การวินิจฉัยวัณโรคต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก

การวินิจฉัยแยกโรค

วัณโรคต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกต้องแยกความแตกต่างจากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในช่องกลางทรวงอกและรากปอดจากสาเหตุที่ไม่ใช่วัณโรค โรคของบริเวณนี้ที่ตรวจพบด้วยการตรวจเอกซเรย์มีมากกว่า 30 โรค โดยทั่วไปสามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มหลัก:

• เนื้องอกที่อวัยวะในช่องอก
• ต่อมน้ำเหลืองชนิดไม่จำเพาะ
• ความผิดปกติในการพัฒนาของหลอดเลือดของอวัยวะทรวงอก

เมื่อทำการวินิจฉัยแยกโรค ควรคำนึงถึงโครงสร้างทางกายวิภาคของช่องทรวงอกจากรังสีเอกซ์ เนื่องจากเป็นส่วนหนึ่งของช่องทรวงอก ช่องทรวงอกจึงถูกจำกัดไว้ที่ด้านหน้าโดยผนังด้านหลังของกระดูกอกและกระดูกอ่อนซี่โครง ด้านหลังโดยกระดูกสันหลัง ด้านข้างโดยชั้นเยื่อหุ้มปอดด้านใน ด้านล่างโดยกะบังลม และด้านบนโดยช่องทรวงอก

เด็กที่มีโรคของช่องกลางทรวงอกด้านหน้าและด้านหลังจะถูกส่งไปตรวจที่สถาบันวัณโรคเนื่องจากสงสัยว่ามีกระบวนการเฉพาะในต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก โดยปกติแล้วเด็กเหล่านี้มักสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคที่มีอาการรุนแรงหรือมีการเปลี่ยนแปลงของความไวต่อทูเบอร์คูลิน ปฏิกิริยาไวเกินของทูเบอร์คูลิน การเพิ่มขึ้นของขนาดของตุ่มมากกว่า 6 มม. ตามการทดสอบ Mantoux โดยมี 2 TE บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ ในกรณีดังกล่าว การขยายตัวของเงาของช่องกลางทรวงอกที่บันทึกไว้ทางรังสีวิทยาจะได้รับการตีความอย่างชัดเจน - สงสัยว่าเป็นวัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก การระบุตำแหน่งการก่อตัวของช่องกลางทรวงอกด้านหน้าหรือด้านหลังทำให้เราสามารถแยกแยะกระบวนการเฉพาะในต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก ซึ่งโดยทั่วไปจะอยู่ในช่องกลางทรวงอก

สาเหตุต่อไปนี้อาจเกิดจากการก่อตัวเป็นปริมาตรที่ส่งผลต่ออวัยวะของช่องกลางทรวงอกและทำให้การวินิจฉัยแยกโรคหลอดลมอักเสบจากวัณโรคในเด็กทำได้ยาก ได้แก่ ต่อมไทมัสโตเต็มวัย ต่อมไทมัส ซีสต์เดอร์มอยด์และเทอราโทมา การก่อตัวของเส้นประสาท ต่อมน้ำเหลืองชนิดแกรนูโลมา มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และซาร์คอยโดซิส ส่วนใหญ่จำเป็นต้องแยกแยะวัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกจากรูปแบบเนื้อเยื่อทั่วร่างกายในช่องทรวงอก มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดไม่ร้ายแรงและร้ายแรง (ซาร์คอยโดซิสของทรวงอก ต่อมน้ำเหลืองชนิดแกรนูโลมา มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง) ต่อมน้ำเหลืองอักเสบแบบไม่จำเพาะ (แบบตอบสนองและแบบไวรัส)

ภาวะต่อมไทมัสโต, เนื้องอกต่อมไทมัส ภาวะต่อมไทมัสโตเกิดขึ้นในวัยทารกและวัยเด็กตอนต้น คำว่า "เนื้องอกต่อมไทมัส" ครอบคลุมเนื้องอกและซีสต์ของต่อมไทมัสทุกประเภท ในหลายๆ กรณี เนื้องอกต่อมไทมัสไม่มีอาการ เมื่อกระบวนการของเนื้องอกพัฒนาขึ้น อาการทางคลินิกก็จะเกิดขึ้น เช่น อาการของแรงกดต่ออวัยวะที่อยู่ติดกัน รวมถึงอาการของกิจกรรมของฮอร์โมน เมื่อดูจากภาพรังสี เนื้องอกต่อมไทมัสจะมีลักษณะเป็นการขยายตัวของช่องกลางทรวงอกด้านใดด้านหนึ่งหรือทั้งสองด้าน โดยส่วนใหญ่มักอยู่ในตำแหน่งที่ไม่สมมาตร ตำแหน่งที่นิยมคือส่วนบนและส่วนกลางของช่องกลางทรวงอกด้านหน้า เมื่อดูจากภาพรังสี เนื้องอกต่อมไทมัสมักจะสามารถติดตามได้จากระดับของกระดูกไหปลาร้า เติมเต็มช่องว่างด้านหลังกระดูกอก และเมื่อแคบลง ขึ้นอยู่กับขนาด อาจขยายไปถึงกะบังลม เงาจะสม่ำเสมอ มีรูปร่างที่แหลม นูนเล็กน้อยไปทางเนื้อเยื่อปอด เมื่อกลีบที่ขยายใหญ่เคลื่อนไปด้านใดด้านหนึ่ง ช่องกลางทรวงอกที่ขยายใหญ่ขึ้นจะมีลักษณะเป็นวงคู่ ขนาดและรูปร่างของกลีบต่อมไทมัสที่เนื้องอกเปลี่ยนไปนั้นแตกต่างกันมาก เอกสารระบุว่าอาจมีรูปร่างเป็นคลื่นและมีรูปร่างคล้ายลูกแพร์ รวมทั้งมีเกลือแคลเซียมรวมอยู่ด้วย ซึ่งทำให้เกิดความคล้ายคลึงกับภาวะต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกโตเกินขนาด การวินิจฉัยเฉพาะที่มีความสำคัญอย่างยิ่งในการแยกความแตกต่าง

ซีสต์เดอร์มอยด์และเทอราโทมาจะอยู่ในช่องว่างระหว่างช่องกลางทรวงอกด้านหน้าด้วย ซีสต์เดอร์มอยด์เป็นข้อบกพร่องของการพัฒนาตัวอ่อน ซึ่งเป็นอนุพันธ์ของเอ็กโทเดิร์ม ดังนั้น จึงพบองค์ประกอบต่างๆ เช่น ผิวหนัง เส้นผม เหงื่อ และต่อมไขมันในซีสต์ เทอราโทมาจะพบองค์ประกอบของทั้งสามชั้นเชื้อโรค ได้แก่ เอ็กโทเดิร์ม เมโสเดิร์ม และเอนโดเดิร์ม (ผิวหนังพร้อมส่วนต่อขยาย กล้ามเนื้อ ประสาทและเนื้อเยื่อกระดูก และแม้แต่องค์ประกอบของอวัยวะแต่ละส่วน เช่น ฟัน ขากรรไกร เป็นต้น) ซีสต์เดอร์มอยด์และเทอราโทมาโดยทั่วไปจะไม่แสดงอาการทางคลินิก แต่สามารถระบุได้โดยการตรวจเอกซเรย์ ตำแหน่งทั่วไปของเทอราโทมาคือส่วนกลางของช่องกลางทรวงอกด้านหน้า ซีสต์เดอร์มอยด์มีลักษณะเฉพาะคือเติบโตช้ามาก ปัจจัยสำคัญในการวินิจฉัยคือการแสดงเนื้อเยื่อกระดูกที่รวมอยู่ (เช่น ฟัน ชิ้นส่วนขากรรไกร นิ้วมือ) ภาพเอกซเรย์ที่ถ่ายเมื่อไม่มีการบันทึกสิ่งรวมตัวจะบ่งชี้ว่าเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง

เนื้องอกที่เกิดจากเส้นประสาทเป็นเนื้องอกและซีสต์ที่พบได้บ่อยที่สุดในช่องกลางทรวงอก เนื้องอกเหล่านี้เกิดขึ้นได้ในทุกวัย รวมทั้งในทารกแรกเกิด เนื้องอกเหล่านี้ส่วนใหญ่มักเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่เกิดจากเซลล์ชวานน์ เนื้องอกที่เกิดจากเซลล์ชนิดร้ายแรงมักเกิดขึ้นได้ไม่บ่อยนัก อาการทางคลินิกของเนื้องอกที่เกิดจากเซลล์ชนิดไม่ร้ายแรงมักไม่ชัดเจน มีอาการยาวนาน และไม่มีอาการแสดง เนื้องอกเหล่านี้มักตรวจพบได้บ่อยที่สุดระหว่างการตรวจเอกซเรย์ป้องกัน

• จากการตรวจเอกซเรย์โดยตรง จะตรวจพบเนื้องอกที่บริเวณข้างกระดูกสันหลังในมุม costovertebral ซึ่งโดยทั่วไปจะมีรูปร่างเป็นทรงกึ่งรียาว โดยมีฐานกว้างติดกับกระดูกสันหลัง:
• ในภาพด้านข้าง เงาของเนื้องอกยังมีฐานกว้างติดกับกระดูกสันหลัง และส่วนนูนหันไปข้างหน้า

อัตราการเติบโตของเนื้องอกในเส้นประสาทอาจแตกต่างกัน โครงสร้างของเงาจะสม่ำเสมอ มีรูปร่างที่ชัดเจน บางครั้งอาจมีปุ่มๆ เล็กน้อย เนื้องอกในเส้นประสาทจะไม่เต้นเป็นจังหวะและไม่เคลื่อนไหวเมื่อตำแหน่งของร่างกายของผู้รับการตรวจเปลี่ยนแปลงไป

โรคซาร์คอยด์ วัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกแตกต่างจากโรคซาร์คอยด์ระยะที่ 1 ตามแนวคิดสมัยใหม่ โรคซาร์คอยด์เป็นโรคเรื้อรังที่มีสาเหตุไม่ชัดเจน มีลักษณะเฉพาะคือระบบน้ำเหลือง อวัยวะภายใน และผิวหนังได้รับความเสียหาย โดยมีการสร้างเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวเฉพาะที่ล้อมรอบด้วยชั้นไฮยาลิน ต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกได้รับผลกระทบ 100% ของผู้ป่วย ในขณะที่อวัยวะอื่นได้รับผลกระทบน้อยกว่า โรคซาร์คอยด์เกิดขึ้นในเด็กโตและวัยรุ่น อาการทางคลินิกของโรคซาร์คอยด์มีความหลากหลาย ในกรณีส่วนใหญ่ โรคนี้ไม่มีอาการและตรวจพบโดยบังเอิญ - ระหว่างการตรวจเอกซเรย์ ใน 20% ของผู้ป่วย อาจมีอาการเฉียบพลันพร้อมกับอาการ Löfgren (อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้นเป็น 38-39 ° C, erythema nodosum, ปวดข้อ และต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกโต) ผู้ป่วยบางรายมีอาการเริ่มต้นแบบกึ่งเฉียบพลันโดยมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึงระดับต่ำกว่าไข้ ไอแห้ง อ่อนแรงทั่วไป และปวดข้อ อาการหลายอย่างสามารถแยกแยะวัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกจากโรคซาร์คอยด์ได้ โรคซาร์คอยด์มีลักษณะเฉพาะคือไม่มีอาการตอบสนองต่อวัณโรค ใน 85-90% ของกรณี ปฏิกิริยาต่อวัณโรคเป็นลบ ในขณะที่หลอดลมอักเสบจากวัณโรคเป็นบวก ในมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณี โรคซาร์คอยด์เป็นแบบแฝง ไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจน ในฮีโมแกรมของโรคซาร์คอยด์ อาจพบภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำและลิมโฟไซต์ต่ำ โมโนไซโทซิส อีโอซิโนฟิล โดยมีค่า ESR ปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ในซีรั่มเลือด จะพบปริมาณแกมมาโกลบูลินเพิ่มขึ้น และความเข้มข้นของแคลเซียมในเลือดและปัสสาวะก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน ภาพรังสีวิทยาของโรคซาร์คอยด์ของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกมีลักษณะเฉพาะคือมีการขยายตัวแบบสมมาตรสองข้างและมีขอบเขตที่ชัดเจน โดยมีข้อยกเว้นที่หายาก ระดับการขยายตัวมีความสำคัญเช่นเดียวกับต่อมน้ำเหลืองโต ความผิดปกติของโครงสร้างมีลักษณะเดียวกัน และไม่มีการเปลี่ยนแปลงในรูปแบบปอดรอบราก ในกรณีที่มีปัญหาในการวินิจฉัยที่สำคัญ จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองส่วนปลาย หากเป็นไปได้ หากไม่มีต่อมน้ำเหลือง จะต้องทำการส่องกล้องช่องอกร่วมกับการตรวจชิ้นเนื้อ การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบซาร์คอยด์มีลักษณะเฉพาะคือมีรูปร่าง รูปร่าง และโครงสร้างเหมือนกัน เนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบกรานูโลมาประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิว ซึ่งแตกต่างจากวัณโรค ตรงที่ศูนย์กลางของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบกรานูโลมาจะไม่มีเนื้อตาย ในบางกรณี อาจพบเซลล์ขนาดใหญ่ประเภทเซลล์ Pirogov-Langhans กรานูโลมาจะถูกแยกออกจากเนื้อเยื่อโดยรอบด้วยขอบของเส้นใยเรติคูลัมและไฮยาลิน แกนเม็ดเลือดขาวซึ่งเป็นลักษณะของโรควัณโรคไม่มีอยู่

ภาวะต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกมีลักษณะทางคลินิกและทางรังสีวิทยาคล้ายกับภาวะต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก โดยอาการต่างๆ เช่น น้ำหนักลด อ่อนแรง อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นจนมีไข้ต่ำและมีไข้สูง ต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกโตเมื่อตรวจด้วยภาพรังสีวิทยา ภาวะต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกโตเนื่องจากภูมิคุ้มกันบกพร่อง ปฏิกิริยาต่อทูเบอร์คูลินจึงให้ผลลบแม้ในกรณีที่มีความไวต่อทูเบอร์คูลินในเชิงบวกมาก่อน ต่อมน้ำเหลืองส่วนปลายในภาวะต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกได้รับผลกระทบ 90-95% ของผู้ป่วย และตรวจพบได้ส่วนใหญ่ในบริเวณคอและเหนือไหปลาร้า ซึ่งแตกต่างจากวัณโรค ต่อมน้ำเหลืองสามารถขยายขนาดได้มาก มีความหนาแน่นคล้ายไม้ ไม่เกาะติดกับเนื้อเยื่อโดยรอบ และมักไม่ละลายเป็นหนอง ภาวะลิมโฟแกรนูโลมาโตซิสมีลักษณะเฉพาะคือ โลหิตจาง เม็ดเลือดขาวสูงร่วมกับนิวโทรฟิเลีย และลิมโฟไซต์ต่ำลงเรื่อยๆ และอีโอซิโนฟิเลีย วัณโรคไม่ได้มีลักษณะเฉพาะคือเม็ดเลือดแดงเปลี่ยนแปลง เม็ดเลือดขาวสูงน้อยลง อาจมีลิมโฟไซต์สูงได้ การตรวจเอกซเรย์ของภาวะลิมโฟแกรนูโลมาโตซิสเผยให้เห็นการเจริญเกินของต่อมน้ำเหลืองคล้ายเนื้องอก ซึ่งระดับการเพิ่มขึ้นนั้นมีความสำคัญ โดยทั่วไป กระบวนการนี้จะมีการกระจายแบบสมมาตร โครงสร้างของต่อมน้ำเหลืองที่เปลี่ยนรูปจากเนื้องอกจะสม่ำเสมอ ส่วนบนของช่องกลางทรวงอกจะขยายออก โดยมีโครงร่างโพลีไซคลิกที่ชัดเจน

การตรวจหลอดลมมักจะเผยให้เห็นสัญญาณทางอ้อมของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกที่โต ในขณะที่หลอดลมอักเสบจากวัณโรคอาจแสดงพยาธิสภาพเฉพาะในหลอดลมและหลอดลมอักเสบจากหวัดได้จำกัด การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เผยให้เห็นองค์ประกอบของเซลล์หลายรูปแบบที่เอื้อต่อการเกิดลิมโฟแกรนูโลมาโตซิส ได้แก่ เซลล์นิวโทรฟิล ลิมโฟไซต์ พลาสมาและเซลล์เรติคูโลเอนโดทีเลียม และเซลล์อีโอซิโนฟิลในเปอร์เซ็นต์ที่ค่อนข้างสูง การมีอยู่ของเซลล์เบเรซอฟสกี้-สเติร์นเบิร์กยืนยันการวินิจฉัย

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ ซาร์โคมา การขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์และซาร์โคมาสามารถจำลองภาพของโรคหลอดลมอักเสบจากวัณโรคได้ ซึ่งแตกต่างจากวัณโรค ปฏิกิริยาของวัณโรคเป็นลบ การตรวจเม็ดเลือดขาวมีความสำคัญมาก มะเร็งเม็ดเลือดขาวมีลักษณะเฉพาะคือจำนวนลิมโฟไซต์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว นอกจากลิมโฟไซต์ปกติซึ่งเป็นเซลล์ที่อายุน้อยและผิดปกติแล้ว ยังมีการตรวจเซลล์ระเบิดในสเมียร์ด้วย การวินิจฉัยจะชัดเจนขึ้นโดยการเจาะกระดูกอกและการตรวจไขกระดูกที่ได้จากการเจาะชิ้นเนื้อ ต่อมน้ำเหลืองจะขยายใหญ่ขึ้นตามประเภทของเนื้องอก การพัฒนาของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ในวัยเด็กและวัยรุ่นมักนำไปสู่กระบวนการที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกทั้งหมด โดยก่อตัวเป็นกลุ่มก้อนสมมาตรขนาดใหญ่ที่มีโครงสร้างเป็นเนื้อเดียวกันพร้อมโครงร่างโพลีไซคลิกที่ชัดเจน การลุกลามของโรคอย่างรวดเร็วอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการบีบรัดซึ่งส่งผลให้หลอดลมเปิดได้น้อยลงและมีการกดทับของ vena cava ส่วนบน การตรวจเลือด - การตรวจไมอีโลแกรม การเจาะคอ - มีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัย การระบุเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจากวัณโรคได้อย่างชัดเจนนั้นได้รับความช่วยเหลือจากสัญญาณของความเสียหายแบบสมมาตร การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกที่มีโครงสร้างสม่ำเสมอและการเติบโตอย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของเด็กและวัยรุ่น

ต่อมน้ำเหลืองโตแบบไม่จำเพาะ ในบางกรณี วัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกควรแยกความแตกต่างจากโรคที่ไม่จำเพาะที่มาพร้อมกับกลุ่มอาการต่อมน้ำเหลืองโตในช่องทรวงอก เช่น หัด ไอกรน การติดเชื้อไวรัส ความจำเป็นในการวินิจฉัยแยกโรคมักเกิดขึ้นในเด็กที่ติดเชื้อ MBT เด็กที่มีต่อมน้ำเหลืองโตแบบไม่จำเพาะตามประวัติมักมีการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลันบ่อยครั้ง โรคของระบบทางเดินหายใจส่วนบนและหู คอ จมูก ในสถานะทางคลินิกของเด็ก การเปลี่ยนแปลงในการตอบสนองจะถูกสังเกต ซึ่งเกิดขึ้นเป็นอาการแพ้หรือไดอะธีซิส การตรวจเอกซเรย์จะระบุระดับการขยายตัวของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกมากกว่าที่เป็นปกติสำหรับวัณโรค โครงสร้างของต่อมน้ำเหลืองจะเหมือนกัน ในระยะเฉียบพลัน จะสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นแบบกระจายในรูปแบบปอด ซึ่งเกิดจากภาวะเลือดคั่ง อาการบวมน้ำระหว่างช่องว่าง การสังเกตแบบไดนามิกบ่งชี้ว่ากระบวนการนี้เกิดขึ้นภายในเวลาอันสั้น การส่องกล้องตรวจหลอดลมและหลอดลมในผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกที่ไม่จำเพาะ มักจะแสดงภาพหลอดลมของเยื่อบุหลอดลมอักเสบแบบไม่จำเพาะ ต่อมน้ำเหลืองเฉพาะจะซับซ้อนเนื่องจากมีกระบวนการในหลอดลมจำกัด เช่น วัณโรคในระยะต่างๆ ของการพัฒนา หรือเยื่อบุหลอดลมอักเสบจากหวัด ตามกฎแล้ว เด็กเหล่านี้มักจะไปพบแพทย์เมื่อมีอาการเหมือนกับการมึนเมาจากวัณโรค (อาการไข้ต่ำเรื้อรัง) การติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันบ่อยครั้ง ไอแห้ง เบื่ออาหาร ง่วงนอน เป็นต้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]