การรักษาโรคกรดไหลย้อนจากท่อไต

การรักษาโรคกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะในปัจจุบันประกอบด้วยมาตรการต่างๆ (ทั้งทางการรักษาและการผ่าตัด) ที่มุ่งเป้าไปที่การขจัดสาเหตุของกรดไหลย้อนและขจัดผลที่ตามมา การรักษาโรคกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะนั้นขึ้นอยู่กับสาเหตุและรูปแบบของโรคอย่างแน่นอน

หากสาเหตุของการเกิดโรคคือกระบวนการอักเสบในกระเพาะปัสสาวะ ส่วนใหญ่มักจะพบความผิดปกติของไตเล็กน้อยและโรคระยะที่ I-II ในผู้ป่วย (ซึ่งส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับเด็กผู้หญิง) ในกรณีนี้ การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะจะเผยให้เห็นสัญญาณลักษณะเฉพาะของโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเรื้อรังในผู้ป่วย โดยรูจะอยู่ในตำแหน่งปกติและมีรูปร่างคล้ายรอยแยกหรือรูปกรวยตามคำกล่าวของ Lyon จำเป็นต้องประเมินประสิทธิผลของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมที่ผู้ป่วยดำเนินการก่อนหน้านี้ ในกรณีที่ใช้ยาไม่สม่ำเสมอหรือไม่มีการรักษาทางพยาธิวิทยาที่ซับซ้อน แพทย์จะสั่งการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม หากการบำบัดที่ดำเนินการก่อนหน้านี้ (นานกว่า 6-8 เดือน) ไม่ได้ผลและตรวจพบการทำงานของไตเสื่อมลง ก็ไม่มีประโยชน์ที่จะดำเนินการต่อ ในกรณีเหล่านี้ จำเป็นต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัด หากพบพลวัตเชิงบวก การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมจะดำเนินต่อไป ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้ การวินิจฉัยโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเรื้อรังได้ด้วยการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ และยังระบุด้วยว่าช่องเปิดทางกายวิภาคของท่อไตอยู่ในตำแหน่งปกติในสามเหลี่ยมของกระเพาะปัสสาวะด้วย

ยารักษาอาการไหลย้อนจากท่อไต

กลยุทธ์อนุรักษ์นิยมมุ่งเป้าไปที่การขจัดกระบวนการอักเสบและฟื้นฟูการทำงานของกล้ามเนื้อ detrusor การบำบัดที่ซับซ้อนในเด็กผู้หญิงจะดำเนินการร่วมกับสูตินรีแพทย์เด็ก เมื่อวางแผนมาตรการการรักษา จะต้องคำนึงถึงลักษณะของการดำเนินไปของโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเรื้อรังโดยเฉพาะในเด็กผู้หญิงและผู้หญิง การกำจัดการติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะเป็นปัจจัยหลักในการรักษาภาวะกรดไหลย้อนจากท่อไตเทียม แผนการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียสมัยใหม่:

• เบต้า-แลกแทม อะมิโนเพนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์:
• อะม็อกซิลลินกับกรดคลาวูแลนิก - 40 มก./กก. ต่อวัน รับประทานเป็นเวลา 7-10 วัน
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 2: เซฟูร็อกซิม 20-40 มก./กก. ต่อวัน (แบ่งเป็น 2 โดส) 7-10 วัน: เซฟาคลอร์ 20-40 มก./กก. ต่อวัน (แบ่งเป็น 3 โดส) 7-10 วัน
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3: เซฟิซิมี 8 มก./กก. ต่อวัน (ใน 1 หรือ 2 โดส) 7-10 วัน: เซฟติบูเทน 7-14 มก./กก. ต่อวัน (ใน 1 หรือ 2 โดส) 7-10 วัน:
• ฟอสโฟไมซิน 1.0-3.0 กรัม/วัน

หลังจากใช้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย (ยาปฏิชีวนะ) แพทย์จะสั่งจ่ายยาฆ่าเชื้อทางเดินปัสสาวะสำหรับการไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะในระยะยาว:

• อนุพันธ์ไนโตรฟูแรน: ไนโตรฟูแรนโทอิน 5-7 มก./กก. ต่อวัน รับประทานเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์
• อนุพันธ์ควิโนโลน (ไม่ใช่ฟลูออไรน์): กรดนาลิดิซิก 60 มก./กก. ต่อวัน รับประทานทางปากเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์: กรดไพเพมิดิก 400-800 มก./กก. ต่อวัน รับประทานทางปากเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์; ไนโตรโซลีน 10 มก./กก. ต่อวัน รับประทานทางปากเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์:
• ซัลโฟนาไมด์: โคไตรม็อกซาโซล 240-480 มก./วัน รับประทานเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์

เพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการรักษาโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบในเด็กโต เราจึงใช้การบำบัดเฉพาะที่ - การติดตั้งภายในกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีระดับโรคสูง สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าปริมาตรของสารละลายไม่ควรเกิน 20-50 มล.

โซลูชันสำหรับการติดตั้งภายในกระเพาะปัสสาวะ:

• โปรตีนเงิน
• ซอลโคเซอริล
• ไฮโดรคอร์ติโซน;
• คลอร์เฮกซิดีน;
• ไนโตรฟูรัล

แนวทางการรักษาจะคำนวณเป็น 5-10 ครั้ง สำหรับโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบตุ่มน้ำ ให้ทำซ้ำ 2-3 ครั้ง ประสิทธิผลของการรักษาจะดีขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับการบำบัดเฉพาะที่ร่วมกับกายภาพบำบัด

หากสาเหตุของโรคคือความผิดปกติของระบบประสาทของกระเพาะปัสสาวะ ควรมุ่งรักษาเพื่อขจัดความผิดปกติของกล้ามเนื้อ detrusor ในกรณีของภาวะกล้ามเนื้อ detrusor ตอบสนองช้าและกล้ามเนื้อ detrusor-sphincter dysinergia ที่มีปัสสาวะตกค้างจำนวนมาก มักใช้การระบายปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะด้วยสายสวนปัสสาวะ โดยจะรักษาภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะสู่ท่อไตด้วยวิธีการแบบอนุรักษ์

การกำจัดอาการผิดปกติทางการทำงานของทางเดินปัสสาวะเป็นงานที่ซับซ้อนและต้องใช้เวลานาน

ในกรณีของ detrusor ที่ไม่ตอบสนองต่อแสง แนะนำดังนี้:

• การบีบปัสสาวะ (ทุก 2-3 ชั่วโมง)
• อาบน้ำด้วยเกลือทะเล;
• ไกลซีน 10 มก./กก. ต่อวัน รับประทานเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์
• การวิเคราะห์ทางอิเล็กโทรโฟรีซิสด้วยนีโอสติกมีนเมทิลซัลเฟต แคลเซียมคลอไรด์ การสัมผัสคลื่นอัลตราซาวนด์บริเวณกระเพาะปัสสาวะ การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า
• การสวนปัสสาวะแบบปลอดเชื้อเป็นระยะๆ ในกระเพาะปัสสาวะ

สำหรับภาวะกล้ามเนื้อดีทรูทำงานมากเกินไป ขอแนะนำดังนี้:

• ทอลเทอโรดีน 2 มก./วัน รับประทานเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์
• ออกซิบิวตินิน 10 มก./วัน รับประทานเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์
• ทรอสเปียมคลอไรด์ 5 มก./วัน รับประทานเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์
• พิคามิลอน 5 มก./กก. ต่อวัน รับประทานเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์
• อิมิพรามีน 25 มก./วัน รับประทานเป็นเวลา 4 สัปดาห์
• เดสโมเพรสซิน (enuresis) 0.2 มก./วัน รับประทาน 3-4 สัปดาห์
• การกายภาพบำบัดภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะ: การวิเคราะห์ด้วยอิเล็กโทรโฟรีซิสโดยใช้อะโทรพีน พาพาเวอรีน การให้คลื่นอัลตราซาวนด์บริเวณกระเพาะปัสสาวะ การกระตุ้นกระเพาะปัสสาวะด้วยไฟฟ้าโดยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย การบำบัดด้วยแม่เหล็ก
• ไบโอฟีดแบ็ค

การรักษาทางกายภาพบำบัดสำหรับภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะเป็นการรักษาแบบเสริม แต่มีบทบาทสำคัญในการเพิ่มประสิทธิผลของการรักษา โดยใช้รักษาภาวะผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะจากสาเหตุทางระบบประสาทและโรคอักเสบของทางเดินปัสสาวะ

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ IBO ในผู้ป่วยคือลิ้นหัวใจพิการแต่กำเนิดของท่อปัสสาวะส่วนหลัง การรักษาประกอบด้วยการผ่าตัดเปิดท่อปัสสาวะด้วยลิ้นหัวใจ

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับภาวะกรดไหลย้อนจากท่อไต

การผ่าตัดรักษาภาวะไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะไปยังท่อไตจะทำเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่ได้ผล โรคอยู่ในระยะ III-V การทำงานของไตลดลงมากกว่าร้อยละ 30 หรือมีการสูญเสียการทำงานอย่างก้าวหน้า การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง และไตอักเสบเรื้อรัง และรูเปิดของท่อไตผิดปกติ (รูเปิดกว้าง, ทางเดินปัสสาวะด้านข้างไม่สนิท, ไส้ติ่งอักเสบข้างท่อไต, ท่อไตอุดตัน, ทางเดินปัสสาวะส่วนบนขยายเป็น 2 เท่า ฯลฯ)

การทำงานของไตบกพร่องในระดับปานกลางร่วมกับระยะที่ I-II ของโรคเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยการส่องกล้อง ซึ่งประกอบด้วยการฉีดไบโออิมแพลนท์ (เทฟลอนเพสต์ ซิลิโคน คอลลาเจนจากวัว ไฮยาลูโรนิกแอซิด ไฮโดรเจลโพลีอะคริลาไมด์ ลิ่มเลือด ไฟโบรบลาสต์และเซลล์กระดูกอ่อน เป็นต้น) เข้าใต้รูท่อไตโดยวิธีแทรกแซงน้อยที่สุด โดยปกติจะฉีดเจลไม่เกิน 0.5-2 มล. วิธีนี้เป็นวิธีที่แทรกแซงน้อยที่สุด ดังนั้น มักจะทำการปรับเปลี่ยนในโรงพยาบาลแบบวันเดียว และสามารถฝังซ้ำได้ การผ่าตัดนี้ไม่จำเป็นต้องให้ยาสลบทางท่อช่วยหายใจ ควรสังเกตว่าการแก้ไขด้วยการส่องกล้องจะไม่ได้ผลหรืออาจไม่ได้ผลเลยหากรูท่อไตอยู่ภายนอกสามเหลี่ยมลีโต รูเปิดกว้างอย่างต่อเนื่อง หรือมีกระบวนการอักเสบเฉียบพลันในกระเพาะปัสสาวะ

การทำงานของไตลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ร่วมกับมีโรคในระดับใดก็ตาม อาการผิดปกติของรูท่อไต รูท่อไตเปิดกว้างตลอดเวลา มีไส้เลื่อนของกระเพาะปัสสาวะอยู่ในบริเวณรูท่อไตไหลย้อน การผ่าตัดซ้ำที่รอยต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไต และการแก้ไขรูท่อไตด้วยกล้องที่ไม่ได้ผล ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการทำการผ่าตัดยูรีเทโรซีสโตอะนาสโตโมซิส (ureterocystoneostomy)

เอกสารต่างๆ อธิบายวิธีการแก้ไขภาวะท่อไตอุดตันมากกว่า 200 วิธี การรักษาภาวะท่อไตอุดตันด้วยการผ่าตัดจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบทางหลอดเลือดภายนอกช่องท้องจากแผลผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานตามแนวทางของ Pirogov หรือแนวทางของ Pfannenstiel

ความหมายทางพยาธิวิทยาหลักของการผ่าตัดแก้ไขภาวะกรดไหลย้อนสมัยใหม่คือการทำให้ส่วนภายในกระเพาะปัสสาวะของท่อไตยาวขึ้น ซึ่งทำได้โดยการสร้างอุโมงค์ใต้เยื่อเมือกที่ท่อไตจะผ่านเข้าไป โดยทั่วไป การผ่าตัดสร้างใหม่ที่บริเวณรอยต่อระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไตสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ กลุ่มแรกของการผ่าตัดแทรกแซงคือการผ่าตัดที่เปิดกระเพาะปัสสาวะ (เทคนิคภายในหรือผ่านกระเพาะปัสสาวะ) กลุ่มนี้รวมถึงการผ่าตัดตามแนวทางของ Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet เป็นต้น กลุ่มที่สอง (เทคนิคภายนอกกระเพาะปัสสาวะ) รวมถึงการผ่าตัดตามแนวทางของ Leach-Paeguar, Barry เป็นต้น

การผ่าตัดเปิดท่อยูรีเทอโรซีสโทมีแบบโคเฮนจะทำโดยกรีดที่ผนังด้านหน้าของกระเพาะปัสสาวะ โดยยึดตามหลักการทำให้ส่วนภายในกระเพาะปัสสาวะของท่อไตยาวขึ้นด้วยการปลูกถ่ายกลับเข้าไปในอุโมงค์ใต้เยื่อเมือกที่เพิ่งสร้างขึ้นใหม่ ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของวิธีนี้ ได้แก่ เลือดออกจากสามเหลี่ยมกระเพาะปัสสาวะ (Lieto) และส่วนที่อยู่ติดกันของท่อไต และการเกิดโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบหลังผ่าตัด เลือดออกจากสามเหลี่ยมกระเพาะปัสสาวะหลังผ่าตัดมักเกิดจากการสร้างอุโมงค์ใต้เยื่อเมือกในบริเวณที่เลือดไหลเวียนมากที่สุดของกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งเกิดจากลักษณะทางกายวิภาค เลือดออกจากส่วนที่อยู่ติดกันของท่อไตหลังผ่าตัดเกิดจากการแตกของเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำในบริเวณนั้นระหว่างการดึงรั้งโดยปิดตาเพื่อผ่านอุโมงค์ใต้เยื่อเมือก เลือดออกทั้งสองประเภทต้องแก้ไขแผลผ่าตัดซ้ำแล้วซ้ำเล่า ห้ามเลือด และทำให้ผลลัพธ์ของการทำศัลยกรรมตกแต่งแย่ลง เนื่องจากการเข้าถึงผ่านกระเพาะปัสสาวะ ลักษณะเฉพาะและจุดอ่อนของ Cohen ureterocystoanastomosis คือไม่สามารถทำให้ส่วนที่บิดงอของท่อไตที่ขยายตัวตรงและทำการสร้างแบบจำลองก่อนการปลูกถ่ายซ้ำ ซึ่งความจำเป็นเกิดขึ้นในระยะที่ IV และ V ของโรค

พื้นฐานของการผ่าตัดท่อไตเทียม Politano-Lidbetter คือการสร้างอุโมงค์ใต้เยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะ ลักษณะเฉพาะของเทคนิคนี้คือการเปิดกระเพาะปัสสาวะให้กว้างและเปิดเยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะในสามจุดเพื่อสร้างอุโมงค์ ในขณะที่ท่อไตถูกตัดออกจากด้านนอกกระเพาะปัสสาวะ เนื่องจากวิธีนี้เกี่ยวข้องกับการตัดท่อไตที่ขยายออก ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของการผ่าตัด Politano-Lidbetter คือการพัฒนาของมุมของส่วนก่อนกระเพาะปัสสาวะของท่อไตอันเนื่องมาจากเทคนิคการต่อท่อไต และการเกิดการตีบแคบของท่อไตเทียมที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยกล้อง อาการทางรังสีวิทยาที่เป็นลักษณะเฉพาะของมุมของท่อไตคือการเปลี่ยนท่อไตให้กลายเป็นเบ็ดตกปลา ในทางปฏิบัติ วิธีนี้ช่วยลดความเป็นไปได้ของการสวนไตได้อย่างมากหากจำเป็น (เช่น ในกรณีของนิ่วในทางเดินปัสสาวะ )

การรักษาภาวะกรดไหลย้อนจากท่อไตด้วยการผ่าตัดแบบเปิดไม่ว่าจะอยู่ในวัยใดก็ตาม จะทำภายใต้การดมยาสลบทางหลอดลม ระยะเวลาในการผ่าตัดในกรณีที่มีกระบวนการทางพยาธิวิทยาทั้งสองข้าง โดยไม่คำนึงถึงประสบการณ์ของศัลยแพทย์ คือ อย่างน้อยหนึ่งชั่วโมงครึ่ง

การผ่าตัดขยายท่อไตเทียมนอกกระเพาะปัสสาวะเป็นการรักษาทางศัลยกรรมที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับการไหลย้อนของท่อไตเทียมในเด็ก วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดขยายท่อไตเทียมนอกกระเพาะปัสสาวะคือการสร้างกลไกวาล์วที่เชื่อถือได้ของรอยต่อท่อไตเทียมนอกกระเพาะปัสสาวะ โดยสร้างลูเมนที่เพียงพอของท่อไตที่ไม่รบกวนการขับปัสสาวะ เทคนิคการผ่าตัดขยายท่อไตนอกกระเพาะปัสสาวะตอบสนองความต้องการได้อย่างเต็มที่ การใช้เทคนิคขยายท่อไตนอกกระเพาะปัสสาวะช่วยให้หลีกเลี่ยงการเปิดกระเพาะปัสสาวะ (การผ่าตัดแยกท่อไตออกกว้าง) และในขณะเดียวกันก็ทำให้สามารถสร้างอุโมงค์ใต้เยื่อเมือกที่ส่วนใดก็ได้ของผนังกระเพาะปัสสาวะ โดยเลือกโซนที่ไม่มีหลอดเลือดได้ นอกจากนี้ ผู้ปฏิบัติงานยังสามารถเลือกความยาวของอุโมงค์ได้ตามต้องการ

การเกิดซ้ำของ UUT เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดของระบบทางเดินปัสสาวะ ใน 72% ของกรณี เกิดขึ้นที่ครึ่งล่างของไตที่แบ่งตัว 20% เกิดขึ้นที่ทั้งสองครึ่ง ใน 8% เกิดขึ้นที่ครึ่งบน อุบัติการณ์ของการไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะไปยังท่อไตในครึ่งล่างที่มีการสร้างไตใหม่ทั้งหมดนั้นอธิบายได้ด้วยกฎของ Weigert-Meyer ซึ่งระบุว่าท่อไตจากครึ่งล่างจะเปิดออกด้านข้างของสามเหลี่ยมท่อไตและมีส่วนตัดภายในกระเพาะปัสสาวะที่สั้น เมื่อวินิจฉัยโรคในครึ่งล่างหรือทั้งสองครึ่งของไตที่แบ่งตัว จะทำการผ่าตัดแก้ไขการไหลย้อนกับท่อไตข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง และในบางกรณี จะทำการเชื่อมต่อท่อไตกับท่อไต

ตามข้อมูลรวมของผู้เขียนหลายคน หลังจากการรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคกรดไหลย้อนจากท่อไต กรดไหลย้อนจะถูกกำจัดออกไปใน 93-98% ของกรณี การทำงานของไตดีขึ้นใน 30% และพบว่าตัวบ่งชี้คงที่ใน 55% ของผู้ป่วย โดยพบผลบวกในเด็กบ่อยกว่า

ในช่วงหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะต้องได้รับการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคเป็นเวลา 3-4 วัน จากนั้นจึงเปลี่ยนไปบำบัดด้วยยาฆ่าเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็นเวลา 3-6 เดือน

หากการรักษาโรคกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะได้ผลดี ผู้ป่วยจะต้องได้รับการติดตามอาการเป็นระยะเวลา 5 ปี ในช่วงเวลาดังกล่าว ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการตรวจควบคุมทุกๆ 6 เดือนในช่วง 2 ปีแรก จากนั้นจึงตรวจปีละครั้ง การตรวจติดตามอาการปัสสาวะของผู้ป่วยนอกจะดำเนินการทุกๆ 3 เดือน ในระหว่างการตรวจติดตามอาการ ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการอัลตราซาวนด์ของระบบทางเดินปัสสาวะ การตรวจซีสโตกราฟี และการตรวจการทำงานของไตด้วยไอโซโทปรังสี หากตรวจพบการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ จะต้องรักษาภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะด้วยยาฆ่าเชื้อทางเดินปัสสาวะในระยะยาว โดยให้ยาฆ่าเชื้อทางเดินปัสสาวะปริมาณน้อยครั้งเดียวในตอนกลางคืน ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับสภาพของระบบทางเดินปัสสาวะในสตรีมีครรภ์ที่เคยมีภาวะกรดไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะมาก่อน การรักษาโรคในกลุ่มผู้ป่วยนี้มีความสำคัญ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไตและภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น