เส้นประสาทถูกบล็อก (IV) (n. trochlearis)

อาการของเส้นประสาททรอกเลียร์เสียหาย

อาการตาพร่ามัวในแนวตั้งเฉียบพลันโดยไม่มีอาการหนังตาตก ร่วมกับท่าทางศีรษะที่มีลักษณะเฉพาะ ถือเป็นลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บของเส้นประสาททรอกเลียร์ อาการแสดงของการบาดเจ็บของเส้นประสาททรอกเลียร์แบบนิวเคลียส แบบมัดเอ็น และแบบปลายประสาทจะเหมือนกันทุกประการในทางคลินิก ยกเว้นการบาดเจ็บของเส้นประสาททรอกเลียร์แบบนิวเคลียสทำให้กล้ามเนื้อเฉียงด้านบนที่อยู่ตรงข้ามอ่อนแรง ดังแสดงในภาพการบาดเจ็บของเส้นประสาททรอกเลียร์ด้านซ้าย

• มีภาวะกดทับของลูกตาข้างซ้ายจำกัดขณะดึงเข้าเนื่องจากกล้ามเนื้อเฉียงด้านบนอ่อนแรง
• การหมุนออกนอกวง
• การมองเห็นภาพซ้อนแบบบิดแนวตั้ง โดยจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อมองลงมา
• การเบี่ยงเบนเกินปกติของตาซ้าย (“ซ้ายทับขวา”) ในตำแหน่งหลักเมื่อตรึงตาขวาที่ไม่บุบสลาย เนื่องมาจากกล้ามเนื้อเฉียงบนซ้ายอ่อนแรง
• อาการตาโตของตาซ้ายจะเพิ่มขึ้นเมื่อจ้องไปทางขวา เนื่องจากกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่างซ้ายทำงานมากเกินไป และจะน้อยที่สุดหรือไม่มีเลยเมื่อจ้องไปทางซ้าย

ใช้ตำแหน่งศีรษะแบบฝืนเพื่อป้องกันอาการเห็นภาพซ้อน

• เมื่อหมุนตา (ลดการเกิดการบิดตัวของตาข้างใดข้างหนึ่ง) จะมีการเอียงศีรษะไปด้านตรงข้าม
• หากไม่สามารถลดระดับตาลงได้ระหว่างการหุบเข้า ใบหน้าจะหันไปทางขวาและคางจะลดลง

ไม่สามารถมองลงและมองไปทางขวาหรือหมุนตาซ้ายได้ ต้องอาศัยการขยับศีรษะเพื่อชดเชย

รอยโรคทั้งสองข้างของเส้นประสาททรอกเลียร์มีลักษณะดังนี้:

• อาการตาโตของตาขวาเมื่อมองซ้าย และตาซ้ายเมื่อมองขวา
• ค่าความเบี่ยงเบนแบบไซโคลมากกว่า 10 ในการทดสอบแมดด็อกซ์สองครั้ง
• เอซโซทรอปี้แบบรูปแบบตัววี
• ผลการทดสอบ Bielschowsky เป็นบวกทั้งสองข้าง

สาเหตุของความเสียหายของเส้นประสาททรอกเลียร์แบบแยกส่วน

1. การบาดเจ็บแต่กำเนิดเป็นเรื่องปกติ แต่อาการอาจไม่ปรากฏจนกว่าจะเป็นผู้ใหญ่ การตรวจสอบภาพถ่ายเก่าเพื่อดูท่าทางศีรษะที่ผิดปกติอาจเป็นประโยชน์ได้ เช่นเดียวกับการเพิ่มระยะการเชื่อมด้วยปริซึมแนวตั้ง
2. การบาดเจ็บมักส่งผลให้เส้นประสาทสมองคู่ที่สี่ถูกกดทับทั้งสองข้าง เส้นประสาทที่ยาวและบางจะเสี่ยงต่อการถูกกระแทกที่ขอบเตนทอเรียลในเยื่อเมดัลลารีส่วนบนซึ่งเป็นจุดที่เส้นประสาทตัดกัน
3. โรคหลอดเลือดเป็นสิ่งที่พบได้บ่อย แต่หลอดเลือดโป่งพองและเนื้องอกนั้นพบได้น้อย

ผู้ป่วยที่มีเส้นประสาท trochlear ถูกทำลายมักบ่นว่าเห็นภาพซ้อนในแนวตั้ง โดยจะเห็นได้ชัดที่สุดเมื่อมองลงและมองไปในทิศทางตรงข้าม ภาพนี้เกิดจากอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนของลูกตา (m. obliquus superior) ซึ่งทำให้ลูกตาหันออกด้านนอกและลงด้านล่าง ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตมักจะเอียงศีรษะไปทางด้านตรงข้ามกับกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตเพื่อลดความรู้สึกภาพซ้อน (ไม่ค่อยเกิดขึ้นที่ศีรษะจะเอียงไปทางด้านที่เป็นอัมพาต ซึ่งสันนิษฐานว่าผู้ป่วยจะแยกแยะภาพที่มองเห็นได้บนจอประสาทตาข้างหนึ่งได้ชัดเจนขึ้นและละเลยภาพนั้นในอีกข้างหนึ่งได้) จำเป็นต้องจำไว้ว่าอัมพาตของ กล้ามเนื้อเฉียง บนอาจมาพร้อมกับอาการสมาธิสั้นและ กล้ามเนื้อเฉียง ล่าง หดตัว ความเสียหายของเส้นประสาท trochlear มักตรวจพบได้น้อยกว่าความเสียหายของเส้นประสาท III หรือ VI

อัมพาตเส้นประสาททรอเคลียร์อาจเกิดขึ้นข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้

การวินิจฉัยเฉพาะที่ของความเสียหายของเส้นประสาททรอกเลียร์สามารถทำได้ในสี่ระดับต่อไปนี้:

• I. ระดับของนิวเคลียสหรือรากของเส้นประสาททรอเคลียร์ (หรือทั้งคู่) ในก้านสมอง
• P. ระดับของเส้นประสาทในช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง
• III. ระดับของเส้นประสาททรอเคลียร์ในไซนัสคาเวอร์นัส
• IV. ระดับของเส้นประสาทในเบ้าตา

I. ความเสียหายของเส้นประสาททรอเคลียร์ที่ระดับนิวเคลียสหรือรากประสาท (หรือทั้งสองอย่าง) ในก้านสมอง ในกรณีนี้ อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงด้านบนจะพัฒนาไปทางด้านตรงข้ามกับความเสียหาย

ขึ้นอยู่กับว่าโครงสร้างที่อยู่ติดกันของก้านสมองใดมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยา ภาพทางคลินิกอาจสังเกตได้ดังต่อไปนี้:

การมีส่วนเกี่ยวข้องกับนิวเคลียสหรือรากของเส้นประสาท IV เพียงเส้นเดียว (พบได้น้อย) จะมาพร้อมกับภาพของความเสียหายที่เกิดกับเส้นประสาททรอเคลียร์เพียงแห่งเดียวเท่านั้น

รอยโรคที่บริเวณหน้าตัดสมองส่งผลให้เกิดอาการอัมพาตจากการจ้องมองในแนวตั้ง (dorsal midbrain syndrome) รอยโรคที่ก้านสมองน้อยส่วนบนจะมาพร้อมกับอาการผิดปกติที่ด้านที่ได้รับผลกระทบ

การมีส่วนเกี่ยวข้องของเส้นใยซิมพาเทติก ที่เคลื่อนลงมา แสดงอาการโดยกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ที่ด้านข้างของรอยโรค การมีส่วนเกี่ยวข้องของมัดกล้ามเนื้อตามยาวด้านหลัง (ด้านกลาง)แสดงอาการโดยอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อสะโพกด้านข้างข้างเดียวกันโดยมีตาสั่นที่ลูกตาข้างตรงข้ามระหว่างการเคลื่อนออก

ความเสียหาย ที่เกิด กับคอลลิคูลัสส่วนบนจะทำให้เกิดกลุ่มอาการตรงข้ามของความบกพร่องของรูม่านตาที่รับรู้จากภายนอก (รูม่านตาแบบมาร์คัส-กันหรือความไม่สมมาตรของการตอบสนองของรูม่านตาต่อแสง โดยจะสังเกตเห็นปฏิกิริยาโดยตรงปกติของรูม่านตาทั้งสองข้างต่อแสง โดยจะสังเกตเห็นการขยายของรูม่านตาที่ด้านที่มีรอยโรคในสมองเมื่อแหล่งกำเนิดแสงเคลื่อนจากด้านที่แข็งแรงไปยังด้านที่ได้รับผลกระทบ โดยไม่มีการรบกวนการมองเห็น

ความเสียหายต่อเยื่อเมดัลลารีด้านหน้าจะมาพร้อมกับความเสียหายของเส้นประสาททรอกเลียร์ทั้งสองข้าง

II. ความเสียหายต่อเส้นประสาททรอเคลียร์ในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองทำให้เกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนด้านเดียวกัน เว้นแต่เมเซนเซฟาลอนจะถูกกดทับ

ความเสียหายที่เกิดกับเส้นประสาท IV เพียงเส้นเดียวจะมาพร้อมกับภาพของความเสียหายที่เกิดกับเส้นประสาท trochlear เพียงเส้นเดียวเท่านั้น

โรคของก้านสมองน้อยส่วนบนจะมาพร้อมกับอาการ dysmetria ข้างเดียวกัน

ความเสียหายที่ก้านสมองจะมาพร้อมกับอาการอัมพาตครึ่งซีกด้านตรงข้าม

III. การบาดเจ็บของเส้นประสาททรอเคลียร์ในไซนัสถ้ำและ/หรือรอยแยกของเบ้าตาส่วนบน

การที่เส้นประสาท IV ถูกทำลายเพียงเส้นเดียวจะมาพร้อมกับเส้นประสาททรอเคลียร์ที่ถูกทำลายเพียงเส้นเดียว (พบได้น้อย) การที่เส้นประสาทสมองเส้นที่ 3 และ 6 และเส้นใยประสาทซิมพาเทติกได้รับผลกระทบจะทำให้เกิดอาการตาอ่อนแรง รูม่านตาอาจเล็ก กว้าง หรือสมบูรณ์ สังเกตได้ว่าจะเกิดอาการหนังตาตก การ ที่ เส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 (กิ่งแรก) ได้รับผลกระทบจะมาพร้อมกับอาการปวดใบหน้าหรือหลังเบ้าตา ความรู้สึกไวต่อสิ่งเร้าลดลงในบริเวณกิ่งแรกของเส้นประสาทไตรเจมินัลความดันในหลอดเลือดดำที่เพิ่มขึ้นจะแสดงออกมาเป็นอาการตาโปน (ตาโปนออก) และอาการตาโปน

IV. การบาดเจ็บของเส้นประสาทในเบ้าตา

ความเสียหายของเส้นประสาททรอเคลียร์ กล้ามเนื้อเฉียงบนหรือเอ็นของกล้ามเนื้อเฉียงบนจะแสดงออกมาโดยเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน

การจำกัดทางกลของเอ็นเอียงส่วนบนส่งผลให้เกิดโรค Strongrown syndrome ซึ่งเป็นโรคตาเหล่ชนิดหนึ่งซึ่งมีพังผืดและกล้ามเนื้อเอียงส่วนบนของตาสั้นลง ส่งผลให้การเคลื่อนไหวของลูกตาถูกจำกัด ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้

การได้รับผลกระทบของเส้นประสาทมอเตอร์อื่นๆ ของลูกตาหรือกล้ามเนื้อตาภายนอกทำให้เกิดอาการตาเข เปลือกตาตก และการเคลื่อนไหวของลูกตาได้จำกัด การได้รับผลกระทบของเส้นประสาทตาจะแสดงออกด้วยการมองเห็นที่ลดลง อาการบวมน้ำหรือการฝ่อของเส้นประสาทตา การมีก้อนเนื้อจะแสดงออกมาเป็นตาโปน (บางครั้งเป็นตาโปน) อาการบวมของเปลือกตา และเปลือกตาบวม

สาเหตุหลักของการบาดเจ็บของเส้นประสาททรอกเลียร์ข้างเดียวหรือสองข้าง ได้แก่ การบาดเจ็บ (รวมถึงการดมยาสลบด้วยการผ่าตัดประสาทและไขสันหลัง) ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงของนิวเคลียสของเส้นประสาท ภาวะหลอดเลือดสมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในสมองส่วนกลาง เนื้องอก ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ภาวะไมอีลินเสื่อม เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองร่วมกับการกดทับของก้านสมอง โรคเส้นประสาทขาดเลือดที่เส้นประสาทเส้นที่สี่ในโรคเบาหวานหรือโรคหลอดเลือดอื่นๆ กลุ่มอาการกีแลง-บาร์เร (เส้นประสาทสมองอื่นๆ ก็ได้รับผลกระทบเช่นกัน) โรคเริมงูสวัดที่ตา (พบได้น้อย) ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด โรคสมองอักเสบ ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดหัวใจ กระบวนการแทรกซึมและช่องว่างในเบ้าตา สาเหตุที่พบได้น้อยของอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนของดวงตา ได้แก่ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือโรคเบ้าตาผิดปกติ

การบาดเจ็บส่วนใหญ่ที่นิวเคลียส trochlear เกี่ยวข้องกับโครงสร้างที่อยู่ติดกัน อาการของซีรีเบลลัมข้างเดียวกันเป็นเรื่องปกติ การมีส่วนเกี่ยวข้องของนิวเคลียส trochlear หรือรากของนิวเคลียสทำให้เกิดอัมพาตเฉียงเหนือด้านตรงข้าม การบาดเจ็บข้างเดียวที่นิวเคลียส trochlear หรือรากของนิวเคลียส trochlear ก่อนการเคลื่อนตัวออกจากกันในเวลัมของไขกระดูกด้านหน้าด้วยเส้นใยซิมพาเทติกอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ข้างเดียวกันและอัมพาตเฉียงเหนือด้านตรงข้าม การบาดเจ็บข้างเดียวของสมองส่วนกลางที่นิวเคลียส trochlear (หรือเส้นใยของนิวเคลียสก่อนการเคลื่อนตัวออกจากกัน) และมัดกล้ามเนื้อตามยาวด้านกลางอาจทำให้เกิดอัมพาตตาข้างเดียวกันและอัมพาตเฉียงเหนือด้านตรงข้าม การบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับคอลลิคูลัสเหนือและนิวเคลียสหรือรากของ pretrochlear อาจทำให้เกิดข้อบกพร่องของรูม่านตาที่สัมพันธ์กับด้านตรงข้ามโดยไม่รบกวนการมองเห็นและอัมพาตเฉียงเหนือด้านตรงข้าม อาการอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนทั้งสองข้างที่มีอาการของการมีส่วนเกี่ยวข้องกับเส้นประสาทสปิโนทาลามัสที่ด้านใดด้านหนึ่ง ได้รับการอธิบายไว้โดยมีเลือดออกเล็กน้อยโดยธรรมชาติในบริเวณเทกเมนตัมของสมองส่วนกลาง

กล้ามเนื้อไมโอไคเมียแบบแยกส่วนแบบเฉียงเหนือปกติมักมีอาการไม่ร้ายแรง (แต่ก็ได้รับการอธิบายว่าเป็นสัญญาณของความเสียหายต่อเทกเมนตัมของสมองกลางด้วย) และไม่มาพร้อมกับอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อนี้

[ 1 ], [ 2 ]