การวินิจฉัยภาวะลิมโฟฮิสทิโอไซต์

ลักษณะทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญที่สุดของลิมโฟฮิสทิโอไซโตซิส ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของภาพเลือดส่วนปลาย พารามิเตอร์ทางชีวเคมีบางอย่าง และพลีไซโตซิสปานกลางของน้ำไขสันหลังที่มีลักษณะเป็นลิมโฟไซต์-โมโนไซต์ มักตรวจพบภาวะโลหิตจางและเกล็ดเลือดต่ำ ภาวะโลหิตจางมักเป็นภาวะปกติ โดยมีเรติคิวโลไซโตซิสไม่เพียงพอ ซึ่งเกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดงในไขสันหลังและฤทธิ์ยับยั้งของ TNF ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเป็นปัจจัยสำคัญในการวินิจฉัยโรค ทำให้สามารถประเมินระดับกิจกรรมของกลุ่มอาการและกิจกรรมการรักษาได้ จำนวนเม็ดเลือดขาวอาจแตกต่างกันไป แต่ส่วนใหญ่มักตรวจพบเม็ดเลือดขาวต่ำที่มีระดับนิวโทรฟิลน้อยกว่า 1,000 ต่อไมโครลิตร มักตรวจพบลิมโฟไซต์ผิดปกติที่มีไซโทพลาสซึมไฮเปอร์เบโซฟิลิกในสูตรของเม็ดเลือดขาว

ภาวะเม็ดเลือดรอบนอกลดลงมักไม่เกี่ยวข้องกับภาวะเซลล์น้อยหรือการสร้างผิดปกติของไขกระดูก ในทางตรงกันข้าม ไขกระดูกมีองค์ประกอบของเซลล์จำนวนมาก ยกเว้นในระยะท้ายของโรค ตามข้อมูลของ G. Janka ผู้ป่วย 2 ใน 3 รายจาก 65 รายไม่มีการเปลี่ยนแปลงในไขกระดูกหรือมีการเปลี่ยนแปลงเฉพาะเจาะจงใดๆ โดยไม่หยุดชะงักในการเจริญเติบโตและภาวะเซลล์น้อย ปรากฏการณ์การจับกินเม็ดเลือดไม่สามารถตรวจพบได้ในผู้ป่วยทุกราย และมักจะตรวจพบเซลล์จับกินเม็ดเลือดได้จากการศึกษาซ้ำๆ ในไขกระดูกและอวัยวะที่ได้รับผลกระทบอื่นๆ เท่านั้น

การเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบทางชีวเคมีของเลือดมีความหลากหลายมากขึ้น ตัวบ่งชี้ที่โดดเด่นในจำนวนนี้คือตัวบ่งชี้ที่บ่งบอกถึงความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันและการทำงานของตับ ดังนั้น ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมันที่ตรวจพบในผู้ป่วย 90-100% บ่งชี้โดยภาวะไขมันในเลือดสูงเนื่องจากระดับไตรกลีเซอไรด์เพิ่มขึ้น การเพิ่มขึ้นของสัดส่วนของพรีไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำมากของชนิด IV หรือ V และการลดลงของไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูง ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการสังเคราะห์ไลโปโปรตีนไลเปสของ TMF ซึ่งจำเป็นสำหรับการดำเนินการไฮโดรไลซิสไขมันของไตรกลีเซอไรด์ ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่เพิ่มขึ้นเป็นเกณฑ์ที่เชื่อถือได้สำหรับกิจกรรมของโรค

ความถี่ของภาวะทรานส์อะมินาซีเมียสูง (5-10 เท่าของค่าปกติ) และภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (สูงถึง 20 เท่าของค่าปกติ) จะเพิ่มขึ้นตามการดำเนินไปของโรค โดยพบในเด็ก 30-90% การเปลี่ยนแปลงทั่วไปที่เป็นลักษณะเฉพาะของกระบวนการอักเสบต่างๆ มักเกิดขึ้น เช่น ระดับเฟอรริตินสูงขึ้น แล็กเทตดีไฮโดรจีเนส (LDH) โซเดียมในเลือดต่ำ และโปรตีนในเลือดต่ำ/อัลบูมินในเลือดต่ำ

จากพารามิเตอร์ของระบบการหยุดเลือด พบว่าระดับไฟบริโนเจนลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางการวินิจฉัย โดยตรวจพบในระยะเริ่มต้นของโรคในเด็ก 74-83% ภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำอาจเกี่ยวข้องกับการผลิตตัวกระตุ้นพลาสมาเจนที่เพิ่มขึ้นโดยแมคโครฟาจ ในขณะเดียวกัน ความผิดปกติในพารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือดที่ทำให้สงสัยว่าเป็นโรค DIC หรือการขาดปัจจัยที่ซับซ้อนของโปรทรอมบิน มักไม่ถูกตรวจพบ กลุ่มอาการเลือดออกในลิมโฟฮีสติโอไซโทซิสที่เกิดจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำและภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ

ความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันนั้นเกิดจากการลดลงของกิจกรรมของการทำลายเซลล์ ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการลดลงของกิจกรรมของเซลล์ NK ในช่วงที่อาการสงบ การทำงานของเซลล์อาจกลับมาเป็นปกติได้บางส่วน แต่จะฟื้นฟูได้เต็มที่ก็ต่อเมื่อได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกเท่านั้น ในระยะที่โรคดำเนินอยู่ จะมีการตรวจจำนวนลิมโฟไซต์ที่ถูกกระตุ้น (CD25+HLA-DR+) และไซโตไคน์ (IFNy, TNF, ตัวรับที่ละลายน้ำได้ IL-2, 1L-J, C-6) ในเลือดเพิ่มมากขึ้น

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยา

พื้นผิวทางสัณฐานวิทยาของ lymphohistiocytosis คือการแทรกซึมของ lymphohistiocytic แบบกระจายร่วมกับ hemophagocytosis ส่วนใหญ่ในไขกระดูก ม้าม ต่อมน้ำเหลือง ระบบประสาทส่วนกลาง ตับ และต่อมไทมัส

เซลล์ฮิสทิโอไซต์มีเครื่องหมายของแมคโครฟาจปกติที่โตเต็มที่และไม่มีสัญญาณทางเซลล์วิทยาของความร้ายแรงหรือกิจกรรมการแบ่งเซลล์ที่เพิ่มขึ้น การกินเลือดเป็นสัญญาณทางพยาธิวิทยาหลักแต่ไม่จำเพาะของลิมโฟฮิสทิโอไซโตซิสจากการกินเลือด การประเมินทางพยาธิวิทยาทำได้ยากในผู้ป่วย 30-50% เนื่องจากไม่มีลิมโฟฮิสทิโอไซโตซิสในระยะเริ่มต้นของโรคหรือหายไปภายใต้อิทธิพลของการบำบัด ผู้เขียนบางคนเชื่อมโยงระดับของการแทรกซึมของลิมโฟฮิสทิโอไซโตซิสและการปรากฏตัวของการกินเลือดกับอายุของผู้ป่วยและระยะเวลาของโรค

ตามกฎแล้ว เมื่อมีการตรวจพบภาวะเม็ดเลือดต่ำและม้ามโต ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่สำคัญของภาวะลิมโฟฮีสติโอไซโตซิสในกระแสเลือด ไขกระดูกจะต้องได้รับการตรวจอย่างทันท่วงที ในการตรวจไขกระดูกเบื้องต้น ผู้ป่วยจะตรวจพบภาวะเม็ดเลือดต่ำได้เพียง 30-50% เท่านั้น การเจาะไขกระดูกเป็นขั้นตอนที่จำเป็นในกรณีที่ผลการเจาะไขกระดูกเป็นลบ แต่ความสามารถในการวินิจฉัยก็จำกัดเช่นกัน ในระยะ "ขั้นสูง" ของโรค เซลล์ของไขกระดูกจะลดลงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งอาจตีความไปในทางที่ผิดว่าเป็นโรคเลือดที่เกิดขึ้นเอง หรือถือเป็นผลข้างเคียงของเคมีบำบัด

นอกจากนี้ การตรวจพบฮีโมฟาโกไซโตซิสในต่อมน้ำเหลืองยังพบได้น้อยมาก ยกเว้นในระยะท้ายของโรค ความสามารถในการวินิจฉัยจากการตรวจทางสัณฐานวิทยาของตับค่อนข้างจำกัด โดยพบฮีโมฟาโกไซโตซิสได้น้อยมาก การแพร่กระจายของเซลล์คัพเฟอร์อยู่ในระดับปานกลาง แต่ภาพรวมทางเนื้อเยื่อวิทยาที่ชวนให้นึกถึงตับอักเสบเรื้อรังที่ยังคงมีอยู่ หากมีอาการอื่นๆ ของโรค อาจกลายเป็นเกณฑ์เพิ่มเติมที่สำคัญสำหรับฮีโมฟาโกไซติกลิมโฟฮิสติโอไซโตซิสได้ การทำงานของฮีโมฟาโกไซโตซิสมักจะตรวจพบในม้ามเกือบทุกครั้ง แต่เนื่องจากปัญหาทางเทคนิค การตัดชิ้นเนื้อม้ามจึงทำได้น้อยมาก

มีอาการทางระบบประสาทค่อนข้างชัดเจนและบ่อยครั้ง พื้นฐานทางสัณฐานวิทยาของอาการนี้มักแสดงโดยการแทรกซึมของลิมโฟฮิสทิโอไซต์ในเยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมอง ในตัวมันเองไม่มีอาการเฉพาะใดๆ เลย ภาวะกินเลือดไม่ได้เด่นชัดเสมอไป ในกรณีที่รุนแรงเป็นพิเศษ อาจตรวจพบเนื้อสมองตายหลายจุดโดยไม่มีการอุดตันของหลอดเลือดที่ชัดเจน

ในอวัยวะอื่นๆ ภาพของภาวะกินเม็ดเลือดจะตรวจพบได้น้อยครั้งมาก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การวินิจฉัย

ดังที่แสดงไว้ข้างต้น เป็นเรื่องยากมากที่จะสรุปการวินิจฉัยเบื้องต้นเกี่ยวกับลิมโฟฮิสติโอไซต์ที่เกิดจากการกินเลือด การวินิจฉัยที่ยากนั้นเกี่ยวข้องกับการไม่มีอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่เฉพาะเจาะจง การวินิจฉัยต้องอาศัยการประเมินอย่างละเอียดถี่ถ้วนเกี่ยวกับข้อมูลทางอาการสูญเสียความจำ ทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ และสัณฐานวิทยาทั้งหมด

เนื่องจากไม่มีสัญญาณที่บ่งบอกโรคได้ สมาคมระหว่างประเทศเพื่อการศึกษาโรคฮิสทิโอไซต์จึงเสนอเกณฑ์การวินิจฉัยดังต่อไปนี้ (1991)

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ hemophagocytic lymphohistiocytosis ปี 1991

เกณฑ์ทางคลินิก:

1. มีไข้เกิน 7 วัน > 38.5 องศา
2. ม้ามโตตั้งแต่ใต้ขอบซี่โครงลงไป 3 ซม. หรือมากกว่า

เกณฑ์ห้องปฏิบัติการ:

1. 1. ภาวะเม็ดเลือดส่วนปลายลดลงโดยมีการทำลายเชื้อโรคอย่างน้อย 2 ชนิดโดยไม่มีภาวะเซลล์ต่ำหรือมีการเปลี่ยนแปลงของไขกระดูกที่ผิดปกติ (ฮีโมโกลบินน้อยกว่า 90 กรัม/ลิตร, เกล็ดเลือดน้อยกว่า 100 x 10 ⁹ /ลิตร, เม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1.0 x 10 ⁹ /ลิตร)
2. 2. ไตรกลีซิริดีเมียสูง และ/หรือภาวะไฟบรินในเลือดต่ำ (ไตรกลีซิริดีเมีย > 2.0 มิลลิโมล/ลิตร; ไฟบริโนเจน < 1.5 ก./ลิตร)

เกณฑ์การตรวจทางพยาธิวิทยา:

1. ภาวะการกินเม็ดเลือดในไขกระดูก ม้าม หรือต่อมน้ำเหลือง
2. ไม่มีสัญญาณของความร้ายแรง

หมายเหตุ: การวินิจฉัยภาวะ lymphohistiocytosis ในครอบครัวด้วยเฮโมฟาโกไซต์จะวินิจฉัยได้ก็ต่อเมื่อมีประวัติครอบครัวหรือการแต่งงานระหว่างเครือญาติเท่านั้น

หมายเหตุ: การมีโมโนนิวเคลียร์พลีโอไซโทซิสในน้ำไขสันหลัง ภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาในตับของตับอักเสบเรื้อรังชนิดเรื้อรัง และการลดลงของกิจกรรมของนักฆ่าตามธรรมชาติสามารถใช้เป็นเกณฑ์เพิ่มเติมได้ อาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่ร่วมกับอาการอื่นๆ อาจบ่งชี้ว่าการวินิจฉัยโรคลิมโฟฮิสติโอไซโทซิสจากการจับกินเม็ดเลือด ได้แก่ อาการทางระบบประสาทของเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต ตัวเหลือง ผื่น เอนไซม์ตับเพิ่มขึ้น เฟอร์ริตินในเลือดสูง โปรตีนในเลือดต่ำ โซเดียมในเลือดต่ำ หากไม่พบอาการของการจับกินเม็ดเลือด จำเป็นต้องค้นหาการยืนยันทางสัณฐานวิทยาต่อไป ประสบการณ์ที่สะสมแสดงให้เห็นว่าหากการเจาะและ/หรือการตัดชิ้นเนื้อไขกระดูกไม่สามารถวินิจฉัยได้ จำเป็นต้องทำการตัดชิ้นเนื้อไขกระดูกจากอวัยวะอื่น (ม้ามหรือต่อมน้ำเหลือง) และการตรวจไขกระดูกซ้ำหลายครั้งก็มีเหตุผลเพียงพอที่จะยืนยันการวินิจฉัย

ตามเกณฑ์การวินิจฉัยเหล่านี้ จำเป็นต้องมีเกณฑ์ 5 ประการในการวินิจฉัยภาวะลิมโฟฮิสติโอไซโตซิสของเฮโมฟาโกไซต์ขั้นต้น ได้แก่ ไข้ ภาวะเม็ดเลือดต่ำ (ใน 2 ใน 3 สายพันธุ์) ม้ามโต ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง และ/หรือภาวะไฟบรินในเลือดต่ำ และภาวะเม็ดเลือดสูง จำเป็นต้องมีประวัติครอบครัวที่ดีหรือการแต่งงานในครอบครัวเพื่อยืนยันรูปแบบทางครอบครัวของโรค

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่แยกได้จาก hemophagocytic lymphohistiocytosis มีมากมาย ได้แก่ การติดเชื้อไวรัส การติดเชื้อแบคทีเรีย โรคไลชมาเนีย โรคทางเลือด เช่น โรคเม็ดเลือดแดงแตกและโลหิตจาง กลุ่มอาการเม็ดเลือดผิดปกติ ภูมิคุ้มกันบกพร่องร่วม โรค hemophagocytic lymphohistiocytosis ยังสามารถเกิดขึ้นได้ภายใต้หน้ากากของการบาดเจ็บที่ระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง

ในการวินิจฉัยแยกโรคด้วยฮิสติโอไซโตซิสและโรคอื่นๆ ควรให้ความสนใจกับโรค Langerhans cell histiocytosis มากที่สุด ซึ่งเกิดขึ้นกับโรคหลายระบบ ทั้งโรคลิมโฟฟิกเซลล์ที่กินเลือดและโรคลิมโฟฟิกเซลล์ที่กินเลือดหลายระบบส่งผลกระทบต่อทารกและเด็กเล็ก แต่จะไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคลิมโฟฟิกเซลล์ที่กินเลือด ความแตกต่างทางคลินิกที่พบมากที่สุดคือโรคกระดูกในโรคลิมโฟฟิกเซลล์ที่กินเลือด ซึ่งไม่พบในโรคลิมโฟฟิกเซลล์ที่กินเลือด และผื่นที่มีลักษณะเฉพาะ (เช่น ผื่นผิวหนังอักเสบ) ซึ่งไม่พบในโรคลิมโฟฟิกเซลล์เช่นกัน ความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งเกิดขึ้นใน 80% ของกรณีที่มีโรคลิมโฟฟิกเซลล์ที่กินเลือดนั้นพบได้น้อยมากในโรคลิมโฟฟิกเซลล์ที่กินเลือด ความแตกต่างที่เชื่อถือได้อย่างหนึ่งใน PHHLH และ LCH คือลักษณะทางสัณฐานวิทยาและภูมิคุ้มกันทางเนื้อเยื่อ ในกรณีแทรกซึมในลิมโฟฮีสติโอไซโทซิสแบบกินเลือด จะมีการแพร่พันธุ์ของ CL แบบโมโนโคลนัล ไม่มีการผสมกันของลิมโฟไซต์และฮิสทิโอไซต์ รวมทั้งมีสัญญาณของการฝ่อของลิมฟอยด์และการกินเลือด เซลล์ประกอบด้วยแอนติเจน CDla โปรตีน S-100 และแกรนูลเบรนเบก

[ 14 ], [ 15 ]