การติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะวินิจฉัยได้อย่างไร?

การวินิจฉัยทางคลินิกของผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากโพรงจมูกและคอหอยอักเสบแบบแยกรายกรณีมีแนวโน้มไม่สูง เนื่องจากไม่มีอาการที่บอกโรคได้ และต้องได้รับการยืนยันทางแบคทีเรียเสมอ นั่นคือ การได้และพิมพ์เชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเมือกโพรงจมูกและคอหอย

การวินิจฉัยทางคลินิกของการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบและภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบในกระแสเลือดในกรณีทั่วไปนั้นไม่ใช่เรื่องยาก แต่ก็อาจมีความคล้ายคลึงกันมากกับโรคหลายชนิดที่เกิดขึ้นพร้อมกับผื่นเลือดออกและความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียมสามารถแยกแยะจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดมีหนองชนิดอื่นๆ ทางคลินิกได้ยาก ดังนั้น การตรวจยืนยันการวินิจฉัยการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบทั่วไปในห้องปฏิบัติการจึงมีความสำคัญ การเปลี่ยนแปลงของการอักเสบเฉียบพลันในเลือดมีความสำคัญเป็นพิเศษสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคจากการติดเชื้อไวรัส การตรวจน้ำไขสันหลังมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียม

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของการติดเชื้อเมนิงโกคอคคัสนั้นใช้หลักจุลชีววิทยา RLA และ PCR สามารถตรวจพบ เมนิงโกคอคคัสได้โดยการส่องกล้องตรวจแบคทีเรียในเลือดและน้ำไขสันหลัง แต่ข้อมูลจากการตรวจส่องกล้องตรวจแบคทีเรียนั้นเป็นเพียงข้อมูลโดยประมาณ การแยกเชื้อเมนิงโกคอคคัสเป็นวิธีที่เชื่อถือได้มากที่สุด แต่ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ

• การใช้ยาปฏิชีวนะก่อนเก็บน้ำไขสันหลังและเลือด ช่วยลดอัตราการเพาะพันธุ์ได้ 2-3 เท่า
• สิ่งสำคัญคือต้องส่งมอบวัสดุไปยังห้องปฏิบัติการทันทีหลังจากรวบรวม (โดยไม่ต้องแช่เย็น)
• เมื่อใช้อาหารเลี้ยงเชื้อคุณภาพสูง ความถี่ของผลลัพธ์เชิงบวกในทางปฏิบัติคือ 30-60%

RLA ใช้ในการตรวจหาแอนติเจนเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง ช่วยเพิ่มความถี่ของผลการตรวจบวกเป็น 45-70% และในที่สุด PCR ก็สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้ในผู้ป่วยมากกว่า 90% และยาปฏิชีวนะไม่มีผลต่อความถี่ของผลการตรวจบวก

การเพาะเชื้อก่อโรคช่วยให้เราสามารถพิจารณาความไวต่อยาต้านจุลชีพ และหากจำเป็น สามารถแก้ไขการบำบัดแบบเอทิโอโทรปิกได้

การวินิจฉัยทางภูมิคุ้มกันของการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (RPHA) มีความสำคัญเพิ่มเติม เนื่องจากตรวจพบแอนติบอดีได้ไม่เร็วกว่าวันที่ 3-5 ของการเจ็บป่วย การศึกษาซีรั่มเลือดคู่มีความสำคัญที่เชื่อถือได้ โดยตรวจพบระดับไทเตอร์เพิ่มขึ้น 4 เท่าในผู้ป่วย 40-60% และในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ไม่เกิน 20-30%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

ปรึกษาแพทย์ระบบประสาท - เพื่อชี้แจงลักษณะของรอยโรคที่ระบบประสาทส่วนกลาง หากสงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อนภายในกะโหลกศีรษะ เพื่อชี้แจงการวินิจฉัยในกรณีที่น่าสงสัย

ปรึกษาศัลยแพทย์ประสาท - หากจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคด้วยกระบวนการทางปริมาตรในสมอง (ฝี เยื่อบุช่องท้องอักเสบ เนื้องอก ฯลฯ)

ปรึกษาจักษุแพทย์ - หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการถูกทำลายของอวัยวะการมองเห็นหรือการสร้างปริมาตรในระบบประสาทส่วนกลาง (การตรวจดูจอประสาทตา)

ปรึกษาหารือกับแพทย์เฉพาะทางด้านโสตประสาท - ในกรณีที่เครื่องวิเคราะห์การได้ยินได้รับความเสียหาย (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 อักเสบ เขาวงกตอักเสบ)

ปรึกษาแพทย์ด้านหัวใจ - หากมีอาการทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจของความเสียหายของหัวใจอย่างรุนแรง (เยื่อบุหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ)

ปรึกษาผู้ช่วยชีวิต - หากมีสัญญาณของการหยุดชะงักของการทำงานที่สำคัญ หากจำเป็นต้องใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง

การวินิจฉัยและการประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองและกระบวนการติดเชื้อ

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัสเป็นโรคติดเชื้อในวัยเด็กที่ทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การตรวจวินิจฉัยและรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้

ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2509 เป็นต้นมา ได้มีการเสนอระบบคะแนนเฉพาะมากกว่า 25 ระบบเพื่อพิจารณาความรุนแรงของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส ระบบคะแนนทั้งหมดได้รับการออกแบบมาเพื่อประเมินในเวลาที่เด็กที่สงสัยว่าเป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัสเข้ารับการรักษา ระบบคะแนนส่วนใหญ่ได้รับการพัฒนาและปรับให้เหมาะกับกลุ่มเด็กหลากหลายประเภท ตัวบ่งชี้ที่ใช้ในมาตราส่วนเหล่านี้รวมถึงตัวแปรทางคลินิกและห้องปฏิบัติการหรือทั้งสองอย่างรวมกัน

ด้านล่างนี้เรานำเสนอเกณฑ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่พบได้บ่อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ป่วยที่เสียชีวิต

ตัวแปรทางคลินิกและสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับอัตราการเสียชีวิต (Leteurtre S. et al., 2001)

ลักษณะทางคลินิก	ตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการ
ไม่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ	BE - ฐานส่วนเกิน ↓
อายุ 1 ปี	โปรตีนซี-รีแอคทีฟ (CRP) ↓
การเกิดผื่นจุดเลือดออก	เกล็ดเลือด ↓
ช่วงเวลาระหว่างจุดผื่น X	โพแทสเซียม ↑
ความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจ	เม็ดเลือดขาว (4 x 10 9 /l) ↓
ผิวเย็น	อัตราส่วนเกล็ดเลือดต่อนิวโทรฟิล < 40
อัตราการเต้นของหัวใจ T	กลูโคส ↓
อาการโคม่า (GCS < 8)	ไฟบริโนเจน (E5R) ↓
อาการแย่ลงในช่วงไม่กี่ชั่วโมงที่ผ่านมา	แลคเตต ↑
โอลิ กูเรีย	PT หรือ APTT (> 1.5 ของค่าปกติ)
ความดันโลหิตต่ำที่ดื้อยา	โปรแคลซิโทนิน ↑
อาการเขียวคล้ำ	ค่า CSF ปกติ
ความต่างของอุณหภูมิผิวถึงแกน > 3°C	อินเตอร์ลิวคิน-6 ↑
ปริซึม 2 และ	สารยับยั้งตัวกระตุ้น PG I ↑
	ครีเอทีนไคเนส ↑
	โทรโปนิน ↑
	ฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคโทรปิก ↑

ในการวิเคราะห์เชิงเปรียบเทียบที่ตีพิมพ์เมื่อไม่นานนี้ มีการเปรียบเทียบมาตราส่วนต่างๆ กับมาตราส่วน PRISM ที่ใช้กันทั่วไป ซึ่งพบว่าเป็นมาตราส่วนที่ดีที่สุด (Leteurtre S. étal, 2001)

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ดัชนีการพยากรณ์โรคไข้กาฬหลังแอ่นในกลาสโกว์

คะแนนการพยากรณ์โรคไข้กาฬหลังแอ่นและการติดเชื้อในกระแสเลือด (GMSPS) ของกลาสโกว์

(Leclerc F. และคณะ, 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glasgow Meningococcal Septicemia Prognostic Score (GMSPS) สามารถระบุเด็กที่มีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบและมีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิต ซึ่งต้องได้รับการดูแลที่เข้มข้นมากขึ้น

ตัวบ่งชี้	ความหมาย	คะแนน
ความดันโลหิตซิสโตลิก	<75 mmHg หาก <4 ปี; <85 mmHg หาก >4 ปี	3
	>75 mmHg หาก < 4 ปี; >85 mmHg หาก > 4 ปี	0
ความแตกต่างของอุณหภูมิระหว่างผิวหนังกับทวารหนัก	>3°С	3
	<3°ซ	0

ตัวบ่งชี้	ความหมาย	คะแนน
มาตราวัดระดับโคม่าที่ปรับเปลี่ยน	<8 หรือแย่ลง >3 คะแนนต่อชั่วโมง	3
	>8 และแย่ลง <3 คะแนน	0
อาการแย่ลงในชั่วโมงก่อนการประเมิน	กิน	2
	ไม่ (คงตัว 1 ชั่วโมงก่อนประเมิน)	0
ภาวะไม่มีเยื่อหุ้มสมอง	กิน	2
	ไม่มี (มีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ)	0
ผื่น	ผื่นขึ้นหรือเลือดออกทั่วตัว	1
ภาวะพร่องเบส (เส้นเลือดฝอยหรือแขวนลอย)	>8	1
	<8	0

คะแนนการพยากรณ์โรคไข้กาฬหลังแอ่น Glasgow = ผลรวมคะแนนพารามิเตอร์ทั้งเจ็ด

มาตราโคม่าที่ดัดแปลง

ตัวบ่งชี้	ความหมาย	คะแนน
การเปิดตา	เกิดขึ้นโดยธรรมชาติ	4
	ถึงเสียง	3
	สำหรับความเจ็บปวด	2
	ไม่มา	1
การตอบกลับด้วยวาจาที่ดีที่สุด	การวางแนวอย่างเต็มที่	6
	คำ	4
	เสียง	3
	ร้องไห้	2
	ไม่มา	1
ตอบสนองมอเตอร์ได้ดีขึ้น	ดำเนินการคำสั่ง	6
	บรรเทาอาการปวดเฉพาะที่	4
	เคลื่อนตัวไปสู่สิ่งเร้าที่เจ็บปวด	1
	ไม่มา	0

มาตราวัดอาการโคม่าที่ปรับเปลี่ยน = (คะแนนการลืมตา) + (คะแนนการตอบสนองทางวาจาที่ดีที่สุด) + (คะแนนการตอบสนองทางการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด)

การตีความ:

• ค่าตัวบ่งชี้ OMBRZ ขั้นต่ำ: 0
• ค่า OMBRE สูงสุด: 15.

หมายเหตุ!: เพื่อคาดการณ์ความน่าจะเป็นของผลลัพธ์ที่เสียชีวิต ควรดำเนินการประเมินเมื่อเข้ารับการรักษาหรือระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล

คะแนนสุดท้ายสำหรับผลลัพธ์ที่เสียชีวิต	ความไวต่อความรู้สึก	ความเฉพาะเจาะจง	อัตราการเดาเชิงบวก	อัตราการคาดเดาเชิงลบ
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

มาตราการช็อกจากการติดเชื้อไข้กาฬหลังแอ่นที่รอตเตอร์ดัม

Rotterdam Score (อาการช็อกจากการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองและคอคคัส) (Komelisse RF et al., 1997)

คะแนน Rotterdam ใช้ในการคาดการณ์ความน่าจะเป็นของการเสียชีวิตในเด็กที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองและคอหอย

ข้อมูลห้องปฏิบัติการ:

1. โพแทสเซียมในซีรั่ม
2. ฐานเกิน/ฐานขาด
3. ระดับเกล็ดเลือด
4. ซี-รีแอคทีฟโปรตีน

คะแนน Rotterdam = 1.01 + (1.21 x โพแทสเซียมในซีรั่ม, โมล/ลิตร) - (0.29 x เบสเกิน/ขาด, โมล/ลิตร) - (0.024 x ระดับเกล็ดเลือด) - (3.75 x log10 โปรตีนซี-รีแอคทีฟ, มก./ลิตร) โดยที่

• ระดับเกล็ดเลือดคูณ 109/ลิตร
• ลอการิทึมที่กล่าวถึงไม่ได้แสดงค่าฐาน 10 หรือลอการิทึมธรรมชาติ แต่ชุดข้อมูลที่ได้รับการทดสอบแล้วกลับแสดงให้เห็นว่าลอการิทึมธรรมชาติให้ค่าที่ต่ำเกินไป

ความน่าจะเป็นของการเสียชีวิต = exp(มาตรา Rotterdam)/(exp(มาตรา Rotterdam) + 1)

ความคิดเห็น:

• อัตราการเสียชีวิตที่คาดการณ์คือ 71% และอัตราการรอดชีวิต 90%
• ผลลัพธ์ที่ได้ได้รับการยอมรับอย่างถูกต้องในผู้ป่วย 86%; 3.

การประเมินความเสี่ยงของการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองจากเชื้อแบคทีเรียในเด็กที่มีอาการเยื่อหุ้มสมอง

คะแนนความเสี่ยงต่อโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียในเด็กที่มีอาการเยื่อหุ้มสมอง (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink และคณะ (2001, 2002) ได้พัฒนาแบบประเมินความเสี่ยงสำหรับเด็กที่มีอาการเยื่อหุ้มสมองโดยอิงตามพารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ แบบประเมินนี้ช่วยในการพิจารณาว่าจำเป็นต้องเจาะน้ำไขสันหลังในเด็กหรือไม่

พารามิเตอร์:

• ระยะเวลาการร้องเรียนเป็นวัน;
• อาเจียน;
• อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง;
• อาการเขียวคล้ำ
• จุดเลือดออก;
• มีสติบกพร่อง (ตอบสนองต่อความเจ็บปวดเท่านั้นหรือไม่มีการตอบสนองใดๆ เลย)
• ซี-รีแอคทีฟโปรตีนในซีรั่ม (CRP)

ตัวบ่งชี้	ความหมาย	คะแนน
ระยะเวลาการร้องเรียน วัน		จำนวนวัน; คะแนนสำหรับแต่ละวัน
อาเจียน	ใช่	1
	เลขที่	0
อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง	ใช่	1
	เลขที่	0
อาการเขียวคล้ำ	ใช่	1
	เลขที่	0
จุดเลือดออก	ใช่	1
	เลขที่	0
ความบกพร่องทางสติสัมปชัญญะ	ใช่	1
	เลขที่	0
โปรตีนซี-รีแอคทีฟ (CRP) มก./ล.	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

หมายเหตุ:

• อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ได้แก่ กระหม่อมตึง หงุดหงิดเมื่อตรวจ มีอาการบรูดซินสกีและเคอร์นิกเป็นบวก มีอาการขาตั้งสามขา หรือกล้ามเนื้อคอแข็ง
• อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี ได้แก่ อาการปวดคอ อาการแสดงของ Brudzinski และ Kernig ในเชิงบวก อาการมีขาตั้งสามขา และ/หรือกล้ามเนื้อคอแข็ง

คะแนนรวม = (คะแนนสำหรับระยะเวลาของการร้องเรียน) + (2 x คะแนนสำหรับอาเจียน) + (7.5 x คะแนนสำหรับอาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง) + (6.5 (คะแนนสำหรับอาการเขียวคล้ำ) + (4 x คะแนนสำหรับจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง) + + (8 x คะแนนสำหรับความรู้สึกไม่สบายตัวลดลง) + (คะแนนสำหรับอาการ CRB)

การตีความ:

• คะแนนขั้นต่ำ: 0.5.
• คะแนนสูงสุด: 31.

ความเสี่ยงต่อโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียถือว่าไม่น่าจะเกิดขึ้นหากคะแนนน้อยกว่า 9.5 ในขณะที่หากคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 9.5 ความเสี่ยงต่อโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบคือ 44% ยิ่งคะแนนบนมาตรวัดสูงขึ้น ความเสี่ยงต่อโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบก็จะยิ่งมากขึ้น

คะแนนรวม	ดัชนีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย
<9.5	0%
9.5-14.9	15-16%
15.0-19.9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

มาตราการพยากรณ์โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบในเด็ก

(คะแนนการพยากรณ์โรคของ Leclerc et al. ในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบในเด็ก) (Leclerc F. et al., 1985)

มาตราการพยากรณ์ของ Leclerc et al. (1985) ช่วยทำนายอัตราการรอดชีวิตของเด็กที่ช็อกจากการติดเชื้ออันเนื่องมาจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดรุนแรง

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกโคซีเมีย ได้แก่:

• ช็อค.
• อาการโคม่า
• จุดเลือดออกหรือจุดเลือดออกแบบเนื้อตาย
• อุณหภูมิร่างกาย < 36°C.
• การขาดภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
• จำนวนเม็ดเลือดขาว < 10,000/µl
• จำนวนเกล็ดเลือด < 100,000/µL
• ไฟบริโนเจน < 150 มก./ดล.
• โพแทสเซียม > 5.0 meq/L.
• ระดับเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังน้อยกว่า 20 ต่อ µl

เนื่องจากภาวะช็อกเป็นหนึ่งในปัจจัยการพยากรณ์โรคหลักในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคซีเมีย (ผู้ป่วย 42% เสียชีวิตด้วยภาวะช็อก ในขณะที่ผู้ป่วย 6% เสียชีวิตโดยไม่มีภาวะช็อก) จึงได้พัฒนามาตราการพยากรณ์โรคสำหรับเด็กที่อยู่ในภาวะช็อก โดยพิจารณาจากพารามิเตอร์ต่อไปนี้:

• อายุ.
• ระดับโพแทสเซียม
• ระดับเม็ดเลือดขาวในเลือด
• อาการทางคลินิกของภาวะเยื่อหุ้มสมองเสื่อม
• ระดับเกล็ดเลือด

ตัวบ่งชี้	ความหมาย	คะแนน
อายุ	<1 ปี	1
	1-2 ปี	2
	>2 ปี	3
ระดับโพแทสเซียม	<5 มิลลิอิควิตี้ต่อลิตร	0
	>5 มิลลิอีควิวาเลนต์ต่อลิตร	1
ระดับเม็ดเลือดขาว	มากกว่า 10,000	0
	<10,000	1
อาการของภาวะเยื่อหุ้มสมองเสื่อม	เลขที่	0
	ใช่	1
ระดับเกล็ดเลือด	>100,000/µl	0
	<100,000/µl	1

ดัชนีการพยากรณ์โรคสำหรับเด็กที่อยู่ในภาวะช็อก = (1.7 x ระดับโพแทสเซียม) - (อายุ) + (0.7 x จำนวนเม็ดเลือดขาว) - (1.3 x อาการเยื่อหุ้มสมองเสื่อม) + (ระดับเกล็ดเลือด) + 1.9

การตีความ:

• 88% ที่มีคะแนน < -1 รอด
• 75% ที่มีคะแนน < 0 รอด
• 39% ที่มีคะแนน > 0 รอด
• 24% ที่มีคะแนน > 1 รอด

คะแนน	การเอาชีวิตรอด
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

ตัวทำนายผลลัพธ์ของการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบในเด็ก

(ตัวทำนายผลลัพธ์ของ Algren et al. ในการติดเชื้อ Meningococcal ในเด็ก) (Algren J. T, Lai S. et al., 1993)

คะแนนการพยากรณ์โรคของ Algren et al. (1993) สามารถนำมาใช้ระบุเด็กที่เป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันที่มีความเสี่ยงต่อภาวะอวัยวะล้มเหลวและเสียชีวิตได้ พบว่าคะแนนความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในเด็ก (PRISM) สามารถทำนายอัตราการเสียชีวิตสะสมได้อย่างแม่นยำ

เกณฑ์การรวมผู้ป่วย:

• ผู้ป่วยเด็กที่มีโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเด็ก Kosair ในเมืองหลุยส์วิลล์ รัฐเคนตักกี้ เป็นระยะเวลา 5 ปี
• การศึกษาเชิงคาดการณ์ (ที่มีการวางแผนไว้) ตามการศึกษาแบบย้อนหลัง
• อายุของผู้ป่วยย้อนหลังที่วิเคราะห์มีช่วงตั้งแต่ 1 เดือนถึง 16 ปี และผู้ป่วยที่คาดว่าจะเข้ารับการรักษา (ที่วางแผนไว้) มีช่วงตั้งแต่ 3 เดือนถึง 16 ปี

ปัจจัยที่ทำนายภาวะอวัยวะล้มเหลว:

• ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว
• จำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำหรือปกติ (<10,000/µL)

อาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ซึ่งได้แก่:

• ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว = อัตราการเต้นของชีพจรลดลง, เวลาการเติมเลือดฝอย > 3 วินาที, ความดันโลหิตซิสโตลิกต่ำ (< 70 มม.ปรอท หรือ < เซนไทล์ที่ 5 ของอายุ)
• ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ = PT > 150% ของค่าปกติ, PTT > 150% ของค่าปกติ, จำนวนเกล็ดเลือด < 100,000/µL

อวัยวะล้มเหลว:

• ระบบหลอดเลือดหัวใจ: ความดันโลหิตต่ำอย่างต่อเนื่องหรือเป็นซ้ำ ต้องให้ของเหลวในปริมาณเท่ากัน > 20 มล./กก. และ/หรือให้ยาไอโนโทรปหรือยาเพิ่มความดันโลหิตในปริมาณปานกลางถึงสูง (เช่น โดปามีน > 5 มก./กก./นาที)
• ระบบทางเดินหายใจ: ค่า Pa02/Fi02 < 200 หรือ จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมากกว่า 24 ชั่วโมง
• CNS: คะแนนกลาสโกว์ < 5
• โลหิตวิทยา: WBC < 3,000/μL, ฮีโมโกลบิน < 5 g/dL หรือ DIC (PT และ PTT > 150% ของค่าปกติ, เกล็ดเลือด < 100,000/μL และผลิตภัณฑ์จากการสลายไฟบริโนเจน > 20 mcg/mL หรือผลการทดสอบโปรตามีนซัลเฟตเป็นบวก)
• ระบบทางเดินปัสสาวะ: ครีเอตินิน > 2 มก./ดล. หรือ BUN > 100 มก./ดล.

ภาวะไหลเวียนโลหิต ล้มเหลว	จำนวนเม็ดเลือดขาว < 10,000	โรคการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ	โอกาสเกิดภาวะอวัยวะล้มเหลว
เลขที่	เลขที่	เลขที่	00,001%
เลขที่	เลขที่	กิน	00,002%
เลขที่	กิน	เลขที่	25%
เลขที่	กิน	กิน	60%
กิน	เลขที่	เลขที่	99.99%
กิน	เลขที่	กิน	99.99%
กิน	กิน	เลขที่	100%
กิน	กิน	กิน	100%

ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิต:

• ภาวะมีอวัยวะล้มเหลวทั่วไป
• ระดับของเม็ดเลือดขาวในน้ำหล่อสมองไขสันหลังน้อยกว่า 20/μl
• จำนวนเม็ดเลือดขาว < 10,000/µl
• อาการมึนงงหรือโคม่า (8 ระดับบนมาตรากลาสโกว์โคม่า)
• การปรากฏตัวของจุดสีม่วง
• ภาวะกรดจากเมตาบอลิซึม (ซีรั่มไบคาร์บอเนต << 15 mEq/L)
• อาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM) สามารถคาดการณ์อัตราการเสียชีวิตสะสมได้อย่างแม่นยำ:

• มาตราส่วน PRISM ต้องใช้เวลาตรวจติดตาม 8-24 ชั่วโมงก่อนการคำนวณ ดังนั้นจึงอาจมีประโยชน์น้อยในการตัดสินใจเบื้องต้นเกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วย
• หากคะแนน PRISM > 50% จะไม่มีผู้รอดชีวิต
• หากความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตตาม PRISM อยู่ที่ 27-49% จำนวนผู้รอดชีวิตและผู้เสียชีวิตจะสมดุลกัน
• เมื่อใช้ PRISM อัตราการเสียชีวิต > 50% เป็นตัวบ่งชี้การเสียชีวิต ความไวจะอยู่ที่ 67% และความจำเพาะจะอยู่ที่ 100%

ผลการค้นพบอื่นๆ:

• การเกิดผื่นจุดเลือดออกเป็นเวลาน้อยกว่า 12 ชั่วโมงไม่ถือเป็นนัยสำคัญทางคลินิก

ค่าการถดถอยเชิงตรรกะแบบขั้นตอน:

• X = 4.806 - (10.73 x ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว)

(0.752 x อาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ) - (5.5504 x เม็ดเลือดขาว < 10,000/µl) โดยที่:

• ความล้มเหลวของระบบไหลเวียนเลือด = - 1 ถ้ามี, +1 หากไม่มี
• อาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ = -1 ถ้ามี +1 หากไม่มี
• เม็ดเลือดขาว < 10,000 = - 1 ถ้าใช่, +1 ถ้าไม่ใช่

ความน่าจะเป็นของความผิดปกติของอวัยวะ = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12.73) - (6.800 (ระดับเม็ดเลือดขาวในน้ำหล่อสมองไขสันหลัง))

(7.82 (อาการมึนงงหรือโคม่า)) โดยที่:

• ระดับเม็ดเลือดขาว CSF < 20 = -1 ถ้าใช่, +1 ถ้าไม่ใช่
• อาการมึนงงหรือโคม่า = -1 ถ้ามี +1 หากไม่มี

ความน่าจะเป็นของการเสียชีวิต = (exp(Y)) / (exp(Y))

การวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

การวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะดำเนินการตามรูปแบบทางคลินิกของโรค โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบสามารถแยกได้จากการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน ไข้หวัดใหญ่ และต่อมทอนซิลอักเสบ ในบางกรณี โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะต้องแยกได้จากโรคติดเชื้ออื่นๆ ที่มีลักษณะของอาการไข้พิษและผื่นเลือดออก (โรคริคเก็ตเซีย ไข้เลือดออก โรคเลปโตสไปโรซิส) การติดเชื้อในกระแสเลือด ไข้หวัดใหญ่ชนิดมีเลือดออก ผิวหนังอักเสบจากการแพ้สารพิษ (เกิดจากยา) ผื่นเลือดออก และมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน โรครูปแบบผสมของโรคนี้ยังแยกได้จากการติดเชื้อในกระแสเลือด โรคเลปโตสไปโรซิส และโรคริคเก็ตเซีย

การวินิจฉัยแยกโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส จะดำเนินการร่วมกับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดมีหนองชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิชนิดอื่นๆ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัสชนิดซีรัม โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากวัณโรค โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบในโรคไข้เฉียบพลัน พิษจากภายนอกและภายใน อุบัติเหตุทางหลอดเลือดสมอง และกระบวนการทางปริมาตรในระบบประสาทส่วนกลาง

ลักษณะเด่นของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียคือ ผื่นที่มีเลือดออกในวันแรกของโรค ในขณะที่การติดเชื้ออื่นๆ ผื่นจะเกิดขึ้นไม่เร็วกว่าวันที่ 2 ถึงวันที่ 4 ของโรค ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งมักเกิดจากจุลินทรีย์แกรมลบ ผื่นอาจมีลักษณะคล้ายกับผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อที่ลำไส้ใหญ่ และอาจเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อจากสารพิษได้ แต่ในกรณีส่วนใหญ่ ผื่นจะเข้าที่อวัยวะ (เช่น อวัยวะเพศ) และมีรอยโรคหลัก (ทางเดินปัสสาวะ ท่อน้ำดี เป็นต้น) อาการเด่นๆ ได้แก่ ม้ามโต มีรอยโรคที่อวัยวะหลายแห่ง และผื่นที่เกิดขึ้นในภายหลัง (ในวันที่ 3 ถึงวันที่ 5) จนถึงปัจจุบันนี้ ยังมีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัดใหญ่ที่มีเลือดออกในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล ควรเน้นย้ำว่าผื่นรวมทั้งเลือดออกจะไม่เกิดขึ้นกับไข้หวัดใหญ่ อย่างไรก็ตาม อาจมีจุดเลือดออกเล็กๆ ในบริเวณที่เสื้อผ้าถู และในเด็กที่มีอาการไออย่างรุนแรง อาจมีเลือดออกในเยื่อบุตา เปลือกตา หน้าผาก และคอ

ผื่นพิษจากการแพ้อาจมีลักษณะเลือดออกหรือมีลักษณะเลือดออกในวันที่ 2-4 อย่างไรก็ตาม ไม่มีไข้ หนาวสั่น และอาการอื่นๆ ของพิษ ผื่นมีมาก มักจะรวมกัน โดยเฉพาะบริเวณข้อต่อ แก้ม ท้อง ส่วนนูนของก้น มีอาการปากอักเสบและลิ้นอักเสบ ไข้และพิษไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของหลอดเลือดอักเสบที่มีเลือดออก องค์ประกอบของผื่นจะอยู่บริเวณข้อต่อขนาดใหญ่ มีลักษณะเป็นแผ่น ตุ่มกลมปกติ ซึ่งจะมีลักษณะเลือดออกในวันที่ 2-3 ไม่มีพิษจากเส้นเลือดฝอยแบบรุนแรงที่อธิบายไว้ในเอกสาร แต่ตามเกณฑ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการทั้งหมด ถือว่าสอดคล้องกับภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบรุนแรง โรคเกล็ดเลือดต่ำ (Werlhof's disease) มีลักษณะเฉพาะคือ มีเลือดออกทางเยื่อเมือกมากขึ้น มีเลือดออกในผิวหนังเป็นประจำ และไม่มีอาการไข้จากพิษ

ในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ผื่นเลือดออกอาจปรากฏขึ้นพร้อมกับอาการแสดงอื่นๆ ของโรค (อ่อนแรงทั่วไป เลือดกำเดาไหล ผิวซีด ต่อมทอนซิลอักเสบเน่า มีไข้) ซึ่งจะปรากฏก่อนผื่นจะปรากฏในสัปดาห์ที่ 2-3 และหลังจากนั้น

การวินิจฉัยแยกโรคของการติดเชื้อ meningococcus ร่วมกับภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน โดยส่วนใหญ่มักเป็นเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ซึ่งมักเกิดร่วมกับเยื่อบุหัวใจอักเสบและหลอดเลือดสมองอุดตัน ทำให้เกิดความยากลำบากอย่างมาก ในกรณีเหล่านี้ ผื่นอาจปรากฏขึ้นในวันที่ 2-3 ของโรค แต่บ่อยครั้งที่อาการมีตุ่มหนองและมีเลือดออกร่วมกับอาการอื่นๆ ผื่นเลือดออกที่ฝ่ามือ เท้า และนิ้วเป็นลักษณะเฉพาะ โดยมักจะได้ยินเสียงหัวใจเต้นผิดปกติ นอกจากอาการเยื่อหุ้มสมองแล้ว ยังพบอาการเฉพาะจุดด้วย การศึกษาน้ำไขสันหลังพบนิวโทรฟิล 2-3 หลักหรือพลีไซโทซิสผสม ควรสังเกตว่าในระยะเริ่มต้น การอัลตราซาวนด์ของหัวใจไม่สามารถตรวจพบการสะสมของลิ้นหัวใจได้

สิ่งสำคัญคือต้องเน้นย้ำว่านอกจากโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสแล้ว โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสและโรคฮีโมฟิลิสสามารถเป็นโรคปฐมภูมิได้ (โดยไม่มีจุดที่มีการอักเสบของหนอง) ในกรณีนี้ ความแตกต่างทางคลินิกมีลักษณะเชิงปริมาณและไม่อนุญาตให้วินิจฉัยแยกโรคโดยปราศจากการยืนยันทางแบคทีเรีย สิ่งสำคัญคือต้องระบุโรคปอดบวม หูชั้นกลางอักเสบ ไซนัสอักเสบ ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสรอง นอกจากนี้ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสอาจเป็นอาการแสดงของการติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อนิวโมคอคคัส (pneumococcemia) ซึ่งมีลักษณะเป็นผื่นเลือดออกเล็กๆ ที่เกิดขึ้นบริเวณด้านข้างของหน้าอกเป็นส่วนใหญ่ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสรองจะเกิดขึ้นเมื่อมีจุดที่มีการอักเสบของหนองหรือการติดเชื้อในกระแสเลือด ดังนั้นการวินิจฉัยแยกโรคจึงไม่ใช่เรื่องยาก

การวินิจฉัยแยกโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัสมักทำได้ในระยะก่อนถึงโรงพยาบาลโดยพิจารณาจาก:

• อาการทางคลินิกของการติดเชื้อไวรัส (โรคหวัดระบบทางเดินหายใจหรือโรคอาหารไม่ย่อย คางทูม)
• การปรากฏของอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบในวันที่ 3-5 ของการเจ็บป่วยและในเวลาต่อมา
• ภาพของโรคที่ไม่ร้ายแรง (กลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองระดับปานกลางหรือระดับเล็กน้อย มีไข้ในช่วง 37.5-39 °C ไม่มีอาการจิตสำนึกผิดปกติ)

การตรวจน้ำไขสันหลังในระยะเริ่มต้นของโรคอาจมีปัญหาบางประการ ในกรณีเหล่านี้ มักพบเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (90% ของเม็ดเลือดขาว) ในกรณีนี้ ตามปกติ น้ำไขสันหลังจะใส จำนวนเซลล์ไม่เกิน 200 เซลล์ใน 1 ไมโครลิตร ปริมาณกลูโคสจะสอดคล้องกับขีดจำกัดบนของค่าปกติหรือเพิ่มขึ้น ในกรณีที่ไม่แน่ใจ ควรเจาะซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง หากเซลล์กลายเป็นลิมโฟไซต์ แสดงว่าเป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัส แต่หากเยื่อหุ้มสมองอักเสบเกิดจากแบคทีเรีย พบว่ามีหนองในน้ำไขสันหลังหรือเซลล์นิวโทรฟิลยังคงติดเชื้ออยู่ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากวัณโรคจึงพบได้บ่อยขึ้น เนื่องจากวัณโรคเพิ่มขึ้น ตามปกติ ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อจะตรวจผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคหรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวของโรค อาการเด่น ได้แก่ ไข้สูง ปวดศีรษะขึ้นๆ ลงๆ เป็นเวลาหลายวัน ตามด้วยอาเจียนและอาการเยื่อหุ้มสมองในวันที่ 5-7 ของการเจ็บป่วย อัมพาตของเส้นประสาทสมองในระยะเริ่มต้น การตรวจน้ำไขสันหลังพบว่ามีลิมโฟไซต์ต่ำ (มากถึง 200-300 ใน 1 ไมโครลิตร) หรือพลีโอไซโทซิสผสม ระดับกลูโคสลดลงตั้งแต่สัปดาห์ที่ 2 ของการเจ็บป่วย และมีปริมาณโปรตีนเพิ่มขึ้น หากมีข้อสงสัยเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับสาเหตุของวัณโรคในเยื่อหุ้มสมองอักเสบ จำเป็นต้องทำการศึกษาทางจุลชีววิทยาเพื่อหาเชื้อวัณโรค การตรวจน้ำไขสันหลังด้วย ELISA และ PCR การตรวจเอกซเรย์ปอด และการตรวจบริเวณก้นปอด (วัณโรคแบบกระจายตัว!) หากไม่สามารถแยกสาเหตุของวัณโรคในเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ทางคลินิก ควรเริ่มการรักษาเฉพาะโดยไม่ต้องรอการยืนยันการวินิจฉัยจากห้องปฏิบัติการ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบอาจเกิดขึ้นได้ในโรคไข้หลายชนิด (ไข้หวัดใหญ่ ปอดบวม โรคซัลโมเนลโลซิส โรคอีริซิเพลาส ฯลฯ) ในกรณีเหล่านี้ ผู้ป่วยควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโรคติดเชื้ออย่างเร่งด่วน การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะพิจารณาจากการศึกษาน้ำไขสันหลัง เยื่อหุ้มสมองอักเสบอาจเกิดขึ้นได้ในผู้ที่ได้รับพิษบางประเภท (เช่น เครื่องดื่มทดแทนแอลกอฮอล์) หรือผู้ที่ได้รับโคม่า (เบาหวาน โรคไต โรคตับ) ในทุกกรณี จะไม่มีไข้สูง มีอาการทางสมองทั่วไปเป็นหลัก และมีอาการทางพยาธิวิทยาที่เกี่ยวข้อง

ในกรณีของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อมักเกิดขึ้นในวันที่ 3-4 ของการเจ็บป่วย โดยจะมีไข้ร่วมด้วยและอาการเยื่อหุ้มสมองจะรุนแรงขึ้น น้ำไขสันหลังที่ได้จากการเจาะไขสันหลังจะถูกย้อมด้วยเลือด และหลังจากการปั่นเหวี่ยง จะพบแซนโทโครเมียของน้ำไขสันหลัง การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเม็ดเลือดแดง จำนวนเม็ดเลือดขาวอยู่ที่ 100-400 ใน 1 μl และระดับโปรตีนจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ปัญหาหลักคือในเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อเมนิงโกคอคคัส การอักเสบของเยื่อหุ้มสมองอาจมีลักษณะเป็นหนองและมีเลือดออกได้ นี่คือสาเหตุที่ข้อมูลทางอาการสูญเสียความจำจึงมีความสำคัญมาก เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมีลักษณะเป็นอาการปวดศีรษะเฉียบพลัน ("ถูกตีที่ศีรษะ") อาเจียน และมีอาการเยื่อหุ้มสมองในระยะเริ่มต้น ไข้จะตามมาในภายหลังในวันที่ 2-3 ของการเจ็บป่วย ในกรณีที่ไม่แน่ใจ จำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติม (เอคโคเอ็นเซฟาโลแกรม ซีที และเอ็มอาร์ไอ)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]