การวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน

การวินิจฉัยและการแบ่งระยะของโรคไตจากเบาหวานจะอาศัยข้อมูลประวัติทางการแพทย์ (ระยะเวลาและประเภทของเบาหวาน) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (การตรวจพบไมโครอัลบูมินูเรีย โปรตีนในปัสสาวะ ภาวะเลือดไม่แข็งตัว และยูรีเมีย)

วิธีแรกสุดในการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวานคือการตรวจหาไมโครอัลบูมินในปัสสาวะ เกณฑ์สำหรับไมโครอัลบูมินในปัสสาวะคือการขับอัลบูมินออกทางปัสสาวะในปริมาณ 30 ถึง 300 มก./วัน หรือ 20 ถึง 200 ไมโครกรัม/นาทีในปัสสาวะช่วงกลางคืน ไมโครอัลบูมินในปัสสาวะยังสามารถวินิจฉัยได้จากอัตราส่วนของอัลบูมินต่อครีเอตินินในปัสสาวะตอนเช้า ซึ่งจะช่วยขจัดข้อผิดพลาดในการเก็บปัสสาวะประจำวัน

เครื่องหมายของความเสียหายของไต "ก่อนทางคลินิก" ในโรคไตจากเบาหวาน ได้แก่ ภาวะไมโครอัลบูมินูเรีย การลดลงของปริมาณสำรองการทำงานของไต หรือการเพิ่มขึ้นของเศษส่วนการกรองมากกว่า 22% และค่า SCF เกินมากกว่า 140-160 มล./นาที

ภาวะไมโครอัลบูมินในปัสสาวะถือเป็นเกณฑ์ก่อนทางคลินิกที่เชื่อถือได้มากที่สุดสำหรับความเสียหายของไต คำศัพท์นี้หมายถึงการขับอัลบูมินออกทางปัสสาวะในปริมาณน้อย (ตั้งแต่ 30 ถึง 300 มก./วัน) ซึ่งไม่สามารถระบุได้จากการตรวจปัสสาวะแบบดั้งเดิม

ระยะของไมคอรัลอัลบูมินูเรียคือระยะสุดท้ายที่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมของโรคไตจากเบาหวานได้หากได้รับการรักษาตามกำหนด มิฉะนั้น ผู้ป่วยเบาหวานประเภท 1 ร้อยละ 80 และผู้ป่วยเบาหวานประเภท 2 ร้อยละ 40 ที่มีไมโครอัลบูมินูเรียจะพัฒนาเป็นโรคไตจากเบาหวานในระยะที่ชัดเจน

ภาวะไมโครอัลบูมินูเรียไม่เพียงแต่เป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงโรคไตจากเบาหวานในระยะลุกลามเท่านั้น แต่ยังเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย ดังนั้น การมีไมโครอัลบูมินูเรียในผู้ป่วยจึงถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจเพื่อตรวจหาพยาธิสภาพของหลอดเลือดและหัวใจ รวมถึงเป็นแนวทางในการบำบัดที่มุ่งเน้นที่ปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด

สำหรับการตรวจไมโครอัลบูมินในปัสสาวะเชิงคุณภาพ จะใช้แถบทดสอบ ซึ่งความไวจะอยู่ที่ 95% และความจำเพาะอยู่ที่ 93% ควรยืนยันผลการทดสอบที่เป็นบวกด้วยวิธีทางภูมิคุ้มกันเคมีที่แม่นยำยิ่งขึ้น เมื่อพิจารณาถึงความผันผวนรายวันของการขับอัลบูมินออก เพื่อยืนยันไมโครอัลบูมินในปัสสาวะที่แท้จริง จำเป็นต้องมีผลบวกอย่างน้อย 2 ครั้งและ 3 ครั้งภายใน 3-6 เดือน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การจำแนกประเภทของอัลบูมินูเรีย

	การขับอัลบูมินออกทางปัสสาวะ		ความเข้มข้นของอัลบูมินในปัสสาวะ	อัตราส่วนอัลบูมิน/ครีเอตินในปัสสาวะ
	ในส่วนของตอนเช้า	ต่อวัน
ภาวะอัลบูมินในปัสสาวะผิดปกติ	<20 มก./นาที	<30 มก.	<20 มก./ล.	<2.5 มก./มม. <3.5 มก./มม. 2
ไมโครอัลบูมินูเรีย	20-200 มก./นาที	30-300 มก.	20-200 มก./ล.	2.5-25 มก./มม. 3.5-25 มก./มม. 2
ภาวะแมโครอัลบูมินูเรีย	>200 มก./นาที	>300 มก.	>200 มก./ล.	>25 มก./มม.

1 - สำหรับผู้ชาย. 2 - สำหรับผู้หญิง.

ตามคำแนะนำของสมาคมเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกา (1997) และกลุ่มศึกษาโรคเบาหวานแห่งยุโรป (1999) การศึกษาเกี่ยวกับไมโครอัลบูมินูเรียรวมอยู่ในรายการวิธีการตรวจบังคับสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิด 1 และ 2

การกำหนดปริมาณสำรองของไตที่ทำหน้าที่ได้เป็นวิธีทางอ้อมวิธีหนึ่งในการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงภายในไต ซึ่งถือเป็นกลไกหลักในการพัฒนาโรคไตจากเบาหวาน ปริมาณสำรองของไตที่ทำหน้าที่ได้นั้นหมายถึงความสามารถของไตในการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น (ปริมาณโปรตีนที่รับประทาน การให้โดพามีนในปริมาณต่ำ การให้กรดอะมิโนชุดหนึ่ง) โดยการเพิ่ม SCF การเพิ่มขึ้นของ SCF หลังจากการกระตุ้น 10% เมื่อเทียบกับระดับพื้นฐานนั้นบ่งชี้ว่าปริมาณสำรองของไตที่ทำหน้าที่ได้ยังคงอยู่และไม่มีความดันโลหิตสูงในไต

ตัวบ่งชี้เศษส่วนการกรอง - อัตราส่วนร้อยละของค่า SCF ต่อการไหลของพลาสมาในไต โดยปกติ ค่าเศษส่วนการกรองจะอยู่ที่ประมาณ 20% ค่าที่มากกว่า 22% บ่งชี้ว่าค่า SCF เพิ่มขึ้นเนื่องจากแรงดันที่เพิ่มขึ้นภายในโกลเมอรูลัสของไต

ค่าสัมบูรณ์ของ SCF ที่เกิน 140-160 มล./นาที ยังทำหน้าที่เป็นสัญญาณทางอ้อมของการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงภายในไตอีกด้วย

ในระยะที่ 1 และ 2 ของการพัฒนาโรคไตจากเบาหวาน การมีส่วนร่วมของไตในกระบวนการทางพยาธิวิทยาจะบ่งชี้โดยอ้อมด้วยตัวบ่งชี้ที่สะท้อนถึงภาวะความดันโลหิตสูงในโกลเมอรูลัสของไต ซึ่งได้แก่ ค่า SCF ที่สูงเกิน 140-160 มล./นาที ไม่มีหรือลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการสำรองการทำงานของไต และ/หรือค่าเศษส่วนการกรองที่สูง การตรวจพบไมโครอัลบูมินูเรียทำให้สามารถวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวานในระยะที่ 3 ของการพัฒนาได้

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวานระยะคลินิก

ระยะทางคลินิกของโรคไตจากเบาหวานเริ่มจากระยะที่ 4 ตามคำกล่าวของ Mogensen โดยทั่วไปจะพัฒนาหลังจากเริ่มเป็นเบาหวาน 10-15 ปี และมีอาการดังนี้:

• โปรตีนในปัสสาวะ (ใน 1/3 ของกรณีที่มีการเกิดโรคไต)
• ความดันโลหิตสูง;
• การพัฒนาของโรคจอประสาทตา;
• การลดลงของ SCF ในระหว่างภาวะโรคตามธรรมชาติในอัตราเฉลี่ย 1 มล./เดือน

กลุ่มอาการไตวาย ซึ่งเป็นอาการแทรกซ้อนของโรคไตจากเบาหวานใน 10-15% ของผู้ป่วย ถือเป็นอาการทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ของโรคไตจากเบาหวานที่มีแนวโน้มว่าจะรักษาได้ โดยปกติอาการจะค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยบางรายอาจเริ่มมีอาการบวมน้ำและดื้อต่อยาขับปัสสาวะในระยะเริ่มต้น กลุ่มอาการไตวายเมื่อเป็นโรคไตจากเบาหวานจะมีลักษณะเด่นคือค่า SCF ลดลงอย่างเห็นได้ชัด อาการบวมน้ำยังคงอยู่ และมีโปรตีนในปัสสาวะสูง แม้จะเกิดภาวะไตวายเรื้อรังก็ตาม

ระยะที่ 5 ของโรคไตจากเบาหวาน เป็นระยะไตวายเรื้อรัง

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การกำหนดการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน

ได้มีการอนุมัติการกำหนดสูตรการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวานดังต่อไปนี้:

• โรคไตจากเบาหวาน ระยะไมโครอัลบูมินูเรีย;
• โรคไตจากเบาหวาน ระยะโปรตีนในปัสสาวะ โดยที่ไตยังขับไนโตรเจนได้ปกติ
• โรคไตเบาหวาน ระยะไตวายเรื้อรัง.

การคัดกรองโรคไตจากเบาหวาน

เพื่อการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวานในระยะเริ่มต้นและการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดในระยะหลังของโรคเบาหวาน จึงได้มีการพัฒนาและเสนอแผนการตรวจคัดกรองโรคไตจากเบาหวานในผู้ป่วยโรคเบาหวานภายใต้กรอบของปฏิญญาเซนต์วินเซนต์ ตามแผนดังกล่าว การตรวจพบโรคไตจากเบาหวานเริ่มต้นด้วยการวิเคราะห์ปัสสาวะทางคลินิกทั่วไป หากตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะและได้รับการยืนยันจากการศึกษาหลายครั้ง ก็จะวินิจฉัยว่าเป็น "โรคไตจากเบาหวาน ระยะโปรตีนในปัสสาวะ" และกำหนดการรักษาที่เหมาะสม

หากไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ จะต้องตรวจปัสสาวะเพื่อหาไมโครอัลบูมินในปัสสาวะ หากอัลบูมินในปัสสาวะถูกขับออกมา 20 มก./นาที หรืออัตราส่วนอัลบูมินต่อครีเอตินินในปัสสาวะน้อยกว่า 2.5 มก./มม. ในผู้ชาย และน้อยกว่า 3.5 มก./มม. ในผู้หญิง ผลการตรวจจะถือว่าเป็นลบ และจะต้องตรวจปัสสาวะซ้ำเพื่อหาไมโครอัลบูมินในปัสสาวะทุกๆ 1 ปี หากอัลบูมินในปัสสาวะถูกขับออกมาเกินค่าที่กำหนด ควรตรวจซ้ำ 3 ครั้งในช่วง 6-12 สัปดาห์เพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น หากได้ผลบวก 2 ครั้ง จะต้องวินิจฉัยว่าเป็น "โรคไตจากเบาหวาน ระยะไมโครอัลบูมินในปัสสาวะ" และกำหนดให้รักษา

การเกิดโรคไตจากเบาหวานมักสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดอื่นๆ ของโรคเบาหวานที่แย่ลง และยังเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจด้วย ดังนั้น นอกจากการตรวจอัลบูมินในปัสสาวะเป็นประจำแล้ว ผู้ป่วยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ยังต้องได้รับการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอจากจักษุแพทย์ แพทย์โรคหัวใจ และแพทย์ระบบประสาท

การศึกษาวิจัยที่จำเป็นในผู้ป่วยโรคเบาหวานขึ้นอยู่กับระยะของโรคไตจากเบาหวาน

ระยะของโรคไต	ศึกษา	ความถี่ในการศึกษา
ภาวะไตวายเรื้อรัง	ภาวะน้ำตาลในเลือด	รายวัน
	ระดับความดันโลหิต	รายวัน
	โปรตีนในปัสสาวะ	1 ครั้งต่อเดือน
	เอส เค เอฟ	1 ครั้งต่อเดือน (ก่อนเปลี่ยนมาฟอกไต)
	ซีรั่มครีเอตินินและยูเรีย	1 ครั้งต่อเดือน
	โพแทสเซียมในซีรั่ม	1 ครั้งต่อเดือน
	ไขมันในซีรั่ม	1 ครั้งใน 3 เดือน
	คลื่นไฟฟ้าหัวใจ	ตามคำแนะนำของแพทย์โรคหัวใจ
	ฮีโมโกลบินในเลือดทั้งหมด	1 ครั้งต่อเดือน
	จอประสาทตา	ตามคำแนะนำของจักษุแพทย์
ไมโครอัลบูมินูเรีย	ระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c)	1 ครั้งใน 3 เดือน
	โรคอัลบูมินในปัสสาวะ	ครั้งหนึ่งต่อปี
	ระดับความดันโลหิต	1 ครั้งต่อเดือน (ค่าปกติ)
	ซีรั่มครีเอตินินและยูเรีย	ครั้งหนึ่งต่อปี
	ไขมันในซีรั่ม	1 ครั้งต่อปี (ภายใต้ค่าปกติ)
	ECG (ทดสอบความเครียดหากจำเป็น)	ครั้งหนึ่งต่อปี
	จอประสาทตา	คำแนะนำของจักษุแพทย์
โปรตีนในปัสสาวะ	ระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c)	1 ครั้งใน 3 เดือน
	ระดับความดันโลหิต	รายวันที่ค่าสูง
	โปรตีนในปัสสาวะ	1 ครั้งใน 6 เดือน
	โปรตีนในซีรั่มทั้งหมด/อัลบูมิน	1 ครั้งใน 6 เดือน
	ซีรั่มครีเอตินินและยูเรีย	1 ครั้งใน 3-6 เดือน
	เอส เค เอฟ	1 ครั้งใน 6-12 เดือน
	ไขมันในซีรั่ม	1 ครั้งใน 6 เดือน
	ECG, EchoCG (ทดสอบความเครียดหากจำเป็น)	1 ครั้งใน 6 เดือน
	จอประสาทตา	1 ครั้ง ทุก 3-6 เดือน (ตามคำแนะนำของแพทย์สายตา)
	การวิจัยเกี่ยวกับโรคระบบประสาทอัตโนมัติและประสาทรับความรู้สึก	คำแนะนำของแพทย์ระบบประสาท

ความถี่ในการตรวจผู้ป่วยเบาหวานและโรคไตจากเบาหวานที่แนะนำนั้นค่อนข้างไม่แน่นอนและขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยและความจำเป็นในการตรวจแต่ละครั้ง การตรวจที่จำเป็นในทุกระยะของความเสียหายของไต ได้แก่ การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต ค่าครีเอตินินในซีรั่มและยูเรีย ไขมันในซีรั่มและ SCF (เพื่อคาดการณ์เวลาเริ่มต้นของไตวายระยะสุดท้าย) ในทุกระยะของโรคไตจากเบาหวาน จำเป็นต้องปรึกษาจักษุแพทย์ แพทย์ระบบประสาท และแพทย์โรคหัวใจ เพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นร่วมด้วย ในระยะของไตวายเรื้อรัง ควรกำหนดวิธีการและประเภทของการบำบัดทดแทนไต

การคัดกรองโรคไตจากเบาหวานเป็นประจำทุกปีมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภทต่อไปนี้:

• ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีการเริ่มเป็นโรคในช่วงวัยแรกรุ่น - 5 ปีนับจากวันที่เริ่มเป็นโรค
• ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เริ่มมีอาการในช่วงวัยเด็กตอนต้น - อายุ 10-12 ปี
• ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีการเริ่มเป็นโรคในช่วงวัยรุ่น - ตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน
• ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 - ตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน

การวินิจฉัยแยกโรคไตจากเบาหวาน

ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่ามีไมโครอัลบูมินในปัสสาวะ จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคไตจากเบาหวานกับไมโครอัลบูมินในปัสสาวะจากสาเหตุอื่น การขับอัลบูมินเพิ่มขึ้นชั่วคราวอาจเกิดขึ้นได้ในโรคและภาวะต่อไปนี้:

• การชดเชยการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต
• อาหารโปรตีนสูง;
• การออกแรงทางกายที่หนักเกินไป;
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ;
• ภาวะหัวใจล้มเหลว;
• ไข้;
• ความดันโลหิตสูงรุนแรง

ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรแยกความแตกต่างระหว่างโรคไตจากเบาหวานกับโรคไตในอดีต (ในกรณีนี้ สิ่งสำคัญคือ ประวัติพยาธิวิทยาของไต การศึกษาเครื่องมือที่ยืนยันการมีอยู่ของนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ การตีบของหลอดเลือดแดงไต ฯลฯ)

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]