การตั้งครรภ์ก่อนกำหนด

การตั้งครรภ์หลังกำหนดเป็นปัญหาอย่างหนึ่งที่โดยทั่วไปแล้วจะกำหนดความสนใจทางวิทยาศาสตร์และทางปฏิบัติเป็นอย่างมาก ซึ่งเกิดจากผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อทารกในครรภ์ในพยาธิวิทยานี้เป็นหลัก

ในสูติศาสตร์ในบ้าน เชื่อว่าการตั้งครรภ์หลังครบกำหนด ซึ่งกินเวลานานกว่า 287–290 วัน จะมาพร้อมกับความทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์ และสิ้นสุดลงด้วยการคลอดบุตรที่มีอาการของการเจริญเติบโตเกินปกติทางชีววิทยา ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะทุกข์ทรมานก่อนคลอด/ในครรภ์ และทารกแรกเกิดปรับตัวได้ยาก

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์หลังกำหนดอยู่ที่ประมาณร้อยละ 7 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด (Martin et al., 2007)

วิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีเวชศาสตร์แห่งอเมริกา (American College of Obstetricians and Gynecologists) กำหนดให้การตั้งครรภ์หลังครบกำหนดเป็นการตั้งครรภ์ที่มีระยะเวลามากกว่า 42 สัปดาห์ (294 วัน) โดยอุบัติการณ์เฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 10% ในประเทศยุโรปส่วนใหญ่ การตั้งครรภ์หลังครบกำหนดหมายถึงการตั้งครรภ์ที่มีระยะเวลา 294 วันขึ้นไป ยกเว้นโปรตุเกส (287 วันขึ้นไป) และไอร์แลนด์ (292 วันขึ้นไป) อัตราการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดในยุโรปอยู่ที่ประมาณ 3.5–5.92%

ในขณะเดียวกัน เด็กที่มีอาการหลังคลอดไม่ได้เกิดมาพร้อมกับอาการหลังคลอดเสมอไป ในทางกลับกัน อาการหลังคลอดสามารถสังเกตได้ในทารกในครรภ์ที่เกิดก่อนครบกำหนด 290 วัน ซึ่งอาจเกิดจากช่วงเวลาและลักษณะพัฒนาการของการตั้งครรภ์ของแต่ละบุคคล อย่างไรก็ตาม ภาวะการทำงานของทารกในครรภ์หลังคลอดควรได้รับความสนใจมากขึ้น เนื่องจากมักเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น กลุ่มอาการสำลักขี้เทา ความเสียหายจากการขาดออกซิเจนและขาดเลือดของระบบประสาทส่วนกลาง กล้ามเนื้อหัวใจ ไต ลำไส้ ซึ่งนำไปสู่การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ก่อนและระหว่างคลอดได้บ่อยครั้ง

การตั้งครรภ์หลังกำหนดถือเป็นปัจจัยที่เพิ่มความถี่ของภาวะแทรกซ้อนระหว่างการคลอดบุตรและนำไปสู่การเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของทารกในระยะก่อนคลอด ภาวะแทรกซ้อนในระยะก่อนคลอดที่พบได้บ่อยที่สุดของการตั้งครรภ์หลังกำหนด ได้แก่ การคลอดบุตรตาย ภาวะขาดออกซิเจน และการบาดเจ็บขณะคลอด E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003) ซึ่งได้ดำเนินการวิเคราะห์ผลลัพธ์ในระยะก่อนคลอดอย่างละเอียดถี่ถ้วนในผู้ป่วย 499 รายที่ตั้งครรภ์หลังกำหนดโดยขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ พบว่าเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้นจาก 41 สัปดาห์เป็น 43 สัปดาห์ สัดส่วนของความเจ็บป่วยในระยะก่อนคลอดจะเพิ่มขึ้น ดังนั้น เมื่ออายุครรภ์ 43 สัปดาห์ ความถี่ของความเสียหายของระบบประสาทส่วนกลางจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือดจะเพิ่มขึ้น 2.9 เท่า ภาวะขาดออกซิเจนเพิ่มขึ้น 1.5 เท่า และภาวะสำลักเพิ่มขึ้น 2.3 เท่าเมื่อเทียบกับทารกแรกเกิดที่ครบกำหนดซึ่งมีอายุครรภ์ไม่เกิน 41 สัปดาห์ เมื่อครบกำหนดตั้งครรภ์เกิน 41 สัปดาห์ พบว่าทารกในครรภ์มีอาการทุกข์ทรมานก่อนเริ่มเจ็บครรภ์ 67.1% (ครึ่งหนึ่งของทารกที่ครบกำหนดตั้งครรภ์ 42–43 สัปดาห์) พบมีขี้เทาผสมอยู่ในน้ำคร่ำ 31.6% พบน้ำคร่ำน้อยเกินไป 50.9% พบมีน้ำคร่ำมาก

สาเหตุ การตั้งครรภ์ก่อนกำหนด

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการตั้งครรภ์หลังกำหนดคลอดคือการกำหนดวันที่ไม่แม่นยำ (Neilson, 2000; Crowley, 2004) การใช้เกณฑ์ทางคลินิกมาตรฐานเพื่อกำหนดวันที่คลอดโดยประมาณ (EDD) มีแนวโน้มที่จะประเมินอายุครรภ์เกินจริง และเพิ่มอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์หลังกำหนดคลอด (Gardosi et al., 1997; Taipale and Hiilermaa, 2001) เกณฑ์ทางคลินิกที่ใช้กันทั่วไปในการยืนยันอายุครรภ์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP) ขนาดของมดลูกที่ประเมินโดยการตรวจร่างกายด้วยมือทั้งสองข้างในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การรับรู้การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ การฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ และความสูงของมดลูก

เมื่อเกิดการตั้งครรภ์หลังครบกำหนด มักจะไม่ทราบสาเหตุ

ปัจจัยเสี่ยง

เมื่อวิเคราะห์ประวัติทางร่างกาย สูติศาสตร์ นรีเวชวิทยา และลักษณะของการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน จะพบปัจจัยเสี่ยงที่บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ในการเกิดการตั้งครรภ์เกินกำหนดและยาวนาน

ปัจจัยเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์หลังกำหนด:

• หญิงตั้งครรภ์มีอายุเกิน 30 ปีขึ้นไป;
• ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STIs) และโรคอักเสบเรื้อรังของส่วนประกอบของมดลูก
• การบ่งชี้ประวัติการคลอดลูกล่าช้า;
• ปากมดลูก "ยังไม่เจริญเต็มที่" หรือ "ยังไม่เจริญเพียงพอ" เมื่ออายุครรภ์ได้ 40 สัปดาห์ขึ้นไป

ปัจจัยเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์นาน:

• อายุของหญิงตั้งครรภ์คือตั้งแต่ 20 ถึง 30 ปี;
• ภาวะผิดปกติของรังไข่โดยมีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอหรือยาวนาน (≥ 35 วัน)
• ความคลาดเคลื่อนระหว่างอายุครรภ์ที่กำหนดโดยวันแรกของรอบเดือนครั้งสุดท้ายและการสแกนอัลตราซาวนด์

ปัจจัยเสี่ยงโดยทั่วไป ได้แก่ การมีบุตรคนแรก การตั้งครรภ์หลังกำหนดครั้งก่อน (Alfirevic and Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999) ทารกในครรภ์เพศชาย (Divon et al., 2002) โรคอ้วน (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007) ปัจจัยด้านฮอร์โมน และความเสี่ยงทางพันธุกรรม (Laursen et al., 2004)

ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าดัชนีมวลกาย (BMI) ส่งผลต่อระยะเวลาตั้งครรภ์และเวลาในการคลอดอย่างไร แต่ที่น่าสนใจคือ สตรีที่มีภาวะอ้วนมีแนวโน้มที่จะตั้งครรภ์หลังครบกำหนดมากกว่า (Usha Kiran et al., 2005) ในขณะที่สตรีที่มีดัชนีมวลกายต่ำมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดและคลอดก่อนกำหนด (คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์) สูงกว่า (Hickey et al., 1997) เนื่องจากเนื้อเยื่อไขมันมีการทำงานของฮอร์โมน (Baranova et al., 2006) และสตรีที่มีภาวะอ้วนอาจมีสถานะการเผาผลาญที่เปลี่ยนแปลงไป จึงเป็นไปได้ว่าปัจจัยด้านต่อมไร้ท่อที่เกี่ยวข้องกับการเริ่มคลอดอาจเปลี่ยนแปลงไปในสตรีที่มีภาวะอ้วน

ปัจจัยทางพันธุกรรมอาจเกี่ยวข้องกับการยืดเวลาการตั้งครรภ์ ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์หลังครบกำหนดมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดสูงกว่า (ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 1.3) (Mogren et al., 1999) ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์หลังครบกำหนดมาก่อนมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดครั้งต่อไปเพิ่มขึ้น (27% หากเคยตั้งครรภ์หลังครบกำหนดมาก่อน 1 ครั้ง และ 39% หากเคยตั้งครรภ์นานเกิน 2 ครั้งมาก่อน) (Kistka et al., 2007)

กลไกการเกิดโรค

พยาธิสภาพของการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดยังไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ ดังที่แสดงไว้ข้างต้น ปัจจัยเสี่ยงบางประการที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดได้รับการระบุพร้อมคำอธิบายที่เป็นไปได้บางประการ อย่างไรก็ตาม พยาธิสภาพของภาวะนี้ยังไม่ชัดเจน แม้ว่าความเข้าใจเกี่ยวกับการคลอดบุตรจะดีขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่เรายังคงขาดความชัดเจนเกี่ยวกับกลไกที่ชัดเจนที่ทำให้เกิดการคลอดบุตรและส่งเสริมการดำเนินไปของอาการดังกล่าว เพื่อให้เข้าใจพยาธิสภาพของการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดได้ดีขึ้น จำเป็นต้องทำความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของการคลอดบุตรและพยายามทำความเข้าใจว่าเหตุใดกลไกเหล่านี้จึงไม่ถูกกระตุ้นในระหว่างการตั้งครรภ์หลังครบกำหนด หรือในทางกลับกัน ถูกกระตุ้นในช่วงต้นของการคลอดก่อนกำหนด ดูเหมือนว่าจะมีพื้นฐานหรือความสัมพันธ์ร่วมกันระหว่างภาวะทั้งสามนี้ กลไกของการคลอดบุตรเกี่ยวข้องกับปฏิสัมพันธ์ระหว่างกระบวนการทางฮอร์โมน กลไก และการอักเสบ ซึ่งรก แม่ และทารกในครรภ์มีบทบาทสำคัญ

การผลิตคอร์ติโคโทรปินรีลีซิงเปปไทด์ (CRH) ของรกสัมพันธ์กับระยะเวลาตั้งครรภ์ (McLean et al., 1995) การสังเคราะห์ CRH ของรกจะเพิ่มขึ้นแบบทวีคูณตามระยะเวลาที่ตั้งครรภ์และจะถึงจุดสูงสุดในเวลาที่คลอด ผู้หญิงที่คลอดก่อนกำหนดมีอัตราการเติบโตแบบทวีคูณเร็วกว่าผู้หญิงที่คลอดตามกำหนด ในขณะที่ผู้หญิงที่คลอดในภายหลังมีอัตราการเติบโตที่ช้ากว่า (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006) ข้อมูลเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าการคลอดหลังกำหนดเกิดจากกลไกทางชีววิทยาที่เปลี่ยนแปลงไปซึ่งควบคุมระยะเวลาตั้งครรภ์ ซึ่งอาจเกิดจากความโน้มเอียงทางพันธุกรรมที่เกิดจากความหลากหลายในยีนในเส้นทางสรีรวิทยาที่เชื่อมโยง CRH กับการคลอด นอกจากนี้ ยังเป็นไปได้ที่ฟีโนไทป์ของมารดาอาจเปลี่ยนแปลงการตอบสนองของเนื้อเยื่อของมารดาต่อสัญญาณฮอร์โมนปกติในขณะคลอด ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในผู้หญิงที่มีภาวะอ้วน

CRH สามารถกระตุ้นต่อมหมวกไตของทารกในครรภ์ให้ผลิต DHEA ซึ่งเป็นสารตั้งต้นในการสังเคราะห์เอสไตรออลของรกได้โดยตรง (Smith et al., 1998) ความเข้มข้นของ CRH ในพลาสมาของมารดาสัมพันธ์กับความเข้มข้นของเอสไตรออล (Smith et al., 2009) การเพิ่มขึ้นของเอสไตรออลที่เกิดจาก CRH จะเพิ่มขึ้นเร็วกว่าระดับเอสตราไดออลในช่วงปลายการตั้งครรภ์ ส่งผลให้อัตราส่วนเอสไตรออลต่อเอสตราไดออลเพิ่มขึ้น ซึ่งเชื่อกันว่าจะสร้างสภาพแวดล้อมที่มีเอสโตรเจนในช่วงสัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์ ในเวลาเดียวกัน การเพิ่มขึ้นของโปรเจสเตอโรนในพลาสมาของมารดาที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์จะช้าลงหรือลดลงในช่วงปลายการตั้งครรภ์ ซึ่งอาจเกิดจากการที่ CRH ยับยั้งการสังเคราะห์โปรเจสเตอโรนของรก (Yang et al., 2006) ดังนั้น ผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่ส่งเสริมการตั้งครรภ์ (ส่งเสริมการผ่อนคลาย) จะลดลงเมื่อผลของฮอร์โมนเอสไตรออลที่ส่งเสริมการคลอด (ส่งเสริมการหดตัวของมดลูก) เพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงอัตราส่วนดังกล่าวพบในการตั้งครรภ์ก่อนกำหนด ครบกำหนดคลอดเดี่ยว และแฝด (Smith et al., 2009) สถานการณ์ในการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดยังไม่ทราบแน่ชัด

อาการ การตั้งครรภ์ก่อนกำหนด

กลุ่มอาการของทารกในครรภ์สุกเกินไปได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Ballantyne (1902) และ Runge (1948) ซึ่งเป็นสาเหตุว่าทำไมจึงเรียกว่ากลุ่มอาการ Ballantyne-Runge ซึ่งรวมถึงอาการไม่มีไขมันเนยแข็ง ผิวหนังของทารกแรกเกิด (เท้าหรือฝ่ามือที่มีลักษณะแห้งและเปื่อยยุ่ย) รวมถึงบริเวณขาหนีบและรักแร้ เล็บยาว กระดูกกะโหลกศีรษะหนาแน่น รอยเย็บแคบและกระหม่อมมีขนาดเล็กลง ผิวหนัง เยื่อหุ้มของทารกในครรภ์ และสายสะดือมีสีเขียวหรือเหลือง ข้อสังเกตอื่นๆ บ่งชี้ว่าตั้งครรภ์นานขึ้น

การตั้งครรภ์นานเกิน 287 วันไม่ได้มาพร้อมกับความทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์และสิ้นสุดลงด้วยการคลอดบุตรที่มีสุขภาพแข็งแรงโดยไม่มีสัญญาณของการเจริญเติบโตเกินปกติ ดังนั้น การตั้งครรภ์นานจึงถือเป็นภาวะทางสรีรวิทยาที่มุ่งเป้าไปที่การเจริญเติบโตเต็มที่ในที่สุดของทารกในครรภ์

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

การตั้งครรภ์หลังกำหนดมักสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดที่เพิ่มขึ้น รวมถึงความเจ็บป่วยของมารดาด้วย ความเสี่ยงเหล่านี้มีมากกว่าที่คิดไว้ในตอนแรก ในอดีต ความเสี่ยงเหล่านี้มักถูกประเมินต่ำเกินไปด้วยสองเหตุผล ประการแรก การศึกษาก่อนหน้านี้เกี่ยวกับการตั้งครรภ์หลังกำหนดได้รับการตีพิมพ์ก่อนที่อัลตราซาวนด์จะกลายมาเป็นวิธีปกติในการกำหนดการตั้งครรภ์ ส่งผลให้การตั้งครรภ์หลายกรณีที่รวมอยู่ในการศึกษานั้นไม่ได้เกิดขึ้นหลังกำหนดจริงๆ เหตุผลที่สองเกี่ยวข้องกับคำจำกัดความของการคลอดบุตรตายคลอด อัตราการคลอดบุตรตายคลอดโดยทั่วไปจะคำนวณโดยใช้การตั้งครรภ์ที่คลอดในอายุครรภ์ที่กำหนด แทนที่จะใช้การตั้งครรภ์ต่อเนื่อง (ยังไม่คลอด) ซึ่งจะช่วยลดอัตราการคลอดบุตรตายคลอดในการตั้งครรภ์หลังกำหนด เนื่องจากเมื่อทารกคลอดออกมาแล้ว ทารกจะไม่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (IUFD) อีกต่อไป ดังนั้น ตัวส่วนที่เหมาะสมจึงไม่ใช่การเกิดทั้งหมดในช่วงอายุครรภ์ที่กำหนด แต่เป็นการตั้งครรภ์ที่ยังไม่เกิด (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003)

จากการศึกษาแบบย้อนหลังกรณีการเกิดทารกเดี่ยวจำนวนมากกว่า 170,000 รายโดยใช้ตัวส่วนที่เหมาะสม พบว่ามีอัตราการคลอดตายเพิ่มขึ้น 6 เท่าในการตั้งครรภ์หลังกำหนดจาก 0.35 เป็น 2.12 ต่อการตั้งครรภ์ต่อเนื่อง 1,000 ราย (Hilder et al., 1998)

ภาวะแทรกซ้อนในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

อัตราการเสียชีวิตของทารกที่เกิดก่อนกำหนด ซึ่งกำหนดโดยทารกคลอดตายรวมกับทารกที่เสียชีวิตก่อนกำหนดนั้น สูงขึ้นเป็นสองเท่าในช่วงตั้งครรภ์ 42 สัปดาห์เมื่อเทียบกับช่วงครบกำหนด (4–7 เทียบกับ 2–3 ต่อทารกเกิด 1,000 ราย ตามลำดับ) โดยเพิ่มขึ้นสี่เท่าในช่วงตั้งครรภ์ 43 สัปดาห์ และเพิ่มขึ้นห้าถึงเจ็ดเท่าในช่วงตั้งครรภ์ 44 สัปดาห์ (Bakketeig และ Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999) ข้อมูลเหล่านี้ยังแสดงให้เห็นอีกด้วยว่า เมื่อคำนวณต่อการตั้งครรภ์ต่อเนื่อง 1,000 ครั้ง อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากตั้งครรภ์ 40 สัปดาห์ (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998)

ภาวะมดลูกและรกไม่เพียงพอ การสำลักขี้เทา และการติดเชื้อในมดลูก ถือเป็นสาเหตุหลักของอัตราการเสียชีวิตของทารกในช่วงรอบคลอดที่เพิ่มขึ้นในกรณีเหล่านี้ (Hannah, 1993)

นอกจากนี้ การตั้งครรภ์หลังกำหนดและหลังคลอดเกิน 41 สัปดาห์ ความเสี่ยงของทารกในครรภ์ยังเพิ่มขึ้นด้วย ซึ่งรวมถึงภาวะขี้เทาไหลออก อาการสำลักขี้เทา ภาวะตัวโต และภาวะเจริญพันธุ์ผิดปกติ การตั้งครรภ์หลังกำหนดยังเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อค่า pH ของสายสะดือต่ำ (ภาวะกรดในทารกแรกเกิด) คะแนนอัปการ์ 5 นาทีต่ำ (Kitlinski et al., 2003) โรคสมองเสื่อมในทารกแรกเกิด (Badawi et al., 1998) และอัตราการเสียชีวิตของทารกในปีแรกของชีวิต (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000) แม้ว่าการเสียชีวิตของทารกบางรายอาจเกิดจากภาวะแทรกซ้อนระหว่างคลอด เช่น อาการสำลักขี้เทา แต่ทารกส่วนใหญ่มักไม่ทราบสาเหตุ

ทารกในครรภ์หลังกำหนดประมาณร้อยละ 20 มีกลุ่มอาการผิดปกติของการเจริญเติบโตผิดปกติ ซึ่งหมายถึงทารกแรกเกิดที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับการเจริญเติบโตช้าเรื้อรังในครรภ์เนื่องจากรกในมดลูกไม่เพียงพอ (Vorherr, 1975; Mannino, 1988) ซึ่งได้แก่ ผิวหนังบาง เหี่ยว เป็นขุย (เป็นขุยมากเกินไป) โครงร่างบาง (ขาดสารอาหาร) ผมและเล็บยาว น้ำคร่ำน้อย และอุจจาระเหลวบ่อย หญิงตั้งครรภ์เหล่านี้มีความเสี่ยงต่อการถูกกดทับสายสะดือเพิ่มขึ้นเนื่องจากน้ำคร่ำน้อย สำลักอุจจาระเหลว และภาวะแทรกซ้อนในระยะสั้นของทารกแรกเกิด เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ชัก และระบบทางเดินหายใจล้มเหลว

ความเสี่ยงของมารดา

การตั้งครรภ์หลังกำหนดมีความเสี่ยงอย่างมากต่อมารดา โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นดังนี้:

1. ภาวะคลอดยาก (9-12% เทียบกับ 2-7% เมื่อครบกำหนด)
2. บาดแผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บอย่างรุนแรง (บาดแผลระดับ 3 และ 4) ร่วมกับอาการตัวโต (3.3% เทียบกับ 2.6% เมื่อครบกำหนด)
3. การคลอดบุตรโดยการผ่าตัดผ่านช่องคลอด; และ
4. การเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของอัตราการผ่าคลอด (CS) (14% เทียบกับ 7% เมื่อครบกำหนด) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002)

การผ่าตัดคลอดมักมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ เลือดออก และโรคลิ่มเลือดอุดตันสูงกว่า (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987)

คล้ายกับผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด ความเจ็บป่วยของมารดาจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาตั้งครรภ์จนถึงอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคเยื่อหุ้มรกอักเสบ แผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บอย่างรุนแรง การผ่าตัดคลอด เลือดออกหลังคลอด และเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบจะเพิ่มขึ้นหลังจากอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ (Yoder et al., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;)

การวินิจฉัย การตั้งครรภ์ก่อนกำหนด

การวินิจฉัยตามแบบแผนของการตั้งครรภ์หลังครบกำหนดประกอบด้วยการคำนวณอายุครรภ์ที่เหมาะสม ในขณะเดียวกัน วิธีการที่แม่นยำที่สุดในระยะปัจจุบัน ได้แก่ การคำนวณโดยอิงจากวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้ายและจากข้อมูลการสแกนอัลตราซาวนด์ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 7 ถึง 20 ของการตั้งครรภ์ ผู้เขียนหลายคนถือว่าทั้งสองวิธีนี้เทียบเท่ากัน อย่างไรก็ตาม นักวิจัยบางคนแนะนำให้ใช้ข้อมูลไบโอเมทรีอัลตราซาวนด์เพียงอย่างเดียวในการกำหนดอายุครรภ์ในการตั้งครรภ์หลังครบกำหนด ในบรรดาปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์หลังครบกำหนด มีประวัติทางร่างกาย สูติศาสตร์ และนรีเวชวิทยา และแนวทางของการตั้งครรภ์ในปัจจุบันที่แตกต่างกัน

จากประวัติทางร่างกาย ผู้เขียนหลายคนเน้นย้ำถึงอายุของพ่อแม่ที่มากกว่า 30 ปี การมีพยาธิสภาพภายนอกอวัยวะเพศในตัวแม่ ในบรรดาลักษณะเด่นของประวัติทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ควรให้ความสนใจกับความผิดปกติของประจำเดือน การแท้งบุตรและการแท้งบุตรโดยธรรมชาติ โรคอักเสบของส่วนประกอบของมดลูก ประวัติการคลอดก่อนกำหนด และการคลอดบุตร 3 ครั้งขึ้นไป

การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของการตั้งครรภ์หลังกำหนด

เมื่อระยะเวลาตั้งครรภ์หลังกำหนดเพิ่มขึ้น ระบบแคลเลเครน-ไคนินก็จะลดลงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งแสดงออกมาในรูปของปริมาณไคนิโนเจนที่ต่ำมาก (0.25–0.2 μg/ml โดยมี N=0.5 μg/ml) มีการทำงานของแคลเลเครนและสารยับยั้งในระดับต่ำ และมีการทำงานของเอสเทอเรสในพลาสมาในเลือดโดยธรรมชาติหลังจากตั้งครรภ์ได้ 41 สัปดาห์

ในระยะหลังคลอด พบว่ากระบวนการลิพิดเปอร์ออกซิเดชันมีความเข้มข้นสูงขึ้นทั้งในร่างกายของหญิงตั้งครรภ์และในร่างกายของทารกในครรภ์ ซึ่งส่งผลต่อการยับยั้งเอนไซม์ที่จับกับเยื่อหุ้มเซลล์ของโครงสร้างย่อยของเซลล์ ส่งผลให้การทำงานของระบบขับพิษและการผลิตพลังงานลดลงอย่างมาก และส่งผลให้สารพิษจากภายนอกและภายในร่างกายสะสมมากขึ้น ทำให้เกิดภาวะเอนโดท็อกซีเมียและรุนแรงขึ้นเมื่อครบกำหนดคลอด ความรุนแรงของภาวะเอนโดท็อกซีเมียสามารถประเมินได้จากความสามารถในการดูดซับของเม็ดเลือดแดงและความเข้มข้นของโปรตีนโมเลกุลขนาดกลาง การเพิ่มขึ้นของการเกิดเปอร์ออกซิเดชันและพิษภายในร่างกายมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์

การตั้งครรภ์หลังกำหนดจะมีลักษณะเด่นคือมีปริมาณพรอสตาแกลนดิน F2α ต่ำ ซึ่งสังเคราะห์ในเดซิดัวและไมโอเมเทรียม และเป็นตัวปรับเปลี่ยนหลักในการพัฒนาการคลอดบุตร

เมื่ออายุครรภ์เกิน 41 สัปดาห์ จะสังเกตเห็นความหนืดของพลาสมา ความเข้มข้นของกรดยูริก และความเข้มข้นของไฟบริโนเจน แอนติธรอมบิน III และจำนวนเกล็ดเลือดลดลง ความเข้มข้นของไฟโบนิคตินของทารกในครรภ์ > 5 นาโนกรัม/มล. ในการหลั่งจากปากมดลูกและช่องคลอดในสตรีที่มีอายุครรภ์เกิน 41 สัปดาห์ บ่งชี้ว่าร่างกายมีความพร้อมทางชีวภาพสูงสำหรับการคลอดบุตรและเริ่มต้นการคลอดบุตรเองภายใน 3 วันข้างหน้า ความไวและความจำเพาะของวิธีนี้คือ 71 และ 64% ตามลำดับ

การศึกษาลักษณะเด่นของสถานะการทำงานของกลุ่มอาการรกและทารกในครรภ์หลังคลอด (อัลตราซาวนด์ ดอปเปลอร์ และการตรวจหัวใจด้วยเครื่องเอกซเรย์) มีความสำคัญอย่างยิ่ง ในระหว่างการศึกษาเอกซเรย์ด้วยเครื่องเอกซเรย์ จะมีการตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำเพื่อประเมินน้ำหนักโดยประมาณของทารกในครรภ์และประเมินพัฒนาการทางกายวิภาคของทารกในครรภ์ ใน 12.2% ของกรณี ตรวจพบ IUGR ระดับ I–II ซึ่งไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากความถี่ในการตรวจพบกลุ่มอาการดังกล่าวในระหว่างตั้งครรภ์นาน ในขณะเดียวกัน ใน 80% ของกรณี เราตรวจพบ IUGR ในรูปแบบไม่สมมาตร และใน 20% ตรวจพบ IUGR ในรูปแบบสมมาตร การตั้งครรภ์หลังคลอดมีลักษณะเฉพาะคือตรวจพบสัญญาณเอกซเรย์ของการเปลี่ยนแปลงของผนังมดลูกและเนื้อเยื่อเจริญผิดปกติ (GIII ที่มีหินเกาะ) ค่าเฉลี่ยของดัชนีปริมาตรน้ำคร่ำในกลุ่มการตั้งครรภ์หลังคลอดคือ 7.25±1.48 ซึ่งโดยทั่วไปแล้วการตั้งครรภ์หลังคลอดจะตรวจพบน้ำคร่ำในปริมาณที่ลดลง

การศึกษาดอปเปลอร์

ปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการคาดการณ์ผลลัพธ์ในช่วงรอบคลอดคือการพิจารณาระยะของความผิดปกติทางเฮโมไดนามิกของทารกในครรภ์หลังคลอด

• ระยะที่ 1 - การไหลเวียนเลือดภายในรกและรกของทารกในครรภ์ผิดปกติ ในระยะนี้ การไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำจะไม่ผิดปกติ พบว่าความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดงสะดือและกิ่งปลายของหลอดเลือดแดง รวมทั้งในหลอดเลือดแดงเกลียว ตัวบ่งชี้องค์ประกอบของก๊าซและความสมดุลของกรด-ด่างในเลือดจากสายสะดืออยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ระยะที่ 2 - การไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์เข้าสู่จุดศูนย์กลาง เลือดของทารกแรกเกิดจะเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด ในระยะนี้ จะแยกได้เป็น 2 ระยะติดต่อกัน
  • IIa - สัญญาณเริ่มแรกของการรวมศูนย์ของระบบไหลเวียนเลือดแดงของทารกในครรภ์ในขณะที่การไหลเวียนเลือดดำและเลือดในหัวใจไม่เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีลักษณะดังนี้:
    • การลดลงของความต้านทานใน MCA (ไม่เกิน 50%) หรือการเพิ่มขึ้นของความต้านทานของหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงใหญ่
    • การลด CPC (เหลือ 0.9)
    • เพิ่มความต้านทานในหลอดเลือดไตของทารกในครรภ์ไม่เกินร้อยละ 25 ของค่าปกติ
  • IIb - การไหลเวียนของเลือดที่แสดงออกปานกลางทำให้การไหลเวียนของเลือดในท่อหลอดเลือดดำลดลงและอัตราการไหลเวียนของเลือดในลิ้นหัวใจเอออร์ติกเพิ่มขึ้น ในระยะนี้ จะตรวจพบสิ่งต่อไปนี้:
    • การเพิ่มขึ้นของความต้านทานของหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงใหญ่พร้อมกันและการลดลงในหลอดเลือดสมองกลาง
    • การลดลงของ CPC;
    • การเพิ่มขึ้นของความเร็วการไหลเวียนเลือดโดยเฉลี่ย (Tamx) ในท่อหลอดเลือดดำ
    • การเพิ่มขึ้นของความเร็วของการไหลของเลือดเชิงเส้นและปริมาตรเฉลี่ยที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติก
• ระยะที่ 3 - การไหลเวียนของเลือดในทารกในครรภ์เข้าสู่ศูนย์กลางเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ส่งผลให้การไหลเวียนของเลือดดำลดลง และการไหลเวียนของเลือดในหัวใจและในหัวใจลดลง เลือดจากสายสะดือของทารกแรกเกิดเมื่อแรกเกิดจะมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำร่วมกับกรดเกินและระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ตัวบ่งชี้ดอปเปลอโรเมตริกในระยะนี้มีลักษณะดังนี้:
  • ความต้านทานของหลอดเลือดใน SMA ลดลงมากกว่า 50% ของค่าปกติ และค่า CPC ลดลงต่ำกว่า 0.8
  • เพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงไตเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องมากกว่าร้อยละ 80
  • ในท่อหลอดเลือดดำ - อัตราส่วน S/A เพิ่มขึ้น, PIV (มากกว่า 0.78) และ Tamx ลดลง
  • ใน vena cava inferior - มี PIV, IPI และ %R เพิ่มขึ้น (มากกว่า 36.8%)
  • ในเส้นเลือดใหญ่ที่คอ - อัตราส่วน S/A เพิ่มขึ้น, PIV (สูงกว่า 1.1) และ Tamx ลดลง
  • การลดลงของความเร็วเชิงเส้นและปริมาตรเฉลี่ยที่ลิ้นของหลอดเลือดแดงใหญ่และลำตัวปอด
  • อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ปริมาตรจังหวะลดลง ปริมาตรหัวใจห้องล่างซ้ายช่วงปลายซิสโตลิกและปลายไดแอสโตลิก และการทำงานของหัวใจ

ระยะที่ระบุของการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์สะท้อนถึงความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่องของภาวะผิดปกติทางการทำงานของทารกในครรภ์ภายใต้สภาวะที่ขาดออกซิเจนในมดลูกเรื้อรังระหว่างการตั้งครรภ์หลังคลอด เมื่อตรวจพบภาวะขาดออกซิเจนในเลือดจากสายสะดือของทารกแรกเกิดร่วมกับภาวะกรดเกินและภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ความถี่ของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อทารกในครรภ์จะสูงกว่ากลุ่มที่มีภาวะขาดออกซิเจนเพียงกลุ่มเดียวถึง 4.8 เท่า ดังนั้น ภาวะกรดเกินและภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงสะท้อนถึงความผิดปกติของการเผาผลาญของทารกในครรภ์อย่างชัดเจนและการเสื่อมถอยของสภาพอย่างต่อเนื่องภายใต้สภาวะที่ขาดออกซิเจนเรื้อรังระหว่างการตั้งครรภ์หลังคลอด

การตรวจคลื่นหัวใจ

เมื่อใช้วิธีนี้ในระยะที่ 1 จะตรวจพบสัญญาณเริ่มต้นของภาวะขาดออกซิเจนในมดลูกเรื้อรัง (20.93%) และภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์ระดับปานกลาง (6.97%) ในระยะที่ 2a ความถี่ของสัญญาณเริ่มต้นของภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น 2 เท่า โดยภาวะขาดออกซิเจนในระดับปานกลางเพิ่มขึ้น 4.13 เท่า ในระยะที่ 2b ความถี่ของภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์ระดับปานกลางและรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในระยะที่ 3 ตรวจพบภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์ระดับรุนแรง (65.1%) และระดับปานกลาง (30.2%) เท่านั้น

โปรแกรมการตรวจคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ ประกอบด้วย:

• การระบุหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์หลังครบกำหนด
• การอัลตราซาวนด์การตรวจทารกในครรภ์เพื่อประเมินสัญญาณการเจริญเติบโตของทารกแรกเกิด
• การประเมินปริมาณและคุณภาพของน้ำคร่ำ
• การประเมินระดับความสมบูรณ์ของรก;
• การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
• การประเมินการไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์ (หลอดเลือดสมองกลาง, หลอดเลือดแดงใหญ่, ท่อน้ำดำ, vena cava inferior);
• การประเมินโปรไฟล์ชีวฟิสิกส์ของทารกในครรภ์
• การประเมินความสมบูรณ์ของปากมดลูก
• การส่องกล้องตรวจน้ำคร่ำ

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

จากการตรวจสอบอย่างละเอียดในผู้หญิงที่มีการตั้งครรภ์นาน พบว่า:

• ในการสังเกต 26.5% - เกรด II, ใน 51.8% - การเจริญเติบโตของรกเกรด III;
• ใน 72.3% ของการสังเกต มีปริมาณน้ำคร่ำปกติ
• ใน 89.2% ของการสังเกต - ตัวบ่งชี้ปกติของการไหลเวียนเลือดจากทารกในครรภ์ไปยังรก และใน 91.6% - อัตราส่วนสมองและรกปกติ
• จากการสังเกต 100% - ตัวบ่งชี้ปกติของการไหลเวียนเลือดกลางของทารกในครรภ์ การไหลเวียนเลือดผ่านลิ้นหัวใจและหลอดเลือดดำ
• การลดลงของ CPC โดยมีตัวบ่งชี้การไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์และรกในทารกปกติ บ่งชี้ถึงการเบี่ยงเบนในสถานะการทำงานของทารกในครรภ์ และเป็นลักษณะเฉพาะของ IUGR การติดเชื้อในมดลูก และภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังของทารกในครรภ์

การรักษา การตั้งครรภ์ก่อนกำหนด

การระบุวันที่ตั้งครรภ์ที่ถูกต้องถือเป็นสิ่งสำคัญในการวินิจฉัยและจัดการการตั้งครรภ์หลังคลอด (Mandruzzato et al., 2010) โดยทั่วไปแล้ว ช่วงเวลาการมีประจำเดือนครั้งสุดท้ายจะถูกใช้ในการคำนวณวันที่คาดว่าจะคลอด (EDD) อย่างไรก็ตาม ความไม่แม่นยำหลายประการอาจเกิดขึ้นได้เนื่องมาจากรอบเดือนที่ไม่ปกติ การใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดเมื่อเร็วๆ นี้ หรือการมีเลือดออกในช่วงต้นของการตั้งครรภ์

การตรวจอัลตราซาวนด์เป็นประจำเพื่อตรวจการตั้งครรภ์ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดอัตราการวินิจฉัยผลบวกปลอมได้ และช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์หลังกำหนดโดยรวมลงจาก 10-15% เหลือเพียงประมาณ 2-5% จึงลดการแทรกแซงที่ไม่จำเป็นลงได้ (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009)

เป้าหมายของการรักษาการตั้งครรภ์หลังกำหนด คือ การแก้ไขภาวะผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ การป้องกันไม่ให้ทารกพัฒนาไปในระหว่างการคลอด การเตรียมช่องคลอดเพื่อการคลอด และการเหนี่ยวนำการคลอด

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

อายุครรภ์เกิน 40 สัปดาห์ 3 วัน โดยมีวันที่คำนวณวันเกิดอย่างแม่นยำ มีปัจจัยเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์หลังกำหนด และมีการเตรียมความพร้อมของช่องคลอดไม่เพียงพอ

การรักษาด้วยยาสำหรับการตั้งครรภ์หลังคลอด

เพื่อแก้ไขภาวะของทารกในครรภ์หลังคลอด จะใช้ยา hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) ซึ่งเป็นยาผสมที่มีฤทธิ์ปกป้องระบบประสาทโดยอาศัยการเสริมฤทธิ์ของส่วนประกอบของยาร่วมกัน

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา hesobendin + etamivan + etofillin:

• การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงสะดือของทารกในครรภ์บกพร่อง (SDO > 2.7, IR > 0.65)
• ค่าสัมประสิทธิ์การทำงานของสมองและรกลดลง (CPC < 1.10)
• อาการเริ่มแรกของการรวมศูนย์ของระบบไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์
• สัญญาณเริ่มต้นของภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ตามข้อมูล CTG ปัจจัยที่ระบุไว้ซึ่งบ่งชี้สัญญาณเริ่มต้นของภาวะทุกข์ทรมานของทารกในครรภ์ไม่จำเป็นต้องทำการคลอดฉุกเฉิน แต่บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการแก้ไขภาวะดังกล่าวโดยเพิ่มความสามารถในการปรับตัวของสมองของทารกในครรภ์ระหว่างการคลอดบุตร

การเตรียมตัวก่อนคลอดในครรภ์หลังคลอด

วิธีการทางกลของการระคายเคืองปากมดลูก:

• การถอดขั้วล่างของกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ การถอดขั้วล่างของกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ยังอาจทำให้มีการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินเพิ่มขึ้นและทำให้ปากมดลูก "สุกงอม" การถอดขั้วล่างของกระเพาะปัสสาวะของทารกในครรภ์ ซึ่งทำทุกวันหรือ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ จะช่วยเตรียมปากมดลูกให้พร้อมสำหรับการคลอดและกระตุ้นให้เกิดการคลอด วิธีนี้มีประสิทธิภาพสูง ใช้งานง่าย มีผลข้างเคียงน้อย และราคาไม่แพง ข้อเสีย ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์จะรู้สึกไม่สบายตัวระหว่างการตรวจ มีเลือดออกน้อย และมีโอกาสที่เยื่อบุโพรงมดลูกจะแตก
• การขยายปากมดลูกด้วยบอลลูน สำหรับการขยายปากมดลูกด้วยบอลลูน จะใช้สายสวนบอลลูน Foley ซึ่งสอดเข้าไปในช่องปากมดลูกและพองออก วิธีนี้จะทำให้ช่องปากมดลูกขยายตัวด้วยกลไกและเพิ่มการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน โดยผ่านสายสวนนี้ สามารถใส่น้ำเกลือเข้าไปในช่องนอกน้ำคร่ำได้ ทำให้ส่วนล่างของมดลูกขยายขึ้น และยังช่วยให้การคลอดง่ายขึ้นอีกด้วย
• อุปกรณ์ขยายปากมดลูกแบบกลไกที่มีแหล่งกำเนิดจากธรรมชาติและสังเคราะห์ เพื่อเตรียมปากมดลูกให้พร้อมสำหรับการคลอด จะใช้อุปกรณ์ขยายปากมดลูกแบบกลไกที่มีแหล่งกำเนิดจากธรรมชาติ เช่น ลามินาเรียและสังเคราะห์ เช่น ไดลาปัน จิปัน ลามิเซล ซึ่งเป็นหัววัดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 2 ถึง 4 มิลลิเมตรและยาว 60-65 มิลลิเมตร ลามินาเรียทำจากวัสดุธรรมชาติของสาหร่าย Laminaria japonicum อุปกรณ์ขยายปากมดลูกแบบสังเคราะห์ทำจากพอลิเมอร์เฉื่อยทางเคมีและชีวภาพที่มีคุณสมบัติในการดูดความชื้นได้ดี หัววัดและตัวขยายปากมดลูกจะถูกสอดเข้าไปในช่องปากมดลูกในปริมาณที่ต้องการ เนื่องจากมีคุณสมบัติในการดูดความชื้น จึงสามารถดูดซับของเหลวที่อยู่ในช่องปากมดลูก ขยายและออกแรงดันในแนวรัศมีได้อย่างมาก อุปกรณ์ดังกล่าวจะเปิดปากมดลูกโดยอัตโนมัติและช่วยให้การคลอดเป็นไปได้อย่างรวดเร็ว อุปกรณ์ขยายปากมดลูกแบบสังเคราะห์ไม่ก่อให้เกิดความรู้สึกไม่สบายและผู้ป่วยสามารถทนต่อการใช้งานได้ดี การใช้สารขยายช่องคลอดแบบสังเคราะห์ในปริมาณจำกัดนั้นควรระมัดระวังเนื่องจากสารเหล่านี้จะอยู่ในช่องคลอดเป็นเวลานาน ทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มขึ้น วิธีการออกฤทธิ์ทางกลที่อธิบายไว้ในปากมดลูกทำให้เกิดปฏิกิริยาตอบสนองจากการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน E2 ในปากมดลูก ซึ่งส่งผลให้ปริมาณคอลลาเจนในโครงสร้างลดลงและเกิดการไม่เสถียร ส่งผลให้กล้ามเนื้อเรียบผ่อนคลาย นอกจากนี้ พรอสตาแกลนดิน E2 ยังถือเป็นสารออกฤทธิ์หลักในช่วงเริ่มคลอด

ยา

การเตรียมกลุ่มพรอสตาแกลนดิน E2 ถูกนำมาใช้ วิธีการทางการแพทย์ที่ใช้กันมากที่สุดซึ่งได้รับการทดสอบในทางปฏิบัติในสูติศาสตร์ในการเตรียมปากมดลูกสำหรับการคลอดและการกระตุ้นการคลอด ได้แก่ การเตรียมพรอสตาแกลนดิน E2 พรอสตาแกลนดิน E2 มีจำหน่ายในรูปแบบยาต่างๆ เช่น ในรูปแบบเจลสำหรับใช้ภายในปากมดลูก เม็ดยาสำหรับช่องคลอด และยาเหน็บ ประสิทธิภาพของพรอสตาแกลนดิน E2 ในการทำให้ปากมดลูกสุกและเริ่มการคลอดอยู่ที่ 80–83% อย่างไรก็ตาม การใช้ยาอาจทำให้เกิดการคลอดที่ไม่ประสานงานกันอย่างรุนแรง และรกหลุดก่อนกำหนด ดังนั้น ควรใช้พรอสตาแกลนดิน E2 ในโรงพยาบาลสูติศาสตร์เท่านั้น โดยต้องมีการตรวจการทำงานของหัวใจของทารกในครรภ์และการบีบตัวของมดลูกด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

จำเป็น:

• การสอนสตรีให้บันทึกปฏิทินประจำเดือนเพื่อให้สามารถคำนวณอายุครรภ์และวันครบกำหนดได้อย่างแม่นยำ นับการเคลื่อนตัวของทารกในครรภ์เพื่อระบุความเสี่ยงของการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ได้อย่างทันท่วงทีเมื่อกิจกรรมทางการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ลดลงหรือเพิ่มขึ้น
• การแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความจำเป็นในการประเมินภาวะของทารกในครรภ์อย่างละเอียดในกรณีที่มีอายุครรภ์เกิน 40 สัปดาห์ 3 วัน และอาจต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลหากมีปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวย

การจัดการเพิ่มเติม

มาตรฐานการตรวจและดูแลสตรีที่มีอายุครรภ์เกิน 40 สัปดาห์:

• การวินิจฉัยแยกโรคภาวะตั้งครรภ์เกินกำหนดและตั้งครรภ์นาน

การตั้งครรภ์หลังกำหนดควรพิจารณาในกรณีต่อไปนี้: การคลอดบุตรคนแรกในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 30 ปี, รอบเดือนปกติ, ประวัติการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และโรคอักเสบเรื้อรังของส่วนประกอบของมดลูก, ข้อบ่งชี้ของการคลอดช้า, การปฏิบัติตามอายุครรภ์ที่คำนวณโดยพิจารณาจากวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย และข้อมูลการสแกนอัลตราซาวนด์ที่ดำเนินการระหว่างสัปดาห์ที่ 7 ถึง 20 ของการตั้งครรภ์, ในกรณีที่มีปากมดลูกที่ "ยังไม่เจริญเต็มที่" หรือ "ยังไม่เจริญเต็มที่เพียงพอ", การตรวจพบรกในระยะ GIII หรือมีน้ำคร่ำน้อยระหว่างการอัลตราซาวนด์

การตั้งครรภ์ที่ยาวนานขึ้นนั้นบ่งชี้ได้จาก: อายุของหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ 20 ถึง 30 ปี; ความผิดปกติของรังไข่โดยมีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอหรือยาวนาน (> 35 วัน); ความคลาดเคลื่อนระหว่างอายุครรภ์ที่กำหนดโดยวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้ายกับการสแกนอัลตราซาวนด์; การตรวจพบปากมดลูกที่ “โตเต็มที่”; รกของทารกในครรภ์ที่โตเต็มที่ในระบบทางเดินอาหารและ GIII โดยไม่มีอาการหินปูน และมีน้ำคร่ำในปริมาณปกติระหว่างการสแกนอัลตราซาวนด์

• เพื่อประเมินสภาพของทารกในครรภ์ได้อย่างถูกต้องและป้องกันผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อทารกในครรภ์ สตรีมีครรภ์ทุกคนที่อายุครรภ์เกิน 40 สัปดาห์จะต้องเข้ารับการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์เพื่อตรวจวัดการไหลเวียนเลือดของหลอดเลือดแดงในทารกในครรภ์
• หากการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ไม่เปลี่ยนแปลง ร่างกายจะเตรียมพร้อมสำหรับการคลอดบุตรโดยใช้เอสโตรเจน การให้เจลพรอสตาแกลนดิน E2 เข้าทางปากมดลูกพร้อมกับการควบคุม CTG แบบไดนามิก (ทุกวัน) และการติดตามสถานะการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ (ทุก 3 วัน)
• เมื่อตรวจพบการรวมศูนย์ของการไหลเวียนเลือด จะมีการศึกษาการไหลเวียนของเลือดดำและการไหลเวียนของเลือดในหัวใจเพื่อชี้แจงความสามารถในการชดเชยของทารกในครรภ์ และเลือกวิธีการและเวลาในการคลอดบุตร
• ในระหว่างการตั้งครรภ์หลังกำหนด ระบบไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์จะเปลี่ยนแปลงไปตามระยะต่างๆ ดังนี้

ระยะที่ 1 - การไหลเวียนเลือดภายในรกและรกของทารกในครรภ์ผิดปกติ ในระยะนี้ การไหลเวียนเลือดของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของทารกในครรภ์ไม่ผิดปกติ พบว่าความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดงสะดือและกิ่งปลายของหลอดเลือดแดง รวมทั้งในหลอดเลือดแดงเกลียว ตัวบ่งชี้องค์ประกอบของก๊าซและสถานะกรด-ด่างของเลือดจากสายสะดืออยู่ในเกณฑ์ปกติ

ระยะที่ 2 - การไหลเวียนของเลือดในทารกในครรภ์เข้าสู่กระแสเลือดปกติ ตรวจพบภาวะขาดออกซิเจนในเลือดของทารกแรกเกิดเมื่อแรกเกิด ในระยะนี้ ควรแยกเป็น 2 ระยะติดต่อกัน:

• IIa - สัญญาณเริ่มแรกของการรวมศูนย์ของระบบไหลเวียนเลือดแดงของทารกในครรภ์ในขณะที่การไหลเวียนเลือดดำและเลือดในหัวใจไม่เปลี่ยนแปลง
• IIb - ภาวะการไหลเวียนเลือดสู่ศูนย์กลางที่เด่นชัดปานกลาง โดยมีเลือดไหลเวียนในท่อหลอดเลือดดำลดลง และเลือดไหลเวียนในลิ้นหัวใจเอออร์ติกเร็วขึ้น

ระยะที่ 3 - การไหลเวียนของเลือดในทารกในครรภ์มีความเข้มข้นสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด การไหลเวียนของเลือดดำลดลง และการไหลเวียนของเลือดในส่วนกลางและภายในหัวใจลดลง ในเลือดจากสายสะดือของทารกแรกเกิด - ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดร่วมกับภาวะกรดเกินและภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง

• หาก CPC ลดลง (< 1.1) การรวมศูนย์ของการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ (การรวมศูนย์เริ่มต้น: SDO ใน MCA < 2.80 ใน Ao > 8.00) พร้อมกับการเพิ่มขึ้นของความเร็วการไหลเวียนเลือดเฉลี่ยในท่อน้ำดำ (การรวมศูนย์ปานกลาง: SDO ใน MCA < 2.80 ใน Ao > 8.00; Tamx ใน VP > 32 ซม./วินาที) ตรวจพบสัญญาณเริ่มต้นของภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ตามข้อมูล CTG การให้ hesobendin + etamivan + etofillin ทางหลอดเลือดดำเป็นสิ่งที่ระบุไว้ในแง่ของการเตรียมการก่อนคลอดเพื่อเพิ่มความสามารถในการปรับตัวของสมองของทารกในครรภ์
• ในกรณีที่มีการรวมศูนย์ในระยะเริ่มต้น (SDO ใน MCA < 2.80 หรือในหลอดเลือดแดงใหญ่ของทารกในครรภ์ > 8.00) หากมีความพร้อมทางชีวภาพที่ดีของร่างกายสำหรับการคลอดบุตร ประวัติการคลอดบุตรทางสูตินรีเวชที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ขนาดของทารกในครรภ์โดยเฉลี่ย การคลอดตามโปรแกรมผ่านช่องคลอดธรรมชาติหลังการผ่าตัดน้ำคร่ำภายใต้การติดตามระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารกในครรภ์อย่างระมัดระวังก็เป็นไปได้ หากร่างกายไม่พร้อมทางชีวภาพสำหรับการคลอดบุตร ประวัติการคลอดบุตรทางสูตินรีเวชที่แย่ลง ขนาดของทารกในครรภ์ที่ใหญ่ ทำให้จำเป็นต้องคลอดโดยการผ่าตัดคลอดตามแผน
• ในกรณีที่มีการแสดงออกที่ปานกลางของการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ (SDO ใน MCA < 2.80 และในหลอดเลือดแดงใหญ่ > 8.00; Tamx ใน VP > 32 ซม./วินาที) อันเนื่องมาจากแรงตึงของกลไกชดเชยทั้งหมดของทารกในครรภ์และการขาดความสามารถในการสำรองสำหรับการคลอดบุตร การคลอดโดยการผ่าตัดคลอดเป็นสิ่งที่ระบุไว้ตามแผน
• การตรวจพบความผิดปกติในช่องหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ (การรวมศูนย์ที่ชัดเจน: SDO ใน MCA < 2.80 และในหลอดเลือดแดงใหญ่ > 8.00; ใน VPr S/A > 2.25, PIV > 1.00; ใน IVC %R > 16%, PIV > 1.2) ร่วมกับภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ปานกลางหรือรุนแรงตามข้อมูล CTG บ่งชี้ถึงการเสื่อมของการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์และจำเป็นต้องคลอดโดยการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน

การป้องกัน

• การระบุกลุ่มเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์หลังกำหนดในกลุ่มสตรีที่ต้องการการดูแลก่อนคลอด
• การป้องกันภาวะรกไม่เจริญและทารกตัวใหญ่
• การคำนวณระยะเวลาตั้งครรภ์และวันที่เกิดอย่างรอบคอบ โดยคำนึงถึงวันที่ประจำเดือนมาครั้งสุดท้าย (ที่มีรอบเดือนปกติ) และการตรวจอัลตราซาวนด์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
• การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของหญิงตั้งครรภ์อย่างทันท่วงทีเพื่อเตรียมช่องคลอดสำหรับการคลอดบุตรและประเมินสภาพของทารกในครรภ์

พยากรณ์

หากประเมินสภาพของทารกในครรภ์อย่างทันท่วงทีและละเอียดถี่ถ้วน รวมถึงมีวิธีการทางสูติศาสตร์ที่เหมาะสม การพยากรณ์โรคก็จะดี ตัวบ่งชี้การพัฒนาทางร่างกายและจิตประสาทของเด็กไม่แตกต่างจากการคลอดตรงเวลาโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน อย่างไรก็ตาม เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น โดยเฉพาะภาวะขาดออกซิเจนในทารกอย่างรุนแรง บาดเจ็บขณะคลอด สำลักขี้เทา การพยากรณ์โรคก็จะไม่ดีนัก การสูญเสียทารกระหว่างคลอดอาจสูงถึง 7% และความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลางจากภาวะขาดออกซิเจนและขาดเลือดอาจสูงถึง 72.1%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]