โรคดีซ่านใต้ตับ (ทางกล)

สาเหตุของโรคดีซ่านใต้ตับ (ทางกล) คือ การไหลออกของน้ำดีผ่านท่อน้ำดีนอกตับที่บกพร่องเนื่องจากความสามารถในการเปิดผ่านของท่อน้ำดี ดังนั้น จึงเกิดการบกพร่องในการปล่อยบิลิรูบินที่จับกับท่อน้ำดีนอกตับและการสำรอกน้ำดี (การไหลย้อนกลับเข้าสู่กระแสเลือด) การสำรอกน้ำดีเกิดขึ้นที่ระดับท่อน้ำดีในตับในขั้นต้นเนื่องจากแรงดันที่เพิ่มขึ้นในท่อน้ำดี จากนั้นจึงเกิดขึ้นที่ระดับเซลล์ตับ

สาเหตุของโรคดีซ่านใต้ตับ:

• การอุดตันของท่อน้ำดีตับและท่อน้ำดีส่วนรวม (นิ่ว เนื้องอก ปรสิต การอักเสบของเยื่อบุท่อน้ำดีที่ตามมาอาจเกิดโรคเส้นโลหิตแข็ง)
• (ความดันของตับและท่อน้ำดีส่วนรวมจากภายนอก (เนื้องอกที่ส่วนหัวของตับอ่อน ถุงน้ำดี ต่อมน้ำเหลืองโต ซีสต์ในตับอ่อน โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังแบบแข็งตัว);
• การกดทับท่อน้ำดีส่วนรวมจากแผลเป็นและการพังผืดหลังการผ่าตัด
• การตีบตันของทางเดินน้ำดี (hypoplasia) ของทางเดินน้ำดี
• การอุดตันของท่อน้ำดีขนาดใหญ่ในตับในโรคอีคิโนค็อกคัสตับ มะเร็งตับขั้นต้นและแพร่กระจาย ซีสต์แต่กำเนิด

ลักษณะเด่นของโรคดีซ่านใต้ตับ (ทางกล):

• มักเกิดกับผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี โดยทั่วไปมักเป็นโรคดีซ่านที่มีสาเหตุมาจากเนื้องอก (ร้อยละ 40) และเป็นผลจากโรคนิ่วในถุงน้ำดี (ร้อยละ 30-40)
• การพัฒนาของโรคดีซ่านนั้นมักมาพร้อมกับความเจ็บปวด ในโรคนิ่วในถุงน้ำดี อาการปวดจะรุนแรงเป็นพักๆ เกิดขึ้นเฉพาะที่บริเวณใต้ชายโครงด้านขวา ร้าวไปที่บริเวณคอ ไหล่ แขน และสะบักด้านขวา มักมีอาการปวดลักษณะนี้ซ้ำๆ กัน หลังจากนั้นจึงจะเริ่มมีอาการดีซ่าน

ในโรคดีซ่านที่เกิดจากเนื้องอก อาการปวดจะเกิดขึ้นก่อนโรคดีซ่านเป็นเวลานาน โดยมักเกิดขึ้นที่บริเวณลิ้นปี่ ส่วนบริเวณใต้กระดูกอ่อนอาจมีอาการปวดน้อยลงและมักปวดตลอดเวลา ในผู้ป่วยร้อยละ 20 อาจไม่มีอาการปวด

• การมีอาการผิดปกติของระบบย่อยอาหารเป็นลักษณะเฉพาะ

อาการผิดปกติของระบบย่อยอาหาร (คลื่นไส้ อาเจียน) เป็นโรคที่เกิดในระยะสั้นในโรคดีซ่านชนิดไม่ร้ายแรง กล่าวคือ เกิดขึ้นก่อนที่จะมีอาการดีซ่านไม่นาน ส่วนโรคดีซ่านที่เกิดจากเนื้องอกร้าย เป็นโรคที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานานในระยะก่อนเป็นดีซ่าน

อาการเบื่ออาหารในโรคดีซ่านเชิงกลชนิดไม่ร้ายแรงจะปรากฏก่อนเกิดโรคดีซ่านไม่นาน ในขณะที่โรคดีซ่านชนิดร้ายแรง อาการเบื่ออาหารจะเกิดขึ้นเป็นเวลานานและจะปรากฏก่อนเกิดโรคดีซ่านเป็นเวลานาน

• การสูญเสียน้ำหนักเป็นลักษณะเฉพาะของโรคดีซ่านใต้ตับแบบร้ายแรงมากกว่าโรคดีซ่านชนิดไม่ร้ายแรง
• อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น ในโรคดีซ่านชนิดไม่ร้ายแรง เนื่องมาจากการติดเชื้อของท่อน้ำดี ในโรคดีซ่านชนิดร้ายแรง เนื่องมาจากกระบวนการเกิดเนื้องอกเอง
• อาการคันผิวหนังอย่างรุนแรง;
• มีอาการตัวเหลืองอย่างเห็นได้ชัดและมีสีออกเขียว
• ในกรณีที่มีภาวะน้ำดีคั่งอย่างรุนแรงและยาวนาน จะเห็นได้ว่าตับมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
• ม้ามไม่โต;
• อาการดีซ่านใต้ตับที่เกิดจากเนื้องอกในบริเวณตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นจะมาพร้อมกับถุงน้ำดีโต (อาการของ Courvoisier) แต่น้อยครั้งกว่าที่อาการนี้จะเกิดร่วมกับอาการดีซ่านชนิดไม่ร้ายแรง (มีนิ่วในท่อน้ำดี)
• ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงมีการแสดงออกอย่างชัดเจนเนื่องจากบิลิรูบินโดยตรง (คอนจูเกต)
• ยูโรบิลินไม่มีอยู่ในปัสสาวะ
• stercobilin หายไปในอุจจาระ (อุจจาระ acholia);
• ตรวจพบบิลิรูบินในปัสสาวะ
• กลุ่มอาการของการสลายเซลล์ (ระดับ ALT ในเลือดสูง เอนไซม์เฉพาะของตับ และอัลโดเลส) อาจไม่ปรากฏเมื่อเริ่มมีอาการดีซ่าน แต่จะปรากฏในภายหลังได้ แต่ในรูปแบบที่ไม่เด่นชัดเท่ากับอาการดีซ่านของตับ
• บันทึกสัญญาณทางห้องปฏิบัติการของการคั่งน้ำดี ได้แก่ ระดับฟอสฟาเทสด่าง, γ-GTP, คอเลสเตอรอล, กรดน้ำดี, 5-นิวคลีโอไทเดส, ลิวซีนอะมิโนเปปติเดส ในเลือดเพิ่มขึ้น
• การตรวจอัลตราซาวนด์จะเผยให้เห็นนิ่วในท่อน้ำดีหรือเนื้องอกของบริเวณตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น ในภาวะท่อน้ำดีอุดตัน อาการของโรคความดันโลหิตสูงจากคลื่นเสียงสะท้อนจะปรากฎขึ้น ได้แก่ ท่อน้ำดีร่วมขยายตัว (มากกว่า 8 มม.) ในกรณีท่อน้ำดีอุดตันนอกตับ ท่อน้ำดีในตับขยายตัวเป็น "ทะเลสาบน้ำดี" รูปดาว

อาการทางคลินิกหลักของเนื้องอกมะเร็งที่ทำให้เกิดโรคดีซ่านใต้ตับ

มะเร็งบริเวณส่วนหัวของตับอ่อน

โรคมะเร็งบริเวณนี้มักพบอาการตัวเหลืองในร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วย อาการทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะของมะเร็งบริเวณส่วนหัวของตับอ่อนมีดังนี้

• โรคนี้มักเกิดขึ้นกับผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป
• ก่อนที่จะเริ่มมีอาการตัวเหลือง ผู้ป่วยจะรู้สึกเบื่ออาหาร มีอาการปวดบริเวณท้องส่วนบน (จะค่อยๆ ปวดถาวร) น้ำหนักลด และคันผิวหนัง
• ในผู้ป่วยร้อยละ 10 มีอาการตัวเหลืองโดยไม่มีอาการแสดงหรืออาการทางกายภาพอื่น ๆ ก่อนหน้า
• อาการตัวเหลืองเป็นอาการรุนแรง มีอาการทั้งหมดเหมือนอาการตัวเหลืองใต้ตับ เมื่อเกิดขึ้นแล้ว อาการจะรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วและเปลี่ยนเป็นสีเทาอมเขียวหรือสีมะกอกเข้ม
• ในผู้ป่วย 30-40% อาการของ Courvoisier เป็นไปในเชิงบวก คือ มีการคลำถุงน้ำดีขนาดใหญ่และไม่เจ็บปวด ซึ่งเกิดจากการปิดตัวลงอย่างสมบูรณ์ของท่อน้ำดีร่วมและมีน้ำดีสะสมในกระเพาะปัสสาวะ
• การขยายตัวของตับนั้นพิจารณาจากการคั่งของน้ำดี เมื่อเนื้องอกแพร่กระจายไปที่ตับ ตับจะกลายเป็นก้อนเนื้อ
• ในกรณีที่เป็นรุนแรงอาจรู้สึกได้ถึงเนื้องอกในบริเวณเหนือท้อง
• มีลักษณะเด่นคือ ภาวะโลหิตจาง เม็ดเลือดขาวสูง ESR สูงขึ้น และอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น
• ในระหว่างการตรวจเอกซเรย์หลายตำแหน่งของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น จะเห็นการเคลื่อนตัว รอยบุ๋ม และการผิดรูปของอวัยวะเหล่านี้ การขยายตัวของห่วงของลำไส้เล็กส่วนต้น การแทรกซึม และการเกิดแผลที่ผนัง
• การถ่ายภาพลำไส้เล็กส่วนต้นภายใต้สภาวะความดันโลหิตต่ำเทียม (การเติมลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านทางท่อลำไส้เล็กส่วนต้นหลังจากการฉีดอะโทรพีนซัลเฟต 0.1% เข้าทางเส้นเลือดดำปริมาณ 2 มล. ล่วงหน้า) เผยให้เห็นรอยบุ๋มที่ผนังด้านในของลำไส้เล็กส่วนต้น (เนื่องจากส่วนหัวของตับอ่อนขยายใหญ่ขึ้น) ผนังด้านในที่มีรูปร่างเป็นสองชั้น
• การตรวจอัลตราซาวนด์ การถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์ และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า แสดงให้เห็นเนื้องอกในบริเวณส่วนหัวของตับอ่อน
• การสแกนตับอ่อนด้วย 75S-เมทไธโอนีนกัมมันตภาพรังสีเผยให้เห็นข้อบกพร่องเฉพาะที่ในการสะสมของไอโซโทปในบริเวณศีรษะ
• การตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนแบบย้อนกลับเป็นวิธีที่ค่อนข้างแม่นยำในการวินิจฉัยมะเร็งตับอ่อน โดยใช้กล้องตรวจดูโอดีโนไฟโบรสโคปแบบยืดหยุ่น ฉีดสารทึบแสงเข้าไปในท่อน้ำดีของตับอ่อนหลักและสาขาของท่อผ่านสายสวนพิเศษ จากนั้นจึงทำการเอกซเรย์ ซึ่งจะเผยให้เห็น "การแตก" (ไม่มีการเติมเต็ม) ของท่อและจุดที่มีการแทรกซึมของเนื้องอก รวมถึงการทำลายช่องทางหลักของท่อน้ำดีของตับอ่อนหลัก

มะเร็งของแอมพูลลาของวาเตอร์

ลักษณะเด่นของมะเร็งของแอมพูลลาของลำไส้เล็กส่วนต้นขนาดใหญ่ (Vater's):

• โรคนี้มักเกิดขึ้นกับผู้ชายอายุระหว่าง 50-69 ปี
• อาการตัวเหลืองจะเริ่มมาพร้อมกับน้ำหนักลดในผู้ป่วย
• อาการดีซ่านจะค่อยๆ พัฒนาขึ้น โดยไม่มีอาการปวด และอาการโดยรวมไม่แย่ลงอย่างเห็นได้ชัด เมื่อโรคดำเนินไปมากขึ้น อาการปวดจะปรากฏขึ้นที่ครึ่งบนของช่องท้อง
• อาการตัวเหลืองจะมีลักษณะเหมือนอาการหลังตับอักเสบ (ทางกล) แต่ในระยะเริ่มแรกอาจยังไม่สมบูรณ์และยูโรบิลินจะถูกตรวจวัดในปัสสาวะพร้อมกับบิลิรูบิน
• อาการตัวเหลืองมักมีลักษณะเป็นอาการที่กลับมาเป็นซ้ำๆ (เป็นคลื่น) มีช่วงที่อาการตัวเหลืองเพิ่มขึ้นและตามด้วยช่วงที่อาการลดลง การลดลงของความรุนแรงของอาการตัวเหลืองอธิบายได้จากการลดลงของอาการบวมและการอักเสบในบริเวณเนื้องอกหรือการสลายตัวของเนื้องอก
• ตับขยายตัว;
• อาการของ Courvoisier ปรากฏขึ้น
• เนื้องอกที่เป็นแผลอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกในลำไส้
• การตรวจเอกซเรย์ของลำไส้เล็กส่วนต้นเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงที่เป็นลักษณะเฉพาะของเนื้องอกที่แอมพูลลาของวาเตอร์ ได้แก่ ข้อบกพร่องในการอุดฟันหรือความผิดปกติอย่างรุนแรงและต่อเนื่องของผนังลำไส้เล็กส่วนต้น
• มะเร็งของปุ่มเนื้อลำไส้เล็กส่วนต้นตรวจพบได้ด้วยการส่องกล้องตรวจลำไส้เล็กส่วนต้น ในระหว่างการส่องกล้อง จะทำการตัดชิ้นเนื้อเยื่อเมือกเพื่อวินิจฉัย

การอัลตราซาวนด์ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า สามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยได้

มะเร็งถุงน้ำดี

มะเร็งถุงน้ำดีทำให้เกิดโรคดีซ่านใต้ตับเมื่อกระบวนการเนื้องอกแพร่กระจายไปที่ตับและท่อน้ำดี (ท่อน้ำดีตับทั่วไป ท่อน้ำดีร่วม) โดยทั่วไป มะเร็งถุงน้ำดีมักเกิดขึ้นจากภาวะถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังที่มีหรือไม่มีหินปูนมาก่อน ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ โรคนี้มักไม่มีอาการในระยะเริ่มแรก ในผู้ป่วยบางราย อาการเริ่มต้นอาจรวมถึงอาการปวดในถุงน้ำดี เรอเปรี้ยว และรู้สึกขมในปาก อาการเหล่านี้แยกแยะได้ยากจากอาการทั่วไปของถุงน้ำดีอักเสบที่มีหินปูน อาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด โรคดีซ่านใต้ตับ (อุดตัน) เนื้องอกหนาแน่นที่คลำได้ในถุงน้ำดี เป็นสัญญาณของกระบวนการเนื้องอกขั้นสูง

การอัลตราซาวนด์ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งถุงน้ำดี

มะเร็งตับระยะเริ่มต้น

มะเร็งตับระยะเริ่มต้นมีลักษณะอาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการดังต่อไปนี้:

• โรคนี้มักเกิดขึ้นกับผู้ชายมากที่สุด โดยเฉพาะในช่วงวัย 40-50 ปี
• การเกิดมะเร็งมักจะตามมาด้วยภาวะตับแข็ง
• ผู้ป่วยมีอาการกังวลเกี่ยวกับอาการอ่อนแรงทั่วไปที่เพิ่มมากขึ้น น้ำหนักลด เบื่ออาหาร ปวดบริเวณใต้ชายโครงขวาตลอดเวลา อุณหภูมิร่างกายสูง มีอาการหนาวสั่น
• อาการดีซ่านรุนแรงและต่อเนื่องมักเกิดขึ้น โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากภาวะใต้ตับ (ทางกล) เนื่องมาจากการกดทับของท่อน้ำดีในตับ โดยมีอาการคันผิวหนังร่วมด้วย
• ตับโตชัดเจน ตับขยายขนาดเร็วมาก พื้นผิวเป็นก้อน เนื้อตับแน่นมาก (“ตับแข็ง”)
• ภาวะท้องมานเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษา ในผู้ป่วยจำนวนมาก ภาวะนี้จะพัฒนาขึ้นพร้อมๆ กับการเกิดอาการตัวเหลือง
• อาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างฉับพลันได้ โดยมักจะกลับมาเป็นซ้ำๆ และอาจรุนแรงถึงขั้นโคม่าเนื่องจากน้ำตาลในเลือดต่ำได้
• ข้อมูลห้องปฏิบัติการ: ภาวะโลหิตจาง (อย่างไรก็ตาม อาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้เนื่องจากเนื้องอกสามารถผลิตอีริโทรโพอิเอตินได้) เม็ดเลือดขาวสูง ESR เพิ่มสูงขึ้น ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงโดยมีปริมาณบิลิรูบินคอนจูเกตในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างเด่นชัด ภาวะน้ำตาลในเลือดปกติหรือต่ำ; ปริมาณอะลานีนอะมิโนทรานสเฟอเรส ฟอสฟาเทสด่างสูง กรดน้ำดีในเลือด การตรวจพบอัลฟา-ฟีโตโปรตีนในเลือดเป็นเรื่องปกติ
• การอัลตราซาวนด์ การถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์ การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และการสแกนไอโซโทปรังสีของตับ เผยให้เห็นความเสียหายของตับในระดับโฟกัส

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]