กลยุทธ์การรักษาโรคไตจากเบาหวาน

กลยุทธ์ในการรักษาโรคไตจากเบาหวานสามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะ ดังนี้

• การป้องกันโรคไตจากเบาหวานเบื้องต้น เพื่อป้องกันการเกิดพยาธิสภาพของไตในผู้ป่วยที่มีระดับอัลบูมินในปัสสาวะปกติ
• การป้องกันโรคไตจากเบาหวานขั้นรอง (การรักษาผู้ป่วยที่มีไมโครอัลบูมินูเรียเพื่อป้องกันภาวะโปรตีนในปัสสาวะรุนแรงของโรคไตจากเบาหวานระยะรุนแรง)
• การป้องกันโรคไตจากเบาหวานในระดับตติยภูมิ (การรักษาในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโปรตีนในปัสสาวะเพื่อชะลอการลดลงของการทำงานของการกรองของไตและการดำเนินของโรคไตวายเรื้อรัง)

การป้องกันเบื้องต้น

เป้าหมายของการป้องกันโรคไตจากเบาหวาน ในเบื้องต้น คือเพื่อป้องกันการเกิดไมโครอัลบูมินูเรียในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะปกติของอัลบูมินูเรีย ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคไตจากเบาหวาน กลุ่มเสี่ยงสำหรับการเกิดไมโครอัลบูมินูเรีย ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะดังต่อไปนี้:

• การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตที่ไม่น่าพอใจ (HbA1c>7%)
• เป็นโรคเบาหวานมามากกว่า 5 ปี;
• การกรองเกินและการสำรองการทำงานของไตที่ลดลง
• การมีโรคจอประสาทตาเสื่อม
• ภาวะไขมันในเลือดสูง

การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตทำได้โดยการเลือกยาลดน้ำตาลในเลือดอย่างมีเหตุผล ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่ระบุว่าการชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตที่เหมาะสม (การลดระดับ HbA1c ลงเหลือต่ำกว่า 7.5%) ช่วยลดความเสี่ยงของไมโครอัลบูมินูเรียได้ 34% และโปรตีนในปัสสาวะได้ 43% ในการศึกษาวิจัย DCCT และลดความเสี่ยงของไมโครแองจิโอพาธีได้ 25% ในการศึกษาวิจัย UKPDS

มีการหารือเกี่ยวกับการใช้สารยับยั้ง ACE เพื่อทำให้การไหลเวียนเลือดในไตเป็นปกติในขนาดยาที่กดการทำงานของไต (5 มก./วัน) ในการศึกษา MV Shestakova ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีการกรองของเลือดมากเกินไปและการทำงานของไตไม่เพียงพอ การรักษาด้วยสารยับยั้ง ACE ในปริมาณที่กดการทำงานของไตเป็นเวลา 1 เดือนทำให้พารามิเตอร์การไหลเวียนเลือดในไตกลับมาเป็นปกติ อย่างไรก็ตาม การพัฒนาขั้นสุดท้ายของวิธีการรักษาจำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่

ดังนั้น หลักการสำคัญของการป้องกันโรคไตจากเบาหวานเบื้องต้นจึงถือเป็นการชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตที่เหมาะสมที่สุด โดยรักษาระดับ HbA1c น้อยกว่า 7.5% และกำหนดให้ใช้ ACE inhibitor ในกรณีที่มีอาการของความดันเลือดภายในไตสูง (ในกรณีที่ไม่มีไตสำรองที่สามารถทำงานได้) แม้ว่าความดันโลหิตจะปกติก็ตาม

การป้องกันรอง

การป้องกันโรคไตจากเบาหวานขั้นที่สองเกี่ยวข้องกับมาตรการการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันการดำเนินไปของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในไตในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีโรคไตจากเบาหวานในระยะไมโครอัลบูมินูเรีย ดังที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ นี่คือระยะสุดท้ายของโรคไตจากเบาหวานที่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ ดังนั้นจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องวินิจฉัยโรคนี้ในเวลาที่เหมาะสมและดำเนินมาตรการป้องกันที่จำเป็นทั้งหมด

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดหลายประการสำหรับการดำเนินไปอย่างรวดเร็วของโรคไตจากเบาหวานในระยะไมโครอัลบูมินูเรียสามารถระบุได้ดังนี้:

• HbA1c>7.5%; อัลบูมินูเรียมากกว่า 100 มก./วัน;
• ความดันโลหิต > 130/85 มม.ปรอท;
• ระดับคอเลสเตอรอลในซีรั่มรวมมากกว่า 5.2 มิลลิโมล/ลิตร

เช่นเดียวกับในขั้นตอนก่อนหน้านี้ หลักการบำบัดหลักที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันการเปลี่ยนจากไมโครบลูมินูเรียไปเป็นโปรตีนในปัสสาวะ ได้แก่ การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต การแก้ไขการไหลเวียนโลหิตในไต และหากจำเป็น การบำบัดด้วยยาลดความดันโลหิตและลดไขมันในปัสสาวะ

เพื่อชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 การบำบัดด้วยอินซูลินเข้มข้นควรมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการควบคุมการเผาผลาญที่มีคุณภาพสูง จนถึงปัจจุบัน ได้มีการดำเนินการศึกษาวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่หลายศูนย์มากกว่า 5 ครั้ง ซึ่งยืนยันถึงข้อดีของการบำบัดด้วยอินซูลินเข้มข้นเมื่อเทียบกับการบำบัดแบบดั้งเดิมในการชดเชยโรคเบาหวานได้ดี และป้องกันการดำเนินของโรคไตจากเบาหวานในระยะที่มีไมโครอัลบูมินูเรีย

เมื่อวิเคราะห์ผลการศึกษาพบว่าภาวะไมโครอัลบูมินในปัสสาวะไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติได้แม้จะมีการชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตอย่างเหมาะสม ดังนั้น จากการศึกษาวิจัยของ Steno จึงพบว่าหากระดับไมโครอัลบูมินในปัสสาวะต่ำกว่า 100 มก./วัน การชดเชยโรคเบาหวานจะทำให้การขับอัลบูมินในปัสสาวะลดลงจนเป็นปกติ แต่หากระดับไมโครอัลบูมินในปัสสาวะมากกว่า 100 มก./วัน แม้จะชดเชยโรคเบาหวานในระยะยาวแล้ว การขับอัลบูมินในปัสสาวะก็ไม่ลดลง

มีการศึกษาวิจัยแบบสุ่มสองทางควบคุมแบบปกปิดจำนวนมากเพื่อศึกษาฤทธิ์ในการปกป้องไตของสารยับยั้ง ACE ที่มีระยะเวลาตั้งแต่ 2 ถึง 8 ปีในผู้ป่วยความดันโลหิตปกติที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และโรคไตจากเบาหวานในระยะไมโครอัลบูมินูเรีย การศึกษาวิจัยทั้งหมดโดยไม่มีข้อยกเว้นได้นำไปสู่ฉันทามติว่าสารยับยั้ง ACE สามารถยับยั้งการดำเนินของโรคไตจากเบาหวานในระยะไมโครอัลบูมินูเรียได้อย่างมีประสิทธิภาพ การศึกษาวิจัยที่ใหญ่ที่สุดพบว่าจากผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวน 235 รายที่มีไมโครอัลบูมินูเรีย หลังจากการรักษา 2 ปี พบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับแคปโตพริลเพียง 7% และในผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก 21% (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996) การรักษาในระยะยาว (มากกว่า 8 ปี) ด้วยสารยับยั้ง ACE ในผู้ป่วยที่มีไมโครอัลบูมินูเรียยังช่วยรักษาหน้าที่การกรองของไตไว้ได้อีกด้วย โดยป้องกันไม่ให้ SCF ลดลงทุกปี

มีข้อมูลจากผู้เขียนทั้งในและต่างประเทศเกี่ยวกับการใช้สารยับยั้ง ACE ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 แต่ก็ไม่น่าเชื่อถือน้อยกว่าเช่นกัน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังได้รับผลการป้องกันไตที่ชัดเจนจากการใช้ยาในกลุ่มนี้ด้วย การศึกษาวิจัยแบบสุ่มสองทางบลายด์ระยะยาวครั้งแรกเกี่ยวกับการใช้สารยับยั้ง ACE ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีไมโครอัลบูมินูเรียพบว่าหลังจากการรักษาด้วยยาเป็นเวลา 5 ปี ผู้ป่วยเกิดโปรตีนในปัสสาวะเพียง 12% ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอกเกิด 42% อัตราการลดลงของ SCF ต่อปีในผู้ป่วยที่ได้รับสารยับยั้ง ACE ช้าลง 5 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก

เมื่อตรวจพบภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (ไขมันในเลือดสูงและ/หรือไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง) ในผู้ป่วยที่มีไมโครอัลบูมินูเรีย จำเป็นต้องใช้มาตรการต่างๆ เพื่อทำให้การเผาผลาญไขมันเป็นปกติ เนื่องจากภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นหนึ่งในปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดโรคไตจากเบาหวาน มาตรการเหล่านี้รวมถึงการบำบัดแบบไม่ใช้ยาและการใช้ยาที่ออกฤทธิ์ การบำบัดเพื่อลดไขมันในเลือดที่ประสบความสำเร็จสามารถชะลออัตราการเกิดโรคไตจากเบาหวานได้อย่างมาก

การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในไตที่บกพร่องสามารถทำได้ด้วยวิธีการที่ไม่ใช้ยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบริโภคโปรตีนจากสัตว์ในปริมาณจำกัด การศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่าการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงจะนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความดันเลือดในไตสูง และส่งผลให้ไตเสื่อมลงอย่างรวดเร็ว ด้วยเหตุนี้ ในระยะของไมโครอัลบูมินูเรีย จึงแนะนำให้จำกัดการบริโภคโปรตีนร่วมกับอาหารในปริมาณปานกลางเพื่อลดความดันเลือดในไตสูง ปริมาณโปรตีนที่เหมาะสมในอาหารในระยะของความเสียหายของไตนี้ไม่ควรเกิน 12-15% ของปริมาณแคลอรี่ที่บริโภคต่อวันจากอาหาร ซึ่งไม่เกิน 1 กรัมของโปรตีนต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม

หลักการพื้นฐานในการป้องกันโรคไตจากเบาหวานขั้นรอง:

• การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตที่เหมาะสม (เหมาะสมที่สุด) โดยรักษาระดับ HbA1c น้อยกว่า 7.5%
• การใช้สารยับยั้ง ACE ในปริมาณต่ำกว่าระดับความดันโลหิตปกติ และในปริมาณการรักษาเฉลี่ยเมื่อความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
• การดำเนินการบำบัดเพื่อลดไขมันในเลือด (ในกรณีที่มีไขมันในเลือดสูงอย่างรุนแรง)
• รับประทานอาหารที่จำกัดโปรตีนจากสัตว์ในปริมาณปานกลาง (โปรตีนไม่เกิน 1 กรัม ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม)

การป้องกันระดับตติยภูมิ

การป้องกันการลดลงอย่างรวดเร็วของฟังก์ชันการกรองของไตและการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังในผู้ป่วยโรคเบาหวานในระยะโปรตีนในปัสสาวะของโรคไตจากเบาหวาน เรียกว่าการป้องกันโรคไตจากเบาหวานระดับตติยภูมิ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการลดลงอย่างรวดเร็วของการทำงานของการขับไนโตรเจนในไตในผู้ป่วยโรคเบาหวานระยะโปรตีนในปัสสาวะ ได้แก่ HbA1c > 8%, ความดันโลหิต > 130/85 mmHg, ไขมันในเลือดสูง (คอเลสเตอรอลรวมในซีรั่มมากกว่า 5.2 มิลลิโมลต่อลิตร, ไตรกลีเซอไรด์ในซีรั่มมากกว่า 2.3 มิลลิโมลต่อลิตร), โปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 2 กรัม/วัน, รับประทานอาหารโปรตีนสูง (โปรตีนมากกว่า 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม), การขาดการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงอย่างเป็นระบบ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitor)

จากปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้สำหรับการพัฒนาอย่างรวดเร็วของภาวะไตวายเรื้อรัง หลักการบำบัดหลักในระยะนี้ ได้แก่ การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต การแก้ไขความดันโลหิต การบำบัดด้วยการลดไขมัน และการรับประทานอาหารโปรตีนต่ำ

ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 วิธีที่สมเหตุสมผลที่สุดในการรักษาการชดเชย/ชดเชยย่อยของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตในระยะโปรตีนในปัสสาวะยังคงเป็นวิธีการบำบัดด้วยอินซูลินอย่างเข้มข้น ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดแบบรับประทาน หากยาไม่ได้ผล ผู้ป่วยจะถูกส่งต่อไปยังการบำบัดด้วยอินซูลิน

ในระยะโปรตีนในปัสสาวะ ชะตากรรมต่อไปของผู้ป่วยโรคเบาหวานขึ้นอยู่กับการเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตที่ประสบความสำเร็จ หากผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานขั้นรุนแรงสามารถควบคุมความดันโลหิตให้คงที่ที่ระดับไม่เกิน 130/85 มม.ปรอท อัตราการลดลงของฟังก์ชันการกรองของไตจะช้าลง 3-5 เท่า ซึ่งช่วยชะลอการเกิดไตวายระยะสุดท้ายได้อย่างมีนัยสำคัญ ยาต้าน ACE ซึ่งมีฤทธิ์ลดความดันโลหิตและปกป้องไตอย่างทรงพลัง มีประสิทธิภาพมากที่สุดในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวานในระยะโปรตีนในปัสสาวะ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต ยาในกลุ่มนี้สามารถใช้ร่วมกับตัวบล็อกช่องแคลเซียม ยาขับปัสสาวะ และเบตาบล็อกเกอร์

ควรเริ่มการบำบัดด้วยการลดระดับไขมันในเลือดอย่างแข็งขันสำหรับโรคเบาหวานหลังจากมีการชดเชย (หรือการชดเชยย่อย) การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตแล้วเท่านั้น หากระดับคอเลสเตอรอลยังคงอยู่ที่ 5.2-6.2 มิลลิโมลต่อลิตร แพทย์จะสั่งการบำบัดด้วยการลดระดับไขมันในเลือดโดยไม่ใช้ยา ซึ่งได้แก่ การรับประทานอาหารที่มีคอเลสเตอรอลต่ำ การเพิ่มปริมาณการออกกำลังกาย การจำกัดการดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น หากวิธีการดังกล่าวไม่ส่งผลให้ระดับคอเลสเตอรอลลดลงภายใน 3 เดือน แพทย์จะสั่งการบำบัดด้วยการลดระดับไขมันในเลือดด้วยยา

กำหนดให้ใช้ยาลดไขมันในเลือดทันทีในกรณีที่มีระดับคอเลสเตอรอลในซีรั่มสูงมาก (มากกว่า 6.5 มิลลิโมลต่อลิตร) เนื่องจากค่าคอเลสเตอรอลดังกล่าวมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจที่สูง

ในระยะของโปรตีนในปัสสาวะที่เด่นชัด จำเป็นต้องลดการบริโภคโปรตีนจากสัตว์ให้เหลือ 0.7-0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม การจำกัดดังกล่าวมีความจำเป็นเพื่อลดภาระของระบบไหลเวียนเลือดในไตที่เกิดจากอาหารที่มีโปรตีนสูง และเพื่อลดภาระการกรองของโปรตีนในไต ประสิทธิภาพของอาหารที่มีโปรตีนต่ำในผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการพิสูจน์แล้วจากการศึกษาทางคลินิกจำนวนมากซึ่งแสดงให้เห็นว่าโปรตีนในปัสสาวะลดลง การลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปของฟังก์ชันการกรองของไตลดลง และความดันโลหิต คงที่ ในผู้ป่วยที่มีโรคไตจากเบาหวานในระยะที่เด่นชัด การจำกัดการบริโภคโปรตีนจากสัตว์ดังกล่าวต้องปฏิบัติตามไม่เพียงแต่ในผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะปานกลางเท่านั้น แต่ยังรวมถึงผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการไตเสื่อมด้วย เมื่อการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะเกิน 3.5 กรัม/วัน