ภาวะหายใจล้มเหลว - ภาพรวมข้อมูล

กลุ่มอาการระบบทางเดินหายใจล้มเหลวสามารถทำให้โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันและเรื้อรังส่วนใหญ่ดำเนินไปอย่างซับซ้อน และเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเข้ารักษาในโรงพยาบาลซ้ำแล้วซ้ำเล่า ความสามารถในการทำงานลดลง การออกกำลังกายที่บ้านลดลง และการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรของผู้ป่วย ในขณะเดียวกัน ควรคำนึงไว้ด้วยว่าภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวมักพบได้บ่อยในการปฏิบัติงานของแพทย์วิสัญญี ผู้ช่วยชีวิต แพทย์ระบบประสาท แพทย์เฉพาะทางด้านการบาดเจ็บ ศัลยแพทย์ และแพทย์เฉพาะทางอื่นๆ ซึ่งอธิบายได้จากสาเหตุที่หลากหลายซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับพยาธิวิทยาของระบบทางเดินหายใจเสมอไป

ภาวะหายใจล้มเหลวเป็นภาวะของร่างกายที่ไม่สามารถรักษาองค์ประกอบของก๊าซในเลือดให้เป็นปกติ หรือเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของระบบทางเดินหายใจภายนอก ส่งผลให้ความสามารถในการทำงานของร่างกายลดลง

การทำงานของระบบทางเดินหายใจปกติจะได้รับการรับรองโดย: การควบคุมส่วนกลางโดยศูนย์กลางการหายใจ (คาร์บอนไดออกไซด์ที่ระคายเคือง); สถานะของระบบการนำกระแสประสาทตามรากด้านหน้าของไขสันหลัง; สถานะของการนำไฟฟ้าที่ระดับไซแนปส์ของระบบประสาทและกล้ามเนื้อและตัวกลางของกล้ามเนื้อ; สถานะและการทำงานของโครงกระดูกซี่โครง; การเปลี่ยนแปลงในสถานะการทำงานของช่องเยื่อหุ้มปอด กะบังลม ปอด ความสามารถในการเปิดของทางเดินหายใจ; สถานะของส่วนผสมของก๊าซที่สูดดมเข้าไป สถานะของการทำงานของหัวใจและการไหลเวียนของเลือดในระบบไหลเวียนของปอดมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาของภาวะหายใจล้มเหลว

ในสภาวะทางพยาธิวิทยาที่ระดับเหล่านี้ องค์ประกอบก๊าซปกติในเลือดสามารถรักษาไว้ได้เป็นเวลานานโดยความตึงเครียดของกลไกการชดเชย: การเพิ่มความถี่และความลึกของการหายใจ การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจและความเร็วของการไหลเวียนของเลือด การเพิ่มขึ้นของการทำงานของไตเพื่อกำจัดผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมที่เป็นกรด การเพิ่มขึ้นของความจุออกซิเจนของเลือด และอื่นๆ ด้วยการก่อตัวของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวแฝง ด้วยภาวะที่ร่างกายเสียสมดุล ภาพของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวที่ชัดเจนจะปรากฏขึ้นพร้อมกับการพัฒนาของกลุ่มอาการขาดออกซิเจน

ภาวะหายใจล้มเหลวมีการจำแนกตามระบบต่างๆ มากมาย แต่ยังไม่มีระบบใดที่เป็นมาตรฐานสากล

จากมุมมองเชิงปฏิบัติ การจำแนกประเภทที่ยอมรับได้มากที่สุดคือ BE Votchal (1972) โดยกำเนิดมีดังต่อไปนี้: ภาวะหายใจล้มเหลวแบบเซนโทรเจน (มีความเสียหายต่อศูนย์กลางการหายใจ); ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (มีความเสียหายต่อเส้นทางการนำและกล้ามเนื้อ); ทรวงอกและไดอะแฟรม (มีความเสียหายต่อโครงซี่โครงหรือความผิดปกติของกะบังลม); ปอดและหลอดลม - ภาวะหายใจล้มเหลวแบบอุดกั้นที่เกิดจากการอุดตันของทางเดินหายใจ (หลอดลมหดเกร็ง การอักเสบ สิ่งแปลกปลอม เนื้องอก ภาวะขาดออกซิเจน ฯลฯ), ข้อจำกัด เกิดจากพยาธิสภาพของถุงลม (การอักเสบ อาการบวมของถุงลมหรือเนื้องอก ฯลฯ) หรือการกดทับของปอด น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด การแพร่กระจาย การพัฒนาพร้อมกับพยาธิสภาพของจุลภาคไหลเวียนในปอดหรือการทำลายสารลดแรงตึงผิว ตามหลักสูตร ภาวะหายใจล้มเหลวอาจเป็นแบบเฉียบพลัน (ARF) และเรื้อรัง (CRF) ในด้านความรุนแรง สามารถชดเชยได้โดยการลดความดันบางส่วนของออกซิเจนในเลือดแดงลงเหลือ 80 มม. ปรอท ชดเชยได้ต่ำกว่า 60 มม. ปรอท ชดเชยไม่ได้โดยการลด PaO2 ลงต่ำกว่า 60 มม. ปรอท และเกิดภาวะขาดออกซิเจน

ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเรื้อรังนั้นแพทย์จะวินิจฉัยได้หากสาเหตุไม่ใช่พยาธิวิทยาทรวงอกจากการผ่าตัด ซึ่งมักเป็นเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงหรือร้ายแรง บางครั้งศัลยแพทย์จะต้องพิจารณาความรุนแรงของโรคด้วย ตามที่บีอี วอทชาลา กล่าวไว้ว่าโรคนี้มี 4 ระดับ:

• ฉัน - หายใจไม่ทันเวลาวิ่งหรือขึ้นบันไดเร็วๆ;
• II - หายใจสั้นขณะทำกิจกรรมปกติในชีวิตประจำวัน (การเดินปานกลาง การทำความสะอาด ฯลฯ)
• III - หายใจไม่สะดวกเมื่อออกแรงน้อย (เช่น แต่งตัว อาบน้ำ)
• IV - หายใจไม่สะดวกขณะพักผ่อน

นักโรคปอดและนักบำบัดโรคจำนวนมากใช้การจำแนกประเภทที่เรียกว่า "ในชีวิตประจำวัน" สำหรับความรุนแรงของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเรื้อรัง - อาการหายใจสั้นเมื่อเดินขึ้นบันไดปานกลาง:

• ระดับที่ 1 หายใจลำบากระดับชั้นที่ 3;
• ระดับที่ 2 - อยู่ที่ระดับชั้นที่ 2;
• ระดับที่ 3 – อยู่ที่ระดับชั้นที่ 1

แพทย์ศัลยกรรมทุกคนอาจพบภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากสาเหตุต่างๆ ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากจุดศูนย์กลางมักพบในการบาดเจ็บที่สมองและกะโหลกศีรษะ กลุ่มอาการสมองถูกกดทับ การอักเสบ พิษ ภาวะระบบทางเดินหายใจและกล้ามเนื้อพบได้บ่อยในการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนคอและไขสันหลัง และพบได้น้อยในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง โรคไซริงโกไมเอเลีย โรคโบทูลิซึม และบาดทะยัก ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากทรวงอกและกระบังลม (ข้างขม่อม) มักพบในกระดูกซี่โครงหัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อซี่โครงหัก ไส้เลื่อนกระบังลม กล้ามเนื้อกระบังลมคลายตัว และกล้ามเนื้อกระบังลมถูกกดทับโดยห่วงลำไส้ที่ขยายใหญ่

ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากหลอดลมและปอดเป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในการผ่าตัดของศัลยแพทย์ โดยรูปแบบการจำกัดการหายใจมักพบมากที่สุดในโรคปอดรั่ว เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เลือดออกในช่องทรวงอก มะเร็งถุงลมปอดอักเสบ ฝีหนองและเนื้อตายในปอด รวมถึงโรคอื่นๆ ของส่วนเนื้อปอด นอกจากภาพทางคลินิกของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันแล้ว ยังต้องทำการเอกซเรย์ทรวงอกเพื่อระบุสาเหตุ การศึกษาอื่นๆ จะดำเนินการตามข้อบ่งชี้ของศัลยแพทย์ทรวงอก

ภาวะหายใจล้มเหลวจากการอุดกั้นอาจเกิดขึ้นพร้อมกับการหดเกร็งของหลอดลม ลิ้นหดเกร็ง ความผิดปกติของโครงสร้างของหลอดลม (ไดเวอร์ติคูลา, หลอดลมหย่อน) เนื้องอกของหลอดลม หลอดลมอักเสบจากไฟบรินและแผลเป็น ภาวะขาดอากาศหายใจเกิดขึ้นได้น้อยครั้ง ภาวะขาดอากาศหายใจภายนอกจะเกิดขึ้นพร้อมกับการหายใจไม่ออก ในทางปฏิบัติการผ่าตัด อาจเกิดการสำรอก (กลุ่มอาการของเมนเดลสัน) เนื่องจากการอาเจียนเข้า เลือด (การสำลักเลือด) เข้าสู่ทางเดินหายใจ หรือการหลั่งสารคัดหลั่งจากหลอดลมจำนวนมากที่ปิดช่องว่างของหลอดลม (ภาวะปอดแฟบ) อาจมีสิ่งแปลกปลอมและไฟไหม้เกิดขึ้นได้ แต่เกิดขึ้นได้น้อยมาก เนื่องจากปอดได้รับการปกป้องด้วยการกระตุกของสายเสียงแบบตอบสนอง การอุดกั้นเฉียบพลันจะเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน: หายใจลำบากมาก หายใจตื้น มักเป็นจังหวะ ไม่ฟังเสียง หรือได้ยินเสียงดังของส่วนประกอบของหลอดลม การเอกซเรย์ฉุกเฉินและการส่องกล้องหลอดลมไม่เพียงแต่ช่วยให้วินิจฉัยโรคเฉพาะที่เท่านั้น ในทางรังสีวิทยา การอุดตันจะแสดงออกมาเป็นปอดแฟบ (มีสีเข้มขึ้นเป็นเนื้อเดียวกันและช่องกลางทรวงอกเคลื่อนไปทางสีเข้มขึ้น)

ภาวะขาดออกซิเจนจากการจมน้ำควรพิจารณาให้เป็นปัญหาแยกต่างหาก การจมน้ำมี 3 ประเภท:

1. การจมน้ำที่แท้จริงเมื่อมีน้ำเข้าไปในทางเดินหายใจเกิดขึ้นได้ 75-95% ของกรณี โดยเมื่อหยุดหายใจชั่วครู่ อาการกระตุกของสายเสียงจะหายไป และเมื่อหายใจเข้าโดยไม่ได้ตั้งใจ น้ำจำนวนมากจะเข้าไปในหลอดลมและถุงลม อาการดังกล่าวจะมาพร้อมกับอาการเขียวคล้ำสีม่วงอย่างชัดเจน เส้นเลือดที่คอและปลายแขนบวม และมีของเหลวสีชมพูคล้ายฟองไหลออกมาจากปาก
2. การจมน้ำแบบขาดอากาศหายใจ ซึ่งเกิดขึ้นได้ประมาณ 5-20% ของกรณี เมื่อสังเกตพบการหดเกร็งของกล่องเสียงอย่างรุนแรงและมีน้ำไหลเข้าคอหรือจมูกอย่างกะทันหันเล็กน้อย ในกรณีนี้ น้ำจะไม่เข้าไปในปอดแต่ไหลเข้าไปในกระเพาะอาหารจนล้นออกมา บางครั้งอาจเกิดการอาเจียนและสำรอกออกมาได้ ซึ่งการจมน้ำประเภทนี้จะกลายเป็นการจมน้ำอย่างแท้จริง การจมน้ำแบบขาดอากาศหายใจจะมีอาการเขียวคล้ำเป็นสีน้ำเงิน มีฟองสีขาวหรือสีชมพูอ่อน "ฟู" ออกมาจากปากและจมูก
3. อาการจมน้ำแบบ “หมดสติ” พบได้ประมาณ 5-10% ของผู้ป่วย โดยอาการนี้เกิดจากภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันและหยุดหายใจเนื่องจากจมน้ำเย็นลงอย่างกะทันหัน นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากภาวะช็อกทางอารมณ์ การฉีดสารละลายเย็นเข้าเส้นเลือด การฉีดสารละลายเย็นเข้าหู จมูก หรือลำคอ (ภาวะช็อกจากกล่องเสียงและคอหอย)

ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเป็นภาวะที่เป็นอันตรายต่อชีวิตจากการใช้ O2 และการผลิต CO2 อาจเกี่ยวข้องกับการแลกเปลี่ยนก๊าซที่บกพร่อง การระบายอากาศที่ลดลง หรือทั้งสองอย่าง อาการทั่วไปอาจรวมถึงอาการหายใจลำบาก กล้ามเนื้อส่วนอื่นได้รับผลกระทบ หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมากขึ้น ตัวเขียว และหมดสติ การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับข้อมูลทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ การทดสอบก๊าซในเลือดแดง และการตรวจเอกซเรย์ การรักษาจะดำเนินการในหอผู้ป่วยวิกฤตและรวมถึงการแก้ไขสาเหตุของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว การสูดดม O2 การเอาเสมหะออก และการช่วยหายใจหากจำเป็น

ในระหว่างการหายใจ เลือดแดงจะได้รับออกซิเจนและเลือดดำจะถูกขับออก_{ดังนั้น}ภาวะหายใจล้มเหลวจึงถูกแยกออกว่าเป็นผลจากออกซิเจนไม่เพียงพอหรือการระบายอากาศไม่เพียงพอ แม้ว่าอาการทั้งสองอย่างมักจะเกิดขึ้นพร้อมกันก็ตาม

เครื่องช่วยหายใจแบบเทียม (ALV) อาจเป็นแบบไม่รุกรานหรือรุกรานร่างกายก็ได้ การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับความรู้เกี่ยวกับกลไกของระบบทางเดินหายใจ

ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวคือภาวะที่ปอดไม่สามารถสร้างก๊าซในเลือดแดงในปริมาณปกติได้ ส่งผลให้เกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงและ/หรือภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ตามคำจำกัดความที่ใช้บ่อยอีกประการหนึ่งที่เสนอโดย E. Campbell ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวคือภาวะที่ความดันบางส่วนของออกซิเจน (PaO2) ในเลือดแดงต่ำกว่า 60 มม. ปรอทในสภาวะพักผ่อน และ/หรือความดันบางส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) สูงกว่า 49 มม. ปรอท

ทั้งสองคำจำกัดความนั้นโดยพื้นฐานแล้วหมายถึงภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวที่ร้ายแรงที่สุด ซึ่งแสดงอาการออกมาในขณะพักผ่อน อย่างไรก็ตาม จากมุมมองทางคลินิก สิ่งสำคัญคือต้องกำหนดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวในระยะเริ่มต้นของการพัฒนา เมื่อตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญทางการวินิจฉัยในองค์ประกอบของก๊าซในเลือดแดง ไม่ใช่ขณะพักผ่อน แต่เมื่อมีกิจกรรมของระบบทางเดินหายใจเพิ่มขึ้น เช่น ขณะออกแรงทางกายภาพ ในเรื่องนี้ เราชอบคำจำกัดความของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวที่เสนอเมื่อกว่าครึ่งศตวรรษที่ผ่านมา (พ.ศ. 2490) ในการประชุมนักบำบัดแห่งสหภาพแรงงานครั้งที่ 15: "ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวคือภาวะที่ไม่สามารถรักษาองค์ประกอบของก๊าซในเลือดแดงให้ปกติได้ หรือภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นเนื่องจากการทำงานของเครื่องช่วยหายใจภายนอกผิดปกติ ส่งผลให้ความสามารถในการทำงานลดลง" ตามคำจำกัดความนี้ สามารถแยกแยะการพัฒนาของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวได้ 2 ระยะ คือ ระยะชดเชยและระยะชดเชย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

วิธีการและโหมดการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ

เครื่องช่วยหายใจทำหน้าที่ควบคุมความดันหรือปริมาตรของการหายใจเข้า หรือทั้งสองอย่าง ความดันและปริมาตรมีความสัมพันธ์กันบางประการ ความดันหนึ่งๆ จะสอดคล้องกับปริมาตรหนึ่งๆ และในทางกลับกัน พารามิเตอร์ที่ตั้งไว้ในอุปกรณ์จะแตกต่างกันไปในแต่ละโหมด แต่จะขึ้นอยู่กับอัตราการหายใจ ปริมาตรการหายใจทั้งหมด อัตราการไหล รูปคลื่น และอัตราส่วนระหว่างระยะเวลาการหายใจเข้าและหายใจออก (I/E)

การช่วยหายใจแบบควบคุมปริมาตร ในโหมดการช่วยหายใจนี้ ผู้ป่วยจะได้รับอากาศในปริมาณที่กำหนด ในขณะที่ความดันในทางเดินหายใจอาจแตกต่างกันไป การช่วยหายใจด้วยเครื่องจักรประเภทนี้ใช้ในการช่วยหายใจแบบควบคุม (A/C) และการช่วยหายใจแบบบังคับเป็นช่วงๆ แบบซิงโครไนซ์ (SIMV)

ระบบปรับอากาศเป็นวิธีการช่วยหายใจทางกลที่ง่ายและมีประสิทธิภาพสูงสุด โดยทุกครั้งที่สูดลมหายใจเข้า เครื่องจะตรวจจับการพยายามหายใจเข้าด้วยตัวกระตุ้น และเครื่องจะส่งอากาศออกมาในปริมาณที่กำหนด ในกรณีที่ไม่มีการพยายามหายใจเข้าโดยอิสระ เครื่องจะทำการช่วยหายใจด้วยความถี่ในการหายใจเข้าที่กำหนดไว้

SIMV จะส่งจำนวนและปริมาณการหายใจที่กำหนดโดยซิงโครไนซ์กับผู้ป่วย ซึ่งต่างจากเครื่องปรับอากาศตรงที่ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจเข้าเองได้ แต่ลิ้นหายใจจะเปิดขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเองได้ โหมดนี้ยังคงได้รับความนิยม แม้ว่าจะไม่ช่วยหายใจและไม่ช่วยให้ผู้ป่วยหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจก็ตาม

การช่วยหายใจแบบควบคุมความดัน โหมดนี้รวมถึงการช่วยหายใจแบบควบคุมความดัน (PCV) การช่วยหายใจแบบเพิ่มความดัน (PSV) และตัวเลือกหน้ากากแบบไม่รุกรานหลายแบบ ในทุกกรณี เครื่องช่วยหายใจจะส่งแรงดันหายใจเข้าที่เฉพาะเจาะจงในขณะที่ปริมาตรสามารถปรับเปลี่ยนได้ การเปลี่ยนแปลงในกลไกของระบบทางเดินหายใจอาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงที่ไม่ทราบได้ของการช่วยหายใจขนาดเล็ก เนื่องจากโหมดนี้จำกัดแรงดันที่ปอดขยายตัว จึงอาจมีประโยชน์ในทางทฤษฎีใน RD-SV อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการพิสูจน์ข้อได้เปรียบทางคลินิกเมื่อเทียบกับ A/C

PCV มีลักษณะคล้ายกับ A/C โดยการหายใจเข้าแต่ละครั้งที่เกินขีดจำกัดความไวของการกระตุ้นที่ตั้งไว้ จะถูกคงไว้ด้วยแรงดันเป็นเวลาหนึ่ง และรักษาอัตราการหายใจขั้นต่ำไว้

ใน PSV ไม่มีอัตราการหายใจขั้นต่ำ ผู้ป่วยจะเป็นผู้เริ่มหายใจทุกครั้ง ความดันที่ส่งออกมาโดยทั่วไปจะถูกปิดเมื่อความพยายามหายใจเข้าเสร็จสิ้น ดังนั้น ยิ่งความพยายามหายใจเข้านานหรือแรงขึ้นเท่าใด ปริมาณการหายใจเข้าที่ได้ก็จะมากขึ้นเท่านั้น โหมดนี้มักใช้เมื่อผู้ป่วยหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจ โหมดที่คล้ายกันคือ ความดันทางเดินหายใจบวกต่อเนื่อง (CPAP) ซึ่งจะรักษาความดันคงที่ตลอดรอบการหายใจ ซึ่งแตกต่างจาก PSV ที่อาจมีความดันในการหายใจเข้าและหายใจออกที่แตกต่างกัน CPAP จะรักษาความดันคงที่

การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกแบบไม่รุกราน (NIPPV) คือการใช้แรงดันบวกระหว่างการช่วยหายใจผ่านหน้ากากที่สวมกระชับพอดีจมูกหรือจมูกและปาก วิธีนี้ใช้เป็นตัวแปรของ PSV ในผู้ป่วยที่หายใจเอง แพทย์จะตั้งค่าแรงดันบวกในทางเดินหายใจขณะหายใจเข้า (IPAP) และแรงดันบวกในทางเดินหายใจขณะหายใจออก (EPAP) เนื่องจากทางเดินหายใจไม่ได้รับการปกป้อง จึงสามารถใช้ NIPPV ในผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาป้องกันที่สมบูรณ์และอยู่ในภาวะมีสติสัมปชัญญะครบถ้วนเพื่อหลีกเลี่ยงการสำลัก ควรหลีกเลี่ยงการใช้ NIPPV ในผู้ป่วยที่มีภาวะพลวัตของการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่และผู้ป่วยที่มีอาการแน่นท้อง นอกจากนี้ ควรตั้งค่า IPAP ให้ต่ำกว่าแรงดันเปิดหลอดอาหาร (20 ซม. H2O) เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้อากาศเข้าสู่กระเพาะอาหาร

การตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจ การตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจจะปรับตามสถานการณ์ ปริมาตรลมหายใจออกและอัตราการหายใจจะกำหนดปริมาณการหายใจเข้าต่อนาที โดยทั่วไป ปริมาตรลมหายใจออกจะอยู่ที่ 8-9 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมในอุดมคติ แม้ว่าผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะผู้ที่มีโรคเกี่ยวกับระบบประสาทและกล้ามเนื้อ จะได้รับประโยชน์จากปริมาตรลมหายใจออกที่สูงขึ้นเพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบ ความผิดปกติบางอย่าง (เช่น ARDS) จำเป็นต้องมีปริมาตรลมหายใจออกที่ต่ำกว่า

ความไวของไกปืนจะถูกตั้งค่าเพื่อให้สามารถตรวจจับความพยายามในการหายใจเข้าโดยไม่ได้ตั้งใจ โดยปกติแล้วความไวจะถูกตั้งไว้ที่ -2 cm H2O หากตั้งค่าไว้สูงเกินไป ผู้ป่วยที่อ่อนแอจะไม่สามารถเริ่มการหายใจเข้าได้ หากตั้งค่าความไวไว้ต่ำเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะหายใจเร็วเกินไป

อัตราส่วนการหายใจเข้า/หายใจออกตามกลไกการหายใจปกติจะตั้งไว้ที่ 1:3 ในผู้ป่วยโรคหอบหืดหรือโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในระยะเฉียบพลัน อัตราส่วนควรอยู่ที่ 1:4 ขึ้นไป

โดยปกติอัตราการไหลจะตั้งไว้ที่ประมาณ 60 ลิตรต่อนาที แต่สามารถเพิ่มเป็น 120 ลิตรต่อนาทีในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนของอากาศถูกปิดกั้นได้

ค่า PEEP จะเพิ่มปริมาตรปอดเมื่อสิ้นสุดการหายใจออก และป้องกันไม่ให้ช่องว่างอากาศในปอดปิดลงเมื่อสิ้นสุดการหายใจออก โดยปกติค่า PEEP จะถูกตั้งไว้ที่ 5 ซม. H2O เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะปอดแฟบ ซึ่งอาจเกิดขึ้นหลังการใส่ท่อช่วยหายใจหรือในท่านอนหงายเป็นเวลานาน ค่าที่สูงขึ้นจะช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีการทำงานของถุงลมบกพร่อง เช่น อาการบวมน้ำในปอดจากหัวใจและ ARDS โดยการกระจายของเหลวจากถุงลมไปยังเนื้อเยื่อระหว่างปอดและเปิดถุงลมที่ยุบตัว ค่า PEEP ช่วยลดปริมาณ FiO2 เมื่อมีออกซิเจนในหลอดเลือดแดงเพียงพอ ซึ่งจะช่วยลดโอกาสของการบาดเจ็บที่ปอดจากออกซิเจนเมื่อต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานานโดยมีค่า FiO2 สูง (> 0.6) ค่า PEEP จะเพิ่มความดันในช่องทรวงอกโดยยับยั้งการไหลกลับของหลอดเลือดดำ ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำ

ภาวะแทรกซ้อนจากการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ

ภาวะแทรกซ้อนอาจเกี่ยวข้องกับการใส่ท่อช่วยหายใจหรือเครื่องช่วยหายใจทางกล อาการแทรกซ้อนอาจรวมถึงไซนัสอักเสบ ปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ หลอดลมตีบ การบาดเจ็บของสายเสียง และรูรั่วของหลอดลมและหลอดอาหารหรือหลอดเลือด ภาวะแทรกซ้อนจากเครื่องช่วยหายใจ ได้แก่ โรคปอดรั่ว ความดันโลหิตต่ำ และการบาดเจ็บที่ปอดที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ (VALI) โดยอาการแทรกซ้อนหลังเกิดจากความเสียหายต่อทางเดินหายใจหรือเนื้อปอดอันเนื่องมาจากการปิดและเปิดช่องอากาศแบบเป็นรอบ ปอดขยายใหญ่เกินไป หรือทั้งสองอย่าง

เมื่อเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลันในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ขั้นตอนแรกคือการแยกภาวะปอดแฟบจากแรงตึง ภาวะความดันโลหิตต่ำมักเกิดจากการไหลกลับของหลอดเลือดดำลดลงและความดันในช่องทรวงอกเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ PEEP สูงหรือในผู้ป่วยโรคหอบหืด/COPD และมักเกิดขึ้นบ่อยในผู้ที่มีปริมาณเลือดต่ำ ภาวะความดันโลหิตต่ำอาจเกิดจากฤทธิ์คลายประสาทซิมพาเทติกของยาระงับประสาทที่ใช้ระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ เมื่อแยกภาวะปอดแฟบจากแรงตึงและสาเหตุของภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจออกแล้ว ควรถอดเครื่องช่วยหายใจออกและทำการช่วยหายใจด้วยถุงลมด้วยมือในอัตรา 2-3 ครั้งต่อนาทีด้วยออกซิเจน 100% ในขณะที่ภาวะเลือดต่ำได้รับการแก้ไข (น้ำเกลือ 500-1,000 มล. สำหรับผู้ใหญ่ และ 20 มล./กก. สำหรับเด็ก) หากอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ควรสันนิษฐานว่าปัญหาทางคลินิกและการใช้เครื่องช่วยหายใจมีความสัมพันธ์กัน และจำเป็นต้องปรับพารามิเตอร์การช่วยหายใจ

เช่นเดียวกับผู้ป่วยวิกฤตทุกราย การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและเลือดออกในระบบทางเดินอาหารเป็นสิ่งจำเป็น ในกรณีแรก การป้องกันจะทำโดยการใช้เฮปารินขนาด 5,000 หน่วยฉีดใต้ผิวหนังวันละ 2 ครั้ง หรือใช้เครื่องมือรัด (ผ้าพันแผล ถุงน่อง ฯลฯ) เพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร แพทย์จะสั่งจ่ายยาบล็อกเกอร์ H2 (เช่น ฟาโมทิดีน 20 มก. รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดวันละ 2 ครั้ง) หรือซูครัลเฟต (1 กรัม รับประทานวันละ 4 ครั้ง) ควรใช้ยาต้านโปรตอนปั๊มในผู้ป่วยที่มีเลือดออกอยู่หรือผู้ป่วยที่มีใบสั่งยามาก่อน

วิธีที่มีประสิทธิผลที่สุดในการลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน คือ การลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

กลไกของการหายใจ

โดยปกติแล้ว เมื่อสูดหายใจเข้า แรงดันลบจะถูกสร้างขึ้นในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งการไล่ระดับแรงดันระหว่างอากาศในบรรยากาศและปอดจะสร้างการไหลเวียนของอากาศ ในระหว่างการระบายอากาศเทียม อุปกรณ์จะทำให้เกิดการไล่ระดับแรงดัน

ความดันสูงสุดวัดที่ช่องเปิดของทางเดินหายใจ (PaO2) และสร้างขึ้นโดยเครื่องช่วยหายใจ ความดันสูงสุดแสดงถึงความดันรวมที่จำเป็นในการเอาชนะแรงต้านของการไหลเข้า (แรงต้าน) แรงหดตัวยืดหยุ่นของปอดและหน้าอก (แรงต้าน) และความดันในถุงลมเมื่อเริ่มหายใจเข้า (แรงดันปลายหายใจออกบวก PEEP) ดังนี้:

แรงดันต้านเป็นผลจากความต้านทานการนำและการไหลของอากาศ ในการระบายอากาศด้วยเครื่องจักร การไหลของอากาศจะต้องเอาชนะความต้านทานของวงจรการหายใจ ท่อช่วยหายใจ และที่สำคัญที่สุดคือทางเดินหายใจของผู้ป่วย แม้ว่าปัจจัยเหล่านี้จะคงที่ แต่การไหลของอากาศที่เพิ่มขึ้นจะเพิ่มแรงดันต้าน

แรงดันยืดหยุ่นเป็นผลจากความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อปอด ผนังทรวงอก และปริมาตรของก๊าซที่สูดเข้าไป เมื่อมีปริมาตรคงที่ แรงดันยืดหยุ่นจะเพิ่มขึ้นตามการยืดหยุ่นของปอดที่ลดลง (เช่นในภาวะพังผืด) หรือการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมที่จำกัด (เช่นในภาวะท้องมานตึง)

ความดันในช่วงท้ายของการหายใจออกในถุงลมโดยปกติจะเท่ากับความดันบรรยากาศ อย่างไรก็ตาม หากอากาศไม่สามารถระบายออกจากถุงลมได้หมดเนื่องจากทางเดินหายใจอุดตัน ความต้านทานต่อการไหลของอากาศ หรือระยะเวลาการหายใจออกที่สั้นลง ความดันในช่วงท้ายของการหายใจออกจะเกินความดันบรรยากาศ ความดันนี้เรียกว่า PEEP ภายในหรืออัตโนมัติ เพื่อแยกความแตกต่างจาก PEEP ภายนอก (เพื่อการรักษา) ที่สร้างขึ้นโดยเครื่องช่วยหายใจ

เมื่อความดันสูงสุดเพิ่มขึ้น (เช่น สูงกว่า 25 ซม. H2O) จำเป็นต้องประเมินการมีส่วนสนับสนุนของความดันต้านทานและความดันยืดหยุ่นโดยการวัดความดันที่ระดับความดันคงที่ เพื่อทำเช่นนี้ ให้ปิดวาล์วหายใจออกทิ้งไว้อีก 0.3-0.5 วินาทีหลังจากหายใจเข้า โดยกลั้นหายใจออก ในช่วงเวลานี้ ความดันทางเดินหายใจจะลดลงเนื่องจากการไหลของอากาศหยุดลง จากผลของการเคลื่อนไหวนี้ ความดันในตอนท้ายของการหายใจเข้าจะเป็นความดันยืดหยุ่น (โดยถือว่าผู้ป่วยไม่ได้พยายามหายใจเข้าหรือหายใจออกเอง) ความแตกต่างระหว่างความดันสูงสุดและความดันคงที่คือความดันต้านทาน

แรงดันต้านที่เพิ่มขึ้น (เช่น มากกว่า 10 ซม. H2O) บ่งชี้ถึงการอุดตันของท่อช่วยหายใจเนื่องจากสารคัดหลั่งที่เพิ่มขึ้น การเกิดลิ่มเลือด หรือหลอดลมหดเกร็ง แรงดันยืดหยุ่นที่เพิ่มขึ้น (มากกว่า 10 ซม. H2O) บ่งชี้ถึงการยืดหยุ่นของปอดที่ลดลงเนื่องจากอาการบวมน้ำ พังผืด หรือปอดแฟบ มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมากหรือมีพังผืดที่ทรวงอก และสาเหตุภายนอกปอด เช่น แผลไหม้รอบปอดหรือผนังหน้าอกผิดรูป ท้องมาน การตั้งครรภ์ หรือภาวะอ้วนมาก

สามารถวัดค่า PEEP ที่แท้จริงได้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจโดยมีการกลั้นหายใจขณะหายใจออก ทันทีก่อนหายใจเข้า วาล์วหายใจออกจะปิดเป็นเวลา 2 วินาที การไหลจะลดลง ทำให้แรงดันที่เกิดจากการต้านลดลง แรงดันที่เกิดขึ้นจะสะท้อนถึงแรงดันในถุงลมปอดเมื่อหายใจออก (ค่า PEEP ที่แท้จริง) วิธีการที่ไม่ใช่เชิงปริมาณในการประเมินค่า PEEP ที่แท้จริงนั้นใช้การกำหนดร่องรอยของการไหลออกของลมหายใจ หากการไหลออกของลมหายใจยังคงดำเนินต่อไปจนถึงจุดเริ่มต้นของการหายใจเข้าครั้งต่อไป หรือหน้าอกของผู้ป่วยไม่กลับสู่ตำแหน่งเดิม แสดงว่ามีค่า PEEP ที่แท้จริง ผลที่ตามมาของค่า PEEP ที่แท้จริงคือ การทำงานของระบบทางเดินหายใจในการหายใจเข้าจะเพิ่มขึ้น และการไหลเวียนของเลือดดำกลับลดลง

การตรวจพบ PEEP ที่แท้จริงควรกระตุ้นให้มีการค้นหาสาเหตุของการอุดตันทางเดินหายใจ แม้ว่าการช่วยหายใจในเวลาสั้นๆ ที่มีปริมาณมาก (>20 ลิตร/นาที) เองก็อาจทำให้เกิด PEEP ที่แท้จริงได้ในกรณีที่ไม่มีการอุดตันของการไหลเวียนของอากาศ หากสาเหตุคือการจำกัดการไหลเวียน เวลาในการหายใจเข้าหรืออัตราการหายใจก็จะลดลง ซึ่งจะเพิ่มเศษส่วนการหายใจออกของรอบการหายใจ