วิธีการวินิจฉัยอาการปวดหลัง

จะเข้าใจสาเหตุทั้งหมดของอาการปวดหลังและให้คำแนะนำผู้ป่วยอย่างเหมาะสมได้อย่างไร ในการวินิจฉัยอาการปวดหลัง ควรคำนึงถึง: ประวัติทางการแพทย์ การระบุสาเหตุร้ายแรงของอาการปวดหลัง การระบุอาการรากประสาทอักเสบ การระบุความเสี่ยงของอาการปวดเรื้อรังและความพิการ

เพื่อทำเช่นนี้ ผู้ป่วยที่มีปัญหาหลังจะต้องถูกถามคำถามต่อไปนี้:

• เล่าให้เราฟังถึงปัญหาของคุณบริเวณหลังส่วนล่าง (บริเวณเอว)
• คุณมีอาการอะไรบ้าง?
• คุณเคยประสบกับอาการอ่อนแรง ชา หรือปวดแปลบๆ ฉับพลันหรือไม่?
• อาการปวด/ชาร้าวไปบริเวณไหนไหมคะ?
• คุณเคยประสบกับการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในเรื่องของการขับถ่ายและปัสสาวะบ้างหรือไม่?
• ปัญหาเรื่องหลังส่งผลต่อการทำงาน/การเรียน/การดูแลบ้านของคุณอย่างไร?
• ปัญหาหลังของคุณส่งผลต่อกิจกรรมพักผ่อนหย่อนใจ/ความบันเทิงของคุณอย่างไร?
• ชีวิตคุณโดยทั่วไปเป็นอย่างไรบ้าง?
• คุณประสบปัญหาเรื่องที่ทำงานหรือที่บ้านบ้างไหม?
• บอกเราหน่อยว่าคุณรู้เรื่องปัญหาหลังมากแค่ไหน คุณเคยมีอาการปวดหลังมาก่อนหรือเปล่า คุณมีญาติหรือเพื่อนที่มีปัญหาเรื่องหลังหรือไม่
• คุณมีความกังวลอะไรเกี่ยวกับปัญหานี้บ้าง?
• คุณคาดหวังว่าจะทำการทดสอบอะไรบ้าง?
• คุณกำลังนับถือการรักษาอะไรอยู่?
• คุณสามารถทำการเปลี่ยนแปลงอะไรได้บ้างที่ทำงาน/ที่บ้าน/ที่โรงเรียน เพื่อลดความรู้สึกไม่สบายชั่วคราวของคุณ?

นอกจากนี้จำเป็นต้องใส่ใจสัญญาณต่อไปนี้:

1. อายุ ยิ่งผู้ป่วยอายุมากขึ้น ก็ยิ่งมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเกี่ยวกับกระดูกสันหลังที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ โรคกระดูกอ่อนและข้อเสื่อม อย่างไรก็ตาม ไม่ควรลืมว่านอกจากโรคที่เกี่ยวข้องกับอายุแล้ว ความเสี่ยงที่จะเกิดมะเร็งร้ายในผู้สูงอายุก็เพิ่มขึ้นด้วย สำหรับผู้ป่วยอายุน้อย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการปวดหลังคือการบาดเจ็บเล็กน้อยระหว่างเล่นกีฬา สำหรับโรคเกี่ยวกับกระดูกสันหลัง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบ นอกจากอาการปวดหลังแล้ว ผู้ป่วยเหล่านี้ยังอาจมีอาการอื่นๆ ของโรคนี้ด้วย (สะเก็ดเงิน ยูเวอไอติส ท่อปัสสาวะอักเสบ ท้องเสีย เป็นต้น) ในเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี เมื่อมีอาการปวดหลังส่วนล่าง โรคไตและโรคทางกายของกระดูกสันหลัง (เนื้องอก กระดูกอักเสบ วัณโรค) จะถูกแยกออกก่อน
2. การเชื่อมโยงระหว่างความเจ็บปวดกับการบาดเจ็บหรือกิจกรรมทางกายก่อนหน้านี้ การเชื่อมโยงดังกล่าวเกิดขึ้นระหว่างการพัฒนาของการบาดเจ็บหรืออาการของโรคกระดูกอ่อนแข็ง
3. อาการปวดด้านข้าง อาการปวดข้างเดียวมักพบในโรคกระดูกอ่อน ส่วนอาการปวดสองด้านมักพบในโรคกระดูกอ่อน
4. ลักษณะของอาการปวด อาการปวดอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันซึ่งไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวดแบบเดิม และมีอาการทรุดลง อัมพาต และความไวต่อความรู้สึกลดลง บ่งบอกถึงการแตกของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง หรือมีเลือดออกในเนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่ต้องได้รับการดูแลทางการแพทย์ฉุกเฉิน
5. การเปลี่ยนแปลงของความเจ็บปวดในระหว่างการเคลื่อนไหว ขณะพักผ่อน และในท่าทางต่างๆ ในโรคกระดูกอ่อน ความเจ็บปวดจะเพิ่มขึ้นตามการเคลื่อนไหวและในท่านั่ง และจะหายไปเมื่อนอนราบ โรคข้อและกระดูกสันหลังอักเสบมีลักษณะเฉพาะคือมีทัศนคติที่ตรงกันข้ามกับกิจกรรมทางการเคลื่อนไหวโดยตรง ความเจ็บปวดจะเพิ่มขึ้นขณะพักผ่อนและหายไปเมื่อเคลื่อนไหว
6. จังหวะการปวดในแต่ละวัน โรคของกระดูกสันหลังส่วนใหญ่มีจังหวะการปวดในแต่ละวัน ยกเว้นมะเร็ง กระดูกอักเสบ และวัณโรคของกระดูกสันหลัง ซึ่งจะมีอาการปวดอย่างต่อเนื่องตลอดทั้งวัน

การทดสอบการกดทับเส้นประสาทบริเวณเอว

1. ขอให้คนไข้นอนหงายและยืดตัวให้ตรงมากที่สุดบนโซฟา	4. สังเกตการเคลื่อนไหวของอุ้งเชิงกรานก่อนที่จะเกิดอาการปวด ความตึงของเส้นประสาทไซแอติกที่แท้จริงควรทำให้เกิดอาการปวดก่อนที่กล้ามเนื้อหลังต้นขาจะยืดออกมากพอที่จะขยับอุ้งเชิงกรานได้
2. วางมือข้างหนึ่งไว้เหนือเข่าของขาที่ต้องการทดสอบ แล้วออกแรงกดเข่าให้มากพอที่จะเหยียดเข่าให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ขอให้คนไข้ผ่อนคลาย	5. กำหนดระดับการยกขาที่ผู้ป่วยมีอาการ จากนั้นกำหนดตำแหน่งที่รู้สึกไม่สบายมากที่สุด ได้แก่ หลัง สะโพก เข่า และใต้เข่า
3. ใช้ฝ่ามือข้างหนึ่งจับส้นเท้า แล้วค่อยๆ ยกแขนที่เหยียดตรงขึ้น บอกผู้ป่วยว่า “ถ้าคุณรู้สึกไม่สบายใจ โปรดแจ้งให้ฉันทราบ ฉันจะหยุดทำ”	6. เหยียดขาและยกขึ้น จากนั้นดึงข้อเท้าไปข้างหน้า ตรวจสอบว่าอาการดังกล่าวทำให้ปวดหรือไม่ การหมุนแขนขาเข้าด้านในอาจเพิ่มแรงกดที่ปลายประสาทไซแอติกได้

การตรวจร่างกาย - การตรวจทั่วไป การตรวจหลัง ทดสอบการถูกกดทับของปลายประสาท การทดสอบความรู้สึก (เจ็บปวด ชา) และการทดสอบการเคลื่อนไหว

ขอเน้นย้ำว่าสาเหตุของอาการปวดหลังอาจแตกต่างกันมาก อาการปวดหลังมักเป็นสัญญาณบ่งชี้โรคร้ายแรงของอวัยวะภายใน ดังนั้น เมื่อเกิดอาการปวดหลังเฉียบพลัน ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเอง และจะต้องมีการศึกษาวิจัยจำนวนมากเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง

การทดสอบเพิ่มเติมและการวินิจฉัยแยกโรคจะช่วยให้การวินิจฉัยถูกต้องมากขึ้น

การทดสอบการกดทับเส้นประสาทบริเวณเอว

การทดสอบ	ปลายประสาท
	L4	L5	เอสวัน
ความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ	ความเครียดของกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า	การงอหลังของนิ้วหัวแม่เท้าและเท้า	การงอเท้าและนิ้วหัวแม่เท้า
การตรวจคัดกรอง	นั่งยองๆ แล้วลุกขึ้นยืน	เดินบนส้นเท้าของคุณ	เดินด้วยปลายเท้า
รีเฟล็กซ์	ปฏิกิริยาตอบสนองเข่าเสื่อมลดลง	ไม่มีวิธีการที่เชื่อถือได้	รีเฟล็กซ์ข้อเท้าลดลง

การวิจัยเพื่อการวินิจฉัยโรคปวดหลัง

สาเหตุของอาการปวด	วิจัย
อาการปวดที่ไม่เกี่ยวกับรากประสาท: - ไม่มีประวัติการเกิดอุบัติเหตุหรือปัจจัยเสี่ยง - สงสัยว่ามีการติดเชื้อแฝง หรือกระบวนการเกิดเนื้องอก - กระดูกสันหลังเคลื่อนที่ซึ่งไม่เหมาะ กับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือ มี อาการทางระบบประสาท รุนแรงร่วมด้วย	เอกซเรย์ในส่วนฉายภาพด้านหน้า-ด้านหลังและด้านข้าง ออสเทโอซินติกราฟี, MRI เอกซเรย์ในตำแหน่งงอ-เหยียด, CT, MRI, การตรวจด้วยแสงกระดูก
อาการปวดรากประสาท: - อาการปวด เส้นประสาทเรื้อรัง โดยมี ความเสียหายต่อรากประสาท อย่างเห็นได้ชัด - อาการปวดหลังส่วนล่างที่มี ความเสียหายของราก ประสาท ไม่ชัดเจน	เอ็มอาร์ไอ อีเอ็มจี, ซีที, เอ็มอาร์ไอ
บาดเจ็บ: - ความเสียหายต่อเส้นประสาทสั่งการกล้ามเนื้อโดยมีการบาดเจ็บเล็กน้อยในผู้ป่วยที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเนื้อเยื่อกระดูก	การเอ็กซเรย์หลังจากการสร้างกลไกการบาดเจ็บ
สงสัยว่าเป็นกระดูกอักเสบ - มีจุดเหนือกระดูกสันหลังที่รู้สึกเจ็บเมื่อคลำ	เอ็มอาร์ไอ
ประวัติของกระบวนการเนื้องอก อาการทางคลินิกที่สอดคล้องกับรอยโรคที่แพร่กระจาย	ออสติโอซินติแกรม, MRI

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ลักษณะเฉพาะของการสัมภาษณ์ผู้ป่วย

เป็นที่ทราบกันดีว่าสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการไปพบแพทย์ด้านกระดูกและข้อคืออาการปวดหลัง เมื่อทำการเก็บประวัติ ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษในการชี้แจงโครงสร้างของอาการปวด ไม่ว่าจะเป็นลักษณะของอาการปวด สาเหตุที่ทำให้ปวดมากขึ้น สาเหตุที่ทำให้ปวดบรรเทาลง และสาเหตุที่ปวด นอกจากนี้ สิ่งสำคัญคือต้องชี้แจงว่ามีความผิดปกติใดๆ ของลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะหรือไม่ สำหรับอาการปวดหลังส่วนล่าง อาการปวดมักจะร้าวลงไปที่ขา (อาการปวดหลังส่วนล่าง) โดยอาการปวดดังกล่าวอาจมาพร้อมกับอาการของเส้นประสาท (ดูด้านล่าง)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การตรวจร่างกายผู้ป่วยที่บ่นปวดหลัง

ผู้ป่วยสามารถสวมกางเกงขายาวพร้อมสายคาดเอวได้ ซึ่งจะไม่รบกวนการตรวจและคลำหลัง การวัดอุณหภูมิผิวหนัง และการตรวจจับอาการปวดในบริเวณนั้น แพทย์จะประเมินการเคลื่อนไหวต่อไปนี้: การงอตัว (ผู้ป่วยก้มตัวไปข้างหน้าและแตะปลายนิ้วเท้าด้วยนิ้วโดยให้ข้อเข่าเหยียดตรง สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าส่วนใดของการเคลื่อนไหวนี้เกิดขึ้นเนื่องจากหลัง และส่วนใดเกิดจากการงอสะโพก: เมื่องอหลัง จะมีรูปร่างโค้งมนเรียบเนียน) การเหยียดตัว (กระดูกสันหลังเบี่ยงไปด้านหลัง) การงอตัวไปด้านข้าง (ผู้ป่วยก้มตัวไปด้านข้างและมือเคลื่อนลงตามต้นขาที่สอดคล้องกัน) และการหมุน (เท้าจะอยู่กับที่ และไหล่จะเคลื่อนไหวเป็นวงกลมสลับกันไปในแต่ละทิศทาง) การเคลื่อนไหวของข้อต่อ costovertebral จะถูกประเมินโดยความแตกต่างของปริมาตรของหน้าอกในขณะที่หายใจเข้าสูงสุดและหายใจออกสูงสุด (ปกติคือ 5 ซม.) ในการประเมินสภาพของข้อกระดูกเชิงกราน แพทย์จะวางมือบนสันกระดูกเชิงกราน (ผู้ป่วยนอนหงาย) และกดลงบนสันกระดูกเชิงกรานเพื่อขยับกระดูกในข้อเหล่านี้ หากเกิดความผิดปกติ กระดูกจะรู้สึกเจ็บ จำไว้ว่า เมื่องอลำตัวไปข้างหน้าจนสุด เส้นที่เชื่อมจุดที่อยู่เหนือ L1 10 ซม. และต่ำกว่า L1 5 ซม. ควรยาวขึ้นอย่างน้อย 5 ซม. หากยาวขึ้นน้อยกว่านี้ แสดงว่ามีการจำกัดการงออย่างน่าเชื่อถือ จากนั้นจะเปรียบเทียบกล้ามเนื้อของขาทั้งสองข้าง (จำเป็นต้องวัดเส้นรอบวงของสะโพก) ประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การสูญเสียความไว และความรุนแรงของปฏิกิริยา (ปฏิกิริยาของเข่าขึ้นอยู่กับ L4 เป็นหลัก และปฏิกิริยาของเอ็นร้อยหวายขึ้นอยู่กับ S1 เมื่อตรวจสอบปฏิกิริยาของฝ่าเท้า ควรให้เท้าตกลงมา)

ยกขาตรง

ในกรณีที่มีอาการร้องเรียนเกี่ยวกับอาการปวดหลังส่วนล่าง แพทย์ควรขอให้ผู้ป่วยนอนลงบนโซฟาและยกขาที่เหยียดตรงขึ้น (เหยียดเข่าให้มากที่สุด) ในกรณีนี้ เส้นประสาทไซแอติกจะถูกยืดออก และในบริเวณที่ได้รับความเสียหายทางกลไก จะเกิดอาการปวดรากประสาทที่มีลักษณะเป็นเส้นตรง โดยจะแผ่ไปตามผิวหนังและจะรุนแรงขึ้นเมื่อไอและจาม จำเป็นต้องสังเกตมุมที่สามารถยกขาที่เหยียดตรงขึ้นได้ก่อนที่จะเกิดอาการปวด หากมุมน้อยกว่า 45° แสดงว่ามีอาการลาเซเกในเชิงบวก

ส่วนอื่นๆ ของร่างกายที่อาจต้องตรวจ

เหล่านี้คือโพรงอุ้งเชิงกราน (ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในช่วงที่ฝีวัณโรคที่สะโพกมักเกิดขึ้น) ช่องท้อง กระดูกเชิงกราน ทวารหนัก และหลอดเลือดแดงใหญ่ ควรจำไว้ว่าเนื้องอกจากต่อมน้ำนม หลอดลม ไต ต่อมไทรอยด์ และต่อมลูกหมาก มักจะแพร่กระจายไปที่กระดูก ดังนั้นอวัยวะเหล่านี้จึงควรได้รับการตรวจ

การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือสำหรับอาการปวดหลัง

อันดับแรกคือระดับฮีโมโกลบิน, ESR (หากสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของโรคไมอีโลม่า), กิจกรรมฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ในซีรั่ม (โดยทั่วไปจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วในเนื้องอกในกระดูกและโรคพาเจ็ต) และปริมาณแคลเซียมในเลือด ภาพเอ็กซ์เรย์ของหลังจะถูกถ่ายในส่วนยื่นด้านหน้าด้านหลัง ด้านข้าง และเฉียง (กระดูกเชิงกราน กระดูกสันหลังส่วนเอว) จากนั้นจะทำการตรวจไมอีโลแกรมและการตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ซึ่งสามารถมองเห็นหางม้าได้ ในกรณีนี้ ควรแยกส่วนที่ยื่นออกมาของหมอนรองกระดูกสันหลัง เนื้องอก และการตีบของช่องกระดูกสันหลังออก ควรตรวจสอบปริมาณโปรตีนในน้ำไขสันหลังที่ได้จากการตรวจไมอีโลแกรม (จะสูงขึ้นในน้ำไขสันหลังซึ่งถ่ายไว้ต่ำกว่าระดับตำแหน่งของเนื้องอกในไขสันหลัง) สามารถมองเห็นช่องกระดูกสันหลังได้อย่างชัดเจนด้วยอัลตราซาวนด์และ CT (เอกซเรย์คอมพิวเตอร์) การสแกนด้วยไอโซโทปรังสีสามารถเปิดเผย "จุดร้อน" ของเนื้องอกหรือการติดเชื้อไพโอเจนิกได้ การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) ใช้เพื่อยืนยันความผิดปกติของเส้นประสาทบริเวณเอวหรือกระดูกสันหลัง

ขั้นตอนต่อไปของการวินิจฉัยคือการระบุสัญญาณของการกดทับรากประสาท (หมอนรองกระดูกเคลื่อน ช่องกระดูกสันหลังตีบ) การตรวจระบบประสาทอย่างละเอียดถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง (การระบุอาการของความผิดปกติของความไวในผิวหนัง รีเฟล็กซ์ ฯลฯ) วิธีการตรวจอาการปวดหลังเพิ่มเติม ได้แก่ การเอกซเรย์ ซีที และเอ็มอาร์ไอ

• อาการแสดงทางรังสีวิทยาของการเปลี่ยนแปลงเสื่อม-เสื่อมในบริเวณเอวและกระดูกสันหลัง:
  • การลดความสูงของหมอนรองกระดูก;
  • โรคใต้กระดูกอ่อนแข็ง;
  • การสร้างกระดูกงอก
  • การเกิดแคลเซียมของนิวเคลียสพัลโพซัสหรือแอนนูลัสไฟโบรซัส
  • โรคข้อเสื่อมของข้อต่อกระดูกสันหลัง
  • กระดูกสันหลังเอียง
  • การเคลื่อนตัวของกระดูกสันหลัง
• สัญญาณของการเปลี่ยนแปลงเสื่อม-เสื่อมของกระดูกสันหลังส่วนเอวตามข้อมูล CT:
  • การยื่นออกมา, การเกิดหินปูนบนหมอนรองกระดูก;
  • ปรากฏการณ์สุญญากาศ;
  • กระดูกงอกด้านหน้า ด้านหลัง ด้านข้าง
  • โรคตีบกลางและด้านข้างของช่องกระดูกสันหลัง
• สัญญาณของการเปลี่ยนแปลงเสื่อม-เสื่อมของกระดูกสันหลังส่วนเอวตามข้อมูล MRI:
  • หมอนรองกระดูกสันหลังปลิ้น;
  • การลดลงของความเข้มของสัญญาณจากหมอนรองกระดูกสันหลัง
  • การพับแหวนเส้นใย การเปลี่ยนแปลงสัญญาณจากแผ่นปลาย
  • ปรากฏการณ์สุญญากาศ;
  • โรคหินปูน, โรคตีบแคบของกระดูกสันหลัง

ควรเน้นย้ำอีกครั้งว่าไม่มีการเชื่อมโยงโดยตรงระหว่างความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงที่เสื่อมและความรุนแรงของอาการปวด อาการบางอย่างของการเปลี่ยนแปลงที่เสื่อมและผิดปกติของกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสันหลังส่วนคอ (รวมถึงหมอนรองกระดูกสันหลังที่เคลื่อน) พบได้ในผู้ใหญ่เกือบทุกคน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ รวมถึงผู้ที่ไม่เคยมีอาการปวดหลัง ดังนั้น การตรวจพบการเปลี่ยนแปลงจากเอกซเรย์ ซีที หรือเอ็มอาร์ไอ จึงไม่สามารถเป็นพื้นฐานในการสรุปสาเหตุใดๆ ของอาการปวดได้