ภาวะหายใจล้มเหลว: การวินิจฉัย

ภาวะหายใจล้มเหลวเป็นภาวะที่ระบบทางเดินหายใจไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างเพียงพอ ซึ่งหมายความว่าร่างกายไม่ได้รับออกซิเจนเพียงพอ ไม่สามารถกำจัดคาร์บอนไดออกไซด์ หรือทั้งสองอย่าง ในการวินิจฉัยทางคลินิก สิ่งสำคัญคือต้องแยกแยะระหว่าง "หายใจถี่" ซึ่งเป็นอาการทางอัตวิสัย และ "ภาวะหายใจล้มเหลว" ซึ่งเป็นความผิดปกติทางวัตถุวิสัยที่ได้รับการยืนยันโดยการวัด [1]

ในการทำงานจริง มักใช้เกณฑ์มาตรฐานทางชีววิทยาพื้นฐานสองประการ ได้แก่ ภาวะไฮโปซีเมีย ซึ่งมักสอดคล้องกับความดันย่อยของออกซิเจนในเลือดแดงที่ต่ำกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท และภาวะไฮเปอร์แคปเนีย ซึ่งสอดคล้องกับความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ที่สูงกว่า 45 มิลลิเมตรปรอท เกณฑ์เหล่านี้ไม่ได้แทนที่การตัดสินใจทางคลินิก แต่ช่วยสร้างมาตรฐานในการตัดสินใจเกี่ยวกับภาวะหายใจล้มเหลว แทนที่จะเป็น “เพียงแค่หายใจลำบากอย่างรุนแรง” [2]

การวินิจฉัยควรตอบคำถามสามข้อ 1) อาการรุนแรงแค่ไหน และมีความเสี่ยงต่อภาวะหยุดหายใจหรือไม่ 2) สาเหตุที่แท้จริงคืออะไร: การขาดออกซิเจน การคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ หรือทั้งสองอย่าง 3) สาเหตุที่แท้จริงคืออะไร: เนื้อเยื่อปอด หลอดลม หัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาทส่วนกลาง กล้ามเนื้อระบบหายใจ หรือปัจจัยทางเมตาบอลิซึม [3]

ข้อผิดพลาดหลักในการจัดการผู้ป่วยดังกล่าวคือการเริ่มต้นด้วย "การทดสอบที่ดูดี" แทนที่จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการคงที่และประเมินเบื้องต้น แนวทางปัจจุบันสำหรับการประเมินภาวะหายใจลำบากเบื้องต้นในห้องฉุกเฉินเน้นความสำคัญของสัญญาณทางคลินิกของความรุนแรง อัตราการหายใจ และความอิ่มตัวของออกซิเจน ตามด้วยการศึกษาที่เลือก ซึ่งในความเป็นจริงแล้วเป็นการเปลี่ยนแปลงแนวทาง [4]

ตารางที่ 1 ประเภทของภาวะหายใจล้มเหลวและเกณฑ์พื้นฐานที่ใช้ในการวินิจฉัย

พิมพ์	การละเมิดหลัก	ก๊าซในเลือดชนิดใดที่พบได้บ่อยที่สุด?	กลไกที่เกิดขึ้นบ่อย
ภาวะขาดออกซิเจน	การขาดออกซิเจน	ค่า PaO2 ต่ำกว่า 60 mmHg ส่วนคาร์บอนไดออกไซด์อาจปกติหรือลดลง	โรคปอดบวม, ภาวะปอดบวมน้ำ, ภาวะปอดแฟบ, กลุ่มอาการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน
ไฮเปอร์แคปนิก	การกักเก็บคาร์บอนไดออกไซด์	ค่า PaCO2 สูงกว่า 45 mmHg มักพบร่วมกับภาวะกรดในเลือดในระยะเฉียบพลัน	อาการของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกำเริบ ภาวะกดการหายใจ กล้ามเนื้อระบบหายใจอ่อนแรง
ผสม	กลไกทั้งสอง	ทั้งออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์มีปริมาณต่ำ	ภาวะกำเริบรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ปอดอักเสบรุนแรงเนื่องจากภาวะหายใจไม่เพียงพอ

แหล่งที่มาของเกณฑ์และประเภท: NCBI Bookshelf [5]

ขั้นตอนที่ 1: การตรวจร่างกายเบื้องต้นและการประเมินความรุนแรง

การประเมินเบื้องต้นเริ่มต้นด้วยสัญญาณทางคลินิก เนื่องจากภาวะหายใจล้มเหลวอาจดำเนินไปเร็วกว่าการทดสอบที่สามารถทำได้ จะต้องประเมินความโล่งของทางเดินหายใจ ความสามารถในการพูด ระดับความรู้สึกตัว ความรุนแรงของการหดตัวของกล้ามเนื้อซี่โครง และการทำงานของกล้ามเนื้อช่วยหายใจทันที [6]

อัตราการหายใจเป็นหนึ่งใน “สัญญาณอันตราย” ที่ชัดเจนที่สุด แนวทางการประเมินภาวะหายใจลำบากเบื้องต้นระบุว่าควรระบุอัตราการหายใจเร็วเกิน 25 ครั้งต่อนาทีและสัญญาณของความเหนื่อยล้าจากการหายใจ (การหายใจไม่ประสานกันระหว่างทรวงอกและช่องท้อง ไม่สามารถพูดเป็นประโยคได้ครบถ้วน) อย่างชัดเจนในระหว่างการติดต่อและการคัดกรองเบื้องต้น [7]

สัญญาณของภาวะการทำงานผิดปกติจะได้รับการประเมินแยกต่างหาก ได้แก่ เหงื่อออกมาก ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ สับสน หัวใจเต้นช้าเนื่องจากภาวะขาดออกซิเจน และง่วงซึมมากขึ้น รายละเอียดทางคลินิกที่สำคัญคือ การอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบนอาจทำให้เกิดเสียงหายใจดังและหายใจลำบากแม้ก่อนที่จะเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างชัดเจน ดังนั้น "ความอิ่มตัวของออกซิเจนปกติในขณะตรวจ" จึงไม่ได้หมายความว่าจะไม่มีภัยคุกคามเสมอไป [8]

ระดับการเฝ้าระวังจะถูกกำหนดตามความรุนแรง ในกรณีที่รุนแรง จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่อง รวมถึงอัตราการหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจน ความดันโลหิต และระดับความรู้สึกตัว แนวทางปฏิบัติเน้นย้ำเป็นพิเศษถึงความจำเป็นในการวัดอัตราการหายใจอย่างน้อย 30 วินาที ไม่ใช่แค่การดูด้วยตาเปล่า เนื่องจากข้อผิดพลาดในการวัดอัตราการหายใจเป็นเรื่องปกติและนำไปสู่การประเมินความเสี่ยงต่ำเกินไป [9]

ตารางที่ 2. สัญญาณบ่งชี้ความรุนแรงที่ต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างเร่งด่วนและติดตามอย่างใกล้ชิดมากขึ้น

เข้าสู่ระบบ	ทำไมจึงสำคัญ?	โดยทั่วไปแล้วมันหมายความว่าอย่างไร?
อัตราการหายใจมากกว่า 25 ครั้งต่อนาที	ตัวบ่งชี้ความเสี่ยงสูงต่อภาวะทรุดโทรม	ภาระการหายใจที่เพิ่มขึ้น
ไม่สามารถพูดเป็นประโยคที่สมบูรณ์ได้	สัญญาณของภาวะหายใจลำบากอย่างรุนแรง	การระบายอากาศไม่ดีและความเหนื่อยล้า
ภาวะการทำงานไม่ประสานกันระหว่างทรวงอกและช่องท้อง	สัญญาณบ่งบอกถึงความอ่อนล้าของกล้ามเนื้อระบบหายใจ	ความเสี่ยงต่อภาวะอ่อนเพลียทางระบบหายใจ
สับสน ง่วงนอน	ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงหรือภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำอาจเกิดขึ้นได้	ความเสี่ยงต่อภาวะกดการหายใจ
ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ เหงื่อออกมาก	ตัวบ่งชี้ภาวะขาดออกซิเจนรุนแรงและความเครียด	ความเสี่ยงต่อภาวะทรุดตัว

แหล่งที่มา: แนวทางการประเมินเบื้องต้นของภาวะหายใจลำบากในห้องฉุกเฉิน [10]

ขั้นตอนที่ 2: ประเมินระดับออกซิเจนในเลือดที่ข้างเตียงผู้ป่วย

การวัดค่าออกซิเจนในเลือดด้วยเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้วเป็นเครื่องมือหลักที่ใช้ในการประเมินระดับออกซิเจนในเลือดอย่างรวดเร็ว เนื่องจากเป็นวิธีการที่ไม่รุกรานและให้แนวโน้มที่ต่อเนื่อง แนวทางการประเมินภาวะหายใจลำบากเบื้องต้นระบุว่าค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดส่วนปลายมักจะเพียงพอสำหรับการประเมินสถานะออกซิเจนเบื้องต้นและความจำเป็นในการแทรกแซงเพิ่มเติม [11]

มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย: ในผู้ป่วยที่หายใจอากาศในห้อง หากค่าความอิ่มตัวสูงกว่า 96% จะทำให้โอกาสที่ PaO2 จะลดลงต่ำกว่า 60 mmHg น้อยลง สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หากค่าความอิ่มตัวสูงกว่า 92% จะทำให้โอกาสที่ภาวะขาดออกซิเจนอย่างมีนัยสำคัญน้อยลงเช่นกัน เกณฑ์เหล่านี้ช่วยในการพิจารณาว่าเมื่อใดจึงสามารถหลีกเลี่ยงการเก็บตัวอย่างเลือดแดงเพื่อวัดออกซิเจนเพียงอย่างเดียวได้ หากภาพทางคลินิกคงที่ [12]

การตีความค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนควบคู่ไปกับสถานะออกซิเจนของผู้ป่วยและความเสี่ยงต่อภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเป็นสิ่งสำคัญ แนวทางการให้ออกซิเจนฉุกเฉินแนะนำให้ตั้งเป้าหมายค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ 94%-98% สำหรับผู้ป่วยที่ป่วยหนักส่วนใหญ่ และ 88%-92% สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหายใจล้มเหลวจากคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ซึ่งเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยเนื่องจาก "ออกซิเจนมากเกินไป" บางครั้งอาจปกปิดอาการหายใจแย่ลงในผู้ป่วยที่อ่อนแอ [13]

การวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนด้วยเครื่องวัดออกซิเจนแบบพัลส์มีข้อจำกัดที่สำคัญที่ควรเข้าใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการวินิจฉัย ความอิ่มตัวอาจสูงเกินจริงในกรณีที่ได้รับพิษจากคาร์บอนมอนอกไซด์และไม่สะท้อนถึงการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อจริง ในภาวะเมทฮีโมโกลบินในเลือดสูง อาจเกิดช่องว่างลักษณะเฉพาะระหว่างความอิ่มตัวของออกซิเจนที่วัดด้วยเครื่องวัดออกซิเจนแบบพัลส์และความอิ่มตัวของออกซิเจนที่วัดด้วยเครื่องวัดออกซิเจนแบบโคออกซิเมตรี การไหลเวียนของเลือด สิ่งรบกวนจากการเคลื่อนไหว และเม็ดสีผิวก็ส่งผลต่อความแม่นยำเช่นกัน ดังที่เน้นย้ำในบทวิจารณ์และคำแนะนำสมัยใหม่เกี่ยวกับการบำบัดด้วยออกซิเจน [14]

ตารางที่ 3 วิธีการใช้เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดในการวินิจฉัยโรค และเมื่อใดที่ไม่น่าเชื่อถือ

สถานการณ์	ความอิ่มตัวของสีมีลักษณะอย่างไร?	ทำไมมันถึงอันตราย?	ซึ่งเป็นการยืนยันปัญหาดังกล่าว
พิษจากคาร์บอนมอนอกไซด์	อาจเป็นเรื่อง "ปกติ" ก็ได้	ไม่สะท้อนภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนที่แท้จริง	การตรวจวัดโคออกซิเมตรีและบริบททางคลินิก
เมทฮีโมโกลบินีเมีย	อาจมีช่องว่างระหว่างมิติ	ข้อผิดพลาดในการประเมินระดับออกซิเจน	โค-ออกซิเมตรี
อาการช็อก ปลายมือปลายเท้าเย็น	ค่าที่ไม่คงที่หรือต่ำ	สัญญาณอ่อนเนื่องจากการไหลเวียนเลือดต่ำ	ก๊าซในเลือดแดง ทางคลินิก
สิ่งแปลกปลอมจากการเคลื่อนไหวที่รุนแรง	ตัวเลขกระโดด	การประเมินแนวโน้มที่ไม่ถูกต้อง	ทำการวัดซ้ำโดยใช้เซ็นเซอร์ตัวอื่น
ภาวะหายใจลำบากอย่างรุนแรง แต่ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน "อยู่ในเกณฑ์ดี"	ความอิ่มตัวอาจเป็นที่ยอมรับได้	อาจมีปัญหาเรื่องการระบายอากาศหรือมีสิ่งกีดขวางอยู่	การตรวจวัดคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจ การตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือด

แหล่งที่มา: บทวิจารณ์ข้อจำกัดของการวัดค่าออกซิเจนในเลือดและคำอธิบายทางคลินิกเกี่ยวกับ 'ช่องว่างความอิ่มตัว' [15]

ขั้นตอนที่ 3: ประเมินการระบายอากาศและสมดุลกรด-ด่าง

หากคำถามสำคัญคือ "การระบายอากาศเพียงพอหรือไม่" การวัดค่าออกซิเจนในเลือดด้วยเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้วก็ไม่เพียงพอ การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดใช้เพื่อประเมินคาร์บอนไดออกไซด์และสมดุลกรด-เบส เนื่องจากจะเผยให้เห็นภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงและภาวะกรดในระบบทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเกิดขึ้นระหว่างการกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ภาวะกดการหายใจ กล้ามเนื้อระบบหายใจอ่อนแรง และความเหนื่อยล้าของระบบหายใจอย่างรุนแรง [16]

แนวทางปัจจุบันแนะนำแนวทางปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมมากขึ้นสำหรับการทดสอบเลือดดำและเลือดแดง ก๊าซในเลือดดำไม่เหมาะสมสำหรับการประเมินระดับภาวะขาดออกซิเจน แต่สามารถช่วยตัดความเป็นไปได้ของภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงอย่างรุนแรงได้: ความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดดำปกติที่ต่ำกว่า 45 mmHg ทำให้ค่าในเลือดแดงที่สูงกว่า 50 mmHg ไม่น่าเป็นไปได้ อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์เลือดแดงยังคงเป็น "มาตรฐาน" ในสถานการณ์ที่ซับซ้อน [17]

สิ่งสำคัญคือไม่ควรทำการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงโดยอัตโนมัติกับทุกคน แนวทางการประเมินภาวะหายใจลำบากเบื้องต้นระบุว่าควรพิจารณาการเก็บตัวอย่างเลือดแดงเฉพาะเมื่อความอิ่มตัวของออกซิเจนไม่น่าเชื่อถือหรือวัดไม่ได้ เมื่อจำเป็นต้องยืนยันและวัดปริมาณภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงและภาวะกรดในเลือดจากระบบทางเดินหายใจ หรือเมื่อผลลัพธ์มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจเกี่ยวกับการสนับสนุนการหายใจและการจัดการระบบทางเดินหายใจอย่างแท้จริง [18]

การตีความก๊าซในเลือดต้องมีมาตรฐาน มิฉะนั้นอาจตีความผิดเกี่ยวกับความผิดปกติแบบผสมได้ มักใช้แนวทางทีละขั้นตอนดังนี้: ประเมินความเป็นกรดของเลือด กำหนดลักษณะทางระบบหายใจหรือระบบเผาผลาญของความผิดปกติ ตรวจสอบการชดเชย จากนั้นเชื่อมโยงทางคลินิกกับสาเหตุ สมาคมโรคทรวงอกแห่งอเมริกาได้เผยแพร่อัลกอริทึมการฝึกอบรมสำหรับการตีความก๊าซในเลือดซึ่งสามารถปรับใช้ได้ง่ายสำหรับการปฏิบัติทางคลินิก [19]

ตารางที่ 4. เมื่อใดจึงจำเป็นต้องตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดง และสิ่งที่ต้องตรวจหาในผลการตรวจนั้นคืออะไร

คำถามทางคลินิก	อะไรคือสิ่งที่ควรทำเป็นอันดับแรก?	เมื่อใดจึงจำเป็นต้องตรวจเลือดแดง?
มีภาวะขาดออกซิเจนในเลือดอย่างรุนแรงหรือไม่?	การวัดค่าออกซิเจนในเลือดด้วยเครื่องวัดชีพจรและการตรวจทางคลินิก	หากการวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนไม่น่าเชื่อถือ หรือหากจำเป็นต้องประเมินปริมาณออกซิเจนอย่างแม่นยำในภาวะวิกฤต
มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงหรือไม่?	การตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือดดำเพื่อใช้เป็นวิธีการคัดกรองคาร์บอนไดออกไซด์	หากระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดดำสูงขึ้น มีอาการง่วงซึม หายใจลำบาก หรือสงสัยว่ามีภาวะกรดในเลือดจากระบบทางเดินหายใจ
จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่?	อาการทางคลินิก อัตราการหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจน และสัญญาณของความเหนื่อยล้า	หากการตัดสินใจขึ้นอยู่กับระดับความเป็นกรดและคาร์บอนไดออกไซด์
นี่เป็นความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจอย่างเดียวหรือเป็นความผิดปกติร่วมกับระบบอื่นๆ ครับ/คะ?	การตีความสมดุลกรด-เบสทีละขั้นตอน	โดยส่วนใหญ่มักเกิดร่วมกับภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง ภาวะเป็นพิษ หรือภาวะช็อก

แหล่งที่มา: แนวทางการประเมินเบื้องต้นของภาวะหายใจลำบากและสื่อการศึกษาเกี่ยวกับการตีความก๊าซในเลือด[20]

ขั้นตอนที่ 4: การแสดงภาพและการนำเสนอวิธีการค้นหาสาเหตุ

หลังจากการประเมินเบื้องต้นและทำความเข้าใจประเภทของความผิดปกติของก๊าซ ขั้นตอนต่อไปคือการหาสาเหตุอย่างรวดเร็ว เนื่องจาก "ภาวะหายใจล้มเหลว" มักจะเป็นผลรองเสมอ ในสถานการณ์ทั่วไปของแผนกฉุกเฉิน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหายใจลำบาก ได้แก่ โรคปอดบวม ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันร่วมกับภาวะปอดบวมน้ำ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด ภาวะกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือโรคหอบหืด และภาวะปอดรั่ว [21]

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกยังคงเป็นเครื่องมือสร้างภาพเบื้องต้นพื้นฐาน แต่ในกรณีที่มีข้อสงสัยและกรณีที่รุนแรง การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ถูกนำมาใช้มากขึ้น เนื่องจากสามารถแยกแยะอาการบวม การอักเสบ ปอดแฟบ กระบวนการระหว่างเซลล์ และภาวะแทรกซ้อนได้ดีกว่า แนวทางการประเมินเบื้องต้นของภาวะหายใจลำบากได้กล่าวถึงกลยุทธ์การสร้างภาพและการประเมินการวินิจฉัยซ้ำหลังจากการสแกน CT ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นโรคปอดบวมโดยเฉพาะ [22]

อัลตราซาวนด์ ณ จุดดูแลผู้ป่วยได้กลายเป็นส่วนเสริมที่สำคัญ เนื่องจากช่วยแยกแยะภาวะปอดบวมจากหัวใจออกจากปอดอักเสบได้อย่างรวดเร็ว และระบุภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด และสัญญาณของภาวะหัวใจห้องขวาทำงานหนักเกินไป การศึกษาและการทบทวนเกี่ยวกับอัลตราซาวนด์ ณ จุดดูแลผู้ป่วยชี้ให้เห็นว่า การผสมผสานระหว่างอัลตราซาวนด์และการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดสามารถเร่งการชี้แจงสาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันในแผนกผู้ป่วยหนักและแผนกฉุกเฉินได้ [23]

เมื่อสงสัยว่าเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด สิ่งสำคัญไม่ใช่ "สัญชาตญาณ" แต่เป็นการปฏิบัติตามอัลกอริทึมที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว แนวทางการประเมินภาวะหายใจลำบากเบื้องต้นระบุว่ากลยุทธ์ YEARS และ PEGeD ช่วยให้สามารถตัดการวินิจฉัยออกได้อย่างปลอดภัยและลดการทดสอบที่ไม่จำเป็น ที่สำคัญที่สุดคือควรปฏิบัติตามอัลกอริทึมที่เลือกเพื่อให้มั่นใจในความปลอดภัยในการวินิจฉัย [24]

ตารางที่ 5. การมองเห็นภาพและวิธีการที่รวดเร็ว: สิ่งที่วิธีการเหล่านี้ให้ประโยชน์โดยเฉพาะสำหรับการวินิจฉัยภาวะหายใจล้มเหลว

วิธี	มันเผยให้เห็นอะไรได้ดีที่สุด?	เมื่อมันมีประโยชน์เป็นพิเศษ
เอกซเรย์ทรวงอก	การแทรกซึมขนาดใหญ่ อาการบวมน้ำ ภาวะปอดรั่ว น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด	ขั้นตอนแรกในสถานการณ์ฉุกเฉินส่วนใหญ่
การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก	การจำแนกสาเหตุของการแทรกซึมและภาวะแทรกซ้อนได้อย่างแม่นยำ	กรณีรุนแรงและไม่ชัดเจน ความไม่สอดคล้องกันระหว่างผลการตรวจทางคลินิกและภาพถ่ายรังสี
การตรวจหลอดเลือดด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์	ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด	ตามอัลกอริทึมที่ได้รับการตรวจสอบแล้วสำหรับการวินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่สงสัย
การตรวจอัลตราซาวนด์ปอดและเยื่อหุ้มปอด	ภาวะปอดบวมน้ำ, ภาวะน้ำในช่องปอด, ภาวะลมรั่วในช่องปอด	การคัดกรองอย่างรวดเร็วข้างเตียงผู้ป่วย พลวัตการรักษา
การตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรม	การทำงานของหัวใจห้องซ้ายและขวา ความดันหลอดเลือดแดงปอด	สงสัยว่ามีสาเหตุจากหัวใจ ภาวะหัวใจห้องขวาทำงานหนักเกินไป

แหล่งที่มา: แนวทางการประเมินเบื้องต้นของภาวะหายใจลำบากและการทบทวนอัลตราซาวนด์ข้างเตียง [25]

ขั้นตอนที่ 5: การทดสอบการทำงานและการวินิจฉัยโรคที่ชัดเจนหลังจากอาการคงที่แล้ว

การทดสอบการทำงานของระบบทางเดินหายใจมีความสำคัญ แต่โดยปกติแล้วจะใช้เฉพาะกับผู้ป่วยที่มีอาการคงที่แล้วเท่านั้น การตรวจสมรรถภาพปอดช่วยยืนยันการอุดกั้นหรือการจำกัดการหายใจ และประเมินความรุนแรงของโรคปอดเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม ในภาวะหายใจลำบากเฉียบพลัน อาจทำได้ยากในทางเทคนิค และอาจเป็นอันตรายได้เนื่องจากมีอาการหายใจถี่อย่างรุนแรง ไอ และเสี่ยงต่อการทรุดลง ดังนั้น การทดสอบการทำงานของระบบทางเดินหายใจควรถูกรวมไว้ในขั้นตอนการรักษาเฉพาะเมื่อผู้ป่วยสามารถทำการทดสอบได้ด้วยตนเอง และจะทำให้แผนการรักษาเปลี่ยนแปลงไป

สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง การประเมินภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงและภาวะกรดในเลือดระหว่างการกำเริบของโรคมีความสำคัญในการวินิจฉัย เนื่องจากพารามิเตอร์เหล่านี้เป็นตัวกำหนดความรุนแรงและความจำเป็นในการให้การสนับสนุนการหายใจ รายงาน GOLD 2025 เน้นย้ำถึงบทบาทของการช่วยหายใจแบบไม่รุกรานในฐานะโหมดแรกของการช่วยหายใจสำหรับภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ป่วยดังกล่าวในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม ทำให้การประเมินคาร์บอนไดออกไซด์และความเป็นกรดในเลือดตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นส่วนสำคัญทางคลินิกของเส้นทางการวินิจฉัย [27]

หากข้อมูลภาพและการตรวจก๊าซในเลือดบ่งชี้ถึงภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน จะใช้เกณฑ์คำจำกัดความของเบอร์ลิน ได้แก่ การเริ่มมีอาการเฉียบพลัน ความทึบแสงสองข้างในภาพ ไม่มีคำอธิบายสำหรับภาวะบวมน้ำจากหัวใจ และการจัดระดับความรุนแรงตามอัตราส่วน PaO2 ต่อ FiO2 ในขณะที่มีแรงดันบวกที่ปลายการหายใจออก ซึ่งมีความสำคัญในการวินิจฉัยเนื่องจากกลุ่มอาการนี้ต้องใช้โปรโตคอลการจัดการที่แยกต่างหากและการค้นหาสาเหตุ รวมถึงภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การสำลัก ปอดอักเสบรุนแรง และการบาดเจ็บ [28]

สุดท้ายนี้ การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการมีความจำเป็นไม่ใช่ "เพื่อยืนยันภาวะหายใจล้มเหลว" แต่เพื่อระบุสาเหตุและภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะโลหิตจาง ภาวะกรดเมตาบอลิก เครื่องหมายการอักเสบในการติดเชื้อ แลคเตทในภาวะช็อก และภาวะเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ แนวทางปฏิบัติของ Surviving Sepsis Campaign เน้นย้ำถึงความสำคัญทางคลินิกของพลวัตของแลคเตท ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินความรุนแรงและประสิทธิภาพของการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อและภาวะช็อก ซึ่งมักเกี่ยวข้องโดยตรงกับภาวะหายใจล้มเหลวเนื่องจากความผิดปกติของอวัยวะ [29]

ตารางที่ 6 สิ่งที่มักเพิ่มเติมหลังจากภาวะคงที่เบื้องต้นเพื่อชี้แจงสาเหตุและลักษณะอาการของภาวะหายใจล้มเหลว

งาน	วิจัย	อะไรที่ทำให้กระจ่างขึ้น
ยืนยันภาวะอุดตันหรือข้อจำกัดเรื้อรัง	การตรวจสมรรถภาพปอด การทดสอบด้วยยาขยายหลอดลมตามความเหมาะสม	ประเภทของความบกพร่องในการระบายอากาศและปริมาณสำรองเริ่มต้น
ประเมินการแพร่กระจาย	การทดสอบการแพร่กระจายของคาร์บอนมอนอกไซด์	ส่วนประกอบของถุงลมและเส้นเลือดฝอย
ตรวจสอบสาเหตุของการติดเชื้อ	จุลชีววิทยา ตัวบ่งชี้การอักเสบในการปฏิบัติทางคลินิก	สาเหตุของโรคปอดบวมและความจำเป็นในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
ประเมินภาวะเลือดไหลเวียนไม่เพียงพอทั่วร่างกาย	ระดับแลคเตท การไหลเวียนโลหิต การตรวจเอโคคาร์ดิโอแกรมตามความเหมาะสม	ภาวะช็อกเป็นสาเหตุของภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ตัดสาเหตุที่หายากออกไป	การทดสอบทางพิษวิทยา, การวัดระดับโคออกซิเมตรี	ภาวะเป็นพิษและความผิดปกติของการขนส่งออกซิเจน

แหล่งที่มา: แนวทางการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและคำจำกัดความของลักษณะอาการของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน [30]

อัลกอริทึมการวินิจฉัยแบบสั้นและ "ใช้งานได้จริง"

1. ประการแรก ความรุนแรงทางคลินิก: อัตราการหายใจ การทำงานของการหายใจ ระดับความรู้สึกตัว ความสามารถในการพูด ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน [31]
2. จากนั้นให้พิจารณาว่าปัญหาหลักคืออะไร: การระบายอากาศด้วยออกซิเจน คาร์บอนไดออกไซด์ หรือทั้งสองอย่าง [32]
3. ถัดไปคือการค้นหาสาเหตุอย่างรวดเร็ว: เอกซเรย์หรืออัลตราซาวนด์ที่ข้างเตียง จากนั้นทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตามข้อบ่งชี้และขั้นตอนวิธี รวมถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด [33]
4. หลังจากอาการคงที่แล้ว จะมีการทดสอบการทำงานและตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อชี้แจงลักษณะอาการและป้องกันการกำเริบของโรค