โรคหลอดเลือดหัวใจ: การรักษา

ประการแรกจำเป็นต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงลักษณะของโรค ผลกระทบของมาตรการการรักษาพื้นฐาน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งความสำคัญของการเปลี่ยนแปลงวิถีการใช้ชีวิต

ขอแนะนำให้วางแผนการดำเนินการให้ชัดเจน: เลิกบุหรี่ ลดน้ำหนัก และเริ่มออกกำลังกาย

นอกจากการปรับวิถีชีวิตให้เป็นปกติแล้ว ยังมีการรักษาปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องและขจัดโรคต่างๆ ที่ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนมากขึ้น เช่น ความดันโลหิตสูง โรคโลหิตจาง ไทรอยด์ทำงานมากเกินไป โรคติดเชื้อ เป็นต้น พบว่าหากระดับคอเลสเตอรอลลดลงเหลือ 4.5-5 มิลลิโมลต่อลิตรหรือร้อยละ 30 ของระดับเริ่มต้น จะมาพร้อมกับระดับการตีบที่ลดลง (เนื่องจากขนาดของคราบไขมันในหลอดเลือดแดงลดลง) ความถี่ของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและกล้ามเนื้อหัวใจตายลดลง และอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจลดลง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจ

ยาต้านอาการเจ็บหน้าอกหลักๆ ได้แก่ ไนเตรต เบตาบล็อกเกอร์ และยาต้านแคลเซียม

ไนเตรต ประสิทธิภาพของไนเตรตในการหยุดอาการเจ็บหน้าอกและในการป้องกันก่อนออกกำลังกายเป็นที่ทราบกันดี อย่างไรก็ตาม หากใช้ไนเตรตอย่างต่อเนื่อง เช่น วันละ 3-4 ครั้ง จะเกิดการดื้อต่อไนเตรตได้ และฤทธิ์ต้านอาการขาดเลือดจะลดลงหรือหายไป เพื่อป้องกันการเกิดการดื้อยา ควรพักอย่างน้อย 10-12 ชั่วโมงในระหว่างวัน กล่าวคือ ให้ไนเตรตเป็นหลักในเวลากลางวันหรือเฉพาะตอนกลางคืน (ขึ้นอยู่กับสถานการณ์เฉพาะ) และใช้ยาจากกลุ่มอื่นอย่างต่อเนื่อง

ควรจำไว้ว่าการใช้ไนเตรตไม่ได้ช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น แต่เพียงแค่ขจัดอาการเจ็บหน้าอกเท่านั้น

ยาบล็อกเบต้า ยาบล็อกเบต้าเป็นยาที่ใช้รักษาอาการเจ็บหน้าอก นอกจากจะมีฤทธิ์ต้านอาการเจ็บหน้าอกแล้ว อาการที่บ่งชี้ว่ายาบล็อกเบต้าเพียงพอแล้ว ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจลดลงเหลือต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที และไม่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติอย่างชัดเจนขณะออกกำลังกาย ในกรณีที่มีภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติในระยะแรก เช่น มีอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 50 ครั้งต่อนาที จะใช้ยาบล็อกเบต้าที่มีกิจกรรมซิมพาโทมิเมติกภายใน (ยาบล็อกเบต้าที่มี ICA) เช่น พินโดลอล (วิสเคน)

ยาต้านแคลเซียม ยาต้านแคลเซียมเป็นยาที่เลือกใช้รักษาภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบ (vasospastic) สำหรับภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบ ยาต้านแคลเซียม เช่น เวอราพามิลและดิลไทอาเซม มีประสิทธิภาพเกือบเท่ากับเบตาบล็อกเกอร์ ควรจำไว้ว่าปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้นิเฟดิปินรูปแบบออกฤทธิ์สั้น ควรให้เลือกใช้เวอราพามิล ดิลไทอาเซม และยาต้านแคลเซียมไดไฮโดรไพริดีนรูปแบบออกฤทธิ์นาน (แอมโลดิปิน เฟโลดิปิน) แทน

การใช้ยาอื่นๆ ถือเป็นเรื่องที่เหมาะสมในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาแบบ "มาตรฐาน" มีข้อห้ามในการใช้ยาแก้เจ็บหน้าอกกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง หรือไม่สามารถทนต่อยาได้ ตัวอย่างเช่น หากมีข้อห้ามต่อเบตาบล็อกเกอร์และเวอราปามิล คุณสามารถลองใช้คอร์ดาโรนได้

มีรายงานเกี่ยวกับผลต้านอาการเจ็บหน้าอกของยูฟิลลิน: การรับประทานยูฟิลลินช่วยลดอาการของภาวะขาดเลือดระหว่างการทดสอบความเครียด กลไกของผลต้านอาการเจ็บหน้าอกของยูฟิลลินอธิบายได้จากสิ่งที่เรียกว่า "ผลโรบินฮูด" ซึ่งก็คือ การลดลงของการขยายหลอดเลือดของหลอดเลือดหัวใจที่ไม่ได้รับผลกระทบ (ต่อต้านกับอะดีโนซีน) และการกระจายของเลือดไปยังบริเวณที่ขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ (ปรากฏการณ์ที่ตรงกันข้ามกับ "ปรากฏการณ์การขโมย") ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีข้อมูลปรากฏว่าการเพิ่มยาป้องกันไซโตโปรตีน ไมโดรเนตหรือไตรเมตาซิดีนเข้ากับยาต้านอาการเจ็บหน้าอกสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการต้านอาการเจ็บหน้าอกของยาต้านอาการเจ็บหน้าอกได้ นอกจากนี้ ยาเหล่านี้ยังมีผลต้านอาการเจ็บหน้าอกอีกด้วย

เพื่อป้องกันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและการเสียชีวิตกะทันหัน ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการกำหนดให้ใช้แอสไพริน 75-100 มก./วัน และในกรณีที่แพ้ยาหรือมีข้อห้ามใช้ ให้ใช้ยาโคลพิโดเกรล ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเชื่อว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจทุกคนควรได้รับสแตติน แม้ว่าจะมีระดับคอเลสเตอรอลปกติก็ตาม

ยาแก้เจ็บคอ

การตระเตรียม	ปริมาณเฉลี่ยต่อวัน (มก.)	ความถี่ในการรับ
ไนเตรต
ไนโตรกลีเซอรีน	ตามความจำเป็น
ไนโตรซอร์ไบด์	40-160	2-3
ไตรไนโตรลอง	6-10	2-3
ครีมทาที่ผสมไนโรกลีเซอรีน	1-4 ซม.	1-2
อิโซเกต (การ์ดิเก้)-120	120 มก.	1
ไอโซเกต (การ์ดิเกต์) เรทาร์ด	40-60 มก.	1-2
ไอโซซอร์ไบด์-5-โมโนนิเรต (โมโนซิงก์, อีฟอกซ์)	20-50	1-2
แผ่นแปะไนโตรเดิร์ม	25-50	1
โมลซิโดมีน (คอร์วาตอน ไดลาซิดอม)	8-16	1-2
เบต้าบล็อกเกอร์
โพรพราโนลอล (ออบซิแดน)	120-240	3-4
เมโทโพรลอล (เมโทการ์ด, คอร์วิตอล)	100-200	2-3
อ็อกซ์พรีโนลอล (ทราซิคอร์)	120-240	3-4
พินโดลอล (ตีวิปครีม)	15-30	3-4
นาโดลอล (คอร์การ์ด)	80-160 มก.	1
อะทีโนลอล (เทนอร์มิน)	100-200 มก.	1
บิโซโพรลอล (คอนคอร์)	5-10 มก.	1
คาร์เวดิลอล (ไดลาเทรนด์)	50-100 มก.	1-2
เนบิโวลอล (Nebilet)	5 มก.	1
สารต่อต้านแคลเซียม
เวอราพามิล (ไอโซพติน เอสอาร์)	240 มก.	1
นิเฟดิปิน GITS (ออสโม-อะดาลาต)	40-60 มก.	1
ดิลเทียเซม (diltiazem)	300 มก.	1
ดิลเทียเซม (อัลเทียเซม อาร์อาร์)	180-360 มก.	1-2
อิสราดิพีน (โลเมียร์ เอสอาร์โอ)	5-10 มก.	1
แอมโลดิพีน (นอร์วาสก์)	5-10 มก.	1
ยาเสริม
คอร์ดาโรน	200 มก.	1
ยูฟิลลิน	450 มก.	3
มิลโดรเนต (?)	750 มก.	3
ไตรเมตาซิดีน (?)	60 มก.	3

ลักษณะเด่นของการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบชนิดต่างๆ

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกปานกลางซึ่งไม่ค่อยได้เคลื่อนไหวร่างกาย โดยเฉพาะผู้สูงอายุ มักแนะนำให้ใช้ไนโตรกลีเซอรีนในกรณีที่อาการไม่ทุเลาลงหลังจากหยุดออกแรงภายใน 2-3 นาที และ/หรือให้ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรตเพื่อการป้องกันก่อนออกแรง เช่น ไนโตรซอร์ไบด์ 10 มก. (ใต้ลิ้นหรือรับประทาน) หรือไอโซซอร์ไบด์-5-โมโนไนเตรต 20-40 มก. รับประทานทางปาก

ในกรณีที่มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง ให้เพิ่มยาเบตาบล็อกเกอร์เข้าไปด้วย การเลือกขนาดยาเบตาบล็อกเกอร์ไม่ได้ขึ้นอยู่กับผลในการต่อต้านอาการเจ็บหน้าอกเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจด้วย อัตราการเต้นของหัวใจควรอยู่ที่ประมาณ 50 ครั้งต่อนาที

หากมีข้อห้ามใช้เบตาบล็อกเกอร์หรือการรักษาด้วยเบตาบล็อกเกอร์ไม่ได้ผลเพียงพอ ให้ใช้ตัวต้านแคลเซียมหรือไนเตรตออกฤทธิ์นาน นอกจากนี้ สามารถใช้อะมิโอดาโรนแทนเบตาบล็อกเกอร์ได้ ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบระดับ III-IV มักใช้ยา 2-3 ชนิดร่วมกัน เช่น รับประทานเบตาบล็อกเกอร์และตัวต้านแคลเซียมอย่างต่อเนื่อง และรับประทานไนเตรตออกฤทธิ์นานเพื่อป้องกันก่อนออกกำลังกาย

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดประการหนึ่งเมื่อสั่งยารักษาอาการเจ็บหน้าอกคือการใช้ยาในปริมาณที่ไม่เพียงพอ ก่อนที่จะเปลี่ยนหรือเพิ่มยา จำเป็นต้องประเมินผลของยาแต่ละชนิดในขนาดสูงสุดที่ทนได้ ข้อผิดพลาดอีกประการหนึ่งคือการกำหนดให้รับประทานไนเตรตอย่างต่อเนื่อง แนะนำให้สั่งยาไนเตรตก่อนปริมาณที่วางแผนไว้เท่านั้นที่จะทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก การรับประทานไนเตรตอย่างต่อเนื่องนั้นไร้ประโยชน์หรือเป็นอันตรายได้ เนื่องจากจะทำให้เกิดการทนทานอย่างรวดเร็ว ซึ่งลดลงอย่างต่อเนื่องหรือหายไปอย่างสมบูรณ์ของผลต้านอาการเจ็บหน้าอก ประสิทธิภาพของยาจะถูกตรวจสอบอย่างต่อเนื่องโดยการเพิ่มความทนทานต่อการออกกำลังกาย

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงและต่อเนื่อง (FC III-IV) แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาแล้ว ก็มีข้อบ่งชี้ให้ทำการตรวจหลอดเลือดหัวใจเพื่อชี้แจงลักษณะและขอบเขตของความเสียหายต่อหลอดเลือดหัวใจ และเพื่อประเมินความเป็นไปได้ของการรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น การทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจหรือการทำบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่

ลักษณะการรักษาผู้ป่วยกลุ่มอาการ X กลุ่มอาการ X เรียกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจปกติ (การวินิจฉัยจะทำได้หลังจากการตรวจหลอดเลือดหัวใจ) สาเหตุของกลุ่มอาการ X เกิดจากการที่หลอดเลือดหัวใจขนาดเล็กไม่สามารถขยายหลอดเลือดได้ เรียกว่า "โรคหลอดเลือดหัวใจตีบขนาดเล็ก"

การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นไปไม่ได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกลุ่มอาการ X การรักษาด้วยยาสำหรับโรคกลุ่มอาการ X ก็มีประสิทธิผลน้อยกว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ มักพบว่าดื้อต่อไนเตรต ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งจะมีฤทธิ์ต้านอาการเจ็บหน้าอก การรักษาด้วยยาจะเลือกจากการลองผิดลองถูก โดยพิจารณาจากประสิทธิภาพของไนเตรตและสารต้านแคลเซียมเป็นหลัก ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะเกิดหัวใจเต้นเร็ว การรักษาจะเริ่มต้นด้วยยาเบตาบล็อกเกอร์ และในผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นช้า อาจพบผลในเชิงบวกจากการจ่ายยายูฟิลลิน นอกจากยาต้านอาการเจ็บหน้าอกแล้ว ยาอัลฟา-1 บล็อกเกอร์ เช่น โดกซาโซซิน อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคกลุ่มอาการ X นอกจากนี้ ยังใช้ยา เช่น มิลโดรเนตหรือไตรเมตาซิดีน เมื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคกลุ่มอาการ X มีแนวโน้มว่าจะมีอาการดีขึ้น การรักษาจึงใช้จิตบำบัดอย่างมีเหตุผล ซึ่งเป็นคำอธิบายถึงความปลอดภัยของโรคนี้ การเพิ่มอิมิพรามีน (50 มก./วัน) ร่วมกับยาต้านอาการเจ็บหน้าอกจะช่วยเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบไม่ทราบสาเหตุ

เพื่อหยุดอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน ให้ใช้ไนโตรกลีเซอรีนใต้ลิ้นก่อน หากไม่มีผลใดๆ ให้ใช้นิเฟดิปิน (เคี้ยวเม็ดยา)

ยาต้านแคลเซียมเป็นยาที่เลือกใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบซ้ำ ยาต้านแคลเซียมมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยประมาณ 90% อย่างไรก็ตาม มักจำเป็นต้องใช้ยาต้านแคลเซียมในปริมาณสูงสุดหรือยาหลายตัวในกลุ่มนี้ร่วมกันในเวลาเดียวกัน โดยอาจต้องใช้ทั้งสามกลุ่มย่อยพร้อมกัน ได้แก่ เวอราพามิล + ดิลเทียเซม + นิเฟดิปิน หากผลไม่เพียงพอ ให้ใช้ไนเตรตร่วมกับการรักษาเป็นระยะเวลานาน ภายในไม่กี่เดือน ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดหรือหายขาดอย่างสมบูรณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มักจะพบว่าแนวโน้มที่จะเกิดอาการกระตุกและหายขาดในระยะยาวหายไปอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบเดี่ยวโดยไม่มีอาการหลอดเลือดหัวใจตีบร่วมด้วย (ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจปกติหรือมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย)

ยาบล็อกเกอร์เบต้าอาจเพิ่มแนวโน้มที่จะเกิดปฏิกิริยา vasospastic ของหลอดเลือดหัวใจ อย่างไรก็ตาม หากเกิดอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรง ควรใช้ยาต้านแคลเซียมร่วมกับยาบล็อกเกอร์เบต้า วิธีที่เหมาะสมที่สุดคือการใช้ nibivolol มีรายงานว่าคอร์ดาโรนมีประสิทธิภาพค่อนข้างสูง ในผู้ป่วยบางราย การให้ doxazosin, clonidine หรือ nicorandil ได้ผล

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตอนกลางคืน

มีรูปแบบที่เป็นไปได้ 3 แบบ: เจ็บหน้าอกแบบไม่ต้องใช้ความพยายามมาก (เจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้นในท่านอนหงาย - "เจ็บหน้าอกแบบกดทับ" และเจ็บหน้าอกในฝันโดยมีอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิตเพิ่มขึ้น) เจ็บหน้าอกเนื่องจากระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว และเจ็บหน้าอกแบบเป็นธรรมชาติ ในสองกรณีแรก เจ็บหน้าอกเทียบเท่ากับอาการหายใจลำบากตอนกลางคืนแบบเป็นพักๆ ในทั้ง 3 รูปแบบนี้ การให้ไนเตรตออกฤทธิ์นานในเวลากลางคืน (ไอโซซอร์ไบด์ไดไนเตรตและโมโนไนเตรตรูปแบบยาวนาน แผ่นแปะไนโตรเดิร์ม ครีมทาไนโตรกลีเซอรีน) อาจได้ผล ในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเจ็บหน้าอกแบบไม่ต้องใช้ความพยายามมาก แนะนำให้ประเมินผลของเบตาบล็อกเกอร์ ในโรคเจ็บหน้าอกแบบเป็นธรรมชาติ ยาต้านแคลเซียมจะได้ผลดีที่สุด ในกรณีที่ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ไนเตรตและยาต้าน ACE จะได้ผล การประเมินประสิทธิผลของการสั่งจ่ายยาต่างๆ และการใช้ร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ ทำให้สามารถเลือกทางเลือกการรักษาที่ยอมรับได้มากที่สุด

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

วิธีการผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ

ข้อบ่งชี้หลักในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยการผ่าตัดคืออาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง (FC III-IV) แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเข้มข้น (โรคเจ็บหน้าอกที่ดื้อยา) ก็ตาม การมีอาการเจ็บหน้าอกจาก FC III-IV หมายความว่าการรักษาด้วยยาไม่ได้ผลเพียงพอ ข้อบ่งชี้และลักษณะของการรักษาด้วยการผ่าตัดจะระบุโดยพิจารณาจากผลการตรวจหลอดเลือดหัวใจ โดยขึ้นอยู่กับระดับ อุบัติการณ์ และลักษณะของรอยโรคในหลอดเลือดหัวใจ

การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยการผ่าตัดมีอยู่ 2 วิธีหลักๆ คือ การทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ (BCA) และการทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (CABG)

ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนของการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจคือการมีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือโรคหลอดเลือดสามเส้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเศษส่วนการขับเลือดลดลง นอกจากข้อบ่งชี้ทั้งสองข้อนี้แล้ว การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจยังแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสองเส้นหากมีการตีบที่ส่วนต้นของกิ่งล่างด้านหน้าซ้าย การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบจะทำให้ผู้ป่วยมีอายุขัยยืนยาวขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยา (อัตราการรอดชีวิต 5 ปีหลังการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจอยู่ที่ 90% ในขณะที่การรักษาด้วยยาอยู่ที่ 60%) การผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าเล็กน้อยในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสามเส้นร่วมกับความผิดปกติของห้องล่างซ้าย

การทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจเป็นวิธีการรักษาทางหัวใจแบบรุกราน (หรือแบบแทรกแซง) เมื่อทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ มักจะใส่สเตนต์เข้าไปในหลอดเลือดหัวใจ โดยใช้โปรสธีซิสแบบโลหะหรือพลาสติก การใช้สเตนต์ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดการเกิดการอุดตันซ้ำและตีบซ้ำของหลอดเลือดหัวใจได้ 20-30% หากไม่มีการเกิดตีบซ้ำภายใน 1 ปีหลังการรักษาหลอดเลือดหัวใจ การพยากรณ์โรคในอีก 3-4 ปีข้างหน้าจะดีมาก

ผลลัพธ์ระยะยาวของ CAP ยังไม่มีการศึกษาอย่างเพียงพอ อย่างไรก็ตาม ผลทางอาการ - อาการเจ็บหน้าอกหายไป - พบได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่