โรคเลกก์-คัลเว-เพิร์ทส์

โรค Legg-Calve-Perthes (หรือโรคกระดูกอ่อนบริเวณหัวกระดูกต้นขา) เป็นโรคเนื้อตายบริเวณหัวกระดูกต้นขาแบบปลอดเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุดในวัยเด็ก จนถึงปัจจุบัน โรคนี้ส่งผลให้เกิดความผิดปกติอย่างรุนแรงในโครงสร้างทางกายวิภาคและการทำงานของข้อสะโพก ส่งผลให้ผู้ป่วยพิการได้ โรค Perthes เพิ่งถูกค้นพบว่าเป็นโรคอิสระเมื่อต้นศตวรรษที่แล้ว ก่อนหน้านั้น โรคนี้ถือเป็นวัณโรคกระดูก ในบรรดาโรคข้อสะโพกในวัยเด็ก พบโรคนี้ในเด็ก 25.3%

โรคเพิร์ทส์มีความรุนแรงแตกต่างกันไป โดยหลักๆ แล้วจะขึ้นอยู่กับขนาด ตำแหน่งของบริเวณเนื้อตาย (เรียกว่า ซีคเวสตรัม) ที่เอพิฟิซิส และอายุของเด็กเมื่อเริ่มเป็นโรค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุ โรคเลก-คาลเว-เพิร์ทส์

สาเหตุและพยาธิสภาพของโรค Legg-Calve-Perthes ยังไม่ชัดเจน จากการศึกษาล่าสุด พบว่าปัจจัยเสี่ยงต่อโรค Perthes ได้แก่ ความผิดปกติของไขสันหลังแต่กำเนิดและการปรับโครงสร้างทางสรีรวิทยาของระบบหลอดเลือดในบริเวณนั้น

โรคไขสันหลังเสื่อมแต่กำเนิด (ที่ระดับของส่วนอกส่วนล่างและส่วนเอวส่วนบน) ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไป ทำให้เกิดการรบกวนของเส้นประสาทที่ปลายแขนและปลายขาส่วนล่าง ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและการทำงานของระบบหลอดเลือดในบริเวณข้อสะโพก การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคประกอบด้วยการไม่เจริญของหลอดเลือดทั้งหมดที่ส่งไปยังข้อและการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดจำนวนเล็กน้อย ความผิดปกติทางการทำงาน ได้แก่ การกระตุกของหลอดเลือดแดงเนื่องจากระบบประสาทซิมพาเทติกทำงานมากขึ้น และหลอดเลือดดำขยายตัวตามปฏิกิริยา ส่งผลให้การไหลเข้าของหลอดเลือดแดงลดลง การไหลออกของหลอดเลือดดำทำได้ยาก และภาวะขาดเลือดแฝงในเนื้อเยื่อกระดูกบริเวณหัวและคอของกระดูกต้นขา

การปรับโครงสร้างทางสรีรวิทยาของระบบหลอดเลือดที่ปลายกระดูกต้นขาจากแหล่งจ่ายเลือดในวัยเด็กไปเป็นของผู้ใหญ่จะเพิ่มโอกาสในการเกิดความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดอย่างมีนัยสำคัญ

การทำงานที่มากเกินไป ความเสียหายเล็กน้อย บาดแผล ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ และการติดเชื้อ เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณหัวกระดูกต้นขา ภาวะที่เนื้อเยื่อกระดูกขาดเลือดไปสู่ภาวะเนื้อตาย และการเกิดโรคทางคลินิก

[ 4 ], [ 5 ]

อาการ โรคเลก-คาลเว-เพิร์ทส์

อาการเริ่มแรกของโรคเพิร์ทส์ คือ อาการปวดที่เป็นเอกลักษณ์ และอาการขาเจ็บเล็กน้อยร่วมด้วย รวมถึงมีขอบเขตการเคลื่อนไหวของข้อที่จำกัด

อาการปวดมักเป็นพักๆ และมีความรุนแรงแตกต่างกันไป ส่วนใหญ่มักปวดเฉพาะที่บริเวณสะโพกหรือข้อเข่า รวมถึงบริเวณต้นขา บางครั้งเด็กไม่สามารถลงน้ำหนักบนขาที่เจ็บได้เป็นเวลาหลายวัน จึงนอนพักบนเตียง แต่ส่วนใหญ่มักจะเดินกะเผลก อาการขาเป๋อาจไม่รุนแรง เช่น ขาลาก และเป็นอยู่หลายวันหรือหลายสัปดาห์

อาการทางคลินิกมักจะสลับกับช่วงที่อาการสงบ ในบางกรณีของโรค อาการปวดจะไม่ปรากฏเลย

การวินิจฉัย โรคเลก-คาลเว-เพิร์ทส์

เมื่อตรวจร่างกาย พบว่ามีการหมุนออกด้านนอกแบบหดเกร็งเล็กน้อยและกล้ามเนื้อขาส่วนล่างไม่เจริญเต็มที่ โดยทั่วไป การเคลื่อนไหวสะโพกเข้าด้านในและสะโพกจะจำกัดและเจ็บปวด มักพบอาการทางคลินิกของโรคกระดูกสันหลังเสื่อมบริเวณเอวและกระดูกสันหลังส่วนเอว ซึ่งมีแนวโน้มว่าเป็นโรคเพิร์ทส์

หากสะโพกมีการเคลื่อนออกด้านข้างอย่างจำกัดหรือการหมุนเข้าด้านในและมีข้อมูลอาการสูญเสียความจำที่เป็นลักษณะเฉพาะ จะมีการเอกซเรย์ข้อสะโพกในส่วนยื่นสองส่วน (ส่วนยื่นด้านหน้า-ด้านหลังและส่วนยื่นของ Lauenstein)

วิธีการวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ

อาการทางรังสีวิทยาเบื้องต้นของโรคคือ ส่วนนอกด้านข้างของเอพิฟิซิสที่ได้รับผลกระทบมีลักษณะเอียงเล็กน้อย (แบนลง) และโครงสร้างกระดูกมีการกระจายตัวน้อยลง โดยมีช่องข้อตามภาพรังสีขยายออก

หลังจากนั้นไม่นาน อาการของ "หิมะเปียก" ก็ปรากฏออกมา ซึ่งประกอบด้วยการปรากฏของความไม่เป็นเนื้อเดียวกันในโครงสร้างกระดูกของเอพิฟิซิส โดยมีบริเวณที่มีความหนาแน่นของแสงเพิ่มขึ้นและลดลง และบ่งบอกถึงการเกิดภาวะกระดูกตาย

ต่อมาคือระยะกระดูกหักแบบพิมพ์ ซึ่งมีภาพเอ็กซเรย์ที่ชัดเจนขึ้น มีลักษณะเด่นคือ ความสูงของกระดูกเอพิฟิซิสลดลง และโครงสร้างกระดูกมีการอัดแน่น โดยไม่มีโครงสร้างปกติของกระดูกอยู่เลย ซึ่งเป็นอาการของ "เอพิฟิซิสแบบชอล์ก"

บ่อยครั้ง การเริ่มต้นของระยะการแตกของรอยประทับนั้นมีลักษณะเฉพาะคือมีรอยหักทางพยาธิวิทยาใต้กระดูกอ่อนที่บริเวณเอพิฟิซิสที่ได้รับผลกระทบ - อาการ "เล็บ" ซึ่งตำแหน่งและระยะเวลาของอาการสามารถใช้เพื่อคาดการณ์ขนาดและตำแหน่งของจุดที่อาจเกิดเนื้อตายได้ - การแยกตัว และด้วยเหตุนี้ ความรุนแรงของโรคจึงตามมา

โดยทั่วไปแล้ว ยอมรับกันว่าระยะแรกของโรค - ระยะเนื้อตายของกระดูก - สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ และด้วยเนื้อตายเพียงเล็กน้อย ซึ่งสามารถสร้างหลอดเลือดใหม่ได้อย่างรวดเร็ว โรคนี้จะไม่ลุกลามไปสู่ระยะการแตกของกระดูก การปรากฏของเส้นกระดูกหักทางพยาธิวิทยาใต้กระดูกอ่อนในเอพิฟิซิสบ่งชี้ถึงการเริ่มต้นของกระบวนการทางพยาธิวิทยาแบบเป็นขั้นตอนในระยะยาว ซึ่งอาจกินเวลานานหลายปี

เมื่อไม่นานมานี้ MRI ถูกนำมาใช้บ่อยครั้งในการวินิจฉัยโรคกระดูกอ่อนบริเวณหัวกระดูกต้นขาในระยะเริ่มต้น วิธีนี้มีความไวและความจำเพาะสูง ช่วยให้สามารถตรวจจับและกำหนดขนาดและตำแหน่งของเนื้อตายที่บริเวณหัวกระดูกต้นขาได้แม่นยำกว่าการตรวจพบด้วยเอกซเรย์หลายสัปดาห์

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงช่วยให้สามารถสงสัยโรคได้ในระยะเริ่มต้น แต่ในการวินิจฉัยโรคเพิร์ทส์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีประโยชน์เสริมเท่านั้น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะระบุการเปลี่ยนแปลงในความหนาแน่นเสียงของเมตาเอพิฟิซิสส่วนต้นของกระดูกต้นขาและข้อต่อที่บวมน้ำ นอกจากนี้ยังช่วยติดตามพลวัตของการฟื้นฟูโครงสร้างเอพิฟิซิสอีกด้วย

ภาพทางคลินิกและทางรังสีวิทยาของโรคเพิร์ทส์ในระยะต่อมา (กระดูกหัก การแตกเป็นเสี่ยง การบูรณะ และผลลัพธ์) ถือเป็นเรื่องปกติ และการวินิจฉัยโรคก็ไม่ยาก อย่างไรก็ตาม ยิ่งวินิจฉัยได้ช้าเท่าไร การพยากรณ์โรคเกี่ยวกับการฟื้นฟูโครงสร้างทางกายวิภาคปกติและการทำงานของข้อสะโพกก็จะยิ่งแย่ลงเท่านั้น

[ 6 ], [ 7 ]

การรักษา โรคเลก-คาลเว-เพิร์ทส์

ผู้ป่วยโรคกระดูกอ่อนบริเวณหัวกระดูกต้นขาต้องได้รับการรักษาทางพยาธิวิทยาที่ซับซ้อนโดยต้องตัดภาระที่ขาที่ได้รับผลกระทบออกไปทั้งหมดตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัย ในกรณีส่วนใหญ่ของโรค การรักษาจะเป็นแบบอนุรักษ์นิยม อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีเนื้อตายจำนวนมากที่บริเวณเอพิฟิซิสด้านข้างในเด็กอายุ 6 ปีขึ้นไป แนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดโดยคำนึงถึงการอนุรักษ์นิยมด้วย ทั้งนี้เนื่องจากหัวกระดูกต้นขามีการผิดรูปอย่างชัดเจนและโรคดำเนินไปอย่างยืดเยื้อ (เฉื่อยชา) การผิดรูปอย่างรุนแรงของหัวกระดูกต้นขาอาจทำให้เกิดการเคลื่อนออกของข้อที่ได้รับผลกระทบได้

เงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการรักษาโรคที่ซับซ้อน:

• การขจัดการบีบอัดของข้อสะโพกที่เกิดจากความตึงของเอ็นแคปซูลและความตึงของกล้ามเนื้อโดยรอบ ตลอดจนการรับน้ำหนักตามแนวแกนที่ต่อเนื่องบนแขนขา
• การเปลี่ยนตำแหน่งเชิงพื้นที่ของส่วนประกอบเชิงกรานและ/หรือกระดูกต้นขาของข้อที่ได้รับผลกระทบ (โดยใช้วิธีอนุรักษ์นิยมหรือการผ่าตัด) ด้วยจุดประสงค์เพื่อให้ส่วนหัวของกระดูกต้นขาจมลงในอะซิทาบูลัมอย่างสมบูรณ์ โดยสร้างระดับการปกคลุมของกระดูกเท่ากับ 1
• การกระตุ้นกระบวนการฟื้นฟู (การสร้างเส้นเลือดใหม่และการสร้างกระดูกใหม่) และการสลายเนื้อเยื่อกระดูกที่เน่าเปื่อยในหัวกระดูกต้นขา ให้หลุดจากอิทธิพลของแรงกด และจมลงในอะซิทาบูลัม

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมจะดำเนินการภายใต้เงื่อนไขการนอนพักบนเตียง โดยให้ขาส่วนล่างที่ได้รับผลกระทบอยู่ในตำแหน่งที่เคลื่อนออกและหมุนเข้าด้านใน ซึ่งจะทำให้หัวของกระดูกต้นขาจมลงไปในอะซิทาบูลัมได้อย่างเต็มที่ ตำแหน่งนี้จะได้รับการรองรับด้วยเฝือก Mirzoeva การใช้พลาสเตอร์ปิดแผลแบบมีกาวเพื่อดึงข้อเข่าตามแบบของ Lange การใช้พลาสเตอร์ปิดแผลแบบมีกาวสำหรับดึงข้อเข่าและหน้าแข้ง รวมถึงอุปกรณ์อื่นๆ ที่ทำหน้าที่เฉพาะทางด้วย

การเคลื่อนออกและหมุนเข้าด้านในของข้อสะโพกที่จำเป็นโดยปกติแล้วจะต้องอยู่ที่ 20-25° เฝือก Mirzoeva และปลอกรัดจะถูกถอดออกระหว่างการรักษาทางการแพทย์และสุขอนามัย โดยปกติจะไม่เกิน 6 ชั่วโมงต่อวัน การดึงจะทำตลอด 24 ชั่วโมงในหลักสูตรที่กินเวลา 4-6 สัปดาห์ ซึ่งตรงกับหลักสูตรกายภาพบำบัด อย่างน้อย 3-4 หลักสูตรต่อปี

ข้อดีของอุปกรณ์ที่ถอดออกได้คือความเป็นไปได้ของการทำกายภาพบำบัดและกายภาพบำบัดเต็มรูปแบบ นอกจากนี้ ยังสามารถเดินด้วยไม้ค้ำยันได้ในระดับจำกัดโดยไม่ต้องมีอุปกรณ์พยุงขาที่เจ็บหรือด้วยน้ำหนักที่พอเหมาะซึ่งช่วยกระตุ้นกระบวนการฟื้นฟูในระยะฟื้นตัว และทำให้ดูแลผู้ป่วยได้ง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ไม่มีการควบคุมที่เหมาะสมในการอยู่ในอุปกรณ์ดังกล่าว ขอแนะนำให้ใส่เฝือกปูนปลาสเตอร์ในท่า Lange ความสามารถในการเคลื่อนไหวด้วยไม้ค้ำยันของเด็กขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย พัฒนาการของการประสานงานการเคลื่อนไหว และวินัย ลักษณะของการบาดเจ็บก็มีความสำคัญเช่นกัน ไม่ว่าจะข้างเดียวหรือสองข้าง

บ่อยครั้ง การเริ่มการรักษาภายใต้เงื่อนไขของอุปกรณ์ศูนย์กลางนั้นถูกป้องกันโดยอาการเยื่อหุ้มข้อสะโพกอักเสบเรื้อรังที่เฉื่อยชา ซึ่งมาพร้อมกับโรคเพิร์ทส์ - อาการจำกัดการเคลื่อนออกอย่างเจ็บปวดและ (หรือ) การหมุนเข้าด้านในของสะโพก และในบางกรณี - ตำแหน่งการงอและหดเข้าที่ไม่เหมาะสม

ในกรณีที่ข้อที่ได้รับผลกระทบเกิดการอักเสบ การรักษาด้วยยา NSAIDs เช่น ไดโคลฟีแนคและไอบูโพรเฟนในขนาดที่เหมาะสมกับวัย รวมถึงการกายภาพบำบัดต้านการอักเสบ จะช่วยฟื้นฟูการเคลื่อนไหวของสะโพกได้ โดยปกติแล้วการรักษาดังกล่าวจะใช้เวลา 2 สัปดาห์ หากไม่มีผลใดๆ จะทำการตัดเอ็นกล้ามเนื้อใต้กระดูกสันหลังและ/หรือกล้ามเนื้อสะโพกส่วนสะโพกที่หดตัวก่อนจะใส่เฝือกหรือเฝือกดึงข้อ

ยิมนาสติกบำบัดเป็นส่วนสำคัญของการรักษาและประกอบด้วยการเคลื่อนไหวแบบพาสซีฟและแอคทีฟในสะโพก (การงอ การเคลื่อนออก และการหมุนเข้าด้านใน) และข้อเข่า ยิมนาสติกบำบัดจะดำเนินต่อไปแม้ว่าจะเคลื่อนไหวสะโพกได้ครบทุกช่วงแล้วก็ตาม ในระหว่างการออกกำลังกาย เด็กไม่ควรรู้สึกเจ็บปวดหรือเหนื่อยล้ามาก

ขั้นตอนกายภาพบำบัด - การกระตุ้นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อก้นและกล้ามเนื้อต้นขา การวิเคราะห์ด้วยไฟฟ้าแบบต่างๆ การสัมผัสกับบริเวณข้อสะโพกด้วยอุปกรณ์สั่นสะเทือน Vitafon โคลนอุ่น (แร่ธาตุ) ไม่รวมขั้นตอนความร้อนบริเวณข้อสะโพก (โคลนร้อน พาราฟิน และโอโซเคอไรต์) โดยสิ้นเชิง

การกายภาพบำบัดจะดำเนินการร่วมกับการนวดกล้ามเนื้อข้อสะโพกเป็นหลักสูตร 8-12 ครั้ง อย่างน้อย 3-4 ครั้งต่อปี

การวิเคราะห์ทางอิเล็กโทรโฟรีซิสของสารป้องกันหลอดเลือดบริเวณกระดูกสันหลังจะรวมกับการวิเคราะห์ทางอิเล็กโทรโฟรีซิสของสารป้องกันหลอดเลือดและธาตุขนาดเล็กบริเวณข้อสะโพก รวมทั้งการให้สารป้องกันกระดูกและกระดูกอ่อนทางปาก การวิเคราะห์ทางอิเล็กโทรโฟรีซิสของสารบล็อกปมประสาทอะซาเมโทเนียมโบรไมด์ (เพนตามีน) ถูกกำหนดให้ใช้กับกระดูกสันหลังส่วนอกและเอว (Th11-12 - L1-2) การวิเคราะห์อะมิโนฟิลลิน (ยูฟิลลิน) ใช้กับกระดูกสันหลังส่วนเอว และการวิเคราะห์กรดนิโคตินิกใช้กับบริเวณข้อสะโพก การวิเคราะห์ทางอิเล็กโทรโฟรีซิสของแคลเซียม-ฟอสฟอรัส-ซัลเฟอร์ แคลเซียม-ซัลเฟอร์-กรดแอสคอร์บิก (โดยใช้วิธีไตรโพลาร์) หรือแคลเซียม-ฟอสฟอรัส ถูกกำหนดให้ใช้กับบริเวณข้อสะโพก

การตรวจเอกซเรย์ควบคุมข้อต่อสะโพกในส่วนฉายด้านหน้า-ด้านหลังและส่วนฉายของ Lauenstein จะทำทุก ๆ 3-4 เดือน เมื่อขั้นตอนการฟื้นตัวทางรังสีวิทยาเสร็จสิ้นแล้ว จะสามารถตัดสินใจได้ว่าจะให้เด็กยืนได้หรือไม่

ในกรณีโรคเกือบทั้งหมดในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี การพยากรณ์โรคด้วยการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมนั้นดี - ศักยภาพที่สำคัญในการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกใหม่ในหัวกระดูกต้นขาที่ได้รับผลกระทบและการเติบโตของกระดูกอ่อนทำให้มั่นใจได้ว่ารูปร่างและขนาดของหัวกระดูกต้นขาจะกลับคืนสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ (การสร้างใหม่) ตามรูปร่างและขนาดของอะซิทาบูลัม ระยะเวลาของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมในวัยนี้ไม่เกิน 2-3 ปี

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดสร้างใหม่สำหรับการรักษาโรคเพิร์ทส์ในเด็ก:

• การผ่าตัดกระดูกต้นขาเพื่อการรักษาและแก้ไข
• การเคลื่อนย้ายแบบหมุนของอะซิทาบูลัม ซึ่งดำเนินการทั้งในลักษณะการแทรกแซงอิสระและร่วมกับการผ่าตัดกระดูกต้นขาด้านใน

ในบรรดาวิธีการเคลื่อนย้ายแบบหมุนของอะซิทาบูลัมหลายวิธี วิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือการผ่าตัดแบบ Salter

การผ่าตัดจะดำเนินการด้วยจุดประสงค์เพื่อให้หัวกระดูกต้นขาอยู่ตรงกลาง (จุ่มลงในอะซิทาบูลัมอย่างสมบูรณ์) ลดแรงกดทับของกล้ามเนื้อข้อสะโพก และกระตุ้นกระบวนการซ่อมแซม

ประสิทธิภาพสูงของการผ่าตัดแก้ไขในกรณีที่รุนแรงที่สุดของโรคเพิร์ทส์ - รอยโรคย่อยและทั้งหมดของเอพิฟิซิสได้รับการพิสูจน์แล้วจากประสบการณ์ทางคลินิกที่กว้างขวาง การผ่าตัดช่วยให้สามารถฟื้นฟูรูปร่างและขนาดของหัวกระดูกต้นขาได้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น รวมถึงลดระยะเวลาของโรคได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยผู้ป่วยสามารถยืนได้โดยไม่ต้องมีอุปกรณ์ช่วยพยุงโดยเฉลี่ยหลังจาก 12±3 เดือน ขึ้นอยู่กับระยะของโรค