การตั้งครรภ์และโรคทางเลือด

ฮีโมบลาสโตซิส

คำว่า "hemoblastoses" หมายถึงเนื้องอกจำนวนมากที่เกิดจากเซลล์และอวัยวะที่สร้างเม็ดเลือด ได้แก่ มะเร็งเม็ดเลือดขาว (เฉียบพลันและเรื้อรัง) ลิมโฟแกรนูโลมาโตซิส มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin

มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดลิมโฟบลาสติกและมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดไมอีโลบลาสติกเป็นเนื้องอกของเนื้อเยื่อสร้างเม็ดเลือดซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการแทรกซึมของไขกระดูกโดยเซลล์ระเบิดที่ยังไม่โตเต็มที่ โดยไม่มีแนวโน้มที่จะแยกความแตกต่างเป็นเซลล์เม็ดเลือด

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์เฉียบพลันมักเกิดขึ้นกับสตรีมีครรภ์ บางครั้งผู้ป่วยอาจตั้งครรภ์ได้ โดยผู้ป่วยจะป่วยตั้งแต่วัยเด็กและหายจากอาการป่วยได้ด้วยการรักษา มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันมักเกิดขึ้นกับผู้ใหญ่ ดังนั้นโรคนี้จึงพบได้บ่อยในสตรีมีครรภ์มากกว่า แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วโรคนี้จะพบได้น้อยก็ตาม บางครั้งมะเร็งเม็ดเลือดขาวอาจเริ่มแสดงอาการในช่วงตั้งครรภ์

สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด โรคนี้เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ซึ่งอาจเกิดจากรังสีไอออไนซ์ สารพิษทางเคมี ไวรัส หรือพันธุกรรม

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจเซลล์สัณฐานวิทยาจากการตรวจเลือดและการดูดไขกระดูก

การตั้งครรภ์และการคลอดบุตรมักทำให้มะเร็งเม็ดเลือดขาวรุนแรงขึ้นและอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการกำเริบได้ อาการแย่ลงอย่างมาก โดยมักทำให้มารดาเสียชีวิตหลังคลอดบุตร มะเร็งเม็ดเลือดขาวส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์ ความถี่ของการแท้งบุตร การคลอดก่อนกำหนด การเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นอย่างมาก การเสียชีวิตของทารกในครรภ์มักสัมพันธ์กับการเสียชีวิตของมารดา โดยทั่วไปแล้ว การพยากรณ์โรคสำหรับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ของมารดามักไม่ดี

ยังไม่มีการกำหนดแนวทางการจัดการการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในขั้นสุดท้าย ในความเห็นของเรา ควรยุติการตั้งครรภ์ทั้งในระยะเริ่มต้นและระยะท้าย การยืดเวลาการตั้งครรภ์ออกไปจนกระทั่งทารกในครรภ์สามารถดำรงชีวิตได้ก็ต่อเมื่อตรวจพบโรคหลังจาก 28 สัปดาห์เท่านั้น เราถือว่าการให้เคมีบำบัดกับโรคพื้นฐานในระหว่างตั้งครรภ์เป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้

มีอีกมุมมองหนึ่งว่าควรจะกำหนดให้เคมีบำบัดในระหว่างตั้งครรภ์ ยกเว้นไตรมาสที่ 1

การยุติการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรควรทำด้วยความระมัดระวัง โดยป้องกันเลือดออกและภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบเป็นหนองอย่างใกล้ชิด

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังคือเนื้องอกในไขกระดูกที่มีการแบ่งตัวของเซลล์เม็ดเลือดที่สมบูรณ์

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังมีลักษณะเฉพาะคืออาการสงบสลับกับอาการกำเริบในรูปแบบของภาวะวิกฤตของเซลล์ เครื่องหมายเฉพาะของโรคนี้คือโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย ซึ่งมีอยู่ในเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งหมด

การตั้งครรภ์มีข้อห้าม เนื่องจากมีโอกาสเกิดการยุติการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติ คลอดก่อนกำหนด และการเสียชีวิตของทารกในระยะรอบคลอดสูง

การรักษาเฉพาะด้วยบูซัลแฟนมีข้อห้ามในสตรีมีครรภ์ ดังนั้นหากจำเป็นต้องสั่งจ่ายยาโดยเร็วที่สุด จะต้องยุติการตั้งครรภ์ กลยุทธ์การรอคอยและการติดตามอย่างใกล้ชิดทำได้เฉพาะในกรณีที่โรคสงบอย่างต่อเนื่อง รวมถึงในระยะท้ายของการตั้งครรภ์เมื่อความสามารถในการมีชีวิตของทารกในครรภ์ตกอยู่ในความเสี่ยงแล้ว

วิธีการคลอดนั้นขึ้นอยู่กับสภาพของม้าม ผู้ป่วยที่มีม้ามโต (ซึ่งเป็นกรณีส่วนใหญ่) จะต้องเข้ารับการผ่าตัดคลอด แต่หากม้ามมีขนาดเล็กก็สามารถคลอดผ่านทางช่องคลอดธรรมชาติได้

สำหรับโรคเม็ดเลือดแดงแตกทุกกรณี การให้นมบุตรถือเป็นข้อห้าม

โรคต่อมน้ำเหลืองโต (โรคฮอดจ์กิน)

โรคต่อมน้ำเหลืองอักเสบเรื้อรัง (โรคฮอดจ์กิน) เป็นโรคที่เกิดขึ้นนอกไขกระดูกและเนื้อเยื่อน้ำเหลืองของอวัยวะภายใน มักเกิดขึ้นในคนวัยเจริญพันธุ์ พบได้บ่อยในสตรีมีครรภ์มากกว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาว

สาเหตุและพยาธิสภาพยังไม่ชัดเจน เนื้องอกเกิดขึ้นที่ต่อมน้ำเหลืองซึ่งมีเซลล์เบเรซอฟสกี้-สเติร์นเบิร์กหลายนิวเคลียสขนาดยักษ์ (เส้นผ่านศูนย์กลางสูงสุด 80 ไมโครเมตร) และเซลล์ฮอดจ์กินโมโนนิวเคลียสขนาดใหญ่โดยเฉพาะ ภูมิคุ้มกันจะบกพร่อง โดยเฉพาะการเชื่อมโยงระหว่างเซลล์

การจำแนกประเภทโรค lymphogranulomatosis ในระดับนานาชาติจะอิงตามจำนวนและตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับผลกระทบและการมีอาการทางคลินิกทั่วไป ดังนี้

• ระยะที่ 1 - มีความเสียหายต่อต่อมน้ำเหลือง 1 ต่อม หรือกลุ่มต่อมน้ำเหลือง 1 กลุ่ม 
• ระยะที่ 2 - ต่อมน้ำเหลืองถูกทำลายมากกว่าหนึ่งกลุ่มที่ตั้งอยู่ด้านใดด้านหนึ่งของกะบังลม
• ระยะที่ 3 - ต่อมน้ำเหลืองบริเวณทั้งสองข้างของกะบังลมได้รับความเสียหาย หรือต่อมน้ำเหลืองเหนือกะบังลมและม้าม
• ระยะที่ 4 - ต่อมน้ำเหลืองของอวัยวะภายใน (ตับ ไต ปอด ฯลฯ) และไขกระดูกถูกทำลาย

ในแต่ละระยะ จะมีการแยกแยะกลุ่มย่อย A (ไม่มีอาการแสดงทั่วไปของโรค) หรือกลุ่ม B (มีอุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักตัวลดลงร้อยละ 10 หรือมากกว่าในเวลา 6 เดือน)

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจชิ้นเนื้อทางเนื้อเยื่อวิทยาจากต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับผลกระทบโดยการระบุเซลล์ Berezovsky-Sternberg ที่บ่งชี้โรค

การตั้งครรภ์มีผลเพียงเล็กน้อยต่อการดำเนินของโรค lymphogranulomatosis เช่นเดียวกับโรค lymphogranulomatosis ที่มีผลเพียงเล็กน้อยต่อการดำเนินโรค

อย่างไรก็ตาม เมื่อคำนึงถึงความจำเป็นเร่งด่วนในการเริ่มการรักษาเฉพาะ (การฉายรังสีหรือเคมีบำบัด) โดยเร็วที่สุด การตั้งครรภ์จะได้รับอนุญาตเฉพาะในกรณีที่โรคสงบลงอย่างมั่นคง (หรือแม้กระทั่งหายขาด) เท่านั้น ในกรณีที่ตรวจพบลิมโฟแกรนูโลมาโตซิสในเบื้องต้นหรือการกลับเป็นซ้ำ ควรยุติการตั้งครรภ์ทั้งก่อน 12 สัปดาห์และในระยะต่อมา หากตรวจพบโรคหลังจาก 22 สัปดาห์ โดยมีภาวะทั่วไปที่น่าพอใจของผู้หญิง สามารถยืดอายุการตั้งครรภ์ได้โดยเลื่อนการเริ่มการรักษาออกไปเป็นช่วงหลังคลอด ไม่ว่าโรคจะอยู่ในระยะและระยะเวลาใด (สงบลงหรือกลับเป็นซ้ำ) ควรหยุดให้นมบุตร

การคลอดบุตรจะดำเนินการผ่านทางช่องคลอดธรรมชาติ

บุตรของสตรีที่เป็นโรค lymphogranulomatosis เกิดมามีสุขภาพแข็งแรงและมีพัฒนาการตามปกติ

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ คือ ภาวะที่จำนวนเกล็ดเลือดในเลือดส่วนปลายลดลงต่ำกว่า 150*10 ⁹ /l เนื่องจากการผลิตเกล็ดเลือดลดลงหรือการทำลายเกล็ดเลือดเพิ่มมากขึ้น

ในกรณีส่วนใหญ่ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเกิดจากกระบวนการภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง อิทธิพลของยาบางชนิด (ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ เอสโตรเจน เฮปาริน ไตรเมโทพริม/ซัลฟาเมทอกซาโซล ยาต้านเนื้องอก) หรือเอธานอล การถ่ายเลือดจำนวนมาก การไหลเวียนโลหิตเทียม ผู้หญิงที่มีสุขภาพดีประมาณ 3-5% ประสบกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำปานกลางระหว่างตั้งครรภ์ (ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในระหว่างตั้งครรภ์) ซึ่งโดยปกติแล้วจะไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในแม่และทารกในครรภ์

สิ่งที่มีความสำคัญทางคลินิกที่ยิ่งใหญ่ที่สุดคือภาวะเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งเป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มักเกิดขึ้นกับสตรีวัยเจริญพันธุ์มากที่สุด

อัตราเกิดในสตรีมีครรภ์อยู่ที่ 0.01-0.02%

สาเหตุและพยาธิสภาพขึ้นอยู่กับการผลิตแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดในร่างกาย ซึ่งจะจับกับเกล็ดเลือด ทำให้สามารถกำจัดออกจากเลือดและทำลายโดยแมคโครฟาจของม้ามได้ การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับประวัติ (การเกิดโรคก่อนตั้งครรภ์) โดยแยกสาเหตุอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ มักตรวจพบแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือด รวมถึงแอนติบอดีต่อคาร์ดิโอลิพิน

การตั้งครรภ์มีผลเพียงเล็กน้อยต่อการดำเนินของโรคเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุ แม้ว่าการกำเริบของโรคในระหว่างตั้งครรภ์จะไม่ใช่เรื่องแปลก โดยส่วนใหญ่อาการกำเริบจะเกิดขึ้นในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ มักไม่พบเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่บ่อยครั้งที่อาการทางคลินิกและภาวะเลือดจางหายอย่างสมบูรณ์เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์

แอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดสามารถผ่านรกและทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำในทารกในครรภ์ได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างจำนวนเกล็ดเลือดในเลือดของมารดา ระดับของแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือด และระดับของภาวะเกล็ดเลือดต่ำในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์จากภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุนั้นสูงกว่าในประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ แต่สาเหตุของภาวะดังกล่าวไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนของเลือดออกเสมอไป

โรคเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุไม่ถือเป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์ และหากอาการกำเริบของโรคไม่จำเป็นต้องยุติการตั้งครรภ์หรือคลอดก่อนกำหนด ในทางกลับกัน การกำเริบของโรคควรพิจารณาว่าเป็นข้อห้ามในการแทรกแซงที่ดำเนินการอยู่ รวมถึงการเหนี่ยวนำการคลอด

กลวิธีในการจัดการการตั้งครรภ์ประกอบด้วยการสังเกตทางคลินิกและห้องปฏิบัติการอย่างรอบคอบ การรักษา การรอจนกว่าการคลอดจะเกิดขึ้นเอง และพยายามคลอดทารกผ่านช่องคลอดธรรมชาติ ในกรณีที่ไม่มีกลุ่มอาการเลือดออก (จุดเลือดออก รอยฟกช้ำที่ผิวหนัง เลือดออกจากจมูกหรือเหงือก เป็นต้น) และจำนวนเกล็ดเลือดในเลือดส่วนปลายมากกว่า 50-10 ⁹ /l จะไม่ดำเนินการเตรียมการก่อนคลอดพิเศษ

การรักษา หากมีอาการเลือดออกหรือระดับเกล็ดเลือดลดลงเหลือต่ำกว่า 50* 10 ⁹ /l (แม้ว่าจะไม่มีเลือดออกเลยก็ตาม) จำเป็นต้องใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์

โดยทั่วไปแล้ว Prednisolone per os จะถูกกำหนดให้ใช้ในขนาด 50-60 มก./วัน หลังจากจำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นเป็น 150*10 ⁹ /l ให้ค่อยๆ ลดขนาดยา Prednisolone ลงเหลือขนาดยาบำรุงรักษา (10-20 มก./วัน) การผ่าตัดม้ามในระหว่างตั้งครรภ์จะทำได้น้อยมาก และจะทำได้เฉพาะในกรณีที่การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ไม่ได้ผลเท่านั้น ในกรณีที่มีเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต จะมีการให้เกล็ดเลือดเข้มข้น กรดอะมิโนคาโปรอิก พลาสมาสดแช่แข็ง (แอนติเฮโมฟิลิก) และโซเดียมเอแทมซิเลตจะถูกนำมาใช้เพื่อป้องกันเลือดออก การให้เกล็ดเลือดเข้มข้นเพื่อป้องกันจะระบุไว้ในกรณีที่จำนวนเกล็ดเลือดในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญไม่สามารถทำได้ในเวลาคลอด โดยจะพิจารณาจากแพทย์ด้านโลหิตวิทยาในแต่ละกรณี

โรคเกล็ดเลือดผิดปกติ

โรคเกล็ดเลือดผิดปกติ (Thrombocytopathy) คือความผิดปกติของการหยุดเลือดที่เกิดจากเกล็ดเลือดที่ด้อยคุณภาพหรือทำงานผิดปกติ โดยมีจำนวนเกล็ดเลือดปกติหรือลดลงเล็กน้อย ลักษณะของโรคเกล็ดเลือดผิดปกติ ได้แก่ ความผิดปกติของคุณสมบัติของเกล็ดเลือดที่คงที่ ความไม่สมดุลระหว่างความรุนแรงของโรคเลือดออกและจำนวนเกล็ดเลือดในเลือดส่วนปลาย และความผิดปกติทางพันธุกรรมอื่นๆ ที่เกิดขึ้นบ่อยครั้ง

ภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติแต่กำเนิด (ทางพันธุกรรม) และภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง ภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติแต่กำเนิดได้แก่ ภาวะเกล็ดเลือดแตกตัว ภาวะขาดหรือลดความสามารถในการใช้แฟกเตอร์ III (โดยที่การยึดเกาะและการเกาะตัวของเกล็ดเลือดไม่หยุดชะงักอย่างมีนัยสำคัญ) ภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติที่ซับซ้อนร่วมกับความผิดปกติแต่กำเนิดอื่นๆ ภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง (มีอาการ) พบในเม็ดเลือดแดง โลหิตจาง จากการขาดวิตามิน _{บี 12}ยูรีเมีย กลุ่มอาการ DIC และการสลายลิ่มเลือด ตับแข็งหรือตับอักเสบเรื้อรัง เป็นต้น

โดยปกติการตั้งครรภ์จะดำเนินไปอย่างราบรื่น แต่การคลอดบุตรอาจมีภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีเลือดออก

การวินิจฉัยอาศัยการศึกษาคุณสมบัติการรวมตัวของเกล็ดเลือด ปฏิกิริยาการปล่อยสารภายในเกล็ดเลือด จำนวนและลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเกล็ดเลือด และกิจกรรมของธรอมโบพลาสติน

การรักษาตามอาการจะใช้กรดอะมิโนคาโปรอิก เอทีพี แมกนีเซียมซัลเฟต และไรบอกซิน ในกรณีที่มีเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ควรใช้ยาเกล็ดเลือดเข้มข้น (เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะไวต่อสิ่งเร้ามากเกินไปในผู้ป่วย ควรเลือกผู้บริจาคตามระบบ HLA) หากหยุดเลือดออกไม่ได้ ให้ใช้การตัดมดลูก