มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและแตก

ในปี 1995 ผลการศึกษาของ NINDS เกี่ยวกับตัวกระตุ้นพลาสมินเจนในเนื้อเยื่อได้รับการตีพิมพ์ ซึ่งถือเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญในการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากเป็นหลักฐานชิ้นแรกที่ชี้ชัดว่าความเสียหายของสมองจากโรคหลอดเลือดสมองสามารถจำกัดได้ด้วยการแทรกแซงทางการรักษา ซึ่งทำให้โรคหลอดเลือดสมองกลายเป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาทอย่างแท้จริง ปัจจุบัน ตัวกระตุ้นพลาสมินเจนในเนื้อเยื่อตามด้วยการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาวเป็นวิธีการรักษาโรคหลอดเลือดสมองเพียงวิธีเดียวที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน ยาหลายชนิดที่คาดว่าจะมีผลในการปกป้องระบบประสาทกำลังอยู่ในระหว่างการทดลองทางคลินิกในระยะที่ 2 และ 3 เป็นไปได้ว่าในไม่ช้านี้ การผสมผสานระหว่างการคืนการไหลเวียนของเลือดและการปกป้องเซลล์จะถูกใช้ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองเช่นเดียวกับในกรณีของภาวะขาดเลือดในหัวใจ

ในอดีต เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่าการบาดเจ็บของสมองจากการขาดเลือดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว เนื่องจากความบกพร่องทางระบบประสาทจะถึงระดับความรุนแรงสูงสุดในเวลาไม่นานหลังจากเริ่มมีอาการ เชื่อกันว่าแม้ว่าจะสามารถรักษาเนื้อเยื่อสมองที่เสี่ยงไว้ได้ ก็จะไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์สุดท้าย เนื่องจากความบกพร่องทางการทำงานจะไม่เปลี่ยนแปลง นอกจากนี้ ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาที่จำเป็นในการเกิดความเสียหายต่อสมองอย่างถาวร เนื่องจากไม่มีวิธีใดที่จะแทรกแซงในกระบวนการนี้ การวิเคราะห์ข้อมูลทางคลินิกนำไปสู่การสันนิษฐานว่าความเสียหายของสมองเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและถึงระดับความรุนแรงสูงสุดในเวลาที่เริ่มมีอาการ

ข้อสรุปนี้ได้รับการสนับสนุนในระดับหนึ่งจากข้อมูลที่ได้รับจากการศึกษาการไหลเวียนของเลือดในสมองในกรณีที่หัวใจหยุดเต้น ในกรณีนี้ กรอบเวลาของภาวะสมองขาดเลือดสามารถประมาณได้อย่างง่ายดาย เมื่อการทำงานของหัวใจหยุดลง การไหลเวียนของเลือดในสมองจะลดลงอย่างรวดเร็วเป็นศูนย์ และการหมุนเวียนเลือดในสมองกลับคืนสู่ปกตินั้นสอดคล้องกับช่วงเวลาที่ความดันเลือดแดงฟื้นตัว สมองสามารถทนต่อการหยุดจ่ายเลือดได้ไม่เกิน 10 นาที หลังจากนั้น ความเสียหายที่ไม่สามารถย้อนกลับได้จะเกิดขึ้นกับบริเวณที่อ่อนไหวที่สุดของสมอง บริเวณที่อ่อนไหวน้อยกว่าของสมองสามารถอยู่รอดจากภาวะขาดเลือดได้เพียงไม่กี่นาทีเพิ่มเติม ดังนั้น ความเสียหายอย่างรุนแรงต่อเปลือกสมองจะเกิดขึ้นหากผู้ป่วยได้รับการช่วยชีวิตหลังจากหัวใจหยุดเต้นมากกว่า 15 นาที อวัยวะอื่นๆ ไม่ได้มีความต้านทานต่อภาวะขาดเลือดมากกว่าสมองมากนัก ไต ตับ และหัวใจมักจะได้รับความเสียหายอย่างมากระหว่างภาวะหัวใจหยุดเต้นเป็นระยะเวลานานเพียงพอที่จะก่อให้เกิดความเสียหายอย่างรุนแรงต่อสมอง อาการของโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันทำให้เชื่อกันว่าความเสียหายของสมองจะกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้อย่างรวดเร็ว จนกระทั่งเมื่อไม่นานนี้ จึงสรุปได้ว่าการรักษาโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลันไม่น่าจะได้ผล

เงามัวขาดเลือด

โชคดีที่การอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดไม่ได้ตัดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองส่วนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เนื่องจากมีเพียงบางบริเวณเท่านั้นที่การไหลเวียนของเลือดจะลดลงจนถึงระดับที่พบในภาวะหัวใจหยุดเต้น ในโซนกลางของภาวะขาดเลือดนี้ ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้อาจเกิดขึ้นภายในไม่กี่นาที และอย่างน้อยก็ไม่สามารถรักษาได้ในขณะนี้ อย่างไรก็ตาม เนื้อเยื่อสมองที่เกี่ยวข้องส่วนใหญ่อยู่ภายใต้ภาวะขาดเลือดในระดับปานกลาง เนื่องจากยิ่งระยะห่างจากโซนกลางมากขึ้น การไหลเวียนของเลือดก็จะยิ่งสูงขึ้น จนถึงบริเวณที่มีการไหลเวียนของเลือดตามปกติจากหลอดเลือดอื่น การไหลเวียนของเลือดมีค่าขีดจำกัดบางอย่างที่เนื้อเยื่อสมองสามารถอยู่รอดได้ตลอดไป การสูญเสียการทำงานชั่วคราวเท่านั้นที่เป็นไปได้ แต่จะไม่เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ขอบเขตของโซนกล้ามเนื้อหัวใจตายในภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันถูกกำหนดโดยเส้นขีดจำกัดการไหลเวียนของเลือด ซึ่งจะแยกเนื้อเยื่อที่จะอยู่รอดออกจากเนื้อเยื่อที่จะเกิดเนื้อตายในภายหลัง

การไหลเวียนของเลือดที่ลดลงทำให้สูญเสียการทำงานทันที ซึ่งอธิบายอาการที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและถึงจุดสูงสุดอย่างรวดเร็ว แม้ว่าอาการจะปรากฏอย่างรวดเร็ว แต่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันต้องใช้เวลาสักระยะหนึ่งจึงจะเกิดขึ้น แบบจำลองการทดลองของภาวะกล้ามเนื้อสมองขาดเลือดแสดงให้เห็นว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจะต้องคงอยู่เป็นเวลา 3–6 ชั่วโมงจึงจะเริ่มเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย หากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันไม่เกิดขึ้นหลังจากการไหลเวียนของเลือดในสมองลดลงเล็กน้อยเป็นเวลา 6 ชั่วโมง ภาวะนี้จะไม่เกิดขึ้นอีก บริเวณที่มีการไหลเวียนของเลือดลดลงปานกลางซึ่งภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงเรียกว่าภาวะพร่องเลือดจากการขาดเลือด ซึ่งเป็นเป้าหมายหลักของการบำบัดโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน ความเป็นจริงของภาวะพร่องเลือดจากการขาดเลือดในฐานะบริเวณสมองที่สามารถรักษาได้หลังจากเกิดอาการของโรคหลอดเลือดสมองนั้นพิสูจน์ได้ยากในผู้ป่วย แต่การมีอยู่ของภาวะนี้ขึ้นอยู่กับผลที่ได้จากแบบจำลองการทดลองของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน จนกระทั่งเมื่อไม่นานนี้ ยังไม่มีวิธีการใดที่จะศึกษาการไหลเวียนของเลือดในสมองหรือสถานะการทำงานของสมองมนุษย์ในระหว่างภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้ ปัจจุบัน กำลังศึกษาศักยภาพของเทคนิคเรโซแนนซ์แม่เหล็กแบบใหม่ ได้แก่ MRI แบบกระจายน้ำหนักและแบบไหลเวียนเลือด ในการแยกแยะโรคขาดเลือดในสมองแบบกลับคืนได้และแบบกลับคืนไม่ได้

กลุ่มโรคหลอดเลือดสมองและแนวคิดเรื่อง “โรคหลอดเลือดสมอง”

เนื่องจากมีปัญหาในการจัดการที่เกี่ยวข้องกับการส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลและการระดมแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัยและรักษาฉุกเฉิน จึงควรจัดตั้งกลุ่มเฉพาะทางที่เชี่ยวชาญด้านการรักษาโรคหลอดเลือดสมองในสถานพยาบาลต่างๆ คำว่า "โรคหลอดเลือดสมอง" ได้รับการเสนอให้ใช้แทนคำว่า "โรคหลอดเลือดสมอง" เพื่อเน้นย้ำว่าในปัจจุบันภาวะขาดเลือดในสมองสามารถรักษาได้เช่นเดียวกับอาการหัวใจวาย

เนื่องจากการบำบัดโรคหลอดเลือดสมองฉุกเฉินกลายมาเป็นมาตรฐานการดูแล โรงพยาบาลควรจัดทำระบบการตรวจผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะสมองขาดเลือดอย่างทันท่วงที เช่นเดียวกับการตรวจภาวะหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเฉพาะที่ที่สามารถตรวจสอบและเริ่มการรักษาได้อย่างรวดเร็วเท่านั้น

ปัจจุบันมีวิธีการรักษาเฉพาะสำหรับโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดแบบเฉียบพลันเพียงวิธีเดียว คือ tPA ซึ่งควรให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ ก่อนที่จะให้ tPA ควรทำการสแกน CT ศีรษะเพื่อตัดเลือดออกในสมองออกไป ดังนั้น ความต้องการทรัพยากรขั้นต่ำสำหรับการจัดการโรคหลอดเลือดสมองจึงรวมถึงความสามารถในการตรวจระบบประสาทอย่างรวดเร็ว การสแกน CT และ tPA

กลยุทธ์การบำบัดรักษาโรคหลอดเลือดสมอง

หลักการของการรักษาภาวะฉุกเฉินของโรคหลอดเลือดสมองเป็นหลักการเดียวกันกับที่ใช้ในการรักษาภาวะขาดเลือดในหัวใจ ในภาวะขาดเลือดในหัวใจ มีการใช้กลยุทธ์หลายอย่างเพื่อลดความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยกลยุทธ์แรกคือการคืนการไหลเวียนของเลือด ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่ง การไหลเวียนของเลือดจะต้องได้รับการฟื้นฟูโดยเร็วที่สุดเพื่อป้องกันความเสียหายเพิ่มเติม เพื่อจุดประสงค์นี้ มักจะทำการสลายลิ่มเลือดในระยะเฉียบพลันเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด ซึ่งมักจะเสริมด้วยการฟื้นฟูโครงสร้างของหลอดเลือดแดง โดยอาจทำการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนหรือทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ นอกจากนี้ การบำบัดด้วยการป้องกันเซลล์ยังใช้เพื่อเพิ่มความต้านทานของกล้ามเนื้อหัวใจต่อภาวะขาดเลือด ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจสามารถอยู่รอดได้นานขึ้นในระดับการไหลเวียนเลือดต่ำ ดังนั้น การแทรกแซงทางเภสัชวิทยาจะช่วยลดภาระของหัวใจ ทำให้เนื้อเยื่อที่ขาดเลือดสามารถอยู่รอดได้ในช่วงที่มีการไหลเวียนเลือดต่ำ นอกจากนี้ ผู้ป่วยภาวะขาดเลือดในหัวใจยังได้รับยาเพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดในครั้งต่อไป โดยใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด

การบำบัดด้วยการคืนการไหลเวียนเลือดและยาละลายลิ่มเลือด

เนื่องจากไม่สามารถวัดการไหลเวียนของเลือดได้อย่างรวดเร็วและเชื่อถือได้ในผู้ป่วยที่มีอาการขาดเลือดในสมอง จึงมีการทราบข้อมูลน้อยมากเกี่ยวกับภาวะขาดเลือดที่เกิดขึ้นเอง ข้อมูลที่มีอยู่บ่งชี้ว่าภาวะขาดเลือดมักเกิดขึ้นกับภาวะขาดเลือดในสมอง อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่าภาวะนี้จะเกิดขึ้นหลังจากมีโอกาสจำกัดปริมาตรของเนื้อเยื่อที่เสียหายที่สูญเสียไป

ประสบการณ์ครั้งแรกกับการบำบัดด้วยยาละลายลิ่มเลือดในภาวะหัวใจขาดเลือดได้รับจากการให้เอนไซม์ละลายลิ่มเลือดหรือตัวกระตุ้น เช่น ยูโรไคเนส สเตรปโตไคเนส หรือ tPA เข้าหลอดเลือดแดง หลังจากพิสูจน์คุณค่าในทางปฏิบัติของการบำบัดด้วยยาเข้าหลอดเลือดแดงแล้ว จึงมีการศึกษาความเป็นไปได้ของการบำบัดด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางเส้นเลือดดำภายใต้การควบคุมการตรวจหลอดเลือดหัวใจ

การศึกษาเบื้องต้นของการสลายลิ่มเลือดในโรคหลอดเลือดสมองยังเกี่ยวข้องกับการให้ยาละลายลิ่มเลือดเข้าหลอดเลือดแดงด้วย ผลลัพธ์มักจะชัดเจนมาก หลังจากการละลายลิ่มเลือดและการเคลียร์การอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยจำนวนมากมีการฟื้นฟูการทำงานของระบบประสาทอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการบำบัดด้วยการสลายลิ่มเลือดคือเลือดออก ซึ่งมักเกิดขึ้นบ่อยโดยเฉพาะเมื่อพยายามสลายลิ่มเลือดหลายชั่วโมงหลังจากเริ่มเกิดภาวะขาดเลือด

การทดลอง tPA ที่ดำเนินการโดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติ (สหรัฐอเมริกา) แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของการสลายลิ่มเลือดทางเส้นเลือดในโรคหลอดเลือดสมอง โดยพบว่าผลลัพธ์ของโรคหลอดเลือดสมองดีขึ้นหลังจากผ่านไป 3 เดือน โดยวัดจากมาตราส่วนการให้คะแนน 4 มาตรา การทดลอง tPA ได้รับการออกแบบมาอย่างดีและยืนยันถึงความจำเป็นในการลดระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการรักษา เป้าหมายประการหนึ่งของการทดลองนี้คือการทดสอบโปรโตคอลทางคลินิกที่สามารถใช้ในโรงพยาบาลใดๆ ก็ได้ที่มีการตรวจระบบประสาทอย่างรวดเร็วและการสแกน CT เนื่องจากจุดประสงค์ของการทดลองนี้คือการประเมินประสิทธิภาพของ tPA ในสถานการณ์ทางคลินิกทั่วไป จึงไม่ได้ตรวจหลอดเลือดด้วยเครื่องตรวจหลอดเลือด ดังนั้น การสันนิษฐานว่าหลอดเลือดอุดตันและการประเมินประสิทธิผลของการรักษาจึงขึ้นอยู่กับข้อมูลทางคลินิกเท่านั้น ไม่ใช่จุดประสงค์ของการทดลองที่จะพิจารณาว่ายาทำให้เกิดการคืนการไหลเวียนของเลือดจริงหรือไม่

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการบำบัดด้วยการละลายลิ่มเลือดคือเลือดออกในสมอง อุบัติการณ์ของเลือดออกในสมองในการศึกษา tPA อยู่ที่ 6.4% อัตราดังกล่าวต่ำกว่ามากเมื่อเทียบกับการศึกษา Streptokinase ของยุโรป (21%) ซึ่งไม่สามารถแสดงผลการบำบัดด้วยการละลายลิ่มเลือดได้ แม้ว่าการให้ tPA จะทำให้เกิดเลือดออกในสมองจนเสียชีวิตได้ในบางกรณี แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการเสียชีวิตที่ 3 เดือนระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาและกลุ่มควบคุม

โปรโตคอลการบำบัดด้วยสารกระตุ้นพลาสมิโนเจนในเนื้อเยื่อ (tPA)

เกณฑ์การรวม

• สงสัยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน
• ความเป็นไปได้ของการบริหาร tPA ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการครั้งแรก
• ไม่มีการเปลี่ยนแปลงล่าสุดใน CT (ไม่รวมสัญญาณขาดเลือดในระยะเริ่มต้นที่ไม่รุนแรง)

เกณฑ์การคัดออก

• เลือดออกในสมองหรือสงสัยว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง โดยธรรมชาติ
• การปรับปรุงอย่างรวดเร็วบ่งชี้ถึง TIA
• ความรุนแรงของอาการขั้นต่ำ (คะแนน Stroke Scale ของ National Institutes of Health สหรัฐอเมริกา - น้อยกว่า 5 คะแนน)
• โรคหลอดเลือดสมองหรือบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรงในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
• ประวัติเลือดออกในสมองซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงของผู้ป่วยที่จะเกิดเลือดออกตามมา
• การผ่าตัดใหญ่ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
• มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะในช่วง 3 สัปดาห์ที่ผ่านมา
• การเจาะหลอดเลือดแดงแบบไม่บีบอัดในช่วง 7 วันที่ผ่านมา
• การเจาะน้ำไขสันหลังในช่วง 7 วันที่ผ่านมา
• ความดันซิสโตลิก > 185 mmHg หรือความดันไดแอสโตลิก > 110 mmHg หรือจำเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิตแบบเร่งด่วน (เช่น ไนโตรปรัสไซด์)
• การใช้วาร์ฟารินหรือเฮปารินในช่วง 48 ชั่วโมงก่อนหน้า (อนุญาตให้ใช้แอสไพรินหรือทิโคลพิดีนได้)
• อาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (มีการเพิ่มขึ้นของเวลาของทรอมโบพลาสตินและโปรทรอมบินบางส่วนหรือจำนวนเกล็ดเลือดลดลง - ต่ำกว่า 100,000 ใน 1 μl)
• ความเป็นไปได้ในการตั้งครรภ์ (สตรีที่มีบุตรได้ต้องมีผลการทดสอบการตั้งครรภ์เป็นลบ)
• สงสัยเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
• สัญญาณของโรคตับระยะลุกลามหรือโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
• อาการชักจากโรคลมบ้าหมูในช่วงเริ่มต้นของโรคหลอดเลือดสมอง
• อาการโคม่าเมื่อเข้ารับการรักษา
• ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแบบมีอาการ

คำแนะนำสำหรับการใช้ tPA ในทางคลินิกเป็นไปตามโปรโตคอลการศึกษา ปริมาณยาควรเป็น 0.9 มก./กก. และไม่ควรเกิน 90 มก. สิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งคือข้อกำหนดว่าไม่ควรใช้เวลามากกว่า 3 ชั่วโมงนับจากเริ่มมีอาการ (ซึ่งควรกำหนดเวลาให้ชัดเจน) จนถึงการให้ยา ยานี้ไม่ได้ระบุสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยหรืออาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว ข้อห้ามใช้ tPA คือหลักฐานของเลือดออกในสมองจาก CT การทดลองทางคลินิกไม่ได้รวมผู้ป่วยที่มีความดันซิสโตลิกเกิน 185 มม.ปรอทหรือความดันไดแอสโตลิกเกิน 110 มม.ปรอท ในบางกรณี ใช้ยาลดความดันโลหิตชนิดอ่อนเพื่อให้แน่ใจว่าความดันโลหิตตรงตามเกณฑ์การรวม แม้ว่าควรปฏิบัติตามข้อกำหนดของโปรโตคอลนี้ แต่ควรใช้ความระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงการลดลงมากเกินไปของความดันโลหิต

ควรใช้ความระมัดระวังในการใช้ tPA กับผู้ป่วยที่มีรอยโรคความหนาแน่นต่ำในระยะเริ่มต้นบน CT แม้ว่าผู้ป่วยดังกล่าวจะไม่ได้ถูกแยกออกจากการทดลอง tPA แต่ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของรอยโรคความหนาแน่นต่ำในผู้ป่วยที่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะที่มีอาการคือ 9% (ผู้ป่วย 4 รายได้รับ tPA และ 2 รายได้รับยาหลอก) เมื่อเทียบกับ 4% ในกลุ่มโดยรวม เนื่องจากรอยโรคความหนาแน่นต่ำในระยะเริ่มต้นบน CT อาจบ่งชี้ถึงความผิดพลาดในการกำหนดเวลาการเริ่มมีอาการ และจำนวนผู้ป่วยดังกล่าวมีน้อย จึงน่าจะดีกว่าที่จะงดใช้ tPA ในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้

จากผลการทดลอง tPA ผู้เชี่ยวชาญบางคนคัดค้านการใช้ยานี้ โดยอ้างว่ามีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างสูง อย่างไรก็ตาม แม้จะคำนึงถึงข้อจำกัดเหล่านี้แล้ว ควรสังเกตว่าโดยรวมแล้วการใช้ยานี้ทำให้ผลลัพธ์ของโรคหลอดเลือดสมองดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดูเหมือนว่าการใช้ยานี้จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ เมื่อมีประสบการณ์มากขึ้น ปัจจุบันกำลังมีความพยายามที่จะปรับโปรโตคอลให้เหมาะสมเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกให้น้อยที่สุด และเพื่อตรวจสอบว่าการใช้ tPA ร่วมกับยาอื่น โดยเฉพาะยาปกป้องระบบประสาท จะมีประสิทธิผลหรือไม่

ตัวกระตุ้นพลาสมินเจนของเนื้อเยื่อและการคืนการไหลเวียนเลือด

หลอดเลือดในสมองไม่ได้รับการตรวจสอบในระหว่างการทดลอง tPA การทดลองแบ่งออกเป็นสองส่วน การทดลองแรกสิ้นสุดลงด้วยการตรวจผู้ป่วย 24 ชั่วโมงหลังจากให้ tPA ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ยังไม่สามารถพิสูจน์ผลการรักษาโดยใช้มาตราส่วนทางคลินิกได้ ผลการรักษาชัดเจนยิ่งขึ้นในช่วงที่สองของการศึกษา 3 เดือนหลังจากให้ยา การศึกษาบางกรณีที่ใช้ tPA ในหลอดเลือดแดงรวมถึงการระบุหลอดเลือดแดงที่ถูกอุดตัน ซึ่งทำให้ความสามารถในการเปิดของหลอดเลือดแดงสัมพันธ์กับอาการทางคลินิก เนื่องจากการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดมาพร้อมกับอาการที่ลดลงอย่างมากในบางกรณี จึงสามารถสันนิษฐานได้ว่าผลของ tPA อาจเกี่ยวข้องไม่เพียงกับผลโดยตรงต่อหลอดเลือดแดงที่ถูกอุดตันเท่านั้น แต่ยังรวมถึงหลอดเลือดข้างเคียงหลักซึ่งอาจเกิดการอุดตันรองเนื่องจากการไหลเวียนของเลือดต่ำด้วย ในทางกลับกัน ไม่มีข้อสงสัยเลยว่า tPA ส่งเสริมการคืนการไหลเวียนของเลือดไปยังบริเวณที่ได้รับผลกระทบในสมอง เนื่องจากความล่าช้าในการให้ยาอาจทำให้เกิดเลือดออกซึ่งบ่งชี้ว่ามีการคืนการไหลเวียนเลือด

กลยุทธ์อื่นๆ เพื่อส่งเสริมการคืนการไหลเวียนเลือด

ในแบบจำลองการอุดตันของหลอดเลือดสมองส่วนกลางแบบกลับคืนได้ในหนู การบล็อกการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาวทำให้ขนาดของรอยโรคที่เกิดจากการขาดเลือดลดลง หลังจากภาวะขาดเลือด เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดในบริเวณสมองที่ได้รับผลกระทบจะเพิ่มการแสดงออกของโมเลกุลการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาว ICAM-1 เนื่องจากขนาดของบริเวณที่ขาดเลือดลดลงในแบบจำลองการทดลองโดยใช้แอนติบอดีโมโนโคลนอลต่อ ICAM-1 ที่ให้ในระหว่างการคืนการไหลเวียนเลือด จึงสามารถสันนิษฐานได้ว่าการตอบสนองของเยื่อบุผนังหลอดเลือดต่อภาวะขาดเลือดทำให้การฟื้นตัวช้าลงในระหว่างการคืนการไหลเวียนเลือด ดังนั้น การฟื้นตัวจากการไหลเวียนเลือดอาจสมบูรณ์ยิ่งขึ้นด้วยการยับยั้งการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาว

ปัจจัยอีกประการหนึ่งที่อาจลดการไหลเวียนของเลือดในสมองระหว่างการคืนเลือดคือการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดข้างเคียงขนาดเล็ก เป็นไปได้ว่าการละลายลิ่มเลือดเหล่านี้อาจเป็นองค์ประกอบสำคัญของการทำงานของ tPA ยาต้านการเกิดลิ่มเลือด เช่น แอสไพรินหรือเฮปาริน อาจมีประโยชน์ในกรณีเหล่านี้เช่นกัน

อาจใช้กลยุทธ์อื่นเพื่อปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดหลังจากภาวะขาดเลือด และประสิทธิภาพของกลยุทธ์ดังกล่าวได้รับการศึกษาทั้งในแบบจำลองสัตว์และในผู้ป่วย โดยความดันโลหิตสูงและภาวะเลือดจางได้รับการศึกษาอย่างเข้มข้นที่สุด ศักยภาพในการทำให้เกิดความดันโลหิตสูงได้รับการศึกษาอย่างดีในการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ ซึ่งความดันภายในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นจะจำกัดการไหลเวียนของเลือดในสมอง ความดันโลหิตสูงมักใช้ในการรักษาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ซึ่งการหดตัวของหลอดเลือดในสมองจะลดการไหลเวียนของเลือดและอาจนำไปสู่การบาดเจ็บที่สมองจากภาวะขาดเลือดตามมา

ไนตริกออกไซด์ในเนื้อเยื่อบุผนังหลอดเลือดยังมีบทบาทสำคัญในการคืนการไหลเวียนเลือดให้กับเนื้อเยื่อสมองอีกด้วย ไนตริกออกไซด์ถูกผลิตขึ้นในเนื้อเยื่อต่างๆ รวมถึงเยื่อบุผนังหลอดเลือด ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวกลางภายในและระหว่างเซลล์ ไนตริกออกไซด์ซึ่งเป็นสารขยายหลอดเลือดที่มีประสิทธิภาพนั้นโดยปกติจะรักษาการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดง แต่ยังสามารถเป็นตัวกลางในการบาดเจ็บของเซลล์ประสาทจากการขาดเลือดได้อีกด้วย ผลกระทบต่อระดับไนตริกออกไซด์ในแบบจำลองการทดลองของภาวะขาดเลือดในสมองได้ให้ผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน เนื่องจากผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับความสัมพันธ์ระหว่างผลกระทบต่อการไหลเวียนเลือดในสมองและผลกระทบต่อระบบประสาท

ในทางคลินิก การควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวดในระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมองไม่จำเป็นเสมอไป ยกเว้นในสถานการณ์ที่กล่าวไปแล้วเมื่อผู้ป่วยได้รับ tPA แม้ว่าความดันโลหิตสูงจะเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในระยะยาว แต่ความดันโลหิตอาจช่วยปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดในระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมองได้ การแทรกแซงจึงมีความจำเป็นเมื่อความดันโลหิตเพิ่มขึ้นถึงระดับอันตรายเท่านั้น ผู้ป่วยมักจะหยุดยาลดความดันโลหิตในระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมอง แต่ยานี้ห้ามใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์ เนื่องจากการหยุดยาอาจทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ดังนั้นจึงควรให้ยาที่บรรเทาอาการหลอดเลือดแดงอุดตันแทน ผลทางเภสัชพลวัตของยาเหล่านี้ควรมีอิทธิพลต่อการตอบสนองการหดตัวของหลอดเลือด การไหลเวียนของเลือดในสมอง และคุณสมบัติการไหลของเลือด

Halidor (bencyclane) ช่วยเพิ่มระดับการไหลเวียนของเลือดในสมองในบริเวณที่ขาดเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือเมื่อให้ทางเส้นเลือดโดยไม่ก่อให้เกิดผล "การขโมย" ในเรื่องนี้ ควรกล่าวถึงข้อมูลที่ระบุว่า bencyclane สามารถคลายตัวของหลอดเลือดที่เปลี่ยนแปลงไปจากการเกิดสเกลโรไทป์ได้ ในระหว่างภาวะขาดเลือด โอกาสที่เม็ดเลือดแดงจะเคลื่อนไหวได้จะลดลงจะเพิ่มขึ้น การใช้ bencyclane ก่อให้เกิดผลทางพยาธิวิทยาสองประการ ได้แก่ การยับยั้งการสลายพลาสโมซิสจากออสโมซิสและความหนืดของไซโทซอลของเม็ดเลือดแดง และยังช่วยขจัดการกระจายตัวที่ไม่สม่ำเสมอของโปรตีนในเยื่อหุ้มเซลล์อีกด้วย

ความถี่ของการอุดตันซ้ำของหลอดเลือดที่ตีบหลังจากการสวนล้างหลอดเลือดด้วยวิธี Dotter สามารถลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญด้วยการใช้เบนไซเคลน ในการศึกษาวิจัยแบบปกปิดสองชั้น Zeitler (1976) พบว่าเบนไซเคลนในขนาด 600 มก. ต่อวันเมื่อรับประทานทางปากช่วยลดความถี่ของการเกิดลิ่มเลือดซ้ำในหลอดเลือดพร้อมทั้งทำให้เปิดได้ในระดับเดียวกับ ASA

ส่วนประกอบแต่ละส่วนของความหนืดของเลือดทั้งหมด - การรวมตัวของเกล็ดเลือดและความยืดหยุ่น ความสามารถในการแข็งตัว - เปลี่ยนแปลงไปตามผลทางเภสัชวิทยาบางอย่าง การวิเคราะห์ความสัมพันธ์เผยให้เห็นความสัมพันธ์เชิงเส้นระหว่างความเข้มข้นของเบนไซเคลนและการลดลงของการรวมตัวของเกล็ดเลือดโดยธรรมชาติ ยาจะลดการดูดซึมอะดีโนซีนโดยเกล็ดเลือด ในขณะเดียวกันก็ยับยั้งปฏิกิริยาการปลดปล่อยเนื้อหาของเกล็ดเลือดที่เกิดจากเซโรโทนิน สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับโปรตีนเบตาธรอมโบโกลบูลิน (P-TG) เป็นหลัก ตามข้อมูลล่าสุด เนื้อหาของเบตา-TG ควรสัมพันธ์กับ AG เมื่อใช้เบนไซเคลน ระดับเบตา-TG ในพลาสมาของเลือดจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

เบนไซเคลนจะปิดกั้นช่องแคลเซียม ลดความเข้มข้นของแคลเซียมในเซลล์^{กระตุ้น}เอนไซม์ NO synthase และเพิ่มการผลิต NO ในเวลาเดียวกัน จะยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรส โดยปิดกั้นตัวรับเซโรโทนิน 5-HT ในเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดโดยเฉพาะ ซึ่งนำไปสู่การสะสมของไซคลิกแอมป์ ซึ่งส่งผลทางอ้อมต่อการลดการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาว ช่วยให้เลือดไหลเวียนในหลอดเลือดฝอยได้อีกครั้ง

ดังนั้นการใช้ Galidor ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจึงเป็นเรื่องที่เข้าใจได้ ขนาดยาที่แนะนำควรเป็นอย่างน้อย 400 มก. ต่อวัน ระยะเวลาการใช้ยาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดและอยู่ระหว่าง 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือน โดยต้องทำซ้ำอีกครั้งหลังจาก 6 เดือน

ในขณะเดียวกัน ไม่ควรลืมข้อเท็จจริงที่ว่าการใช้เบนไซเคลนในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพหัวใจขั้นรุนแรงอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติเพิ่มขึ้น แต่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าผู้ป่วย 90% ไม่มีผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนเมื่อใช้เบนไซเคลน

ข้อห้ามในการสั่งจ่ายยา คือ ภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ไตหรือตับวาย ผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี

Halidor สามารถใช้ร่วมกับยาในกลุ่มเภสัชวิทยาอื่นได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ร่วมกับไกลโคไซด์ของหัวใจและยาขับปัสสาวะ จำเป็นต้องตรวจระดับโพแทสเซียมในซีรั่มเลือด เนื่องจากอาจเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำได้ เมื่อใช้ร่วมกับยาเหล่านี้และยาที่กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ควรลดขนาดยา Halidor ลงเหลือ 200 มก. ต่อวัน

การป้องกันภาวะขาดเลือดซ้ำ

การศึกษาวิจัยได้แสดงให้เห็นอย่างต่อเนื่องว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการขยายตัวของภาวะขาดเลือดในระยะยาวหรือการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในส่วนอื่นของสมอง ซึ่งสอดคล้องกับแนวคิดที่ว่าโรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่มักเกิดจากการอุดตัน โดยภาวะอุดตันมีต้นตอมาจากหัวใจหรือคราบไขมันในหลอดเลือดขนาดใหญ่ ดังนั้น การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะเริ่มต้นจึงเชื่อว่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะขาดเลือดซ้ำได้ อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของวิธีการนี้ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ เนื่องจากการศึกษาวิจัยที่ตีพิมพ์ส่วนใหญ่ประเมินอุบัติการณ์ของการเกิดซ้ำในภายหลังในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจุบันมีการทดลองทางคลินิกหลายรายการเพื่อประเมินประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะเริ่มต้นในการป้องกันภาวะขาดเลือดขยายใหญ่และป้องกันภาวะขาดเลือดตามมา

การสร้างและการขยายตัวของลิ่มเลือดเกี่ยวข้องกับเกล็ดเลือดและทรอมบิน แม้ว่าสารใดสารหนึ่งอาจมีความสำคัญมากกว่าในสถานการณ์หนึ่ง แต่ทั้งคู่มีแนวโน้มที่จะมีส่วนทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองในระยะเริ่มต้น การศึกษาที่ตีพิมพ์ส่วนใหญ่ได้ประเมินประสิทธิภาพของยาต้านเกล็ดเลือดและได้ใช้แอสไพรินหรือทิโคลพิดีนในระยะยาวเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนของโรคหลอดเลือดสมอง การศึกษาดังกล่าวจะต้องมีขนาดใหญ่เนื่องจากความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองแม้ในกลุ่มประชากรนี้ค่อนข้างต่ำ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการทดลองหลายครั้งที่ประเมินประสิทธิภาพของยาในระยะกลางหลังโรคหลอดเลือดสมอง เมื่อความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองมีสูงเป็นพิเศษ

แอสไพริน

แอสไพริน (กรดอะซิติลซาลิไซลิก) ยับยั้งไซโคลออกซิเจเนสอย่างถาวรโดยการอะซิทิลเลชั่นของสารตกค้างเซอรีนที่สำคัญในการทำงานของเอนไซม์ ไซโคลออกซิเจเนสส่งเสริมการเปลี่ยนกรดอะราคิโดนิกให้เป็นไอโคซานอยด์หลายชนิด รวมทั้งพรอสตาแกลนดินและธรอมบอกเซน แม้ว่าแอสไพรินอาจมีผลอื่นๆ แต่การยับยั้งไซโคลออกซิเจเนสมีความสำคัญต่อการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด เนื่องจากเกล็ดเลือดไม่มีนิวเคลียส จึงไม่สามารถสังเคราะห์เอนไซม์ใหม่ได้หลังจากไซโคลออกซิเจเนสที่มีอยู่ถูกยับยั้งโดยแอสไพริน ดังนั้น เพื่อจุดประสงค์นี้ จำเป็นต้องใช้ยาเพียงวันละครั้ง แม้ว่าครึ่งชีวิตของยาจะไม่เกิน 3 ชั่วโมง แต่ระยะเวลาการออกฤทธิ์จะสอดคล้องกับอายุขัยของเกล็ดเลือด

แอสไพรินเป็นยาที่มักใช้เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ การทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่อย่างน้อย 4 ครั้งได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของแอสไพรินในผู้ป่วยที่เคยเกิดภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมอง ข้อจำกัดของการทดลองเหล่านี้คือโดยทั่วไป การประเมินประสิทธิภาพของยาไม่ได้รวมถึงเฉพาะผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองซ้ำเท่านั้น แต่ยังรวมถึงเหตุการณ์อื่นๆ เช่น การเสียชีวิตด้วย ดังนั้น ผลการป้องกันของแอสไพรินต่อภาวะหัวใจขาดเลือดจึงทำให้การตีความผลการศึกษาบางส่วนเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองซ้ำมีความซับซ้อนมากขึ้น อย่างไรก็ตาม แอสไพรินได้รับการแนะนำสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่ไม่ได้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดอื่นๆ

แม้ว่าหลักฐานที่สนับสนุนความสามารถของแอสไพรินในการลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำจะชัดเจน แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจบริบทที่ดำเนินการศึกษาเหล่านี้ ความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำโดยทั่วไปจะต่ำ โดยอยู่ที่ 5-10% ต่อปี เมื่อใช้แอสไพริน ความเสี่ยงนี้จะลดลงประมาณ 25% จำนวนผู้ป่วยจำนวนมากที่จำเป็นสำหรับการศึกษาดังกล่าวบางครั้งถูกตีความอย่างผิดพลาดว่าเป็นสัญญาณของประสิทธิผลที่ต่ำของแอสไพริน ควรศึกษาผู้ป่วยเป็นกลุ่มใหญ่แม้ว่าผู้เข้าร่วมจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ เนื่องจากโอกาสเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวยังคงต่ำ ในทางกลับกัน บางครั้งมีความเข้าใจผิดว่ายาต้านเกล็ดเลือดสามารถป้องกันโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างสมบูรณ์ อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้สามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองได้เท่านั้น และโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำจะลดลงน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง ดังนั้น ผู้รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองควรได้รับแจ้งเกี่ยวกับความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองที่ยังคงมีอยู่และประสิทธิผลของแอสไพริน ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำควรได้รับแจ้งเกี่ยวกับทางเลือกการรักษาปัจจุบันที่อาจใช้ได้หากเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำอีกครั้ง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การให้แอสไพรินในระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมอง (ภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดอัตราการเสียชีวิตและการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำในระยะเริ่มต้นได้ แต่ดูเหมือนจะไม่มีผลอย่างมีนัยสำคัญต่อระดับความบกพร่องที่เหลืออยู่

มีการถกเถียงกันอยู่บ้างเกี่ยวกับขนาดยาแอสไพรินที่เหมาะสมในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ ข้อมูลทางคลินิกระบุว่าแอสไพริน 75 มก./วันสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากกล้ามเนื้อหัวใจตายได้อย่างมีประสิทธิภาพ ข้อมูลในห้องปฏิบัติการทดลองแสดงให้เห็นว่าแอสไพรินขนาดต่ำสามารถยับยั้งไซโคลออกซิเจเนสได้อย่างสมบูรณ์ เนื่องจากผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารนั้นขึ้นอยู่กับขนาดยา การใช้ยาขนาดต่ำจึงดูเหมือนจะดีกว่า อย่างไรก็ตาม คำถามยังคงอยู่ว่าการใช้ยาขนาดสูงจะช่วยปกป้องเพิ่มเติมได้มากกว่าความเสี่ยงของผลข้างเคียงหรือไม่ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่าแอสไพรินขนาดต่ำมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ยังไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับการใช้แอสไพรินในการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง

มีข้อถกเถียงกันเกี่ยวกับขนาดยาแอสไพรินที่จำเป็นในการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากไม่มีการศึกษาวิจัยใดที่สามารถแก้ปัญหานี้ได้อย่างชัดเจน ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าแอสไพรินในปริมาณที่สูงขึ้นอาจมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยบางรายที่ดื้อต่อฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดของแอสไพรินในปริมาณต่ำ เป็นไปได้ว่าการยับยั้งกิจกรรมของไซโคลออกซิเจเนสไม่ใช่เพียงกลไกการออกฤทธิ์เพียงอย่างเดียวของแอสไพรินในโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากแอสไพรินยังทำให้โปรตีนชนิดอื่นๆ อีกหลายชนิดกลายเป็นอะเซทิล เนื่องจากแอสไพรินในปริมาณต่ำมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเสียชีวิตเนื่องจากโรคหลอดเลือดหัวใจ และไม่มีข้อมูลที่ยืนยันว่ากลไกการอุดตันของหลอดเลือดสมองแตกต่างจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ จึงดูเหมือนว่าแอสไพรินในปริมาณต่ำน่าจะมีประสิทธิภาพค่อนข้างดีในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

แนวทางปฏิบัติปัจจุบันคือกำหนดให้ใช้แอสไพรินขนาดต่ำ (75 มก./วัน) เพื่อลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดในประชากรทั่วไป และให้ยาขนาดกลาง (325 มก./วัน) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง โดยให้ลดขนาดยาลงหากเกิดผลข้างเคียงที่สำคัญ แอสไพรินขนาดสูง (1,300 มก./วัน) มีข้อบ่งชี้เฉพาะในกรณีที่เกิดเหตุการณ์หลอดเลือดสมองระหว่างการบำบัดมาตรฐานเท่านั้น

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของแอสไพรินคือความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วย 2-10% ที่ใช้ยาลดอาการปวดในขนาดมาตรฐาน เปอร์เซ็นต์นี้จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (มากถึง 30-90%) เมื่อกำหนดให้ใช้แอสไพรินกับผู้ที่มีประวัติโรคแผลในกระเพาะอาหารหรือโรคกระเพาะ ผลข้างเคียงของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการเสียดท้อง คลื่นไส้ และความไม่สบายท้องบริเวณลิ้นปี่ ผลข้างเคียงเหล่านี้ขึ้นอยู่กับขนาดยาและอธิบายได้ (อย่างน้อยก็บางส่วน) จากฤทธิ์ระคายเคืองเฉพาะที่ของยาต่อเยื่อบุทางเดินอาหาร โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะทนต่อยาเคลือบลำไส้ได้ดีกว่า รวมถึงผู้ที่มีประวัติโรคแผลในกระเพาะอาหารหรือโรคกระเพาะ นอกจากนี้ เพื่อป้องกันผลข้างเคียง ขอแนะนำให้รับประทานแอสไพรินพร้อมอาหารหรือยาลดกรด

ควรใช้แอสไพรินอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร (เช่น โรคกระเพาะหรือแผลในกระเพาะอาหาร) หรือมีประวัติอาการผิดปกติเหล่านี้ ในผู้ป่วยเหล่านี้ ควรติดตามอาการอย่างสม่ำเสมอ รับประทานแอสไพรินขนาดต่ำ และทดสอบเลือดออกในระบบทางเดินอาหารที่ไม่ปรากฏอาการ ควรใช้ความระมัดระวังเมื่อจ่ายแอสไพรินให้กับผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์หรือรับประทานคอร์ติโคสเตียรอยด์ ข้อห้ามใช้แอสไพรินเพียงอย่างเดียวคืออาการแพ้ซาลิไซเลตในปริมาณน้อย

อาการระคายเคืองกระเพาะอาหารที่เกิดจากการใช้แอสไพรินเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินอาหารโดยไม่เจ็บปวด หากเกิดการเสียเลือดมาก อาจเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กได้

อาการพิษจากแอสไพรินส่วนใหญ่มักเกิดจากการใช้แอสไพรินในปริมาณที่สูงกว่าปริมาณที่ใช้ป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง อาการพิษเฉียบพลันหรือเรื้อรังมักเริ่มแรกคือหูอื้อและสูญเสียการได้ยิน อาการเหล่านี้มักจะหายไปเมื่อลดขนาดแอสไพรินลง การใช้ยาแอสไพรินเกินขนาดอาจทำให้เกิดกรดเมตาบอลิกในเลือด ซึ่งรวมถึงอาการง่วงนอน สับสน คลื่นไส้ และหายใจเร็ว การใช้ยาแอสไพรินเกินขนาดอาจถึงแก่ชีวิตได้เนื่องจากอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ติโคลพิดีน

ยานี้ขัดขวางการรวมตัวของเกล็ดเลือดโดยยับยั้งเส้นทางอะดีโนซีนไดฟอสเฟต เช่นเดียวกับแอสไพริน ผลของติโคลพิดีนนั้นไม่สามารถกลับคืนได้

การศึกษา Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) เปรียบเทียบประสิทธิภาพของแอสไพรินและ ticlopidine ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า ticlopidine มีประสิทธิภาพดีกว่าแอสไพริน การศึกษาครั้งนี้มีผู้ป่วย 3,069 ราย โดยอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำพร้อมหรือไม่พร้อมผลเสียชีวิตหลังจากการรักษา 3 ปีอยู่ที่ 10% สำหรับ ticlopidine และ 13% สำหรับแอสไพริน ดังนั้น ticlopidine จึงมีประสิทธิภาพในการป้องกันสูงกว่า 21% ข้อได้เปรียบของ ticlopidine ยังคงมีอยู่ตลอดระยะเวลาการศึกษา 5 ปี

อาการท้องเสียมักมาพร้อมกับตะคริวที่ช่องท้อง เป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของติโคลพิดีน โดยปกติอาการจะดีขึ้นเมื่อลดขนาดยาลงชั่วคราว นอกจากนี้ ยังมีรายงานอาการช้ำ จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดกำเดาไหล และปัสสาวะเป็นเลือดเล็กน้อยในการทดลองทางคลินิก แต่เลือดออกในทางเดินอาหารพบได้น้อย เช่นเดียวกับแอสไพริน ควรหยุดใช้ติโคลพิดีนหนึ่งสัปดาห์ก่อนการผ่าตัดตามแผน

ในผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อย ติโคลพิดีนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเลือด โดยปกติจะเกิดในช่วง 3 เดือนแรกของการรักษา ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำพบได้บ่อยที่สุด (2.4%) ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำพบได้น้อยครั้ง และภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย ได้แก่ โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดขาวชนิดอะพลาสติก ภาวะเม็ดเลือดต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกัน ควรทำการตรวจเลือดทางคลินิกเพื่อนับจำนวนเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดขาวทุก 2 สัปดาห์ในช่วง 3 เดือนแรกของการรักษาด้วยติโคลพิดีน ควรหยุดใช้ติโคลพิดีนทันทีหากตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของเลือด หรือหากเกิดการติดเชื้อหรือมีเลือดออก

นอกจากนี้ ผื่นผิวหนังและอาการคันอาจเกิดขึ้นได้เมื่อใช้ ticlopidine แต่มักไม่รุนแรง ในการทดลองทางคลินิกของ ticlopidine พบผื่นในผู้ป่วย 5% ผื่นมักเกิดขึ้นในช่วง 3 เดือนแรกของการรักษา ในบางกรณี อาจกำหนดให้ใช้ ticlopidine อีกครั้งหลังจากหยุดใช้ยาจนผื่นหายไป ซึ่งผลข้างเคียงนี้อาจไม่เกิดขึ้นอีก

เช่นเดียวกับแอสไพริน ควรใช้ทิโคลพิดีนด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคแผลในกระเพาะอาหารหรือโรคกระเพาะในระยะเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม เนื่องจากทิโคลพิดีนไม่ระคายเคืองต่อเยื่อบุทางเดินอาหาร ซึ่งแตกต่างจากแอสไพริน จึงควรใช้แทนแอสไพรินในผู้ป่วยประเภทนี้ ควรใช้ทิโคลพิดีนด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีเลือดออกมาก ยังไม่มีการศึกษาความปลอดภัยของการใช้ยาร่วมกับแอสไพริน วาร์ฟาริน และยาละลายลิ่มเลือด

เนื่องจากทิโคลพิดีนถูกเผาผลาญในตับ จึงควรใช้ความระมัดระวังในการสั่งจ่ายยานี้ให้กับผู้ป่วยโรคตับ ยานี้มีข้อห้ามใช้ในกรณีที่ตับวาย

โคลพิโดเกรล

ยานี้ซึ่งเกี่ยวข้องกับ ticlopidine ทางเคมีมีกลไกการออกฤทธิ์ที่คล้ายกัน การศึกษาแสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลในการใช้ป้องกันภาวะขาดเลือดเป็นลำดับที่สอง เมื่อเปรียบเทียบผลการศึกษากับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย และหลอดเลือดส่วนปลาย พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 9.78 ในกลุ่มที่รับประทานโคลพิโดเกรล มีอาการโรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด ในขณะที่ผู้ป่วยร้อยละ 10.64 ในกลุ่มที่รับประทานแอสไพริน โคลพิโดเกรลไม่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเลือดซึ่งแตกต่างจาก ticlopidine ปัจจุบัน การใช้ยานี้เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองเป็นลำดับที่สองได้รับการอนุมัติจาก FDA แล้ว

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ไดไพริดาโมล

การทดลอง ESPS2 แสดงให้เห็นว่ายาไดไพริดาโมล 200 มก. วันละ 2 ครั้ง (ในรูปแบบเม็ดออกฤทธิ์นาน) มีประสิทธิภาพเท่ากับยาแอสไพริน (25 มก. วันละ 2 ครั้ง) ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย และการเสียชีวิตจากหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออัมพาตครึ่งซีก เมื่อเทียบกับยาหลอก พบว่ายาแอสไพรินลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองหรือการเสียชีวิตได้ 13% และยาไดไพริดาโมล 15% การใช้ยาไดไพริดาโมลร่วมกัน (ในรูปแบบเม็ดออกฤทธิ์นาน) กับแอสไพรินยังแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าในการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ (37%) เมื่อเทียบกับยาหลอกและแอสไพรินเพียงอย่างเดียว (22%) ปัจจุบัน FDA ได้อนุมัติรูปแบบยาที่ประกอบด้วยยาไดไพริดาโมล 200 มก. (ในรูปแบบเม็ดออกฤทธิ์นาน) และแอสไพริน 25 มก. เพื่อใช้ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ

[ 17 ], [ 18 ]

เฮปาริน

เฮปารินเป็นกลุ่มโมเลกุลที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติซึ่งพบในเซลล์มาสต์ ยานี้มักได้รับจากปอดหรือเนื้อเยื่อทางเดินอาหารของวัว เฮปารินเป็นไกลโคสะมิโนไกลแคน มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยประมาณ 12,000 เนื่องจากเฮปารินเป็นยาที่ให้ทางเส้นเลือดดำ จึงออกฤทธิ์ได้เร็ว จึงใช้เมื่อจำเป็นต้องออกฤทธิ์ป้องกันการแข็งตัวของเลือดอย่างรวดเร็ว เช่น เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตามมาทันที เฮปารินใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดสมองภายใต้การติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ วาร์ฟารินซึ่งเป็นยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ใช้สำหรับการรักษาในระยะยาว

ในขณะที่ยาต้านเกล็ดเลือดจะขัดขวางการรวมตัวของเกล็ดเลือดและชะลอการเกิดและการเติบโตของลิ่มเลือด เฮปารินและวาร์ฟารินจะยับยั้งการแข็งตัวของเลือดโดยตรง เมื่อให้เฮปารินในปริมาณที่เพียงพอ จะสามารถยับยั้งกระบวนการแข็งตัวของเลือดได้อย่างสมบูรณ์

เฮปารินทำหน้าที่เป็นตัวเร่งปฏิกิริยาโดยเร่งปฏิกิริยาที่แอนติทรอมบิน III ทำลายทรอมบิน ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ช่วยเปลี่ยนไฟบริโนเจนให้เป็นไฟบริน เนื่องจากไฟบรินเป็นโปรตีนหลักที่ก่อให้เกิดลิ่มเลือดในพลาสมา การบล็อกการสร้างโปรตีนดังกล่าวจึงช่วยป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ในปริมาณที่น้อยกว่า เฮปารินจะป้องกันการแปลงแฟกเตอร์ X เป็นโปรทรอมบินและทรอมบินในภายหลัง

แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานทางคลินิกโดยตรงที่สนับสนุนประสิทธิภาพของเฮปารินในระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมอง แต่การใช้เฮปารินได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลที่บ่งชี้ถึงประสิทธิภาพการรักษาของวาร์ฟาริน เนื่องจากยาทั้งสองชนิดยับยั้งการแข็งตัวของเลือด แม้ว่าจะผ่านกลไกที่แตกต่างกัน เนื่องจากฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดของวาร์ฟารินนั้นแสดงอาการช้า เฮปารินจึงถูกใช้ในสถานการณ์ฉุกเฉินเมื่อจำเป็นต้องมีผลอย่างรวดเร็ว (เช่น เมื่อมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตันซ้ำในช่วงไม่กี่วันแรกหลังจากเกิดอุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง) เฮปารินเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์เร็ว ซึ่งใช้จนกว่าฤทธิ์รักษาของวาร์ฟารินจะแสดงอาการเต็มที่

เนื่องจากเฮปารินขนาดต่ำเพียงแค่ป้องกันการทำงานของธรอมบิน จึงอาจมีประโยชน์มากที่สุดในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด และอาจออกฤทธิ์คล้ายกับยาต้านเกล็ดเลือดในการป้องกันการเกาะตัวของเกล็ดเลือด (Internastional Stroke Trial, 1996) เฮปารินขนาดสูงจะทำให้ธรอมบินไม่ทำงาน จึงมีประโยชน์มากกว่าในกรณีที่ธรอมบินถูกกระตุ้นแล้ว และเป้าหมายของการรักษาคือป้องกันการเติบโตของลิ่มเลือด ดังนั้น จากมุมมองทางทฤษฎี วัตถุประสงค์หลักของเฮปารินคือเพื่อป้องกันการเกิดการอุดตันอย่างสมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงที่เกิดลิ่มเลือดบางส่วน หรือป้องกันการแพร่กระจายของลิ่มเลือดจากหลอดเลือดแดงหนึ่งไปยังอีกหลอดเลือดแดงหนึ่ง

เนื่องจากเฮปารินน่าจะมีประโยชน์อย่างยิ่งในสถานการณ์ที่เกิดลิ่มเลือด จึงมักใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเลือดในสมองที่มีอาการเป็นๆ หายๆ หรือมีอาการวูบวาบ เมื่อมีอาการเฉพาะบางส่วนของหลอดเลือดแดงที่ได้รับผลกระทบเท่านั้น ดังนั้น เฮปารินจึงได้รับการระบุหากอาการของภาวะขาดเลือดในสมองเป็นชั่วคราว กลับมาเป็นซ้ำหรือเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง (TIA crescendo) หรือหากอาการยังคงดำเนินอยู่ มีแนวโน้มจะดำเนินไป (โรคหลอดเลือดสมองกำลังดำเนินไป) หากอาการของภาวะขาดเลือดคงที่และถือว่าโรคหลอดเลือดสมองสมบูรณ์แล้ว จะไม่ใช้เฮปาริน เนื่องจากยากที่จะคาดเดาว่าอาการทางหลอดเลือดแต่ละอย่างจะพัฒนาไปอย่างไรในอนาคต จึงสมเหตุสมผลที่จะกำหนดให้ใช้เฮปารินในระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด หลังจากเริ่มมีอาการ อาการมักจะเพิ่มขึ้น และโรคหลอดเลือดสมองที่ดูเหมือนจะหายแล้วอาจดำเนินไปในที่สุด อาจสายเกินไปที่จะเริ่มการรักษาเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของโรคหลอดเลือดสมองหลังจากบริเวณที่ขาดเลือดขยายตัวอย่างกะทันหันเนื่องจากส่วนอื่นของหลอดเลือดที่เกี่ยวข้อง

การใช้เฮปารินโมเลกุลต่ำช่วยเพิ่มทางเลือกในการรักษาได้อย่างมาก การทดลองเฮปารินโมเลกุลต่ำในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขาส่วนล่างแสดงให้เห็นว่าในภาวะนี้ การใช้เฮปารินเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพและสะดวกกว่าการใช้เฮปารินมาตรฐาน

จากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มขนาดเล็ก ได้มีการให้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำแก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผลการทดลองแสดงให้เห็นว่าเฮปารินสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ทางระบบประสาทได้ภายใน 6 เดือน (เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก) โดยมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของเลือดออกต่ำ การรักษาจะเริ่มภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ และดำเนินต่อไปเป็นเวลา 10 วัน หลังจากนั้นจึงให้แอสไพริน (แม้ว่าโดยปกติแล้วจะไม่เลื่อนการให้แอสไพรินออกไปจนกว่าจะถึงวันที่ 10–12) เนื่องจากการบำบัดด้วยแอสไพรินในระยะแรกได้รับการยอมรับว่ามีประสิทธิผล จึงควรเปรียบเทียบประสิทธิภาพของเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำกับแอสไพรินในสถานการณ์นี้

ผลข้างเคียงของเฮปารินเกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์ของสารป้องกันการแข็งตัวของเลือดเท่านั้น ผลข้างเคียงหลักคือเลือดออก ซึ่งอาจมีความรุนแรงแตกต่างกันไปตั้งแต่มีรอยฟกช้ำเล็กน้อยไปจนถึงเลือดออกมาก สิ่งที่น่ากังวลเป็นพิเศษคือความสามารถของเฮปารินในการทำให้เกิดเลือดออกในกะโหลกศีรษะและกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นเลือดออก ดังนั้นจึงต้องใช้ความระมัดระวังเมื่อให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดกับผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากหลอดเลือดหัวใจ ความเสี่ยงของการเปลี่ยนแปลงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นเลือดออกสูงสุดใน 3 วันแรกหลังจากเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ในเรื่องนี้ ขอแนะนำให้ชะลอการให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดกับผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากหลอดเลือดหัวใจ โดยทั่วไปไม่มีเกณฑ์ที่ยอมรับสำหรับขอบเขตของโรคหลอดเลือดสมอง แต่โดยทั่วไปแล้ว ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับสมองมากกว่าหนึ่งในสามควรจัดอยู่ในหมวดหมู่นี้

จำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษเมื่อจ่ายเฮปารินให้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนทางเลือดออก กลุ่มนี้ได้แก่ ผู้ป่วยหลังผ่าตัด ผู้ป่วยที่มีโรคทางเดินอาหาร เช่น โรคแผลในกระเพาะอาหาร โรคไส้ใหญ่โป่งพอง หรือลำไส้ใหญ่บวม การขาดข้อมูลที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับประสิทธิผลการรักษาของเฮปารินในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทำให้ยากต่อการประเมินอัตราส่วนความเสี่ยงต่อประโยชน์ของเฮปาริน แนะนำให้ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือวาร์ฟารินขนาดต่ำแทนเฮปารินหากมีความเสี่ยงต่อเลือดออกมาก

เฮปารินสามารถทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเฉียบพลันที่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ด้วยการส่งผลโดยตรงต่อเกล็ดเลือดหรือโดยการกระตุ้นการสร้างแอนติบอดีที่ส่งเสริมการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่ขึ้นอยู่กับเฮปาริน เนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำอาจเป็นเพียงอาการเล็กน้อย แม้จะได้รับการรักษาในระยะยาวแล้วก็ตาม ควรหยุดการรักษาด้วยเฮปารินเฉพาะเมื่อจำนวนเกล็ดเลือดลดลงอย่างมาก (ต่ำกว่า 100,000/มม. ³ ) แม้ว่าจะเกิดอาการแพ้ได้ แต่ก็เกิดขึ้นได้น้อย

วาร์ฟาริน

ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายชนิดจะเกิดการคาร์บอกซิเลชันระหว่างการกระตุ้น ซึ่งเป็นปฏิกิริยาทางเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับวิตามินเค วาร์ฟารินจะลดการผลิตปัจจัยเหล่านี้โดยไปขัดขวางการเผาผลาญของวิตามินเค และด้วยเหตุนี้ จึงยับยั้งการก่อตัวของลิ่มเลือด

สิ่งสำคัญที่ต้องทราบคือวาร์ฟารินไม่ส่งผลโดยตรงต่อกระบวนการแข็งตัวของเลือดและไม่ทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ทำงานอยู่แล้วไม่ทำงาน ดังนั้นการเริ่มออกฤทธิ์จึงขึ้นอยู่กับระยะเวลาในการเผาผลาญปัจจัยที่กระตุ้นแล้ว โดยปกติแล้วต้องใช้เวลาหลายวันในการใช้เป็นประจำเพื่อให้ได้ผลสูงสุดของวาร์ฟาริน การรับประทานยาในปริมาณที่สูงขึ้นในช่วงไม่กี่วันแรกของการรักษาไม่ได้ทำให้การออกฤทธิ์เร็วขึ้น แต่อาจทำให้การได้รับยาในปริมาณที่คงที่ทำได้ยากขึ้น

ความสามารถของวาร์ฟารินในการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจากหลอดเลือดหัวใจเป็นที่ยอมรับกันดี โดยได้มีการพิสูจน์ประสิทธิผลของวาร์ฟารินในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจและลิ้นหัวใจเทียมซึ่งมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองสูงที่สุดมาเป็นเวลาหลายปีแล้ว จนกระทั่งเมื่อไม่นานนี้ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคลิ้นหัวใจยังไม่ได้รับการพิจารณาให้เป็นข้อบ่งชี้ของวาร์ฟาริน อย่างไรก็ตาม การทดลองทางคลินิกหลายครั้งล่าสุดแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้ วาร์ฟารินสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองได้ 68% โดยไม่เพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกที่รุนแรง การศึกษาวิจัย 2 ครั้งเปรียบเทียบวาร์ฟารินกับแอสไพริน ในการศึกษาวิจัยครั้งหนึ่ง แอสไพรินขนาด 75 มก./วันไม่มีผลดีที่สำคัญ ในขณะที่การศึกษาวิจัยอีกกรณี แอสไพรินขนาด 325 มก./วันสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยมีผลชัดเจนเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง

พบว่าวาร์ฟารินมีประสิทธิภาพมากกว่าแอสไพริน และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางเลือดออกจากการใช้ยาไม่สูงเท่าที่เชื่อกันโดยทั่วไป ดังนั้น วาร์ฟารินจึงถือเป็นยาที่เลือกใช้ในผู้ป่วยที่ปฏิบัติตามคำแนะนำเรื่องภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยกเว้นผู้ป่วยอายุน้อยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ต่อโรคหลอดเลือดสมอง (เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การสูบบุหรี่ โรคหัวใจ) ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดแยกส่วนไม่สูงพอที่จะใช้วาร์ฟารินได้

วาร์ฟารินแทบไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่สำคัญใดๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือด เช่นเดียวกับเฮปาริน ผลข้างเคียงหลักของวาร์ฟารินคืออาการเลือดออก ตั้งแต่รอยฟกช้ำเล็กน้อยไปจนถึงเลือดออกมาก

ความปลอดภัยจากการใช้ยาวาร์ฟารินในระยะยาวได้รับการยืนยันจากการศึกษามากมายในข้อบ่งชี้ที่หลากหลาย ภาวะแทรกซ้อนของเลือดออกมักเกี่ยวข้องกับระดับของสารกันเลือดแข็งในพลาสมาที่สูงขึ้น ซึ่งต้องมีการติดตามอาการของผู้ป่วยเป็นประจำ อย่างไรก็ตาม ภาวะแทรกซ้อนของเลือดออกอาจเกิดขึ้นได้แม้จะมีความเข้มข้นของยาในเลือดในระดับที่ใช้ในการรักษา - ในกรณีที่มีแผลในกระเพาะอาหารหรือได้รับบาดเจ็บ

วาร์ฟารินอาจทำให้เกิดเนื้อตายได้ แต่ภาวะแทรกซ้อนนี้พบได้น้อย โดยส่วนใหญ่มักเกิดกับผู้หญิงและเกิดขึ้นในช่วงแรกของการรักษา แม้ว่าจะไม่ใช่ทุกครั้งหลังได้รับยาครั้งแรกก็ตาม ภาวะเนื้อตายเกี่ยวข้องกับผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังในบริเวณที่มีไขมันใต้ผิวหนังมากที่สุด ได้แก่ หน้าท้อง หน้าอก สะโพก และต้นขา

อาการแพ้และผิวหนังอักเสบเกิดขึ้นได้ไม่บ่อยนักในระหว่างการรักษาด้วยวาร์ฟาริน นอกจากนี้ ยังมีรายงานอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหารหลายอย่าง (คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย)

การรักษาโรคหลอดเลือดสมองอื่น ๆ

การรักษาโรคหลอดเลือดสมองโดยการผ่าตัด

การทดลองตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดแบบมีอาการของอเมริกาเหนือ (NASCET) แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของการตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดในผู้ป่วยที่หลอดเลือดแดงคอโรติดตีบมากกว่า 70% ในด้านที่ได้รับผลกระทบ ที่สำคัญ การศึกษานี้ไม่ได้แยกความแตกต่างระหว่างรอยโรคในหลอดเลือดใหญ่และหลอดเลือดเล็ก หรือระหว่างโรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว การศึกษาแสดงให้เห็นว่ากลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ โดยเฉพาะในช่วงไม่กี่สัปดาห์แรกหลังจากภาวะขาดเลือด ซึ่งสนับสนุนแนวคิดที่ว่าการผ่าตัดตัดหลอดเลือดแดงคอโรติดจะมีประโยชน์สูงสุดเมื่อทำการผ่าตัดโดยเร็วที่สุด ซึ่งก็คือภายในไม่กี่วันหลังจากภาวะขาดเลือดครั้งแรก