มะเร็งเซลล์ตับ - การรักษา

จำเป็นต้องระบุตำแหน่งที่แน่นอนของเนื้องอก โดยเฉพาะเมื่อวางแผนการผ่าตัด วิธีที่เลือกใช้คือ CT และใช้ร่วมกับการตรวจหลอดเลือด โดยสามารถใช้ CT ร่วมกับคอนทราสต์ของหลอดเลือดตับด้วยไอโอโดลิโพล ซึ่งสามารถตรวจพบเนื้องอกได้ 96% อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ทำให้การวินิจฉัยซับซ้อนและไม่จำเป็นเสมอไป

วิธีการรักษามะเร็งเซลล์ตับที่รุนแรงเพียงวิธีเดียวคือการผ่าตัด ซึ่งเกี่ยวข้องกับการตัดหรือปลูกถ่ายตับ

การตัดตับออก

หลังจากการผ่าตัดตับออก การสังเคราะห์ DNA ในเซลล์ตับจะเพิ่มขึ้น เซลล์ตับที่เหลือจะมีขนาดใหญ่ขึ้น(hypertrophy ) และการแบ่งตัวของเซลล์จะเกิดขึ้นบ่อยขึ้น(hyperplasia)คนเราสามารถมีชีวิตอยู่ได้หลังจากการผ่าตัดเอาตับที่ยังสมบูรณ์ออก 90%

ความสามารถในการผ่าตัดของมะเร็งเซลล์ตับอยู่ในระดับต่ำ โดยอยู่ในช่วง 3 ถึง 30% ความสำเร็จในการผ่าตัดขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอก (เส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 5 ซม.) ตำแหน่งของเนื้องอก โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับหลอดเลือดขนาดใหญ่ การบุกรุกของหลอดเลือด การมีแคปซูล ต่อมน้ำเหลืองของเนื้องอกอื่นๆ และจำนวนต่อมน้ำเหลืองเหล่านั้น ในกรณีต่อมน้ำเหลืองของเนื้องอกหลายต่อม อัตราการกลับมาเป็นซ้ำที่สูงและการรอดชีวิตที่ต่ำ

โรคตับแข็งไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาดสำหรับการผ่าตัดตับ แต่ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดสูงขึ้นและมีอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดสูงขึ้น [45] อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดในกรณีที่มีโรคตับแข็งอยู่ที่ 23% (หากไม่มีโรคตับแข็ง อัตราการเสียชีวิตจะน้อยกว่า 3%) ห้ามทำการผ่าตัดในผู้ป่วยกลุ่ม C ของเด็กและมีอาการตัวเหลือง เมื่อพิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดตับ ต้องคำนึงถึงอายุและสภาพทั่วไปของผู้ป่วยด้วย

ในการค้นหาการแพร่กระจายในระยะไกล จะทำการเอกซเรย์ทรวงอก, CT หรือ MRI ของศีรษะ และการตรวจด้วยภาพกระดูกไอโซโทป

การศึกษาโครงสร้างแบบแบ่งส่วนของตับทำให้ผลลัพธ์ของการผ่าตัดดีขึ้น การควบคุมด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในระหว่างการผ่าตัดยังช่วยให้การผ่าตัดมีประสิทธิภาพมากขึ้นอีกด้วย การตัดตับส่วนซ้ายนั้นค่อนข้างง่าย การตัดตับส่วนขวานั้นยากกว่า ในกรณีของเนื้องอกขนาดเล็ก การตัดตับส่วนเดียวอาจเพียงพอ ในขณะที่เนื้องอกขนาดใหญ่ต้องตัดตับออกเป็นสามส่วนหรือทั้งส่วน ในกรณีเหล่านี้ สิ่งสำคัญคือการทำงานของตับจะต้องเพียงพอ การพยากรณ์โรคหลังการผ่าตัดจะดีขึ้นหากทำการตัดภายในเนื้อตับที่แข็งแรง ไม่มีลิ่มเลือดในตับหรือหลอดเลือดดำพอร์ทัล และไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งเข้าไปในตับที่มองเห็นได้

ผลการผ่าตัดตับจากมะเร็งเซลล์ตับ

ประเทศ	ผู้เขียน	จำนวนคนไข้	อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดหรือโรงพยาบาล, %	อัตราการมีชีวิตรอด 1 ปี, %	ความสามารถในการตัดเนื้องอกออกได้, %
แอฟริกาสหราชอาณาจักร	คิว ดังค์	46	-	-	5.0-6.5
ฝรั่งเศส	บิสมัท	270	15.0	66.0	12.9
สหรัฐอเมริกา*	ลิม	86	36.0	22.7	22.0
ฮ่องกง	ลี	935	20.0	45.0	17.6
ประเทศญี่ปุ่น	โอกุดะ	2411	27.5	33.5	11.9
จีน	หลี่	9	11.4	58.6	9
ไต้หวัน	ลีส์	9	6	84.0	9

* ชาวอเมริกันเชื้อสายจีน

ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จของการผ่าตัดตับเพื่อรักษามะเร็งเซลล์ตับ

• ขนาดน้อยกว่า 5 ซม.
• ความพ่ายแพ้ของกลีบข้างหนึ่ง
• การมีแคปซูล
• ไม่มีการบุกรุกหลอดเลือด
• ระยะเริ่มแรกของโรคตับแข็ง
• ผู้ป่วยมีอายุค่อนข้างน้อย และอาการโดยรวมยังดี

ความน่าจะเป็นที่มะเร็งเซลล์ตับจะกลับมาเป็นซ้ำในเนื้อเยื่อตับที่เหลือภายใน 2 ปีคือ 57% ในสเปน อัตราการรอดชีวิตจากมะเร็งเซลล์ตับเพิ่มขึ้นจาก 12.4 เดือนในกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้รับการรักษาเป็น 27.1 เดือนหลังการผ่าตัดตับ ในกรณีที่ขนาดของเนื้องอกไม่เกิน 5 ซม. อัตราการรอดชีวิตจะยาวนานขึ้น ผลการศึกษาล่าสุดระบุว่าอัตราการรอดชีวิต 1 ปีหลังการผ่าตัดตับอยู่ที่ 55-80% และอัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 25-39%

การปลูกถ่ายตับ

ผลการปลูกถ่ายตับมักจะไม่น่าพอใจ หากผู้ป่วยรอดชีวิตจากการผ่าตัด มักจะพบอาการกำเริบและแพร่กระจาย ซึ่งจะช่วยบรรเทาได้ด้วยการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันการปฏิเสธการปลูกถ่าย การปลูกถ่ายตับจะดำเนินการในกรณีที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ เช่น ในตับแข็งรุนแรง มีต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่หลายต่อมที่มีความเสียหายที่ตับทั้งสองข้างและเนื้องอกที่อยู่ตรงกลาง ไม่น่าแปลกใจที่สภาพของผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายตับจะแย่ลงกว่าหลังการผ่าตัด ไม่ควรทำการปลูกถ่ายตับหลังจากการผ่าตัด การปลูกถ่ายตับมีประสิทธิผลสำหรับเนื้องอกขนาดเล็กเพียงก้อนเดียว (เส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 5 ซม.) ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ และมีต่อมน้ำเหลืองไม่เกิน 3 ต่อม (เส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 3 ซม.) อัตราการรอดชีวิตโดยรวม 4 ปีอยู่ที่ 75% และอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ไม่มีอาการกำเริบอยู่ที่ 83% ผลของการปลูกถ่ายตับจะแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่ตรวจพบ HBsAg ในเชิงบวก ในตับแข็ง การพยากรณ์โรคไม่ดี

ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ตรวจพบมะเร็งเซลล์ตับระหว่างการตรวจป้องกันหรือหลังจากการปลูกถ่ายเพื่อจุดประสงค์อื่น ตั้งแต่ปี 1963 เป็นต้นมา การปลูกถ่ายตับสำหรับมะเร็งเซลล์ตับได้ดำเนินการในผู้ป่วยมากกว่า 300 ราย อัตราการรอดชีวิต 1 ปีและ 5 ปีอยู่ที่ 42-71% และ 20-45% ตามลำดับ อัตราการกำเริบของโรคค่อนข้างสูงและสูงถึง 65% ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอก สำหรับเนื้องอกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 5 ซม. อายุขัยจะอยู่ที่ 55±8 เดือน ในขณะที่เนื้องอกขนาดใหญ่จะอยู่ที่ 24±6 เดือน

การให้เคมีบำบัดแบบระบบ

ยาที่เลือกใช้คือไมโทแซนโทรน ซึ่งให้ทางเส้นเลือดดำทุก 3 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม พบว่ามีผลลัพธ์เชิงบวกในผู้ป่วยเพียง 27.3% เท่านั้น

การอุดตันหลอดเลือดแดง

การใส่สายสวนหลอดเลือดแดงตับผ่านหลอดเลือดแดงต้นขาและลำต้นโรคซีลิแอคทำให้หลอดเลือดที่เลี้ยงเนื้องอกอุดตันได้ และการให้ยาเคมีบำบัดผ่านสายสวนทำให้มียาเคมีบำบัดเข้มข้นในเนื้องอก อย่างไรก็ตาม วิธีการอุดหลอดเลือดไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอเนื่องจากมีการสร้างเส้นเลือดข้างเคียงของหลอดเลือด

การอุดหลอดเลือดใช้สำหรับเนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ เนื้องอกที่กลับมาเป็นซ้ำ และในบางกรณีเป็นขั้นตอนเบื้องต้นก่อนการผ่าตัด วิธีนี้ยังใช้เป็นมาตรการฉุกเฉินสำหรับเลือดออกในช่องท้องที่เกิดจากการแตกของเนื้องอก

ขั้นตอนการอุดหลอดเลือดจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่หรือทั่วไป และภายใต้ "การปกปิด" ของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะ หลอดเลือดดำพอร์ทัลจะต้องเปิดโล่ง หลอดเลือดแดงตับที่เลี้ยงเนื้องอกจะถูกอุดด้วยโฟมเจลาติน บางครั้งอาจมีการให้ยาเพิ่มเติม เช่น โดกโซรูบิซิน ไมโทไมซิน หรือซิสแพลติน เนื้องอกจะตายทั้งหมดหรือบางส่วน การอุดหลอดเลือดด้วยก้อนเจลาตินร่วมกับการใส่ขดลวดเหล็กจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้เล็กน้อย แต่จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยแบบควบคุมล่วงหน้าเพื่อประเมินวิธีการขั้นสุดท้าย

ผลข้างเคียงของการอุดหลอดเลือดแดงตับ ได้แก่ อาการปวด (ซึ่งอาจรุนแรง) ไข้ คลื่นไส้ โรคสมองเสื่อม ท้องมาน และระดับเอนไซม์ทรานซามิเนสในซีรั่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ การเกิดฝีและการอุดหลอดเลือดแดงที่ส่งไปยังเนื้อเยื่อที่แข็งแรง

การนำไมโครแคปซูลไมโทไมซินซีเข้าสู่หลอดเลือดแดงของเนื้องอกช่วยให้ได้ผลลัพธ์เชิงบวกใน 43% ของกรณี

ไมโครสเฟียร์แก้วอิตเทรียม-90 สามารถใช้เป็นแหล่งรังสีภายในที่มีฤทธิ์แรงสำหรับการฉายรังสีไปยังเนื้องอกได้ หากไม่เกิดการแยกเส้นทางหลอดเลือดดำออกจากตับ

มะเร็งเซลล์ตับไม่ไวต่อการรักษาด้วยรังสี

ผลของการอุดหลอดเลือดยังไม่ชัดเจน ในผู้ป่วยบางราย การอุดหลอดเลือดไม่ก่อให้เกิดผลสำคัญ ในขณะที่ผู้ป่วยรายอื่นสามารถรักษาให้หายขาดได้ การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับรูปร่างของเนื้องอก ขนาด การบุกรุกเข้าไปในหลอดเลือดดำพอร์ทัล การมีอาการบวมน้ำในช่องท้องและดีซ่าน เนื้องอกที่ไม่มีแคปซูลจะดื้อต่อการอุดหลอดเลือด วิธีการรักษานี้มีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับเนื้องอกคาร์ซินอยด์ในตับ ซึ่งสามารถทำให้อาการทางคลินิกดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและขนาดของเนื้องอกลดลง

น้ำมันไอโอดีน

ไอโอโดลิโพลซึ่งเป็นน้ำมันเมล็ดฝิ่นที่เติมไอโอดีนจะคงอยู่ในเนื้องอกเป็นเวลา 7 วันหรือมากกว่านั้นหลังจากนำเข้าไปในหลอดเลือดแดงของตับ แต่จะไม่คงอยู่ในเนื้อเยื่อที่แข็งแรง ไอโอโดลิโพลใช้ในการวินิจฉัยเนื้องอกขนาดเล็กมาก ระดับของคอนทราสต์ของเนื้องอกและระยะเวลาเป็นปัจจัยสำคัญในการพยากรณ์โรค ไอโอโดลิโพลใช้ในการส่งไซโตสแตติกที่ชอบไขมันไปยังเนื้องอกอย่างเลือกสรร เช่น เอพิรูบิซิน ซิสแพลติน หรือ¹³¹ไอโอโดลิโพล ยาเหล่านี้ช่วยเพิ่มอายุขัยของผู้ป่วยในขณะที่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในประสิทธิภาพของยาทั้งสองชนิด ยานี้สามารถให้ซ้ำได้หลังจาก 3-6 เดือน การบำบัดดังกล่าวมีประสิทธิผลสำหรับเนื้องอกขนาดเล็ก

การอุดหลอดเลือดแดงด้วยไอโอโดลิโพลร่วมกับยาเคมีบำบัดสามารถใช้เป็นการรักษาเสริมหลังการผ่าตัดตับได้ แม้ว่าอาการของผู้ป่วยจะดีขึ้น แต่การรักษาด้วยวิธีนี้ไม่ได้ช่วยลดความถี่ของอาการกำเริบและยืดอายุผู้ป่วยได้

น่าเสียดายที่เซลล์เนื้องอกที่มีชีวิตมักจะยังคงอยู่ในเนื้องอกและในเนื้อเยื่อโดยรอบ ดังนั้นการรักษาให้หายขาดจึงเป็นไปไม่ได้

การฉีดเอทิลแอลกอฮอล์ผ่านผิวหนัง

ต่อมน้ำเหลืองในเนื้องอกขนาดเล็ก (เส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 5 ซม.) หากมีไม่เกิน 3 ต่อม สามารถรักษาได้โดยการดื่มแอลกอฮอล์ที่ไม่มีการเจือจางผ่านผิวหนังภายใต้การควบคุมการมองเห็นด้วยอัลตราซาวนด์หรือ CT การรักษาดังกล่าวสามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอก โดยให้ยา 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ครั้งละ 2-12 มล. หลักสูตรการรักษาประกอบด้วย 3 ถึง 15 ขั้นตอน สำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ อาจให้แอลกอฮอล์ 57 มล. ครั้งเดียวภายใต้การดมยาสลบ อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้การรักษาดังกล่าวสำหรับตับแข็งขั้นรุนแรง แอลกอฮอล์ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงที่ส่งไปยังเนื้องอก ภาวะขาดเลือด และเนื้อเยื่อเนื้องอกแข็งตัวเป็นก้อน วิธีการนี้ใช้เฉพาะกับเนื้องอกที่มีแคปซูลหุ้ม ในบางกรณี อาจพบเนื้องอกตายสนิท ประสิทธิภาพของการรักษาจะได้รับการติดตามโดยใช้ MRI

สามารถให้เอธานอลได้ก่อนการผ่าตัดตับครั้งต่อไป และในกรณีที่เนื้องอกกลับมาเป็นซ้ำ สามารถให้ซ้ำได้ การดื่มแอลกอฮอล์จะใช้ในกรณีที่มีเนื้องอกหลายจุด รวมถึงใช้หยุดเลือดในกรณีที่เนื้องอกแตก

การฉีดเอธานอลผ่านผิวหนังในมะเร็งเซลล์ตับ

• เนื้องอกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 5 ซม.
• ไม่เกิน 3 จุดเนื้องอก
• การดมยาสลบเฉพาะที่
• การควบคุมภาพโดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์หรือซีที
• การแนะนำเอธานอลที่ไม่เจือจาง 2-12 มล.

ผลข้างเคียงจะคล้ายกับที่พบหลังจากการอุดหลอดเลือด อัตราการรอดชีวิต 3 ปีในผู้ป่วยตับแข็งกลุ่ม A ของเด็กอยู่ที่ 71% และในผู้ป่วยกลุ่ม B อยู่ที่ 41%

การใช้แอนติบอดีที่มีฉลาก

การให้รังสีไอโซโทปที่เชื่อมโยงกับแอนติบอดีโมโนโคลนัลกับแอนติเจนบนพื้นผิวของเซลล์เนื้องอกนั้นจะทำโดยการฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือเข้าไปในหลอดเลือดแดงตับ โดยการจับคู่แอนติบอดีเหล่านี้ ตัวแทนต่อต้านเนื้องอก เช่น¹³¹ I-เฟอริติน จะถูกส่งไปที่เนื้อเยื่อเนื้องอกอย่างเลือกสรร ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่าการรักษาด้วยวิธีนี้มีประสิทธิภาพ

ภูมิคุ้มกันบำบัด

การเติบโตของเนื้องอกอาจเกิดจากความไม่สามารถของโฮสต์ในการสร้างภูมิคุ้มกันที่เพียงพอที่จะทำลายเซลล์เนื้องอกจำนวนมาก การกระตุ้นภูมิคุ้มกันด้วยเซลล์นักฆ่าที่กระตุ้นด้วยลิมโฟไคน์ในร่างกายร่วมกับอินเตอร์ลิวคิน-2 จะทำให้เนื้องอกสลายตัว การรักษานี้เป็นที่ยอมรับได้ดี แต่ยังไม่มีการพิสูจน์ประสิทธิผล

การใช้ยาฮอร์โมน

การศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่าฮอร์โมนเพศชายและเพศหญิงมีผลต่อมะเร็งที่เกิดจากสารเคมี ผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับจะมีตัวรับเอสโตรเจนและแอนโดรเจนอยู่บนพื้นผิวของเซลล์เนื้องอก มีรายงานว่าทาม็อกซิเฟน (10 มก. สองครั้งต่อวัน) ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่การศึกษาเพิ่มเติมยังไม่ยืนยันเรื่องนี้

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]