กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (APS) มีลักษณะเฉพาะที่มีอาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการที่ซับซ้อน รวมทั้งภาวะหลอดเลือดดำและ/หรือหลอดเลือดแดงอุดตัน รูปแบบต่างๆ ของพยาธิสภาพทางสูติกรรม (ส่วนใหญ่แท้งบุตรโดยไม่ได้ตั้งใจ) เกล็ดเลือดต่ำ รวมถึงกลุ่มอาการทางระบบประสาท ระบบเลือด ผิวหนัง และหลอดเลือดหัวใจอื่นๆ เมื่อมีแอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิปิด (aPL) อยู่ในกระแสเลือด กลุ่มอาการ aPL ได้แก่ สารกันเลือดแข็งในกลุ่มโรคลูปัส (LA) และแอนติบอดีต่อคาร์ดิโอลิพิน (aCL) ซึ่งทำปฏิกิริยากับตัวกำหนดแอนติเจนของฟอสโฟลิปิดในเยื่อหุ้มเซลล์ที่มีประจุลบหรือโปรตีนที่จับฟอสโฟลิปิด (เบตา2-ไกลโคโปรตีน-1, แอนเน็กซิน วี)

APS เกิดขึ้นเพียงอย่างเดียวหรือเกิดขึ้นร่วมกับโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดอื่น โดยเฉพาะโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสระบบ (SLE)

APS ถูกกำหนดขึ้นโดยอิงตามเกณฑ์ฉันทามติสำหรับการจำแนกประเภทระหว่างประเทศที่นำมาใช้ในซิดนีย์ในปี 2549 [ 1 ] ซึ่งต้องมีเกณฑ์ทางคลินิก เช่น การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด (หลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดง) หรือการเจ็บป่วยในระหว่างตั้งครรภ์ และเกณฑ์ห้องปฏิบัติการโดยอิงจากแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิดที่คงอยู่ซึ่งปรากฏอย่างน้อย 2 ครั้งในระยะเวลาห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์ แอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิดที่ยอมรับในเกณฑ์ห้องปฏิบัติการ ได้แก่ สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดในโรคลูปัส (LAC) สารต่อต้านคาร์ดิโอลิพิน (aCL) และแอนติบอดีต่อ-β 2 -glycoprotein I (แอนติบอดีต่อ-β 2 GPI) IgG และ IgM

ระบาดวิทยา

รายงานอุบัติการณ์ APS ประจำปีอยู่ที่ 2.1 ต่อประชากร 100,000 คน ในขณะที่อุบัติการณ์โดยประมาณอยู่ที่ 50 ต่อประชากร 100,000 คน [ 2 ]

ตามรายงานของผู้เขียนชาวอเมริกัน อุบัติการณ์ของแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรมในประชากรสูงถึง 5% ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการแท้งบุตรเป็นประจำ พบว่าแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรมอยู่ที่ 27-42% ในขณะที่นักวิจัยรายอื่นระบุว่าอยู่ที่ 30-35% และหากไม่ได้รับการรักษา พบว่ามีการตายของตัวอ่อน/ทารกในครรภ์ในผู้หญิงที่มีออโตแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิดซินโดรม 85-90% อุบัติการณ์ของแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรมรองในผู้หญิงสูงกว่าผู้ชายถึง 7-9 เท่า ซึ่งอาจอธิบายได้จากความเสี่ยงที่ผู้หญิงจะเกิดโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในระบบมากกว่า

ความสำคัญอย่างยิ่งของการรักษาโรคแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรมคือ ภาวะแทรกซ้อนหลักของโรคคือภาวะลิ่มเลือด สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือ:

• ร้อยละ 22 ของผู้หญิงที่เป็นโรคแอนติฟอสโฟลิปิดมีประวัติภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ร้อยละ 6.9 มีภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน
• ภาวะแทรกซ้อนทางลิ่มเลือดทั้งหมดร้อยละ 24 เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด

ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดจะเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด เนื่องจากศักยภาพในการแข็งตัวของเลือดจะเพิ่มขึ้นตามสรีรวิทยาจากภาวะปริมาตรเลือดสูง

สาเหตุ กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดอาจเกิดขึ้นแบบปฐมภูมิเมื่อไม่มีหลักฐานของโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง หรือเกิดเป็นผลจากกระบวนการภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่น โรคแพ้ภูมิตัวเอง (SLE) ใน 40% ของกรณี[ 3 ]

แม้ว่าจะมีการศึกษาเกี่ยวกับกลไกการพัฒนาของ APS อย่างต่อเนื่อง แต่สาเหตุของโรคนี้ยังคงไม่ชัดเจน เป็นที่ทราบกันดีว่าเชื้อโรคติดเชื้ออาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด aPL ได้ในบางกรณี [ 4 ]

การเพิ่มขึ้นในไทเตอร์ aPL พบได้ในพื้นหลังของการติดเชื้อไวรัส [ไวรัสตับอักเสบซี, HIV, ไซโตเมกะโลไวรัส, อะดีโนไวรัส, ไวรัสเริมงูสวัด (Herpes zoster), หัดเยอรมัน, หัดเยอรมัน ฯลฯ], การติดเชื้อแบคทีเรีย (วัณโรค, การติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสและสเตรปโตค็อกคัส, โรคซัลโมเนลโลซิส, โรคหนองในเทียม), โรคติดเชื้อสไปโรคีโตซิส (เลปโตสไปโรซิส, ซิฟิลิส, บอร์เรลิโอซิส), การติดเชื้อปรสิต (มาลาเรีย, ไลชมาเนีย, ท็อกโซพลาสโมซิส)

ปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด เช่น การกลายพันธุ์ในปัจจัยการแข็งตัวของเลือด มีรายงานว่าอัลลีลว่าง HLA-DR7, DR4, DRw53, DQw7 และ C4 เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด[ 5 ] การศึกษาในครอบครัวและประชากรแสดงให้เห็นว่าตำแหน่งที่มีแนวโน้มสูงสุดในการเสี่ยงต่อการเกิด aPL และ APS คือ HLA-DR4, DR7, DR9, DR13, DR53, DQ6, DQ7 และ DQ8 และโดยเฉพาะอย่างยิ่งตำแหน่งที่แสดงมากที่สุดในกลุ่มชาติพันธุ์หลายกลุ่มคือ HLA-DR4 และ HLA-DRw53[ 6 ]

ปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมประการแรกสำหรับกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดที่ถูกค้นพบภายนอกบริเวณ HLA คือพหุสัณฐานของยีน β2GPI การวิเคราะห์อภิมานล่าสุด [ 7 ] พบความสัมพันธ์ระหว่างพหุสัณฐาน Val/Leu247 ของ β2GPI และกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด และการศึกษาการทำงานพบความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรนี้กับการผลิตแอนติบอดีต่อ β2GPI [ 8 ]

ยีนอื่นๆ ที่อาจมีบทบาทในสาเหตุของ APS ได้แก่ ยีนที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อการอักเสบ เช่น ตัวรับ Toll-like receptor 4 (TLR4) และตัวรับ Toll-like receptor 2 (TLR2) [ 9 ], [ 10 ] เช่นเดียวกับการยึดเกาะของเกล็ดเลือด เช่น อินทิกรินซับยูนิตอัลฟา 2 (GP Ia) และอินทิกรินซับยูนิตเบตา 3 (GP IIIa) [ 11 ], [ 12 ] ในผู้ป่วยที่เคยประสบกับเหตุการณ์ลิ่มเลือด ยีนอื่นๆ ได้แก่ ยีนที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการแข็งตัวของเลือด เช่น ตัวรับโปรตีนซี (PROCR) และสารยับยั้งโปรตีนที่ขึ้นอยู่กับ Z (ZPI) [ 13 ], [ 14 ]

พบยีนทั้งหมด 16 ยีนที่เกี่ยวข้องกับ PAPS ที่เกิดลิ่มเลือด จากการศึกษา 22 ครั้งได้แก่ PF4V1 (platelet factor 4 variant 1), SELP (selectin P), TLR2 (Toll-like receptor 2), TLR4 (Toll-like receptor 4), SERPINE1 (Serpin) สมาชิกในครอบครัว E 1), B2GP1 (เบตา-2-ไกลโคโปรตีน I), GP Ia (ซับยูนิตอินทีกรินอัลฟา 2), GP1BA (ซับยูนิตไกลโคโปรตีน Ib อัลฟาของเกล็ดเลือด), F2R (ตัวรับปัจจัยการแข็งตัวของเลือด II), F2RL1 (ตัวรับที่คล้ายตัวรับปัจจัยการแข็งตัวของเลือด II 1), F2 (ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด II), TFPI (ตัวยับยั้งเส้นทางปัจจัยเนื้อเยื่อ), F3 (ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด III), VEGFA (ปัจจัยการเจริญเติบโตของหลอดเลือดเอนโดทีเลียม A), FLT1 (ไทโรซีนไคเนสที่เกี่ยวข้องกับ FMS 1) และ TNF (ปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก) [ 15 ], [ 16 ]

กลไกการเกิดโรค

พยาธิสภาพเกิดจากภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดง (ไม่อักเสบ) ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในทุกส่วนของหลอดเลือด

แม้ว่าจะมีการศึกษาเชิงลึกเกี่ยวกับพยาธิสภาพของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด แต่ก็ยังไม่ทราบว่าการมี aPL เพียงอย่างเดียวทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดหรือไม่ เหตุใดภาวะลิ่มเลือดจึงไม่ปรากฏในผู้ป่วยบางรายที่มีระดับ aPL สูง และเหตุใดภาวะแอนติฟอสโฟลิปิดที่รุนแรงจึงไม่เกิดขึ้นในทุกกรณี สมมติฐานสองปัจจัยที่เสนอนี้ถือว่าการมี aPL เป็นปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดภาวะลิ่มเลือดได้ ซึ่งจะเกิดขึ้นได้เมื่อมีปัจจัยที่ทำให้ลิ่มเลือดอื่นๆ เกิดขึ้น

โรคลิ่มเลือดมีรูปแบบหลัก (ที่กำหนดโดยพันธุกรรม) และรูปแบบรอง (เกิดขึ้นแล้ว มีอาการ) ซึ่งแตกต่างกันทั้งในด้านสาเหตุ ลักษณะของโรคการหยุดเลือด ภาวะแทรกซ้อน และการพยากรณ์โรค จึงต้องใช้แนวทางการป้องกันและการรักษาที่แตกต่างกัน แต่บ่อยครั้งที่อาการทางคลินิกมักคล้ายกัน

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันชนิดปฐมภูมิ (ที่กำหนดทางพันธุกรรม) และชนิดที่เกิดขึ้นภายหลังในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตัน

ภาวะเกล็ดเลือดสูงชนิดปฐมภูมิ (กำหนดโดยพันธุกรรม): -

• polymorphism G1691A ในยีนของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด V (factor V Leiden);
• โพลีมอร์ฟิซึม G20210A ในยีนโปรทรอมบิน (ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด II)
• จีโนไทป์โฮโมไซกัส 677TT ในยีนที่เข้ารหัสเมทิลีนเทตระไฮโดรโฟเลตรีดักเตส
• การขาดสารกันเลือดแข็งตามธรรมชาติ [แอนติทรอมบิน III (AT III), โปรตีน C และ S]
• โรคเกล็ดเลือดเหนียว
• ภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง
• เพิ่มกิจกรรมหรือปริมาณของแฟกเตอร์การแข็งตัวของเลือด VIII
• สาเหตุที่พบได้ยาก (dysfibrinogenemia, deficiency of factors XII, XI, heparin cofactor II, plasminogen)

เงื่อนไขที่ได้รับ:

• เนื้องอกมะเร็ง;
• การผ่าตัด;
• บาดแผล (โดยเฉพาะกระดูกยาวหัก)
• ระยะตั้งครรภ์และหลังคลอด;
• การรับประทานยาคุมกำเนิด, การบำบัดทดแทนในช่วงหลังวัยหมดประจำเดือน;
• การหยุดนิ่ง
• โรคเม็ดเลือดผิดปกติ (โรคเม็ดเลือดแดงมาก, โรคเกล็ดเลือดต่ำ, การเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดผิดปกติ, โรคเกล็ดเลือดต่ำผิดปกติ);
• ภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง
• ภาวะหัวใจล้มเหลว;
• โรคไต (การสูญเสีย AT III ในปัสสาวะ)
• ความหนืดสูงเกินไป
• โรคแมโครโกลบูลินีเมีย (โรคของวาลเดนสตรอม)
• โรคไมอีโลม่า;
• กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด
• สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางแบบถาวร
• โรคลำไส้อักเสบ;
• โรคอ้วน

APS เป็นโรคที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือดชนิดหนึ่ง (เกณฑ์หลักคือหลอดเลือดดำอุดตัน) เป็นโรคที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือดชนิดหนึ่ง ส่วนแบ่งของ APS ในกลุ่มผู้ป่วยหลอดเลือดดำอุดตันในกระแสเลือดที่ตำแหน่งต่างๆ อยู่ที่ 20 ถึง 60% อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ที่แท้จริงของ APS ในกลุ่มผู้ป่วยหลอดเลือดดำอุดตันยังคงไม่ชัดเจน ปัจจุบัน APS เป็นปัญหาทางการแพทย์ทั่วไป ซึ่งการศึกษาวิจัยได้ขยายขอบเขตไปไกลกว่าโรคไขข้ออักเสบ โดยเฉพาะโรค SLE ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือดที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โดยศึกษาอย่างละเอียดถี่ถ้วนที่สุด เนื่องจากอาการทางคลินิกที่คาดเดาไม่ได้และมีความหลากหลาย จึงอาจกล่าวได้ว่า APS เป็นหนึ่งในโรคที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในกระแสเลือดที่ลึกลับที่สุดชนิดหนึ่งในคลินิกโรคภายใน

ภาวะลิ่มเลือดใน APS อาจเกิดได้จากกลไกดังต่อไปนี้

การยับยั้งการทำงานของโปรตีน C และ B ของสารกันเลือดแข็งทางสรีรวิทยา AT III (ลดการทำงานของเฮปาริน) ทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

การยับยั้งการสลายไฟบริน:

• การเพิ่มขึ้นของสารยับยั้งตัวกระตุ้นพลาสมินเจน (PA1)
• การยับยั้งการสลายไฟบรินที่ขึ้นอยู่กับปัจจัย XII/

การกระตุ้นหรือความเสียหายของเซลล์บุผนังหลอดเลือด:

• การเพิ่มการทำงานของสารป้องกันการแข็งตัวของเลือดของเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด
• เพิ่มการแสดงออกของปัจจัยเนื้อเยื่อและโมเลกุลการยึดเกาะ
• การสังเคราะห์พรอสตาไซคลินลดลง
• การเพิ่มการผลิตปัจจัยฟอนวิลเลอบรันด์
• การหยุดชะงักของกิจกรรมการทำงานของ thrombomodulin การเหนี่ยวนำให้เกิด apoptosis ของเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด

การกระตุ้นและการรวมตัวของเกล็ดเลือดเกิดจากปฏิกิริยาระหว่าง aPL กับคอมเพล็กซ์โปรตีน-ฟอสโฟลิปิดของพื้นผิวเยื่อหุ้มของเกล็ดเลือด การสังเคราะห์ธรอมบอกเซนที่เพิ่มขึ้น และระดับของปัจจัยกระตุ้นเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ้น

ความสามารถของแอนติบอดีต่อต้านหลอดเลือดและแอนติบอดีต่อเบตา-ไกลโคโปรตีน-1 ในการทำปฏิกิริยากับแอนติเจนต่างๆ ของเยื่อหุ้มเซลล์หลอดเลือดของหลอดเลือดฝอยในช่องลิ้นหัวใจและเยื่อบุหัวใจชั้นผิวเผินกับการพัฒนาของการแทรกซึมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบเส้นใยกล้ามเนื้อของลิ้นหัวใจ การเกิดพังผืดในจุดโฟกัสและการสร้างแคลเซียม และความผิดปกติของลิ้นหัวใจ

จากแบบจำลองการทดลองของการสูญเสียทารกในครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับ aPL พบว่าข้อมูลที่ได้นั้นยืนยันถึงความสำคัญอย่างยิ่งของปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก-a (TNF-a) ในเรื่องนี้

อาการ กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

อาการทางคลินิกของ APS [ 17 ]

บ่อยครั้ง (>20% ของกรณี)

• โรคหลอดเลือดดำอุดตัน
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
• การแท้งบุตรหรือการสูญเสียทารกในครรภ์
• อาการหัวใจวาย หรือ ภาวะขาดเลือดชั่วคราว
• ไมเกรน
• ตาข่ายไลฟ์โด

พบได้น้อย (10-20% ของกรณี)

• โรคลิ้นหัวใจ
• ครรภ์เป็นพิษ หรือ ครรภ์เป็นพิษ
• การคลอดก่อนกำหนด
• โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก
• โรคหัวใจขาดเลือด

พบได้น้อยมาก (<10% ของกรณี)

• โรคลมบ้าหมู
• โรคสมองเสื่อม
• คอเรีย
• การอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตา
• ความดันโลหิตสูงในปอด
• แผลหลอดเลือดดำบริเวณขา
• กริ่งเกรน.
• โรคกระดูกตาย
• โรคไต
• ภาวะขาดเลือดบริเวณลำไส้

<1% ของกรณี

• เลือดออกจากต่อมหมวกไต
• ไขสันหลังอักเสบตามขวาง
• โรคบัดด์-เชียรี
• โรคสเนดดอนซินโดรม
• โรคระบบทางเดินหายใจล้มเหลว
• โรคแอดดิสันซินโดรม
• ภาวะสร้างก้อนเนื้อตับเพิ่มจำนวนขึ้นใหม่
• โรคกระดูกตาย
• ภาวะเนื้อตายของผิวหนัง

แม้ว่าอาการทางหัวใจของ APS จะไม่รวมอยู่ในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคนี้ แต่รอยโรคที่หัวใจยังคงเป็นอาการแสดงที่สำคัญของหลอดเลือดผิดปกติที่ไม่เกิดลิ่มเลือด และอาจมีตั้งแต่รอยโรคที่ลิ้นหัวใจที่ไม่มีอาการไปจนถึงกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่คุกคามชีวิตได้

อาการแสดงทางหัวใจของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

การวินิจฉัย	ความถี่ของการเกิดขึ้นใน APS, %
พยาธิวิทยาของลิ้นหัวใจ พืชพรรณต่างๆ (เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อหลอก) การหนาตัว พังผืด และการสะสมของแคลเซียมในลิ้นหัวใจ ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (โดยปกติคือไม่เพียงพอ)	- มากกว่า 1 มากกว่า 10 มากกว่า 10
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย: การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดหัวใจสาขาใหญ่ การเกิดลิ่มเลือดในกล้ามเนื้อหัวใจ การเกิดซ้ำของหลอดเลือดหัวใจหลังการทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจ การเกิดซ้ำของ หลอดเลือดหัวใจหลังการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง	มากกว่า 1 มากกว่า 1
การทำงานของหัวใจห้องล่างผิดปกติทั้งซิสโตลิกและไดแอสโตลิก (ภาวะขาดเลือดเรื้อรัง)	มากกว่า 1
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหัวใจ	น้อยกว่า 1
ความดันโลหิตสูง	มากกว่า 20
ความดันโลหิตสูงในปอด	มากกว่า 1

ความดันโลหิตสูงในกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

อาการทางคลินิกที่พบบ่อยของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (มากถึง 28-30%) อาจเกิดจากภาวะขาดเลือดในไตเนื่องจากหลอดเลือดแดงอุดตัน หลอดเลือดไตใหญ่อุดตัน ไตวาย หลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องอุดตัน ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงใน APS มักไม่คงที่ ในบางกรณีอาจมีอาการร้ายแรง สำหรับแพทย์ ความดันโลหิตสูงร่วมกับรอยโรคที่ผิวหนัง เช่น เรติคูลาร์ลีเวโด และหลอดเลือดสมองอุดตัน ถือเป็นปัจจัยสำคัญ ซึ่งเรียกว่ากลุ่มอาการสเน็ดดอน

ความเสียหายของลิ้นหัวใจพบได้ในผู้ป่วย APS ทั้งในกลุ่ม SLE และกลุ่ม APS หลัก 30-80% การหนาตัวของลิ้นหัวใจ (ในถ้วยไมทรัล) เป็นอาการทางหัวใจที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มี APL ในเชิงบวก แม้ว่าจะไม่มีพยาธิสภาพทางหลอดเลือดหรือทางสูติกรรมใน APS หลักและรอง (ในกลุ่ม SLE) การหนาตัวของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดเกิดขึ้นในประมาณ 8% ของกรณี เชื่อกันว่ารอยโรคที่ลิ้นหัวใจพบได้บ่อยกว่าในกลุ่ม APS หลัก และเกี่ยวข้องกับไทเตอร์ของ aPL รอยโรคที่ลิ้นหัวใจใน APS คล้ายกับใน SLE: ลิ้นหัวใจหนาตัว (มากกว่า 3 มม.) การเจริญเติบโตของปุ่มที่ไม่สมมาตรตามขอบของการปิดลิ้นหัวใจหรือบนพื้นผิวของห้องบนของลิ้นหัวใจไมทรัลและ/หรือห้องล่างของลิ้นหัวใจเอออร์ติก การเปลี่ยนแปลงอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่การผิดรูปของลิ้นหัวใจเล็กน้อยไปจนถึงขนาดใหญ่ (พบได้น้อยกว่ามาก) ร่วมกับอาการหอบหืดหัวใจและการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวอย่างรุนแรง ซึ่งต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แม้ว่าความเสียหายต่อลิ้นหัวใจจะไม่รวมอยู่ในรายการเกณฑ์การวินิจฉัยสมัยใหม่สำหรับ APS แต่ในกรณีของความผิดปกติของลิ้นหัวใจ จำเป็นต้องมีการดูแลทางการแพทย์อย่างใกล้ชิดเนื่องจากความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและภาวะขาดเลือดชั่วคราวในผู้ป่วยที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดสูงเดิมที่เกิดจากการกระทำของ APL

สัญญาณที่สำคัญอย่างหนึ่งคือการมีแคลเซียมเกาะที่ลิ้นหัวใจไมทรัลและเอออร์ติก ซึ่งถือเป็นเครื่องหมายและตัวทำนายที่มีประสิทธิภาพของโรคหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดหัวใจ

ภาวะหลอดเลือดหัวใจอุดตันจากภาวะลิ่มเลือดหรือหลอดเลือดแดงแข็ง

สาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจใน APS คือภาวะหลอดเลือดแดงอุดตัน ซึ่งอาจมาพร้อมกับหลอดเลือดแดงแข็งหรือที่น่าสนใจที่สุดก็คืออาจเป็นอาการแสดงของหลอดเลือดแข็งในกรณีที่ไม่มีการอักเสบหรือโรคผนังหลอดเลือดแข็ง อุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อหัวใจตายใน APS ขั้นต้นค่อนข้างต่ำ ในขณะที่ใน APS ขั้นที่สอง อุบัติการณ์ของหลอดเลือดแดงส่วนปลายและหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดหัวใจจะสูงกว่าในประชากร การวินิจฉัย APS ควรทำในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจนสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจ

ภาวะผิดปกติของหัวใจห้องบนและ/หรือห้องล่าง

มีการศึกษาวิจัยเพียงเล็กน้อยและไม่ทราบความชุกที่แท้จริง มีรายงานว่าใน PAFS การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายหรือขวาผิดปกติมากกว่า ในขณะที่ใน SLE การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ นักวิจัยแนะนำว่าความผิดปกติของการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายและห้องล่างซ้ายผิดปกติมีสาเหตุมาจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเรื้อรังร่วมกับภาวะหลอดเลือดอุดตัน

ความดันโลหิตสูงในปอดมักเกิดขึ้นร่วมกับโรคลิ่มเลือดอุดตันในปอดในผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และมักนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวและโรคหัวใจปอด ลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งคือมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันซ้ำในผู้ป่วย APS ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในปอดชนิดปฐมภูมิ ควรตรวจคัดกรอง APS ร่วมกับการตรวจคัดกรองเครื่องหมายลิ่มเลือดที่ตรวจพบทางพันธุกรรม เนื่องจากอาจเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดฝอยได้

ลิ่มเลือดในหัวใจสามารถก่อตัวได้ในห้องหัวใจห้องใดก็ได้ และมีลักษณะคล้ายคลึงกับเนื้องอกของหัวใจ (มิกโซมา) ในทางคลินิก

รูปแบบ

รูปแบบของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดต่อไปนี้มีความโดดเด่น:

โรค APS ปฐมภูมิเป็นโรคอิสระที่คงอยู่เป็นเวลานานโดยไม่มีสัญญาณของโรคหลักอื่นใด การวินิจฉัยนี้ต้องอาศัยความระมัดระวังเป็นพิเศษจากแพทย์ เนื่องจากโรค APS ปฐมภูมิสามารถเปลี่ยนเป็นโรค SLE ได้เมื่อเวลาผ่านไป

APS รองที่กำลังพัฒนาอยู่ในกรอบของโรค SLE หรือโรคอื่นๆ

APS ขั้นหายนะ มีลักษณะเฉพาะคือเกิดลิ่มเลือดแพร่หลาย นำไปสู่ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว หรือกลุ่มอาการการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (DIC syndrome)

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดที่รุนแรง (CAPS) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (APS) ที่พบได้น้อยและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ซึ่งต้องได้รับการรักษาฉุกเฉิน ภาวะนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วย APS น้อยกว่า 1% [ 18 ]

การวินิจฉัย กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

ในปี พ.ศ. 2549 เกณฑ์การวินิจฉัยโรคแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรมได้รับการแก้ไข[ 19 ]

เกณฑ์ทางคลินิก

โรคหลอดเลือดอุดตัน

• ภาวะหลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำ หรือหลอดเลือดขนาดเล็กอุดตันในเนื้อเยื่อหรืออวัยวะใดๆ อย่างน้อย 1 ครั้ง (หรือมากกว่านั้น) ต้องมีการบันทึกภาวะหลอดเลือดอุดตัน (การตรวจหลอดเลือดด้วยเครื่องเอกซเรย์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือการตรวจทางพยาธิวิทยา) ยกเว้นภาวะหลอดเลือดอุดตันที่ผิวเผิน ต้องมีการยืนยันทางพยาธิวิทยาโดยไม่มีการอักเสบของผนังหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ
• พยาธิวิทยาของการตั้งครรภ์
  • การเสียชีวิตภายในมดลูกของทารกที่มีสัณฐานปกติ 1 รายขึ้นไปภายหลังสัปดาห์ที่ 10 ของการตั้งครรภ์ (สัณฐานวิทยาของทารกปกติบันทึกโดยอัลตราซาวนด์หรือการตรวจทารกโดยตรง)
  • ภาวะคลอดก่อนกำหนด 1 รายขึ้นไปของทารกที่มีสัณฐานปกติก่อนสัปดาห์ที่ 34 ของการตั้งครรภ์ เนื่องจากครรภ์เป็นพิษขั้นรุนแรง หรือครรภ์เป็นพิษ หรือภาวะรกเสื่อมขั้นรุนแรง
  • การแท้งบุตรโดยธรรมชาติ 3 กรณีติดต่อกันขึ้นไปก่อนสัปดาห์ที่ 10 ของการตั้งครรภ์ (ไม่รวมความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูก ความผิดปกติของฮอร์โมน ความผิดปกติของโครโมโซมของมารดาหรือบิดา)

เกณฑ์ห้องปฏิบัติการ

• แอนติบอดีต่อคาร์ดิโอลิพินของไอโซไทป์ IgG และ/หรือไอโซไทป์ IgM ตรวจสอบในซีรั่มในระดับไทเตอร์ปานกลางหรือสูงอย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 12 สัปดาห์โดยใช้เอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์มาตรฐาน
• แอนติบอดีต่อไอโซไทป์เบตา2-ไกลโคโปรตีน-1 IgG และ/หรือไอโซไทป์ IgM กำหนดในซีรั่มในระดับไทเตอร์ปานกลางหรือสูงอย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 12 สัปดาห์โดยใช้เอนไซม์อิมมูโนแอสเซย์มาตรฐาน
• สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดในกลุ่มโรคลูปัสในพลาสมาใน 2 การศึกษาวิจัยหรือมากกว่านั้น โดยห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์ ตามที่กำหนดโดยแนวทางของ International Society on Thrombosis and Haemostasis (LA/Phospholipid-Dependent Antibody Study Group):
• การเพิ่มขึ้นของเวลาการแข็งตัวของเลือดในการทดสอบการแข็งตัวของเลือดที่ขึ้นอยู่กับฟอสโฟลิปิด (APTT, เวลาการแข็งตัวของคาโอลิน, เวลาโปรทรอมบิน, การทดสอบด้วยพิษงูพิษรัสเซล, เวลาเทกซาริน)
• การขาดการแก้ไขสำหรับเวลาการแข็งตัวที่เพิ่มขึ้นของการทดสอบคัดกรองเมื่อผสมกับพลาสมาของผู้บริจาค
• การย่นระยะเวลาหรือการแก้ไขการเพิ่มขึ้นของเวลาการแข็งตัวของการทดสอบคัดกรองด้วยการเพิ่มฟอสโฟลิปิด
• การหลีกเลี่ยงโรคแข็งตัวของเลือดชนิดอื่น เช่น ยาที่ยับยั้งแฟกเตอร์ VIII หรือเฮปาริน (ซึ่งจะทำให้การทดสอบการแข็งตัวของเลือดที่ขึ้นอยู่กับฟอสโฟลิปิดยาวนานขึ้น)

การวินิจฉัย APS ที่แน่นอนนั้นทำได้โดยอาศัยเกณฑ์ทางคลินิกหรือห้องปฏิบัติการอย่างใดอย่างหนึ่ง ในกรณีที่ตรวจพบ aPL โดยไม่มีอาการทางคลินิกหรืออาการทางคลินิกโดยไม่ได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 12 สัปดาห์หรือมากกว่า 5 ปี ควรตั้งคำถามต่อการวินิจฉัย "APS" แนวคิดเรื่อง "รูปแบบเซโรเนกาทีฟของ APS" ได้รับการถกเถียงกันโดยนักวิจัยหลายคน แต่คำศัพท์นี้ไม่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไป [ 20 ]

การวินิจฉัยภาวะพิการแต่กำเนิด (ยีนที่เข้ารหัสปัจจัยการแข็งตัวของเลือด V, เมทิลีนเทตระไฮโดรโฟเลตรีดักเตส, โพรทรอมบิน, พลาสมินโนเจน ฯลฯ) และปัจจัยเสี่ยงที่เกิดตามมาสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตัน จะไม่ตัดความเป็นไปได้ในการเกิดกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

ขึ้นอยู่กับการมีอยู่ของ APL บางชนิด ผู้ป่วย APS สามารถแบ่งออกได้เป็นกลุ่มต่อไปนี้:

• หมวดที่ 1 - ความเป็นบวกสำหรับเครื่องหมายห้องปฏิบัติการมากกว่าหนึ่งรายการ (ในชุดค่าผสมใดๆ ก็ได้)
• หมวด IIa - มีผล BA บวกเท่านั้น
• หมวด IIb - เฉพาะ aCL-positive เท่านั้น
• หมวด IIc - เป็นผลบวกเฉพาะต่อแอนติบอดีต่อเบตา 1-ไกลโคโปรตีน-1

เมื่อสัมภาษณ์ผู้ป่วย ควรชี้แจงถึงการมีอยู่ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันและพยาธิสภาพทางสูติกรรมในญาติใกล้ชิด การมีหรือไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (การบาดเจ็บ การผ่าตัด การเดินทางโดยเครื่องบินเป็นเวลานาน การรับประทานยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน เป็นต้น) และค้นหาประวัติการคลอดบุตร เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะ APS จึงจำเป็นต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยอายุน้อยและวัยกลางคนที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันและมีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำ

การตรวจร่างกาย

เมื่อพิจารณาจากความหลากหลายของภาพทางคลินิก การตรวจผู้ป่วยควรเน้นไปที่การวินิจฉัยสัญญาณของโรคที่เกี่ยวข้องกับการขาดเลือดหรือภาวะลิ่มเลือดในอวัยวะและระบบต่างๆ และค้นหาโรคพื้นฐานที่มีส่วนทำให้เกิด APS

อาการทางคลินิกหลักและที่พบบ่อยที่สุด (20-30%) ของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด ได้แก่ การอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกของปลายแขนปลายขา การแท้งบุตรโดยธรรมชาติในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ เกล็ดเลือดต่ำ หลอดเลือดแดงรีติคูลาร์และเวโล ไมเกรน อุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลันและภาวะขาดเลือดชั่วคราว เส้นเลือดอุดตันในปอด การแท้งบุตรโดยธรรมชาติในช่วงปลายของการตั้งครรภ์ ลิ้นหัวใจหนาขึ้นหรือทำงานผิดปกติ โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก ตามรายงานของสถาบันวิจัยโรคข้อ พบว่าอาการต่อไปนี้เกิดขึ้นบ่อยกว่าร้อยละ 1 ได้แก่ ครรภ์เป็นพิษ ครรภ์เป็นพิษ โรคลมบ้าหมู แผลที่ขา ตาบอดชั่วคราว กล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดแดงบริเวณแขนขาอุดตัน หลอดเลือดดำบริเวณแขนขาอุดตัน หลอดเลือดเทียมอักเสบ เนื้อตายบริเวณนิ้วมือและนิ้วเท้า กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เนื้อเยื่อบนลิ้นหัวใจถูกทำลาย ไตเสียหาย ภาวะสมองเสื่อมจากเนื้อเยื่อตายหลายชั้น เนื้อเยื่อผิวหนังตาย เนื้อเยื่อกระดูกตายจากภาวะไม่มีเลือด ความดันโลหิตสูงในปอด หลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้าอุดตัน สมองเสื่อมเฉียบพลัน หลอดเลือดตีบซ้ำหลังการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดแดงใหญ่ (CABG) ความเสียหายของทางเดินอาหาร (หลอดอาหารและลำไส้ขาดเลือด) หลอดเลือดแดงที่จอประสาทตาอุดตัน ม้ามตาย ลิ่มเลือดในปอดขนาดเล็ก, เส้นประสาทตาอักเสบ อาการแสดงที่พบได้น้อยของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด ได้แก่ ความจำเสื่อมชั่วคราว, หลอดเลือดดำในสมองอุดตัน, สมองไม่ประสานงาน, หัวใจอุดตัน, ตับอ่อนขาดเลือด, โรคแอดดิสัน, ตับเสียหาย (กลุ่มอาการบุดด์-เชียรี), หลอดเลือดดำในจอประสาทตาอุดตัน, เลือดออกที่โคนเล็บ และกลุ่มอาการหัวใจและปอดหลังคลอด

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของ APS (เกณฑ์เบื้องต้นระหว่างประเทศสำหรับการจำแนก APS, ซิดนีย์, 2005) ขึ้นอยู่กับการตรวจหาสารต้านการแข็งตัวของเลือดในโรคลูปัสและการกำหนดไทเตอร์ของ APL ในเวลาเดียวกัน การทดสอบคัดกรองจะดำเนินการกับการทดสอบและพลาสมาปกติ (APTT, เวลาการแข็งตัวของพลาสมาของคาโอลิน, การทดสอบด้วยพิษงูพิษรัสเซลล์เจือจาง, เวลาโปรทรอมบินด้วยทรอมโบพลาสตินเจือจาง), การทดสอบยืนยันด้วยส่วนผสมของการทดสอบและพลาสมาปกติ (ภาวะเลือดแข็งตัวช้าต่อเนื่องตามการทดสอบคัดกรอง) และพลาสมาทดสอบที่มีฟอสโฟลิปิดชดเชยมากเกินไป (เวลาการแข็งตัวของเลือดปกติตามการทดสอบคัดกรอง)

ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่าความสัมพันธ์ระหว่างค่าแอนติบอดีทั้งหมดต่อคอมเพล็กซ์เบตา2-ไกลโคโปรตีน-1 กับโปรตีนโคแฟกเตอร์ (ฟอสฟาติดิลเซอรีน ฟอสฟาติดิลลินอซิทอล ฟอสฟาติดิลเอธาโนลามีน ฟอสฟาติดิลโคลีน โพรทรอมบิน เป็นต้น) กับการเกิด APS การเพิ่มขึ้นของแอนติบอดี IgG และ IgM คลาส ACL และ IgG และ IgM คลาสเบตา2-ไกลโคโปรตีน-1 ในระดับปานกลางและมีนัยสำคัญ ซึ่งกำหนดโดยการวัดสองครั้งโดยมีระยะห่างอย่างน้อย 6 สัปดาห์ (ถือเป็นเกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการสำหรับ APS) ถือว่ามีความสำคัญทางคลินิก

ในผู้ป่วย APS แนะนำให้ตรวจระดับโฮโมซิสเทอีน ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อการเกิดหลอดเลือดแข็งและลิ่มเลือด (หลอดเลือดดำอุดตันซ้ำ โรคหลอดเลือดสมอง กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดแดงคอโรติด) นอกจากนี้ ยังสามารถตรวจสอบการมีอยู่ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันทางพันธุกรรมและภาวะอื่นๆ ที่เกิดขึ้นภายหลัง เพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดและการกลับมาเป็นซ้ำได้อีกด้วย

วิธีการทางเครื่องมือประกอบด้วย:

• การสแกนอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ของหลอดเลือดและการตรวจหลอดเลือดดำ: ใช้ในการวินิจฉัยเฉพาะที่ของโรคหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงอุดตัน
• การตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดอปเปลอร์: ช่วยให้สามารถวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงของลิ้นหัวใจใน APS และ SLE (โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบแบบลิบแมน-แซคส์) ลิ่มเลือดในหัวใจ การมีอยู่และระดับของความดันโลหิตสูงในปอด ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างความเสียหายของลิ้นหัวใจและโรคลิ้นหัวใจอักเสบจากรูมาติกคือการหนาตัวของลิ้นหัวใจใน APS ซึ่งขยายไปถึงส่วนกลางและฐานของลิ้นหัวใจ ความเสียหายของคอร์ดใน APS นั้นผิดปกติอย่างยิ่ง
• การตรวจเอกซเรย์ปอดด้วยไอโซโทปรังสีและการตรวจหลอดเลือดและปอด: การตรวจยืนยันภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดและการพิจารณาถึงความจำเป็นในการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด
• ECG, การตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ Holter 24 ชั่วโมง (ยืนยันภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด), การตรวจวัดความดันโลหิต
• การสวนหัวใจและการตรวจหลอดเลือดหัวใจ: ข้อบ่งใช้เพื่อให้ผู้ป่วยประเมินสภาวะการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจ รวมถึงการมีอยู่ของรอยโรคหลอดเลือดแดงแข็ง
• การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของหัวใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่: วิธีการที่ขาดไม่ได้ในการแยกแยะภาวะลิ่มเลือดในหัวใจและเนื้องอกในหัวใจ (myxoma) ในบางกรณี อาจเป็นวิธีทางเลือกสำหรับการศึกษาความสามารถในการมีชีวิตและการไหลเวียนของเลือดในกล้ามเนื้อหัวใจ
• การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจเอกซเรย์แบบมัลติสไปรัล และการตรวจเอกซเรย์ลำแสงอิเล็กตรอนของหัวใจ: การวินิจฉัยและการประเมินเชิงปริมาณของการสะสมแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจซึ่งเป็นเครื่องหมายของหลอดเลือดหัวใจแข็ง และลิ่มเลือดในห้องหัวใจ

การรักษา กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด

การรักษาโรคแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรม (APS) มีเป้าหมายเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น [ 21 ]

เนื่องจากกลไกการพัฒนาของโรคแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรมมีความหลากหลาย ในปัจจุบันจึงยังไม่มีมาตรฐานสากลที่เป็นหนึ่งเดียวสำหรับการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือด ซึ่งจะกำหนดการพยากรณ์โรคภาวะลิ่มเลือดจากเลือดชนิดนี้เป็นหลัก

เนื่องจากการพัฒนาของ APS ขึ้นอยู่กับภาวะหลอดเลือดอุดตันจากเส้นเลือดฝอยไปยังหลอดเลือดขนาดใหญ่ ซึ่งแสดงอาการเป็นลิ่มเลือดที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดซ้ำ ผู้ป่วย APS ทุกคน โดยเฉพาะที่มีอาการของความเสียหายต่อหลอดเลือดและหัวใจ แม้ว่าจะไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้วก็ตาม ควรได้รับการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดสำหรับกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด ในการพัฒนาของ APS ในผู้ป่วย SLE จะใช้กลูโคคอร์ติคอยด์และยาไซโตสตาติกในการรักษาควบคู่ไปกับผลของยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในระยะยาวจะมีฤทธิ์กระตุ้นการแข็งตัวของเลือด กล่าวคือ เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือด

ปัจจุบัน ผู้เขียนส่วนใหญ่แนะนำให้กำหนดยาต้านเกล็ดเลือดในปริมาณต่ำในกรณีที่ไม่มีอาการทางคลินิกในผู้ป่วยที่เป็นโรคลิ้นหัวใจจาก APS ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อโครงสร้างของลิ้นหัวใจ ลิ่มเลือดอุดตันในหัวใจ ความดันโลหิตสูงในปอด ความผิดปกติของการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแบบซิสโตลิกหรือไดแอสโตลิก จำเป็นต้องใช้มาตรการที่เข้มข้นกว่านี้เพื่อสร้างภาวะเลือดแข็งตัวช้าที่เสถียร ซึ่งสามารถทำได้โดยการใช้สารต้านวิตามินเคในระยะยาว ในกรณีที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากเลือดร่วมกัน (APS + ที่กำหนดโดยพันธุกรรม) รวมถึงปัจจัยเสี่ยงที่เกิดลิ่มเลือด การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันอาจใช้เวลานานไม่จำกัดเวลา มักเป็นตลอดชีวิต

ยาหลักสำหรับการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันคือวาร์ฟาริน ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของคูมาริน โดยจะเลือกขนาดยาของวาร์ฟารินเป็นรายบุคคล เช่นเดียวกับในภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากเลือดอื่นๆ โดยขึ้นอยู่กับค่า INR ที่เป็นมาตรฐานซึ่งกำหนดโดยเวลาโปรทรอมบิน โดยคำนึงถึงความไวของทรอมโบพลาสตินที่ใช้ ในกรณีของภาวะลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลัน วาร์ฟารินจะถูกกำหนดให้ใช้ร่วมกับเฮปารินในขนาดยาขั้นต่ำจนกว่าค่า INR จะถึง 2.0 หนึ่งวันก่อนหยุดใช้เฮปาริน หลังจากนั้น ค่า INR ที่เหมาะสมสำหรับ APS คือ 2.0-3.0 ในกรณีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และ 2.5-3.5 หากมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันซ้ำ (การมีปัจจัยเสี่ยงที่เกิดและถ่ายทอดทางพันธุกรรมสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตัน) ปัญหาหลักของการใช้วาร์ฟารินในระยะยาวคือความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของเลือดออก ซึ่งในบางกรณีอาจต้องปรับขนาดยาหรือหยุดใช้ยา นอกจากนี้ ในกรณีของ APS ความเสี่ยงของภาวะเนื้อตายจากวาร์ฟาริน (ภาวะลิ่มเลือดตีบซ้ำในวันที่ 3-8 ของการเริ่มใช้คูมาริน) อาจเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดขนาดเล็กของผิวหนัง ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงนี้จะรุนแรงขึ้นในผู้ป่วยที่มีการทำงานของสารกันเลือดแข็งจากธรรมชาติที่บกพร่องในระยะแรก ได้แก่ โปรตีน C และ S โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องมาจากโพลีมอร์ฟิซึม V Leiden ซึ่งทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด V ต้านทานต่อโปรตีนที่ถูกกระตุ้น ซึ่งเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการทดสอบแบบกำหนดเป้าหมายสำหรับตัวแปรของภาวะลิ่มเลือดอื่นๆ ในผู้ป่วย APS อีกครั้ง ในกรณีที่ตรวจพบภาวะลิ่มเลือดรวมกันดังกล่าวข้างต้น ควรเน้นที่การให้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH)

ลักษณะเด่นของ LMWH คือการมีเศษส่วนที่มีน้ำหนักโมเลกุลน้อยกว่า 5,400 Da เป็นจำนวนมาก และแทบไม่มีองค์ประกอบโมเลกุลขนาดใหญ่เลย ซึ่งพบในเฮปารินแบบธรรมดา (แบบไม่แบ่งส่วน) LMWH ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa (กิจกรรมต่อต้าน Xa) เป็นหลัก แทนที่จะเป็นธรอมบิน (กิจกรรมต่อต้าน IIa) ซึ่งเป็นสาเหตุที่ฤทธิ์ต้านการเกิดลิ่มเลือดจึงเกิดจากกิจกรรมต้านการแข็งตัวของเลือดที่อ่อนแอ ลักษณะเฉพาะของยาเหล่านี้ทำให้สามารถใช้ยาที่มีขนาดยาที่ป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดดำและภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยมีภาวะการแข็งตัวของเลือดต่ำเพียงเล็กน้อย (ซึ่งเป็นปัจจัยจำกัดในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดดำอุดตันในระยะยาว)

ความสามารถในการดูดซึมสูง (ประมาณ 90%) และระยะเวลาเฉลี่ยของฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจากฉีดเพียงครั้งเดียว (ประมาณ 24 ชั่วโมง) ทำให้สามารถจำกัดการฉีดได้หนึ่งหรือสองครั้งต่อวัน และช่วยให้ใช้ LMWH ได้ง่ายขึ้นในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว ความสัมพันธ์ที่ต่ำอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง LMWH กับปัจจัยแอนติเฮปารินของเกล็ดเลือดกำหนดความสามารถที่เด่นชัดน้อยลงในการก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัว เช่น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการแข็งตัวของเลือดที่เกิดจากเฮปาริน

• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปารินชนิด I (จำนวนเกล็ดเลือดลดลงไม่เกิน 20%) จะเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหรือไม่กี่วันแรกหลังจากได้รับเฮปาริน มักไม่มีอาการและไม่ถือเป็นข้อห้ามสำหรับการรักษาเพิ่มเติม
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปารินชนิดที่ 2 เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อการให้เฮปาริน ซึ่งมักเกิดภาวะแทรกซ้อนจนมีเลือดออกรุนแรง ต้องหยุดการใช้เฮปารินทันทีและเปลี่ยนไปใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อม

LMWH เช่นเดียวกับเฮปารินทั่วไป ไม่สามารถแทรกซึมผ่านรกเข้าสู่ทารกในครรภ์ได้ ทำให้สามารถใช้เฮปารินได้ในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดในหญิงตั้งครรภ์โดยใช้การบำบัดที่ซับซ้อนในภาวะเกสโทซิส การแท้งบุตรในสตรีที่มีภาวะลิ่มเลือดที่กำหนดทางพันธุกรรม และภาวะ APS

การรักษาทางเลือก

มีการระบุวิธีการรักษาทางเลือกอื่นๆ หลายวิธี นอกเหนือไปจากการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น สแตตินและไฮดรอกซีคลอโรควิน (HQ) HQ มีผลในหลอดทดลองบางอย่างที่อาจช่วยในการรักษา APS เช่น ลดความหนืดของเลือดและการรวมตัวของเกล็ดเลือด นอกจากนี้ ยังอาจมีผลต่อภูมิคุ้มกัน เช่น ยับยั้งการทำงานของตัวรับ Toll-like receptor (TLR) ภายในเซลล์ รวมถึงลดการผลิต IL-1, IL-2, IL-6 และ TNF-α [ 22 ] นอกจากนี้ HQ ยังช่วยลดการทำงานและการแสดงออกของเอ็นโดโซมอล NADPH ออกซิเดส 2 (NOX2) ในเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดในสะดือของมนุษย์ (HUVEC) ที่ได้รับการกระตุ้นด้วย TNFα หรือซีรั่มจากสตรีที่มีครรภ์เป็นพิษ ในที่สุด มันช่วยป้องกันการสูญเสียโปรตีนโซนูล่าอ็อกคลูเดนส์ 1 (ZO-1) จึงช่วยลดการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของโมโนเลเยอร์ HUVEC ที่เกิดจาก TNFα หรือซีรั่มพรีเอ็กแลมป์เซีย[ 23 ],[ 24 ]

ยาอะมิโนควิโนลีนมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ปรับภูมิคุ้มกัน ยับยั้งการแพร่กระจายของเซลล์ มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดและลดไขมันในเลือด ซึ่งมีความสำคัญในการรักษา APS ทั้งใน SLE และในตัวแปรหลัก เมื่อพิจารณาจากการใช้ยาอะมิโนควิโนลีน ความถี่ของการกำเริบของโรค SLE และการทำงานของโรคจะลดลง ไฮดรอกซีคลอโรควิน (พลาควินิล) กำหนดในขนาด 200-400 มก./วัน ในกรณีที่ตับและไตทำงานผิดปกติ ควรลดขนาดยาลง ผลข้างเคียงที่สำคัญที่สุดของไฮดรอกซีคลอโรควินเกี่ยวข้องกับความบกพร่องทางการมองเห็น ความผิดปกติของการปรับโฟกัสหรือการบรรจบกัน การมองเห็นภาพซ้อน การสะสมของยาในกระจกตา ความเสียหายของจอประสาทตาจากพิษ หลังจากเริ่มการรักษา จำเป็นต้องติดตามจักษุวิทยาทุก 3 เดือน นอกจากนี้ ควรทำการตรวจเลือดทางคลินิกและทางชีวเคมีเดือนละครั้งเพื่อติดตาม

ตัวแทนทางชีวภาพยังพบสถานที่ของมันในการรักษาโรค SLE ยา rituximab (แอนติบอดีโมโนโคลนอลไคเมอริกต่อแอนติเจน CD 20 ของเซลล์ B) ซึ่งเคยใช้รักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองและโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์ ยังได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีกิจกรรมของ SLE สูงใน APS ที่รุนแรง

ยาที่เลือกใช้สำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงและการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวในผู้ป่วย APS ได้แก่ ยาต้าน ACE และยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน