู้ป่วย ACS ทั้งหมด ยกเว้นผู้ที่แพ้ยาเบตาบล็อกเกอร์หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ใช้เป็นเวลานาน
เมโทโพรลอล	ให้ยาโบลัสขนาด 5 มก. 1-3 ครั้ง โดยเว้นระยะห่าง 2-5 นาที ตามที่ผู้ป่วยจะทนได้ (สูงสุด 15 มก.) จากนั้นให้ยา 25-50 มก. ทุก 6 ชั่วโมง เริ่ม 15 นาทีหลังจากให้ยาทางเส้นเลือดครั้งสุดท้าย เป็นเวลา 48 ชั่วโมง จากนั้นให้ยา 100 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ 200 มก. วันละ 1 ครั้ง (ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์)

ยาฝิ่น

มอร์ฟีน

2-4 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดตามความจำเป็น

ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการเจ็บหน้าอกอันเนื่องมาจาก ACS

ไนเตรตออกฤทธิ์สั้น

ไนโตรกลีเซอรีนใต้ลิ้น (เม็ดหรือสเปรย์)	0.3-0.6 มก. ทุก 4-5 นาที จนถึง 3 ครั้งต่อวัน	ผู้ป่วยทั้งหมด - เพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกอย่างรวดเร็ว รับประทานตามความจำเป็น
ไนโตรกลีเซอรีนเป็นการบริหารทางเส้นเลือดอย่างต่อเนื่อง	อัตราการให้ยาเริ่มต้นคือ 5 ไมโครกรัมต่อนาที โดยเพิ่ม 2.5-5.0 ไมโครกรัมทุกๆ ไม่กี่นาที จนกว่าจะถึงอัตราที่ยอมรับได้	ผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว: ในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก รวมถึงผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (ยกเว้นผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง) กล้ามเนื้อหัวใจตายส่วนหน้าอักเสบเรื้อรัง ภาวะเจ็บหน้าอกเรื้อรัง ความดันโลหิตสูง (ความดันโลหิตลดลง 10-20 มม. ปรอท แต่ไม่เกิน 80-90 มม. ปรอทสำหรับความดันซิสโตลิก) สำหรับการใช้ในระยะยาว - ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวซ้ำและปอดทำงานไม่เพียงพออย่างต่อเนื่อง

ไนเตรตที่ออกฤทธิ์ยาวนาน

ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรต	10-20 มก. วันละ 2 ครั้ง อาจรับประทานได้สูงสุด 40 มก. วันละ 2 ครั้ง	ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกไม่คงที่ซึ่งยังคงมีอาการกำเริบหลังจากใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์ถึงขนาดสูงสุดแล้ว
ไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรต	20 มก. วันละ 2 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างระหว่างยาครั้งแรกและครั้งที่สอง 7 ชั่วโมง
ไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรตแบบปลดปล่อยต่อเนื่อง	30-60 มก. ครั้งเดียวต่อวัน อาจเพิ่มเป็น 120 มก. บางครั้งถึง 240 มก.
แผ่นแปะไนโตรกลีเซอรีน	0.2-0.8 มก./ชม. ทาระหว่าง 06.00-09.00 น. ถอดออกหลังจาก 12-14 ชม. เพื่อป้องกันการดื้อยา
ยาขี้ผึ้งไนโตรกลีเซอรีน 2% (ขนาด 15 มก. / 2.5 ซม.)	1.25 ซม. กระจายบนหน้าอกหรือแขนทุก 6-8 ชั่วโมง เพิ่มเป็น 7.5 ซม. หากไม่ได้ผล ปิดด้วยเซลโลเฟน ลอกออกหลังจาก 8-12 ชั่วโมง ทุกวันเพื่อป้องกันการดื้อยา

ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด

อีโนซาพารินโซเดียม	30 มก. IV (โบลัส) จากนั้น 1 มก./กก. ทุกวินาที เป็นเวลา 12 ชม. สูงสุด 100 มก.	ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นไม่คงที่หรือกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดไม่ยกส่วนใดส่วนหนึ่ง ผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 75 ปีที่ได้รับ tenecteplase ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่มี STEMI ยกเว้นผู้ที่เข้ารับการทำ PCI ภายใน 90 นาที การรักษาจะดำเนินต่อไปจนกระทั่ง PCI, CABG หรือผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
โซเดียมเฮปารินรูปแบบที่ไม่แยกส่วน	60-70 U/kg ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (โบลัสสูงสุด 5,000 U) จากนั้น 12-15 U/kg ต่อชั่วโมง (สูงสุด 1,000 U/ชั่วโมง เป็นเวลา 3-4 วัน)	ผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บหน้าอกแบบไม่คงที่หรือ NSTEMI อาจใช้เอโนซาพารินโซเดียมเป็นทางเลือกอื่น
	ให้ยา 60 U/kg เข้าทางเส้นเลือดดำ (โบลัสสูงสุด 4,000 U) เมื่อเริ่มให้ยา Alteplase, Reteplase หรือ Tenecteplase จากนั้นให้ยาต่อไปในขนาด 12 U/kg ต่อชั่วโมง (สูงสุด 1,000 U/ชั่วโมง) เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง	ผู้ป่วย STEMI อาจใช้ enoxaparin sodium เป็นทางเลือก โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุมากกว่า 75 ปี (เนื่องจาก enoxaparin sodium ร่วมกับ tenecteplase อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองแตกได้)
วาร์ฟาริน	เลือกขนาดยาจนกว่า INR อยู่ในช่วง 2.5-3.5	สามารถใช้งานได้ยาวนาน

*กรดอะซิติลซาลิไซลิกในปริมาณที่สูงขึ้นไม่ได้ทำให้ฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดเด่นชัดขึ้น แต่จะเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียง โซเดียมเอโนซาพารินดีกว่าโซเดียมเฮปารินรูปแบบโมเลกุลต่ำอื่นๆ

ไนโตรกลีเซอรีนเป็นยาคลายกล้ามเนื้อเรียบและยาขยายหลอดเลือดที่มีประสิทธิภาพ จุดออกฤทธิ์หลักอยู่ที่หลอดเลือดส่วนปลาย โดยเฉพาะในหลอดเลือดดำและหลอดเลือดหัวใจ แม้แต่หลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบจากกระบวนการหลอดเลือดแข็งก็สามารถขยายตัวได้ในบริเวณที่ไม่มีคราบไขมัน ไนโตรกลีเซอรีนช่วยลดความดันโลหิตซิสโตลิกและขยายหลอดเลือดดำทั่วร่างกาย จึงช่วยลดความตึงของผนังกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจที่เพิ่มขึ้น ไนโตรกลีเซอรีนใต้ลิ้นถูกกำหนดให้บรรเทาอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันหรือป้องกันก่อนออกกำลังกาย อาการบรรเทาโดยทั่วไปจะเกิดขึ้นภายใน 1.5-3 นาที อาการบรรเทาอย่างสมบูรณ์ - หลังจาก 5 นาที ผลจะคงอยู่ได้นานถึง 30 นาที สามารถรับประทานซ้ำได้หลังจาก 4-5 นาที สูงสุด 3 ครั้ง หากอาการไม่ดีขึ้นเต็มที่ ผู้ป่วยควรพกยาเม็ดไนโตรกลีเซอรีนหรือสเปรย์ไว้ในที่ที่เข้าถึงได้เสมอ เพื่อนำมาใช้ได้อย่างรวดเร็วเมื่อเริ่มมีอาการเจ็บหน้าอก ยาเม็ดจะถูกเก็บไว้ในภาชนะแก้วที่ปิดสนิทซึ่งไม่ให้แสงผ่านเข้าไปได้ เพื่อรักษาคุณสมบัติของยา เนื่องจากยาจะหมดประสิทธิภาพอย่างรวดเร็ว จึงแนะนำให้เก็บยาในปริมาณน้อย แต่ควรเปลี่ยนยาใหม่บ่อยครั้ง

ไนเตรตออกฤทธิ์นาน (รับประทานหรือทาผ่านผิวหนัง) จะใช้ในกรณีที่อาการเจ็บหน้าอกยังคงอยู่หลังจากรับประทานยาเบตาบล็อกเกอร์ในขนาดสูงสุดแล้ว หากคาดว่าจะเริ่มมีอาการเจ็บหน้าอก ไนเตรตจะถูกกำหนดให้ใช้ในช่วงเวลาดังกล่าว ไนเตรตที่รับประทาน ได้แก่ ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรตและไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรต (สารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของไดไนเตรต) ออกฤทธิ์ภายใน 1 ถึง 2 ชั่วโมงและคงอยู่ 4 ถึง 6 ชั่วโมง ไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรตรูปแบบออกฤทธิ์ช้าจะมีผลตลอดทั้งวัน แผ่นแปะไนโตรกลีเซอรีนทาผ่านผิวหนังส่วนใหญ่มาแทนที่ยาขี้ผึ้งไนโตรกลีเซอรีน เนื่องจากยาขี้ผึ้งไม่สะดวกและอาจทำให้เสื้อผ้าเปื้อนได้ แผ่นแปะจะปล่อยยาออกมาช้าซึ่งให้ผลยาวนานขึ้น ความทนทานต่อการออกกำลังกายจะเพิ่มขึ้น 4 ชั่วโมงหลังจากทาแผ่นแปะและคงอยู่ต่อไปอีก 18-24 ชั่วโมง ความทนทานต่อไนเตรตอาจเกิดขึ้นได้โดยเฉพาะในกรณีที่ความเข้มข้นของยาในพลาสมาคงที่ เนื่องจากความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันสูงที่สุดในช่วงเช้าตรู่ การหยุดให้ไนเตรตในช่วงเที่ยงวันและช่วงเย็นจึงเป็นเรื่องที่สมเหตุสมผล เว้นแต่ผู้ป่วยจะเกิดอาการเจ็บหน้าอกในช่วงเวลาดังกล่าว สำหรับไนโตรกลีเซอรีน ควรเว้นระยะเวลาการให้ยา 8-10 ชั่วโมง ส่วนไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรตและไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรต ควรเว้นระยะเวลาการให้ยา 12 ชั่วโมง ไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรตที่ออกฤทธิ์นานไม่น่าจะทำให้เกิดการดื้อยาได้

อาจใช้ยาบล็อกช่องแคลเซียมหากอาการเจ็บหน้าอกยังคงอยู่แม้จะใช้ไนเตรตหรือหากไม่สามารถใช้ไนเตรตได้ ยาบล็อกช่องแคลเซียมมักถูกระบุโดยเฉพาะสำหรับความดันโลหิตสูงหรือหลอดเลือดหัวใจตีบ ยาแต่ละชนิดมีผลต่างกัน ไดไฮโดรไพริดีน (เช่น นิเฟดิปิน แอมโลดิปิน เฟโลดิปิน) ไม่มีผลการรักษาแบบโครโนโทรปิกและแตกต่างกันเพียงผลการรักษาแบบไอโนโทรปิกที่เป็นลบเท่านั้น ไดไฮโดรไพริดีนออกฤทธิ์สั้นอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบรีเฟล็กซ์และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ไม่ควรใช้ยานี้เพื่อรักษาอาการเจ็บหน้าอกแบบคงที่ ไดไฮโดรไพริดีนออกฤทธิ์ยาวมีโอกาสทำให้เกิดหัวใจเต้นเร็วน้อยกว่า โดยส่วนใหญ่มักใช้ร่วมกับเบตาบล็อกเกอร์ ในกลุ่มนี้ แอมโลดิปินมีผลการรักษาแบบไอโนโทรปิกที่เป็นลบน้อยที่สุด ซึ่งสามารถใช้ในการรักษาภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติ ไดลเทียเซมและเวอราพามิล ซึ่งเป็นยาบล็อกช่องแคลเซียมชนิดอื่น มีผลการรักษาแบบโครโนโทรปิกและไอโนโทรปิกที่เป็นลบ ยาเหล่านี้สามารถให้กับผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ยาเบตาบล็อกเกอร์และมีการทำงานของหัวใจห้องซ้ายซ้ายที่ปกติได้ แต่ยาเหล่านี้อาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีการทำงานของหัวใจห้องซ้ายซ้ายผิดปกติได้

การทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง

การผ่าตัดแบบ NOVA (เช่น การทำบอลลูนขยายหลอดเลือด การใส่ขดลวด) ถือเป็นทางเลือกเมื่ออาการเจ็บหน้าอกยังคงอยู่แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาแล้ว และส่งผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย หรือเมื่อความผิดปกติทางกายวิภาคของหลอดเลือดหัวใจ (ตรวจพบด้วยการตรวจหลอดเลือด) บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิต การเลือกระหว่างการผ่าตัดแบบ NOVA และการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจแบบ CABG ขึ้นอยู่กับขอบเขตและตำแหน่งของความผิดปกติทางกายวิภาค ประสบการณ์ของศัลยแพทย์และศูนย์การแพทย์ และ (ในระดับหนึ่ง) ทางเลือกของผู้ป่วย โดยทั่วไปการผ่าตัดแบบ NOVA มักนิยมใช้เมื่อมีหลอดเลือดหนึ่งหรือสองเส้นที่มีลักษณะทางกายวิภาคที่เหมาะสมเข้ามาเกี่ยวข้อง ความผิดปกติที่ยาวกว่าหรืออยู่ที่ตำแหน่งแตกแขนงมักทำให้ไม่สามารถใช้การผ่าตัดแบบ NOVA ได้ การผ่าตัดแบบ NOVA ส่วนใหญ่ใช้การใส่ขดลวดแทนการขยายด้วยบอลลูน และเมื่อเทคโนโลยีการใส่ขดลวดพัฒนาขึ้น NOVA จึงถูกนำมาใช้ในกรณีที่ซับซ้อนมากขึ้น ความเสี่ยงของขั้นตอนนี้เทียบได้กับการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจแบบ CABG อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 1 ถึง 3% อุบัติการณ์ของการใส่ขดลวดที่หัวใจห้องล่างซ้ายอยู่ที่ 3 ถึง 5% ในกรณีน้อยกว่า 3% การผ่าตัดผนังหลอดเลือดจะเกิดขึ้น ทำให้เกิดการอุดตันที่สำคัญต่อการไหลเวียนของเลือด ต้องทำการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจฉุกเฉิน หลังจากใส่สเตนต์แล้ว จะมีการเติมโคลพิโดเกรลร่วมกับแอสไพรินเป็นเวลาอย่างน้อย 1 เดือน แต่ควรให้นาน 6 ถึง 17 เดือน และสแตติน หากผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อน ประมาณ 5 ถึง 15% ของสเตนต์จะเกิดการตีบซ้ำภายในไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ ซึ่งจำเป็นต้องใส่สเตนต์ใหม่ภายในสเตนต์เดิมหรือการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ บางครั้ง สเตนต์ที่ปิดสนิทอาจไม่ทำให้เกิดอาการใดๆ การตรวจหลอดเลือดด้วยหลอดเลือดหลังจาก 1 ปี เผยให้เห็นลูเมนที่ปกติเกือบหมดในหลอดเลือดประมาณ 30% ที่ได้รับการดัด ผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานและทำกิจกรรมทางกายตามปกติได้อย่างรวดเร็ว แต่ควรหลีกเลี่ยงงานที่ต้องออกแรงมากเป็นเวลา 6 สัปดาห์

การทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ

การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจใช้ส่วนของหลอดเลือดดำของตัวเอง (เช่น หลอดเลือดดำซาฟีนัส) หรือ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง) หลอดเลือดแดง เพื่อหลีกเลี่ยงส่วนที่เป็นโรคของหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดดำประมาณ 85% ของหลอดเลือดจะสามารถทำงานได้ภายใน 1 ปี ในขณะที่หลอดเลือดแดงเต้านมภายในสูงสุด 97% จะทำงานได้ภายใน 10 ปี หลอดเลือดแดงยังสามารถขยายขนาดเพื่อรองรับการไหลเวียนของเลือดที่เพิ่มขึ้น การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจเป็นที่นิยมสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหลักด้านซ้าย โรคหลอดเลือดสามเส้น หรือโรคเบาหวาน

การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดหัวใจ (cardiopulmonary bypass grafting: CPB) มักใช้กับหัวใจที่หยุดเต้น เครื่อง CPB จะสูบฉีดและเพิ่มออกซิเจนให้กับเลือด ความเสี่ยงของการผ่าตัดนี้รวมถึงโรคหลอดเลือดสมองและกล้ามเนื้อหัวใจตาย ในผู้ป่วยที่มีหัวใจขนาดปกติ ไม่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตาย การทำงานของหัวใจห้องล่างดี และไม่มีปัจจัยอื่นที่ส่งผล ความเสี่ยงของกล้ามเนื้อหัวใจตายระหว่างการผ่าตัดจะน้อยกว่า 5% โรคหลอดเลือดสมองอยู่ที่ 2% ถึง 3% และการเสียชีวิตอยู่ที่ 1% ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามอายุและการเกิดโรคอื่น อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดหัวใจครั้งที่สองจะสูงกว่าครั้งแรก 3-5 เท่า ดังนั้น ช่วงเวลาของการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดหัวใจครั้งแรกจึงควรเหมาะสมที่สุด

หลังจากทำ CPB ประมาณ 25% ถึง 30% ของผู้ป่วยจะเกิดความบกพร่องทางสติปัญญา ซึ่งอาจเกิดจากไมโครเอ็มโบลิที่เกิดขึ้นระหว่างการทำ CPB ความบกพร่องดังกล่าวมีตั้งแต่ระดับปานกลางไปจนถึงรุนแรง และอาจคงอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์หรือหลายปี เพื่อลดความเสี่ยงนี้ ศูนย์บางแห่งจึงใช้เทคนิคแบบออฟปั๊ม (หรือที่เรียกว่า ออฟปั๊ม) ซึ่งเป็นเครื่องมือพิเศษที่ช่วยรักษาเสถียรภาพของส่วนของหัวใจที่กำลังทำการผ่าตัด

การทำบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่มีประสิทธิภาพมากหากเลือกผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้อย่างถูกต้อง ผู้ป่วยที่เหมาะสมจะต้องเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างรุนแรงและมีรอยโรคในหลอดเลือดแดงเฉพาะที่ โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจหรือเยื่อบุหัวใจอื่นๆ ผู้ป่วยประมาณ 85% มีอาการดีขึ้นอย่างสมบูรณ์หรืออาการลดลงอย่างเห็นได้ชัด การทดสอบความเครียดจากการออกกำลังกายแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างความสามารถในการเปิดผ่านของบายพาสและความทนทานต่อการออกกำลังกายที่เพิ่มขึ้น แต่ในบางกรณี ความทนทานต่อการออกกำลังกายที่เพิ่มขึ้นยังคงอยู่แม้จะมีการอุดตันของบายพาส

ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งอาจลุกลามได้แม้จะทำบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่ การอุดตันของหลอดเลือดบริเวณใกล้หลอดเลือดแดงใหญ่มักเพิ่มขึ้นในช่วงหลังผ่าตัด หลอดเลือดดำจะถูกปิดเร็วขึ้นในกรณีที่เกิดลิ่มเลือด และปิดช้าลง (หลังจากผ่านไปหลายปี) หากหลอดเลือดแดงแข็งทำให้ชั้นในและชั้นกลางของหลอดเลือดเสื่อมลงอย่างช้าๆ กรดอะซิทิลซาลิไซลิกทำให้การทำงานของบายพาสหลอดเลือดดำยาวนานขึ้น การสูบบุหรี่มีผลเสียต่อการทำงานของบายพาสอย่างมาก

การปลูกถ่ายบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ด้านซ้าย โรคหลอดเลือดแดงสามเส้น และการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายที่ไม่ดี และในผู้ป่วยบางรายที่มีโรคหลอดเลือดแดงสองเส้น อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ด้านซ้าย (ระดับ I หรือ II) หรือโรคหลอดเลือดแดงสามเส้น และการทำงานของหัวใจห้องล่างดี การปลูกถ่ายบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่ด้านซ้ายช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้เพียงเล็กน้อยเท่านั้น ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ด้านซ้าย ผลลัพธ์ของการบำบัดด้วยยา NOVA และการปลูกถ่ายบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่ด้านซ้ายนั้นเทียบเคียงได้ ข้อยกเว้นคือโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ด้านซ้ายและหลอดเลือดแดงส่วนต้นที่เคลื่อนตัวไปข้างหน้า ซึ่งการสร้างหลอดเลือดใหม่จะดีกว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ยังมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าหลังการปลูกถ่ายบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่ด้านซ้ายเมื่อเทียบกับการทำ PCI

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]