มะเร็งเซลล์ตับ - การวินิจฉัย

การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี

การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีอาจไม่ต่างจากในโรคตับแข็ง กิจกรรมของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และกิจกรรมทรานส์อะมิเนสในซีรั่มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การวิเคราะห์โปรตีนในซีรั่มด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสแสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของระดับเศษส่วน y และอัลฟา_2-โกลบูลิน การค้นพบที่หายากคือแมโครโกลบูลินในซีรั่มของชนิดไมอีโลม่า

เครื่องหมายทางซีรั่ม

ซีรั่มเอ-ฟีโตโปรตีน

อัลฟา-ฟีโตโปรตีนเป็นโปรตีนที่พบได้ทั่วไปในซีรั่มของทารกในครรภ์ สิบสัปดาห์หลังคลอด ความเข้มข้นของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนจะไม่เกิน 20 นาโนกรัม/มล. และยังคงอยู่ในระดับนี้ในผู้ใหญ่ตลอดชีวิต ผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับบางรายมีความเข้มข้นของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง แม้ว่าในบางกรณีระดับของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนจะยังคงปกติ การตรวจพบระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีนที่สูงระหว่างการตรวจครั้งแรกของผู้ป่วยตับแข็งบ่งชี้ว่ามีโอกาสสูงที่จะเกิดมะเร็งเซลล์ตับในระหว่างการสังเกตอาการในภายหลัง กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดมะเร็งเซลล์ตับ ได้แก่ ผู้ป่วยตับแข็งที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือไวรัสตับอักเสบซี ซึ่งระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีนในซีรั่มเกิน 20 นาโนกรัม/มล. หรือเพิ่มขึ้นชั่วคราวเป็น 100 นาโนกรัม/มล. หรือสูงกว่านั้น ในผู้ป่วยที่มีระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีนเพิ่มขึ้นซ้ำๆ เป็น 100 นาโนกรัม/มล. หรือมากกว่านั้น อุบัติการณ์ของมะเร็งเซลล์ตับในช่วงเวลาสังเกต 5 ปีคือ 36%

มักพบว่าระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีนเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในโรคตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง และตับแข็ง ซึ่งอาจทำให้การวินิจฉัยยาก

ระดับของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนมักจะสัมพันธ์กับขนาดของเนื้องอก แต่ก็มีข้อยกเว้นได้ อย่างไรก็ตาม มีความเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดระหว่างช่วงเวลาที่ระดับของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนเพิ่มขึ้นสองเท่ากับช่วงเวลาที่ขนาดของเนื้องอกเพิ่มขึ้นสองเท่า หลังจากการผ่าตัดออก รวมถึงหลังการปลูกถ่ายตับ ระดับของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนจะลดลง การรักษาระดับของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนให้สูงขึ้นเล็กน้อยบ่งชี้ว่าเนื้องอกยังไม่สามารถเอาออกได้หมด และการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องบ่งชี้ว่าเนื้องอกเติบโตอย่างรวดเร็ว เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการบำบัด ขอแนะนำให้กำหนดระดับของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนในพลวัต

โครงสร้างของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนที่ไหลเวียนในผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับแตกต่างจากในตับแข็ง การศึกษาเศษส่วนของอัลฟา-ฟีโตโปรตีนมีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งเซลล์ตับและตับแข็ง ตลอดจนการพยากรณ์การเกิดมะเร็งเซลล์ตับ

ในมะเร็งไฟโบรลาเมลลาร์และคอแลนจิโอเซลลูลาร์ ระดับของอัลฟาฟีโตโปรตีนมักจะอยู่ในช่วงปกติ ในมะเร็งของเนื้อตับ ระดับของอัลฟาฟีโตโปรตีนอาจสูงมาก

ระดับแอนติเจนของมะเร็งตัวอ่อนโดยเฉพาะมีการแพร่กระจายของมะเร็งตับในปริมาณมาก เนื่องจากไม่มีความจำเพาะ ตัวบ่งชี้นี้จึงไม่มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งเซลล์ตับ การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ 1-แอนติทริปซินและ 1-ไกลโคโปรตีนในซีรั่มก็_ถือเป็นสัญญาณที่ไม่จำเพาะเช่นกัน

เพิ่มความเข้มข้นของเฟอรริตินในซีรั่มในมะเร็งเซลล์ตับ มักเกิดจากการผลิตของเนื้องอกมากกว่าการตายของตับ ระดับเฟอรริตินที่สูงขึ้นมักพบในเซลล์ตับที่มีรอยโรค และไม่จำเป็นต้องบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งเซลล์ตับ

เดส-วาย-คาร์บอกซีโพรทรอมบิน (des-y-CPT) เป็นสารตั้งต้นของโปรทรอมบินที่ต้องอาศัยวิตามินเค ซึ่งสังเคราะห์โดยเซลล์ตับปกติ รวมถึงเซลล์มะเร็งของตับ

การเพิ่มขึ้นของระดับปัจจัยนี้เป็น 100 ng/ml หรือมากกว่านั้นบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของมะเร็งเซลล์ตับ ในโรคตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง และตับได้รับความเสียหายจากการแพร่กระจาย ระดับของ des-y-CPT อยู่ในเกณฑ์ปกติ ความจำเพาะของตัวบ่งชี้นี้สูงกว่าของ α-fetoprotein แต่ความไวของตัวบ่งชี้ยังไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัยเนื้องอกขนาดเล็ก

ระดับ aL-fucosidase ในซีรั่มในมะเร็งเซลล์ตับ ค่าจะสูงขึ้น แต่กลไกการเพิ่มขึ้นนี้ยังไม่ชัดเจน การกำหนดระดับเอนไซม์นี้สามารถใช้วินิจฉัยมะเร็งเซลล์ตับในผู้ป่วยตับแข็งในระยะเริ่มต้นได้

การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา

จำนวนเม็ดเลือดขาวโดยทั่วไปจะเกิน 10•10 ⁹ /l โดย 80% เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล บางครั้งอาจพบภาวะอีโอซิโนฟิลเลีย จำนวนเกล็ดเลือดอาจเพิ่มขึ้นได้ ซึ่งไม่ปกติสำหรับตับแข็งที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน

จำนวนเม็ดเลือดแดงปกติและภาวะโลหิตจางไม่รุนแรง พบเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วย 1% ซึ่งอาจเกิดจากการผลิตอีริโทรโพอีตินที่เพิ่มขึ้นของเนื้องอก ความเข้มข้นของอีริโทรโพอีตินในซีรั่มอาจสูงขึ้นแม้ว่าค่าฮีโมโกลบินและค่าฮีมาโตคริตจะปกติก็ตาม

ระบบการแข็งตัวของเลือดอาจเกิดการหยุดชะงัก กิจกรรมการสลายไฟบรินลดลง เนื่องมาจากเนื้องอกปล่อยสารยับยั้งการสลายไฟบรินเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งอาจอธิบายได้ว่าทำไมระดับไฟบริโนเจนในซีรั่มจึงเพิ่มขึ้น

ภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำสะท้อนถึงการกลับคืนสู่สภาพเดิมของไฟบริโนเจนในครรภ์ เซลล์กราวด์กลาสในมะเร็งเซลล์ตับอาจมีและผลิตไฟบริโนเจน

เครื่องหมายไวรัสตับอักเสบ

ควรทำการศึกษาเครื่องหมายไวรัสตับอักเสบบีและเอชซีวี ไม่รวมไวรัสตับอักเสบบีและซี

การระบุตำแหน่งของเนื้องอก

การเอ็กซเรย์แบบธรรมดาอาจเผยให้เห็นการสะสมของแคลเซียม

การสแกนตับ

การสแกนไอโซโทปเผยให้เห็นเนื้องอกที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 3 ซม. ว่าเป็นข้อบกพร่องในการอุดฟัน

ในระหว่างการอัลตราซาวนด์ความสามารถในการสะท้อนเสียงของตับอาจเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ได้ เนื้องอกมีเสียงสะท้อนต่ำ มีรูปร่างไม่ชัดเจนและสัญญาณเสียงสะท้อนเสียงที่ไม่เป็นเนื้อเดียวกัน การวินิจฉัยสามารถยืนยันได้ด้วยการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง ความไวและความจำเพาะของวิธีนี้ค่อนข้างสูง ผลบวกปลอมของการศึกษาในโรคตับแข็งเกิดจากความสามารถในการสะท้อนเสียงที่เพิ่มขึ้นของต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ อัลตราซาวนด์มีประโยชน์อย่างยิ่งในการตรวจคัดกรอง เนื่องจากสามารถตรวจพบรอยโรคที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 2 ซม. ได้

เมื่อทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) มะเร็งเซลล์ตับจะปรากฏเป็นรอยโรคที่มีความหนาแน่นต่ำ มักไม่สามารถระบุขนาดและจำนวนของเนื้องอกได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีตับแข็ง นอกจากนี้ สิ่งสำคัญคือต้องทำการศึกษาโดยใช้สารทึบแสง ภาพของมะเร็งเซลล์ตับจะมีลักษณะเป็นภาพโมเสก โดยสามารถมองเห็นต่อมน้ำเหลืองหลายต่อมที่มีระดับการลดทอนสัญญาณที่แตกต่างกัน และมีผนังกั้นที่แยกก้อนเนื้องอกอย่างชัดเจน เนื้องอกอาจถูกห่อหุ้มไว้ มักพบความเสื่อมของไขมันในตับ อาจเกิดการแทรกซึมของหลอดเลือดดำพอร์ทัลและอาจมีการเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงพอร์ทัล

ไอโอโดลิโพลที่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับจะถูกขับออกจากเนื้อเยื่อที่แข็งแรง แต่ยังคงอยู่ในเนื้องอกเกือบถาวร ซึ่งทำให้แม้แต่จุดเนื้องอกขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-3 มม. ก็สามารถตรวจพบได้จากการสแกน CT ที่ทำขึ้น 2 สัปดาห์หลังจากฉีดสารทึบแสง ในภาวะไฮเปอร์พลาเซียโมดูลาร์แบบเฉพาะจุด ไอโอโดลิโพลจะถูกกักเก็บไว้เช่นกัน แต่ต่างจากมะเร็งเซลล์ตับ ตรงที่ไอโอโดลิโพลจะถูกขับออกจากต่อมน้ำเหลืองที่มีไฮเปอร์พลาเซียภายใน 3 สัปดาห์

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)ให้ภาพพยาธิวิทยาเฉพาะจุดที่ชัดเจนกว่า CT เล็กน้อย วิธีนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีที่มีโรคไขมันพอกตับร่วมด้วย ในภาพ T1 จะเห็นเนื้องอกเป็นก้อนเนื้อที่มีความหนาแน่นปกติโดยมีแถบความเข้มต่ำล้อมรอบ ภาพ T2 แสดงให้เห็นความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างความหนาแน่นของเนื้อเยื่อตับปกติและเนื้องอก รวมถึงการบุกรุกหลอดเลือดและจุดโฟกัสของเนื้องอก

การให้สารทึบแสงที่มีไอโอดีน (เกลือแกโดลิเนียม) หรือแมกนีเซียม (Mnd PDP) ทางเส้นเลือดดำจะเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจจับมะเร็งเซลล์ตับ การให้ออกไซด์เหล็กแม่เหล็กเหนือแม่เหล็กในการตรวจแบบ T2-mode ถือว่าปลอดภัยและเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจ

การตรวจหลอดเลือดของตับ

การถ่ายภาพหลอดเลือดช่วยตรวจจับมะเร็งตับ ระบุตำแหน่ง ความสามารถในการตัดออก และติดตามประสิทธิภาพของการรักษา เนื้องอกได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงตับ จึงสามารถตรวจพบได้โดยใช้การถ่ายภาพหลอดเลือดแดงแบบเลือกได้ โดยฉีดสารทึบแสงเข้าไปในลำต้นของซีลิแอคหรือหลอดเลือดแดงส่วนบนของลำไส้เล็ก การถ่ายภาพหลอดเลือดแดงแบบเลือกได้ด้วยการแช่สารทึบแสงนั้นมีประโยชน์อย่างยิ่งในการตรวจหาเนื้องอกขนาดเล็ก การถ่ายภาพหลอดเลือดแดงแบบเลือกได้โดยใช้สารทึบแสงแบบลบออกทางดิจิทัล โดยฉีดสารทึบแสงเข้าไปในหลอดเลือดแดง ช่วยให้คุณตรวจพบเนื้องอกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 2 ซม. หรือเล็กกว่า ซึ่งเมื่อเวลาผ่านไป เนื้องอกจะเปลี่ยนจากหลอดเลือดปกติเป็นหลอดเลือดใหญ่

การตรวจหลอดเลือดด้วยคอมพิวเตอร์แสดงให้เห็นการลดลงของการไหลเวียนเลือดพอร์ทัลในต่อมน้ำเหลืองในเนื้องอก

การวินิจฉัยแยกโรคของมะเร็งเซลล์ตับและต่อมน้ำเหลืองที่เกิดใหม่ในตับแข็งนั้นมีปัญหาบางประการ ผลการตรวจหลอดเลือดอาจขึ้นอยู่กับโครงสร้างทางกายวิภาคของเนื้องอก รูปแบบของหลอดเลือดมีลักษณะแปลกประหลาด พบว่ามีการสะสมของสารทึบแสงในจุดโฟกัส การยืดตัวและการเคลื่อนตัวของหลอดเลือด ซึ่งอาจเกิดการแข็งตัว แตกเป็นเสี่ยงๆ หรือมีช่องเปิดที่ไม่สม่ำเสมอ มักพบการเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ซึ่งสามารถใช้แยกหลอดเลือดดำพอร์ทัลออกจากกันได้ เมื่อเนื้องอกโตขึ้น หลอดเลือดดำพอร์ทัลก็อาจผิดรูปได้

การตรวจอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์เผยให้เห็นการแพร่กระจายของเนื้องอกในหลอดเลือด การบุกรุกของหลอดเลือดดำพอร์ทัลได้รับการยืนยันจากการปรากฏตัวของคลื่นหลอดเลือดแดงในกระแสเลือดพอร์ทัลซึ่งแพร่กระจายไปในทิศทางตับและปอด ความเร็วการไหลเวียนของเลือดสูงสุดในระหว่างซิสโทลจะเพิ่มขึ้น โดยสังเกตได้จากการมีการเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำหรือการบุกรุกของเนื้องอกในหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การตรวจอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ช่วยให้สามารถวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกหลอดเลือดได้

การตรวจชิ้นเนื้อตับ

หากตรวจพบรอยโรคเฉพาะจุดขนาดเล็กด้วยอัลตราซาวนด์หรือซีที จะต้องตรวจยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจชิ้นเนื้อ ควรตรวจชิ้นเนื้อตับภายใต้การควบคุมด้วยสายตาทุกครั้งที่ทำได้ เนื้องอกอาจแพร่กระจายไปตามเข็ม แต่ภาวะแทรกซ้อนนี้พบได้น้อย

การตรวจเซลล์วิทยาของวัสดุที่ได้จากการดูดชิ้นเนื้อด้วยเข็ม N22 ขนาดเล็กช่วยให้สามารถวินิจฉัยเนื้องอกที่มีระดับความแตกต่างต่ำถึงปานกลางได้ อย่างไรก็ตาม การตรวจพบมะเร็งตับที่มีระดับความแตกต่างสูงโดยใช้การตรวจเซลล์วิทยานั้นไม่ใช่เรื่องง่าย

การตรวจคัดกรอง

มะเร็งเซลล์ตับขนาดเล็กที่ไม่มีอาการในผู้ป่วยตับแข็งอาจได้รับการวินิจฉัยระหว่างการคัดกรองกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง หรือค้นพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจด้วยภาพตับที่ตัดออกระหว่างการปลูกถ่าย การวินิจฉัยมะเร็งเซลล์ตับในระยะเริ่มต้นมีความสำคัญเนื่องจากช่วยเพิ่มโอกาสของผลลัพธ์ที่ดีหลังการตัดตับหรือการปลูกถ่าย อัตราการรอดชีวิต 1 ปีของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาซึ่งมีตับแข็งชดเชย (เกณฑ์ Child A) และมะเร็งเซลล์ตับที่ไม่มีอาการอยู่ที่ 90% ในขณะที่ตัวเลขที่คล้ายคลึงกันสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของโรคอยู่ที่เพียง 40% ความสำเร็จของการรักษาขึ้นอยู่กับอัตราการเติบโตของเนื้องอก การบำบัดจะมีประสิทธิภาพมากกว่าในชาวญี่ปุ่น เนื่องจากเนื้องอกเติบโตช้ากว่าในผู้ที่อาศัยอยู่ในประเทศแอฟริกาใต้

การตรวจคัดกรองนั้นระบุไว้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดมะเร็งเซลล์ตับ ได้แก่ ผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 40 ปีที่มีแอนติบอดี HBsAg หรือแอนติบอดีต่อ НСV ในซีรั่ม รวมถึงผู้ที่เป็นโรคตับเรื้อรัง โดยเฉพาะตับแข็งที่มีต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ได้ขนาดใหญ่ การอัลตราซาวนด์เป็นวิธีการตรวจที่ไวกว่าการตรวจด้วย CT โดยปกติแล้วจะทำการตรวจชิ้นเนื้อตับด้วยเข็มขนาดเล็กตามจุดที่กำหนด นอกจากนี้ ควรเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อที่ไม่ใช่เนื้องอกเพื่อตรวจหาตับแข็งร่วมและกำหนดกิจกรรมของโรคด้วย

ทุก 4-6 เดือน จะมีการตรวจระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีนในซีรั่ม โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากระดับดังกล่าวสูงขึ้นในช่วงแรก รวมถึงหากตรวจพบต่อมน้ำเหลืองที่สร้างใหม่ขนาดใหญ่ ระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีนในซีรั่มปกติไม่ได้หมายความว่าจะไม่มีมะเร็งเซลล์ตับ

คุณค่าของการตรวจคัดกรองดังกล่าวแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเทศที่ดำเนินการ ดังนั้น ในญี่ปุ่น ซึ่งมะเร็งเซลล์ตับมีขนาดเล็กเนื่องจากเติบโตช้าและมักถูกห่อหุ้ม คุณค่าของการตรวจคัดกรองจึงสูงมาก ในขณะเดียวกัน คุณค่าในทางปฏิบัติของการตรวจคัดกรองกลับน้อยมากในประเทศแอฟริกาใต้ ซึ่งมะเร็งเซลล์ตับมีลักษณะเฉพาะคือเติบโตอย่างรวดเร็วและมีความร้ายแรงสูง ประเทศในยุโรปมีตำแหน่งกลางในเรื่องนี้ การตรวจคัดกรองป้องกันประชากรขึ้นอยู่กับระดับการพัฒนาเศรษฐกิจของประเทศ ในญี่ปุ่น มีขั้นตอนต่างๆ เช่น อัลตราซาวนด์และการวัดระดับอัลฟา-ฟีโตโปรตีนอย่างแพร่หลายและดำเนินการได้ฟรี อย่างไรก็ตาม ในประเทศอื่นๆ ส่วนใหญ่ของโลก โอกาสดังกล่าวไม่มีให้ การพยากรณ์โรคมะเร็งเซลล์ตับนั้นแย่มาก ในสถานที่ที่มีค่าใช้จ่ายในการตรวจเป็นปัจจัยสำคัญ มักมีทัศนคติที่สงวนตัวต่อการตรวจคัดกรอง เนื่องจากไม่มีความมั่นใจอย่างแน่วแน่ว่าการตรวจคัดกรองจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคนี้ได้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]