การวินิจฉัยของ lymphohistiocytosis

จากลักษณะทางห้องปฏิบัติการของ lymphohistiocytosis สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ: การเปลี่ยนแปลงในรูปแบบของเลือดรอบข้าง, พารามิเตอร์ทางชีวเคมีบางส่วนและ pleocytosis ในระดับปานกลางของสุรา lymphocyte-monocytic ภาวะโลหิตจางและภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่ตรวจพบบ่อยที่สุด โรคโลหิตจางมักจะเป็นภาวะปกติจากเซลล์เม็ดเลือดขาวพร้อมกับ reticulocytosis ไม่เพียงพอเนื่องจากการทำลายของเซลล์เม็ดเลือดแดงและการยับยั้งผลของ TNF ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเป็นองค์ประกอบที่สำคัญในการวินิจฉัยช่วยให้สามารถประเมินระดับของกิจกรรมของกลุ่มอาการของโรคและกิจกรรมของการรักษา จำนวนของเม็ดเลือดขาวสามารถแตกต่างกัน แต่เม็ดเลือดขาวที่มีระดับนิวโทรฟิลน้อยกว่า 1 พันต่อμLพบบ่อยเซลล์เม็ดเลือดขาวผิดปกติที่มีไซโตพลาสซึมของ hyperbasophilic มักจะพบในสูตรเม็ดเลือดขาว

Cytopenia เลือดอุปกรณ์ต่อพ่วงมักจะไม่เกี่ยวข้องกับ hypocellularity หรือไขกระดูก dysplasia ในทางตรงกันข้ามไขกระดูกนั้นอุดมไปด้วยองค์ประกอบของเซลล์ไม่รวมระยะสุดท้ายของโรค จากข้อมูลของ G.Janka ผู้ป่วย 2/3 จาก 65 คนไม่แสดงการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในไขกระดูกหรือมีการเปลี่ยนแปลงที่เฉพาะเจาะจง ปรากฏการณ์ของ hemophagocytosis ไม่สามารถตรวจพบได้ในผู้ป่วยทุกรายและมักจะมีการศึกษาซ้ำของไขกระดูกและอวัยวะที่ได้รับผลกระทบอื่น ๆ เท่านั้นที่สามารถตรวจจับเซลล์เม็ดเลือด

การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบทางชีวเคมีของเลือดมีความหลากหลายมากขึ้น ที่โดดเด่นในหมู่พวกเขาเป็นตัวบ่งชี้ลักษณะความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันและการทำงานของตับ ดังนั้นการเผาผลาญไขมันในเลือดที่ตรวจพบในผู้ป่วย 90-100% นั้นเป็นผลมาจากภาวะไขมันในเลือดสูงเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของระดับไตรกลีเซอไรด์ที่จำเป็นสำหรับการเพิ่มขึ้นของส่วนของ prelipoproteins ในความหนาแน่น IV หรือ V ที่ต่ำมากและการลดลงของ lipoproteins การดำเนินการของการย่อยสลายไขมันของไตรกลีเซอไรด์ ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงขึ้นเป็นตัวชี้วัดที่น่าเชื่อถือของกิจกรรมโรค

ความถี่ของ hypertransaminasemia (5-10 เท่าของมาตรฐาน) และ hyperbilirubinemia (สูงสุด 20 บรรทัดฐาน) เพิ่มขึ้นเมื่อโรคดำเนินไปตรวจพบในเด็ก 30-90% บ่อยครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงลักษณะทั่วไปของกระบวนการอักเสบต่าง ๆ เช่นระดับที่เพิ่มขึ้นของ ferritin, แลคเตทดีไฮโดรจีเนส (LDH), hyponagremia และ hypoproteine mia / hypoalbuminemia

จากตัวชี้วัดของระบบการแข็งตัวของเลือดการลดลงของระดับไฟบรินที่ตรวจพบในระยะแรกของโรคใน 74-83% ของเด็กมีความสำคัญในการวินิจฉัย อาจจะเกี่ยวข้องกับการผลิตที่เพิ่มขึ้นของ activators plaminogen โดยแมคโครฟาจ ในเวลาเดียวกันการละเมิดในพารามิเตอร์ของ coagulogram ซึ่งทำให้ผู้ต้องสงสัย DIC หรือการขาดปัจจัยของ prothrombin คอมเพล็กซ์มักจะไม่ถูกตรวจพบ กลุ่มอาการของโรคไข้เลือดออกในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวต่อมน้ำเหลืองเกิดจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำและภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันมีสาเหตุมาจากการลดลงของกิจกรรมของความเป็นพิษต่อเซลล์มือถือส่วนใหญ่เกิดจากการลดลงของกิจกรรมของเซลล์ NK ในระหว่างการให้อภัยการทำงานของพวกเขาสามารถฟื้นฟูปกติบางส่วน ในช่วงที่มีการเคลื่อนไหวของโรคจะมีจำนวนลิมโฟไซท์เปิดใช้งานเพิ่มขึ้น (CD25 + HLA-DR +) และไซโตไคน์ (IFNy, TNF, ตัวรับ IL-2 ที่ละลายน้ำได้, 1L-J, C-6)

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา

พื้นผิวทางสัณฐานวิทยาของ lymphohistiocytosis คือการแพร่กระจาย lymphohistiocytic แทรกซึมด้วย hemophagocytosis ส่วนใหญ่อยู่ในไขกระดูก, ม้าม, ต่อมน้ำเหลือง, CNS, ตับ, ต่อมไทมัส

ฮิสทิโอไซต์ดำเนินเครื่องหมายของแมคโครฟาจธรรมดาและไม่มีสัญญาณทางเซลล์วิทยาของมะเร็งและเพิ่มกิจกรรมทิคส์ Hemophagocytosis เป็นอาการทางสัณฐานวิทยาที่สำคัญ แต่ไม่เฉพาะเจาะจงของพยาธิสภาพของ hemophagocytic lymphohistiocytosis การประเมินทางจุลพยาธิวิทยาเป็นเรื่องยากใน 30-50% ของผู้ป่วยเนื่องจากไม่มี hemophagocytosis ในระยะแรกของโรคหรือหายไปภายใต้อิทธิพลของการรักษา ผู้เขียนบางคนเชื่อมโยงระดับของการแทรกซึมของ lymphohistiocytic และการปรากฏตัวของ hemophagocytosis กับการเจริญเติบโตของผู้ป่วยและระยะเวลาของการเกิดโรค

ตามกฎแล้วการปรากฏตัวของ cytopenia และม้ามโตซึ่งเป็นสัญญาณบังคับของ hemophagocytic lymphohistiocytosis, ไขกระดูกจะถูกตรวจสอบในเวลาที่เหมาะสม ในระหว่างการตรวจเบื้องต้นของไขกระดูกพบว่ามีฮีโมโกโกสโตซิสในผู้ป่วย 30-50% เท่านั้น การดำเนินการตรวจชิ้นเนื้อ Trephine ที่มีผลเชิงลบของการเจาะไขกระดูกเป็นสิ่งจำเป็น แต่ความสามารถในการวินิจฉัยยัง จำกัด ในระยะ "ขั้นสูง" ของโรคไขกระดูกเซลลูล่าร์จะลดลงอย่างชัดเจนซึ่งสามารถตีความผิดพลาดในความโปรดปรานของโรคเลือดปฏิรูปหรือนำมาเป็นผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด

Hemophagocytosis ไม่ค่อยพบในต่อมน้ำเหลืองยกเว้นระยะต่อมาของโรค ความสามารถในการวินิจฉัยของการศึกษาทางสัณฐานวิทยาของตับค่อนข้าง จำกัด : ไม่ค่อยพบ hemophagocytosis, Kupffer การแพร่กระจายของเซลล์อยู่ในระดับปานกลาง แต่ภาพเนื้อเยื่อโดยรวมที่คล้ายกับตับอักเสบเรื้อรังเรื้อรังกับอาการอื่น ๆ ของโรคอาจกลายเป็นเกณฑ์สำคัญเพิ่มเติมสำหรับ hemophagocytic lymphohistiocytosis กิจกรรม hemophagocytic ตรวจพบได้เกือบทุกครั้งในม้าม แต่เนื่องจากปัญหาทางเทคนิคการตรวจชิ้นเนื้อของม้ามจึงดำเนินการน้อยมาก

มีอาการทางระบบประสาทที่ค่อนข้างสดใสและบ่อยครั้งพื้นฐานทางสัณฐานวิทยาของมันมักจะแสดงโดยการแทรกซึมของ lymphohistiocytic ของเยื่อหุ้มสมองและสารสมอง โดยตัวมันเองมันไร้สัญญาณใด ๆ ที่เฉพาะเจาะจง hemophagocytosis ไม่เด่นชัดเสมอในกรณีที่รุนแรงพบว่ามีการตายของเนื้อเยื่อสมองหลายจุดโดยไม่เกิดการอุดตันของหลอดเลือด

ในอวัยวะอื่น ๆ ภาพของ hemophagocytosis ไม่ค่อยถูกตรวจพบ

[1], [2], [3], [4]

การวินิจฉัย

ดังที่แสดงไว้ข้างต้นมันเป็นเรื่องยากมากที่จะคัดค้านการวินิจฉัยที่ถูกกล่าวหาของ hemophagocytic lymphohistiocytosis ความยากลำบากในการวินิจฉัยเกี่ยวข้องกับการขาดดุลทางคลินิกและอาการทางห้องปฏิบัติการ การสร้างการวินิจฉัยนั้นต้องใช้ความละเอียดรอบคอบการประเมินที่ครอบคลุมของข้อมูลทางคลินิกทางห้องปฏิบัติการและทางสัณฐานวิทยาทั้งหมด

จากการที่ไม่มีสัญญาณบ่งชี้ทางพยาธิสภาพของโรคสมาคมระหว่างประเทศเพื่อการศึกษาโรคฮีสโตมีติกเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยดังต่อไปนี้ (1991)

เกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ hemophagocytic lymphohistiocytosis, 1991

เกณฑ์ทางคลินิก:

1. ไข้มากกว่า 7 วันมากกว่า> 38.5 องศา
2. Splenomegaly 3 และอื่น ๆ ดูจากขอบโค้งของกระดูกซี่โครง

เกณฑ์ห้องปฏิบัติการ:

1. 1. Cytopenias เลือดที่มีรอยโรคเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ในกรณีที่ไม่มีเชื้อโรคหรือการเปลี่ยนแปลง myelodysplastic gipokletochnosti ในไขกระดูก (ฮีโมโกลน้อยกว่า 90 กรัม / ลิตร, เกล็ดเลือดน้อยกว่า 100 × 10 ⁹ / L, นิวโทรฟิน้อยกว่า 1.0 × 10 ⁹ / ลิตร).
2. 2. Hypertriglebiriaemia และ / หรือ hypofibrinogenemia (ไตรกลีเซอไรด์> 2.0 mmol / l; fibrinogen <1.5 g / l)

เกณฑ์ทางจุลพยาธิวิทยา:

1. hemophagocytosis ในไขกระดูกม้ามหรือต่อมน้ำเหลือง
2. ไม่มีสัญญาณของความร้ายกาจ

หมายเหตุ:การวินิจฉัยโรคของครอบครัว hemophagocytic lymphohistiocytosis นั้นมีประวัติครอบครัวหรือการแต่งงานที่เกี่ยวข้องเท่านั้น

ความคิดเห็นที่: การปรากฏตัวของ pleocytosis ของตัวละครโมโนนิวเคลียร์ในของเหลวในสมอง, ภาพเนื้อเยื่อในตับโดยชนิดของไวรัสตับอักเสบเรื้อรังเรื้อรังและกิจกรรมที่ลดลงของนักฆ่าธรรมชาติสามารถนำมาใช้เป็นเกณฑ์เพิ่มเติม อาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ซึ่งร่วมกับส่วนที่เหลือของอาการอาจบ่งบอกถึงการวินิจฉัยของ lymphohistiocytosis ต่อไป hemophagocytic นี้อาการทางระบบประสาทสมองอักเสบชนิดต่อมน้ำเหลืองดีซ่านผื่นเอนไซม์ในตับสูง giperferritinemiya, hypoproteinemia, ภาวะ หากไม่พบอาการของฮีโมโกโกไซโตซิสก็จำเป็นต้องค้นหาการยืนยันทางสัณฐานวิทยาต่อไป ประสบการณ์ที่สะสมแสดงให้เห็นว่าหากการเจาะไขกระดูกและ / หรือ trepanobiolysis ไม่ได้รับการวินิจฉัยจำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อเจาะอวัยวะอื่น (ม้ามหรือต่อมน้ำเหลือง) และการทดสอบซ้ำของไขกระดูกนั้นเป็นธรรมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย

ตามเกณฑ์การวินิจฉัยเหล่านี้มีความจำเป็นต้องมี 5 เกณฑ์สำหรับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นของ hemophagocytic lymphohistiocytosis หลัก: ไข้, cytopenia (ใน 2 ของ 3 บรรทัด), ม้ามโต, hypertriglyceridemia, และ / หรือ hypofibrinogenemia เพื่อยืนยันรูปแบบของโรคครอบครัวต้องมีประวัติครอบครัวที่ดีหรือการแต่งงานที่เกี่ยวข้อง

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

การวินิจฉัยแยกโรค

ช่วงของโรคที่แตกต่างกับ hemophagocytic lymphohistiocytosis ค่อนข้างใหญ่ เหล่านี้คือการติดเชื้อไวรัส, การติดเชื้อแบคทีเรีย, leishmaniasis; โรคเลือด - โรคโลหิตจาง hemolytic และ aplastic, โรค myelodysplastic, โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องรวม อาจเกิดขึ้นภายใต้หน้ากากของแผลระบบประสาทส่วนกลางที่รุนแรง

เมื่อทำการวินิจฉัยแยกโรคด้วย histiocytosis ของข้อความอื่น ๆ histiocytosis จากเซลล์ Langerhans ซึ่งเกิดขึ้นกับรอยโรคหลายระบบสมควรได้รับความสนใจมากที่สุด ทั้งใน hemophagocytic lymphohistiocytosis และในระบบย่อยต่าง ๆ ของ hemophagocytic lymphohistiocytosis, ทารกและเด็กอายุต้นจะป่วย แต่ใน hemophagocytic lymphohistiocytosis มักจะไม่มีประวัติครอบครัว จากความแตกต่างทางคลินิกลักษณะส่วนใหญ่คือรอยโรคของกระดูกใน hemophagocytic lymphohistiocytosis ซึ่งไม่เคยเกิดขึ้นใน hemophagocytic lymphohistiocytosis และมีลักษณะเป็นผื่น (คล้ายกับ seborrhea) ซึ่งยังไม่เกิดขึ้นใน lymphohistiocytosis ความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางซึ่งพบได้ใน 80% ของกรณีใน hemophagocytic lymphohistiocytosis เป็นของหายากมากใน hemophagocytic lymphohistiocytosis หนึ่งในความแตกต่างที่สำคัญที่สุดใน PGLG และ GCR คือลักษณะทางสัณฐานวิทยาและอิมมูโน ในการแทรกซึม hemophagocytic lymphohistiocytosis มีการแพร่กระจาย monoclonal ของ CL ไม่มีส่วนผสมของเซลล์เม็ดเลือดขาวและ histiocytes เช่นเดียวกับสัญญาณของการฝ่อของต่อมน้ำเหลืองและ hemophagocytosis เซลล์ประกอบด้วย CDla antigen, โปรตีน S-100, เม็ด Bnrbek

[14], [15],