พยาธิสภาพของโรคไตอักเสบเรื้อรัง

ความหลากหลายของปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคทำให้การก่อโรคของโรคไตอักเสบแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตไม่ชัดเจน

การพัฒนาของโรคไตอักเสบแบบท่อไตและระหว่างหลอดหลังติดเชื้อเกี่ยวข้องกับผลของสารพิษจากจุลินทรีย์และแอนติเจนของสารพิษต่อเอนโดทีเลียมของเส้นเลือดฝอยระหว่างหลอดและเยื่อฐานของหลอดไต ส่งผลให้เกิดความเสียหายของเซลล์โดยตรง ความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้น และการรวมปัจจัยการอักเสบที่ไม่จำเพาะ นอกจากผลกระทบจากพิษโดยตรงแล้ว ยังเกิดความเสียหายต่อเอนโดทีเลียมและหลอดไตที่เกิดจากภูมิคุ้มกันอีกด้วย

สารเคมี เกลือโลหะหนัก และยา เมื่อถูกขับออกจากไต อาจส่งผลเสียโดยตรงต่อเยื่อบุหลอดไตได้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม การพัฒนาของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน ซึ่งยาทำหน้าที่เป็นสารก่อภูมิแพ้หรือแฮปเทน จะมีความสำคัญเป็นอันดับแรกต่อการพัฒนาและการรักษาการอักเสบ โดยเฉพาะในโรคไตอักเสบจากหลอดไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตที่เกิดจากยา

ในโรคไตจากการเผาผลาญผิดปกติขั้นต้นและขั้นที่สอง โดยเฉพาะในกรณีของความผิดปกติของการเผาผลาญพิวรีนและกรดออกซาลิก ผลึกจะสะสมอยู่ในเซลล์ของหลอดไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด และจะถูกทำลายโดยการกระทำทางกลโดยตรงของเกลือ การกระตุ้นการจับกิน และการปล่อยตัวกลางการอักเสบโดยแมคโครฟาจและนิวโทรฟิล ในเวลาต่อมา เซลล์จะไวต่อแอนติเจนของขอบแปรงของเยื่อบุหลอดไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด รวมทั้งแอนติเจนของเยื่อฐานของไต

การพัฒนาของโรคไตอักเสบแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างโพรงไตในกระบวนการสร้างเนื้อเยื่อไตผิดปกติมีความเกี่ยวข้องกับความไม่เจริญเต็มที่และการถูกทำลายของโครงสร้างของท่อไต ความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด ความจำเพาะที่อาจถูกทำลายของโปรตีนโครงสร้างของเซลล์ท่อไตและเยื่อฐานของเซลล์ท่อไตในด้านหนึ่ง และการรบกวนภูมิคุ้มกันบางส่วนในอีกด้านหนึ่ง

ความผิดปกติอย่างรุนแรงของการไหลเวียนเลือดและน้ำเหลือง ซึ่งเกิดขึ้นทั้งแบบเฉียบพลัน (ช็อค หมดสติ กลุ่มอาการ DIC เป็นต้น) และแบบเรื้อรัง (พร้อมกับความผิดปกติในการพัฒนาต่างๆ) ความผิดปกติของการไหลเวียนของปัสสาวะจะส่งผลต่อการพัฒนาของโรคกล้ามเนื้อเสื่อมจากการขาดออกซิเจนและการฝ่อของเซลล์ท่อไตและเยื่อบุผนังหลอดเลือด การทำงานของแมคโครฟาจและไฟโบรบลาสต์ถูกกระตุ้น ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของกระบวนการภูมิคุ้มกันตนเอง

ดังนั้น แม้จะมีสาเหตุของโรคไตอักเสบแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดที่หลากหลาย แต่การเกิดโรคนี้เกี่ยวข้องกับกลไกภูมิคุ้มกัน ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต และกระบวนการทางพยาธิวิทยาของเยื่อหุ้มเซลล์อย่างไม่ต้องสงสัย

ในการพัฒนาการตอบสนองภูมิคุ้มกันในโรคไตอักเสบแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไต สามารถแยกแยะกลไกได้ 4 ประการ:

1. กลไกการทำลายเซลล์ ความเสียหายต่อเยื่อฐานรูปท่อเนื่องจากผลกระทบของปัจจัยต่างๆ (เชื้อโรค สารพิษ สารเคมี ฯลฯ) นำไปสู่การปลดปล่อยแอนติเจนตนเอง การเข้าสู่กระแสเลือดพร้อมกับการผลิตออโตแอนติบอดีตามมา (กลไกภูมิคุ้มกันตนเอง) นอกจากนี้ ยา สารพิษ และสารเคมีอื่นๆ หลายชนิดสามารถทำหน้าที่เป็นแฮปเทน และเมื่อเกาะอยู่บนเยื่อฐานรูปท่อ จะทำให้มีคุณสมบัติแอนติเจนใหม่ ทำให้เกิดการผลิตและการสะสมของแอนติบอดี (ความเป็นพิษต่อเซลล์ที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน) นอกจากนี้ การก่อตัวของแอนติบอดีต่อแอนติเจนข้ามของจุลินทรีย์และเยื่อฐานรูปท่อก็เป็นไปได้ แอนติบอดีที่เกิดขึ้น (IgG) จะสะสมเป็นเส้นตรงตามแนวเยื่อฐานรูปท่อและในเนื้อเยื่อระหว่างหลอด ทำให้ระบบคอมพลีเมนต์ทำงานและเซลล์ได้รับความเสียหาย โดยเกิดการแทรกซึมของเซลล์และอาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อระหว่างหลอด
2. กลไกของระบบภูมิคุ้มกัน ระบบภูมิคุ้มกันสามารถก่อตัวได้ทั้งในหลอดเลือดและในสถานที่ ในกรณีนี้ ระบบภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียนมักประกอบด้วยแอนติเจนนอกไต (เช่น จุลินทรีย์) และระบบภูมิคุ้มกันในสถานที่มักก่อตัวขึ้นด้วยการมีส่วนร่วมของแอนติเจนหลอดไต ดังนั้น ระบบภูมิคุ้มกันจึงสามารถสะสมได้ไม่เพียงแต่ตามเยื่อฐานหลอดไตเท่านั้น แต่ยังสะสมได้รอบหลอดเลือดและในเนื้อเยื่อระหว่างหลอดด้วย การสะสมของระบบภูมิคุ้มกันจะนำไปสู่การทำงานของระบบคอมพลีเมนต์ การทำลายเซลล์ของหลอดไตและเอนโดทีเลียมของหลอดเลือด การแทรกซึมของลิมโฟไซต์ การเปลี่ยนแปลงในเยื่อฐานหลอดไต และการเกิดพังผืด
3. กลไกรีจินิก การพัฒนาของการอักเสบด้วยกลไกนี้เกิดจากการผลิต IgE ที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากโรคภูมิแพ้ ในกรณีนี้ ไตทำหน้าที่เป็น "อวัยวะช็อก" โดยทั่วไป กลไกนี้จะทำให้เกิดอาการอื่นๆ ของโรคภูมิแพ้ (ผื่น อีโอซิโนฟิลเลีย) การแทรกซึมของเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์เกิดขึ้นส่วนใหญ่เนื่องมาจากอีโอซิโนฟิล
4. กลไกของเซลล์ กลไกนี้ขึ้นอยู่กับการสะสมของกลุ่มเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดทีลิมโฟไซต์ที่ไวต่อแอนติเจนในหลอดไต การแทรกซึมของแอนติเจนในเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไต และการเกิดปฏิกิริยาไวเกินชนิดที่ล่าช้า มักตรวจพบการละเมิดอัตราส่วนของทีเฮลเปอร์/ทีซับเพรสเซอร์

สารที่ก่อให้เกิดโรคไตอักเสบแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตที่เกิดจากการแพ้ (IgE-mediated)

เพนนิซิลินกึ่งสังเคราะห์ ซัลโฟนาไมด์ ริแฟมพิซิน ยาขับปัสสาวะ (โดยเฉพาะไทอาไซด์ ฟูโรเซไมด์) อัลโลพิวรินอล

อะซาไธโอพรีน แอนติไพริน ยากันชัก (โดยเฉพาะฟีนิโทอิน) ทอง ฟีนิลบูทาโซน

การอักเสบของภูมิคุ้มกันทำให้หลอดเลือดมีการซึมผ่านเพิ่มขึ้น เลือดคั่งค้าง และเกิดอาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อ ซึ่งจะนำไปสู่การกดทับของหลอดไตและหลอดเลือด ส่งผลให้ความดันภายในหลอดไตเพิ่มขึ้น และความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดจะแย่ลง หากความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดรุนแรง อัตราการกรองของไตจะลดลง และระดับครีเอตินินและยูเรียในเลือดจะเพิ่มขึ้น การกดทับของหลอดไตและความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดจะนำไปสู่ภาวะเยื่อบุผิวเสื่อมและความผิดปกติของหลอดไต โดยหลักแล้วเกิดจากการดูดซับน้ำลดลงพร้อมกับการเกิดภาวะปัสสาวะบ่อยและภาวะปัสสาวะออกน้อย และต่อมาอาจเกิดความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ กรดในหลอดไต เป็นต้น หากเกิดภาวะขาดเลือดรุนแรง อาจเกิดภาวะเนื้อตายของปุ่มเนื้อร่วมกับมีเลือดในปัสสาวะจำนวนมาก

จากลักษณะทางสัณฐานวิทยา โรคไตอักเสบเฉียบพลันแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดมีลักษณะเด่นคือมีอาการบวมของเนื้อเยื่อระหว่างหลอด การติดเชื้อลิมโฟไซต์ พลาสมาไซต์ หรืออีโอซิโนฟิลแบบเฉพาะที่หรือแบบกระจาย การติดเชื้อของเซลล์ซึ่งอยู่บริเวณรอบหลอดเลือดในตอนแรกจะแทรกซึมเข้าไปในช่องว่างระหว่างหลอดและทำลายเซลล์ไต นอกจากเนื้อตายแล้ว ยังมีสัญญาณของภาวะผิดปกติของหลอดไตอีกด้วย ได้แก่ เยื่อบุผิวแบนราบจนฝ่อลงอย่างสมบูรณ์ เยื่อฐานหนาขึ้น บางครั้งมีชั้นสองชั้น และเยื่อฐานแตก ไตอักเสบเฉียบพลันแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดมักจะไม่บุ๋ม

ในโรคไตอักเสบเรื้อรังแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไต ภาพทางสัณฐานวิทยาจะเด่นชัดด้วยสัญญาณของการขยายตัวของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันโดยมีพื้นหลังเป็นภาวะฝ่อของท่อไตพร้อมกับการเกิดพังผืดรอบท่อไตและเยื่อฐานของท่อไตหนาขึ้น โรคหลอดเลือดแข็งรอบหลอดเลือด โรคเยื่อบุไตแข็ง และการสร้างไฮยาลินของโกลเมอรูลัส การแทรกซึมของเซลล์จะแสดงโดยลิมโฟไซต์และแมคโครฟาจที่ถูกกระตุ้นเป็นหลัก

พลวัตของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในโรคไตอักเสบเรื้อรัง

วันแห่งความเจ็บป่วย	การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา
วันที่ 1	อาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อ เซลล์แทรกซึมด้วยเซลล์พลาสมาและอีโอซิโนฟิลที่กินคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่มี IgE
วันที่ 2	เซลล์โมโนนิวเคลียร์ขนาดใหญ่และอีโอซิโนฟิลแทรกซึมอยู่รอบ ๆ หลอดของเขตคอร์เทกซ์ เซลล์เยื่อบุผิวของหลอดประกอบด้วยช่องว่างจำนวนมาก
วันที่ 5	อาการบวมน้ำเพิ่มขึ้นและการแพร่กระจายของสารที่แทรกเข้าไปในเนื้อเยื่อระหว่างหลอด การเปลี่ยนแปลงของหลอดไตที่ผิดปกติอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในส่วนปลาย
วันที่ 10	ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาสูงสุดในวันที่ 10 มีการแทรกซึมของเซลล์มากมายไม่เพียงแต่ในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์เท่านั้น แต่ยังอยู่ในคอร์เทกซ์ด้วย มีเม็ดเลือดขาวอยู่ในกลุ่มไต หลอดไตขยายตัว มีโปรตีนและผลึกออกซาเลตรวมอยู่ เยื่อฐานมีรูปร่างไม่ชัดเจนและได้รับความเสียหาย
วันที่ 11-120	การย้อนกลับของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา

การตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์เผยให้เห็นการสะสมเชิงเส้น (แอนติบอดี) หรือเป็นเม็ด (อิมมูโนคอมเพล็กซ์) ของอิมมูโนโกลบูลิน (IgG, IgE ในโรคไตอักเสบระหว่างหลอดไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตเฉียบพลัน - IgM) และส่วนประกอบ C3 ของส่วนประกอบที่เยื่อฐานของหลอดไต

ปรากฏการณ์ของความไม่เสถียรของเยื่อหุ้มเซลล์และการกระตุ้นกระบวนการลิพิดเปอร์ออกซิเดชันของไซโทเมมเบรนนั้นแสดงออกมาในระดับที่แตกต่างกันในโรคไตอักเสบแบบทูบูโลอินเตอร์สติเชียลจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม อย่างไรก็ตาม ปรากฏการณ์ดังกล่าวมีความสำคัญสูงสุดในโรคไตอักเสบแบบทูบูโลอินเตอร์สติเชียลที่เกิดจากความผิดปกติของระบบเผาผลาญ ในกรณีส่วนใหญ่ ความไม่เสถียรหลักของเยื่อบุผิวหลอดไตเป็นสาเหตุหนึ่งของโรคคริสตัลลูเรีย เนื่องจากความโน้มเอียงทางพันธุกรรมหรือผลจากพิษและภาวะขาดออกซิเจน กระบวนการลิพิดเปอร์ออกซิเดชันจึงหยุดชะงักลงด้วยการก่อตัวของอนุมูลอิสระ ซึ่งเป็นรูปแบบที่เป็นพิษของออกซิเจน ซึ่งนำไปสู่การสะสมของผลิตภัณฑ์พิษรองจากลิพิดเปอร์ออกซิเดชัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมาโลนิกไดอัลดีไฮด์ ควบคู่ไปกับการกระตุ้นกระบวนการลิพิดเปอร์ออกซิเดชันในโรคไตอักเสบแบบทูบูโลอินเตอร์สติเชียล พบว่าเอนไซม์ระบบป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น ซูเปอร์ออกไซด์ดิสมิวเทส สามารถลดกิจกรรมของเอนไซม์ดังกล่าวลงได้สี่เท่า ปฏิกิริยาของอนุมูลอิสระที่เกิดขึ้นบนเยื่อหุ้มเซลล์ภายใต้สภาวะที่การป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะเยื่อบุหลอดลมอักเสบ เซลล์ถูกทำลาย และภาวะคริสตัลในปัสสาวะเกิดขึ้นตามมา

การมีส่วนเกี่ยวข้องของเนื้อเยื่อท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดในกระบวนการทางพยาธิวิทยาในโรคไตชนิดอื่น ๆ ต้องได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนประกอบของท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด (TIC) ในโรคไตอักเสบ การวิจัยของผู้เขียนหลายคนแสดงให้เห็นว่าการพยากรณ์โรคไตอักเสบ (ความผิดปกติของการทำงานของไต การดื้อต่อการรักษาทางพยาธิวิทยา) ขึ้นอยู่กับพังผืดระหว่างหลอดมากกว่าความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในไต

กลไกของการมีส่วนร่วมของท่อไตและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในกระบวนการทางพยาธิวิทยาในโรคไตอักเสบขั้นต้น ได้แก่ การไหลเวียนของเลือดไปยังท่อไตและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันไม่เพียงพอ การเคลื่อนที่ของเซลล์อักเสบ และการเข้ามาของตัวกลางอักเสบ ความเสียหายของเยื่อบุผิวท่อไตอาจเกิดจากกระบวนการทางภูมิคุ้มกัน ส่วนประกอบของท่อไตและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอาจเกิดขึ้นได้ในโรคไตอักเสบทุกประเภททางสัณฐานวิทยา เมื่อพิจารณาจากตำแหน่งและความชุก การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวสามารถแยกแยะได้ 3 ประเภท: การเปลี่ยนแปลงในเยื่อบุผิวท่อไต (tubular dystrophy) ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยทุกราย การเปลี่ยนแปลงในเยื่อบุผิวท่อไตร่วมกับการเปลี่ยนแปลงเฉพาะจุดในเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การเปลี่ยนแปลงในเยื่อบุผิวท่อไตร่วมกับการเปลี่ยนแปลงแบบกระจายในเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะไม่เกิดขึ้นหากไม่มีการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวข้างต้นแสดงเป็น 2 ประเภท:

1. การแทรกซึมของเซลล์ที่มีอาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
2. การแทรกซึมของเซลล์ที่ทำให้เกิดโรคเส้นโลหิตแข็ง

ส่วนใหญ่แล้วการอักเสบและภาวะเส้นโลหิตแข็งมักเกิดขึ้นพร้อมกัน ดังนั้น ลักษณะของการเปลี่ยนแปลงของท่อไตและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในการพัฒนาของรูปแบบทางสัณฐานวิทยาต่างๆ ของโรคไตอักเสบจะแสดงโดยความผิดปกติของท่อไต ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงแบบเฉพาะจุดและแบบกระจายในท่อไตและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

ในระยะเริ่มแรกของการพัฒนาของ glomerulonephritis ใน glomerulonephritis ชนิดต่างๆ การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจะไม่ค่อยถูกตรวจพบเป็นพิเศษ อย่างไรก็ตาม เมื่อความรุนแรงของ glomerulopathy เพิ่มขึ้น ความเสียหายของ glomerulonephritis จะเพิ่มขึ้น glomerulonephritis ในรูปแบบการเปลี่ยนแปลงแบบกระจายตัวนั้นเด่นชัดที่สุดในผู้ป่วยที่มี glomerulonephritis แบบเยื่อ glomerulonephritis แบบ mesangioproliferative (MPGN), glomerulonephritis แบบ mesangiocapillary (MCGN), glomerulosclerosis แบบ focal segmental (FSGS) และ glomerulonephritis แบบ fibroplastic variant

ในโรคไตอักเสบที่มีท่อไตและเนื้อเยื่อไตอักเสบ จะตรวจพบความผิดปกติเฉพาะจุดของการทำงานของท่อไตหรือการลดลงของการทำงานของท่อไตและการกรองของไต เมื่อโรคไตอักเสบที่มีท่อไตและเนื้อเยื่อไตอักเสบลุกลาม การทำงานของความเข้มข้นของออสโมซิสจะลดลง เอนไซม์ในปัสสาวะและการหลั่งไฟโบนิคตินในปัสสาวะจะเพิ่มขึ้น

โรคไตแข็งเกิดจากการสะสมของไฟโบนิคติน คอลลาเจนชนิด 1 และ 3 ในเนื้อเยื่อไต ร่วมกับไฟโบนิคตินในเนื้อเยื่อ การมีส่วนร่วมของไฟโบนิคตินในพลาสมาในเนื้อเยื่อไตแข็งก็ไม่สามารถแยกออกได้ นอกจากนี้ เซลล์เมแซนเจียลของโกลเมอรูลัสยังผลิตคอลลาเจนชนิด 3 ในเนื้อเยื่อไตในรูปแบบที่ค่อยๆ ลุกลามของโรคไตอักเสบเรื้อรัง ในไตที่แข็งแรง คอลลาเจนชนิด 1 และ 3 พบได้เฉพาะในเนื้อเยื่อไตเท่านั้น ในขณะที่ในผู้ป่วยบางรายที่มี MsPGN และ MCHN ร่วมกับ TIC คอลลาเจนชนิด 1 และ 3 จะพบได้ในเนื้อเยื่อไตเช่นกัน การสะสมของคอลลาเจนชนิด 1 และ 3 ในเนื้อเยื่อไตรอบ ๆ โกลเมอรูลัส แคปซูลของไต และเนื้อเยื่อไตแข็งแบบกระจายตัวจะนำไปสู่โรคไตแข็งแบบลุกลาม

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ จำนวนลิมโฟไซต์ที่ยับยั้งการทำงานของเซลล์ (CD8+) จะมากกว่าลิมโฟไซต์ที่กระตุ้นการทำงานของเซลล์ (CD4+) การพัฒนาของ TIC ใน GN นั้นถูกกำหนดโดยปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของเซลล์เป็นหลัก ซึ่งได้รับการยืนยันจากการมีอยู่ของลิมโฟไซต์ T ในเนื้อเยื่อระหว่างช่องของไต

ดังนั้น TIC ที่มีความรุนแรงแตกต่างกันจะเกิดร่วมกับโรคไตอักเสบทุกรูปแบบและส่งผลต่อการพยากรณ์โรคไตอักเสบอย่างมีนัยสำคัญ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]