การรักษาโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ

เป้าหมายของการตรวจติดตามผู้ป่วยที่มีต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิคือเพื่อรักษาหรือปรับปรุงสภาพของต้อหิน แพทย์และผู้ป่วยมีความสนใจในการรักษาการทำงานของอวัยวะการมองเห็นของผู้ป่วยตลอดชีวิต หากต้องการเริ่มหรือเปลี่ยนการรักษา จำเป็นต้องพิสูจน์ว่ามีหรือไม่มีความเป็นไปได้ในการเกิดความผิดปกติของการทำงานอันเนื่องมาจากต้อหินในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง ในการทำเช่นนี้ แพทย์จะต้องทราบระยะของต้อหิน ความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงในระยะนั้นของต้อหิน และระยะเวลาที่คาดว่าจะเป็นต้อหิน เพื่อจุดประสงค์นี้ ขอแนะนำให้ใช้แผนภาพต้อหิน

ระยะของโรคต้อหินจะพิจารณาจากการตรวจแผ่นดิสก์โนโมแกรม ระดับความบกพร่องจะพิจารณาจากการประเมินประวัติ ลานสายตา และเส้นประสาทตาตามลำดับ ระยะเวลาของความเสียหายจากต้อหินมุมเปิดขั้นต้นจะพิจารณาจากสมมติฐานที่สมเหตุสมผลเกี่ยวกับอายุขัยของผู้ป่วย

แผนภาพโรคต้อหินและคำอธิบายแผนภาพโรคต้อหินโดย ดร. จอร์จ สเปช แผนภาพโรคต้อหินช่วยให้ระบุและทำความเข้าใจเกี่ยวกับอาการทางคลินิกของโรคต้อหินในผู้ป่วยแต่ละราย

แกน y ของแผนภาพแสดงระยะของโรคต้อหิน และแกน x แสดงอายุขัยที่คาดไว้ เส้นแต่ละเส้นมีความลาดเอียงและโค้งต่างกัน และแสดงในรูปแบบต่างๆ ดังนี้

• เส้นประแสดงถึงความลาดเอียงและความโค้งของกราฟที่ได้จากการศึกษาแบบอนุกรม เช่น การถ่ายภาพจานประสาทตาซ้ำๆ ทุกปี หรือการตรวจวัดรอบปริซึมซ้ำๆ
• เส้นทึบแสดงถึงการดำเนินโรคทางคลินิกตามข้อมูลประวัติทางการแพทย์
• เส้นประแสดงถึงการเปลี่ยนแปลงที่คาดว่าจะเกิดขึ้นในอนาคต

แนวทางการรักษาในอนาคตที่คาดการณ์ไว้เหล่านี้จะขึ้นอยู่กับลักษณะของแนวทางการรักษาก่อนหน้านี้ และความรู้เกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยนับตั้งแต่จุดหนึ่งในกระบวนการรักษา

กราฟแสดงแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคต้อหิน 7 รายที่มีอาการแสดงต่างกัน

• ผู้ป่วยที่จุด "A" มีการเปลี่ยนแปลงของโรคต้อหินที่แสดงออกอย่างอ่อนแอ และสันนิษฐานว่ายังมีชีวิตอีกหนึ่งในสามข้างหน้า
• ผู้ป่วยที่จุด "B" มีอาการต้อหินระดับรุนแรง โดยมีชีวิตอยู่ได้อีกประมาณหนึ่งในสามของอายุขัย
• ผู้ป่วยที่จุด “C” มีการเปลี่ยนแปลงของโรคต้อหินที่แสดงออกไม่ชัดเจน และมีชีวิตอยู่ได้อีกไม่กี่ปี
• คนไข้มีโรคต้อหินขั้นรุนแรงที่จุด "D" และมีชีวิตอยู่ได้อีกหลายปี

ผู้ป่วยรายที่ 1 มีอายุอยู่ก่อนถึง 1 ใน 3 ของชีวิตที่จุด "A" และอยู่ในระยะเริ่มต้นของโรคต้อหิน เมื่อประมาณ 1 ใน 3 ของชีวิตที่แล้ว ผู้ป่วยมีความดันลูกตาสูงขึ้นและได้รับการสั่งจ่ายยารักษา หลังจากหยุดการรักษาแล้ว ไม่พบความเสียหายต่อเส้นประสาทตาหรือความเสื่อมของลานสายตา เป็นเรื่องสมเหตุสมผลที่จะสันนิษฐานว่าหากความดันลูกตาอยู่ในระดับปกติ กราฟจะดำเนินต่อไปตามเส้นที่ 1 เมื่อถึงปลายชีวิต ผู้ป่วยจะไม่ได้รับความเสียหายจากโรคต้อหิน

ผู้ป่วยรายที่ 2 ที่จุด "A" มีการเปลี่ยนแปลงของต้อหินเพียงเล็กน้อย เหลือเวลาอีก 1 ใน 3 ของชีวิต ผู้ป่วยรายนี้มีความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เส้นประสาทตาและลานสายตาได้รับความเสียหายในระยะเริ่มต้น หากโรคดำเนินไปตามเส้นประ #2 โดยไม่ได้รับการรักษา ความเสียหายที่ไม่มีอาการที่ชัดเจนจะเกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจะไม่ตาบอดไปตลอดชีวิต

ผู้ป่วยรายที่ 3 และ 4 ที่จุด "B" ต้อหินรุนแรง ประมาณหนึ่งในสามของชีวิตข้างหน้า ผู้ป่วยรายที่ 3 มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ตาบอดจะเกิดขึ้นนานก่อนสิ้นชีวิต ผู้ป่วยรายที่ 4 ซึ่งได้รับบาดเจ็บที่ตาในวัยเด็กและในขณะเดียวกันก็มีการมองเห็นลดลงอันเป็นผลจากต้อหินที่เกิดจากสเตียรอยด์ สามารถมองเห็นได้คงที่เกือบตลอดชีวิต ดังนั้นจึงสมเหตุสมผลที่จะคาดหวังว่าอาการจะคงที่

คนไข้ที่จุด "C" และ "D" เหลือเวลาอีกไม่กี่ปีที่จะมีชีวิตอยู่ แต่คนไข้ที่จุด "C" (เช่นเดียวกับคนไข้หมายเลข 1 และหมายเลข 2 ในจุด "A") จะมีการเปลี่ยนแปลงของต้อหินเพียงเล็กน้อย ในขณะที่คนไข้ที่จุด "D" (เช่นเดียวกับคนไข้หมายเลข 4 ในจุด "B") จะมีอาการต้อหินรุนแรง

ผู้ป่วยรายที่ 5 มีอาการทางคลินิกคล้ายกับผู้ป่วยรายที่ 3 (ต้อหินรุนแรงและมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว) แต่ในช่วงกลางชีวิต อาการของโรคต้อหินจะรุนแรงน้อยลง อย่างไรก็ตาม หากไม่ได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยจะตาบอดก่อนสิ้นชีวิต เปรียบเทียบผู้ป่วยรายที่ 4 และ 5 ซึ่งมีอาการต้อหินที่จุด D ในระดับเดียวกัน และมีอายุขัยที่คาดว่าจะเท่ากัน (ต้อหินรุนแรงและมีอายุขัยก่อนสิ้นชีวิตหลายปี) ผู้ป่วยรายที่ 4 มีอาการทางคลินิกของโรคที่คงที่ จึงไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนการรักษา และผู้ป่วยรายที่ 5 จำเป็นต้องลดความดันลูกตาอย่างเร่งด่วน

ผู้ป่วยหมายเลข 6 ยังมีอายุขัยเหลืออีกไม่กี่ปีบริเวณจุด "C" แต่โรคต้อหินจะดำเนินไปช้ากว่าผู้ป่วยหมายเลข 2 และหมายเลข 5 เล็กน้อย ผู้ป่วยหมายเลข 6 มีการเปลี่ยนแปลงของต้อหินเพียงเล็กน้อย และไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาแม้ว่าโรคจะดำเนินไปก็ตาม ความเสียหายจากต้อหินหรือการสูญเสียการมองเห็นในระดับรุนแรงจะไม่เกิดขึ้นแม้ว่าจะไม่ได้รับการรักษา ดังนั้นผู้ป่วยจะไม่ประสบปัญหาความบกพร่องทางการทำงานใดๆ ตลอดชีวิต

อายุขัยของผู้ป่วยหมายเลข 7 ที่จุด "C" คือหลายปี แต่โรคต้อหินกลับลุกลามอย่างรวดเร็ว แม้จะมีอายุขัยสั้น แต่ก็จะเกิดขึ้นก่อนเสียชีวิตนาน

การใช้แผนภูมิโรคต้อหินเพื่อกำหนดและอธิบายแนวทางการรักษาทางคลินิกของโรคทำให้ผู้ป่วยและผู้ป่วยเข้าใจได้ว่า:

ผู้ป่วยหมายเลข 1, 4 และ 6 ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ผู้ป่วยหมายเลข 1 จะไม่เกิดความเสียหายใดๆ ผู้ป่วยหมายเลข 4 มีความเสียหายอย่างมีนัยสำคัญแต่ไม่มีการเสื่อมลง และผู้ป่วยหมายเลข 6 มีการดำเนินของโรคที่ช้ามากจนผู้ป่วยจะไม่รู้สึกถึงมันตลอดชีวิต

คนไข้หมายเลข 3, 5 และ 7 จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนเพื่อป้องกันอาการตาบอดก่อนสิ้นชีวิต

ความจำเป็นในการรักษาผู้ป่วยรายที่ 2 ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ไม่มีอาการของโรคต้อหิน การรักษาจึงอาจไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม อาจมีความเสียหายเกิดขึ้น ดังนั้น หากเกิดความเสียหายที่ไม่พึงประสงค์ ขอแนะนำให้ทำการบำบัด

การจัดการที่เหมาะสมของผู้ป่วยต้อหินมุมเปิดในระยะเริ่มต้นนั้นต้องอาศัยการรักษาสมดุลระหว่างความเสี่ยงต่อความเจ็บปวดหรือการสูญเสียการทำงานโดยไม่ผ่าตัด ประโยชน์ที่อาจได้รับจากการผ่าตัด (ชะลอหรือคงความบกพร่องทางการมองเห็น และการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญ) และความเสี่ยงที่อาจได้รับจากการผ่าตัด

การรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับต้อหินมุมเปิดชนิดปฐมภูมิเพียงวิธีเดียวที่ได้รับการพิสูจน์แล้วคือการลดความดันลูกตา มีการพัฒนาแนวทางเพื่อกำหนดปริมาณความดันลูกตาที่ควรลดลงในแต่ละกรณีเพื่อป้องกันการเสื่อมลง รักษาเสถียรภาพของอาการ หรือปรับปรุงอาการ

ความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษา

ความเสี่ยงจากการไม่มีการแทรกแซง	ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการแทรกแซง	ประโยชน์ของการแทรกแซง
ความเจ็บปวด	ผลข้างเคียงในท้องถิ่น: ความเจ็บปวด; รอยแดง; ต้อกระจก; การติดเชื้อ; เลือดออก; อาการแพ้; แฟลช; เพิ่มเม็ดสี ฯลฯ	การปรับปรุงการทำงานของภาพ
การสูญเสียการทำงานของการมองเห็น: น้อยที่สุด; ปานกลาง; เต็ม	ผลข้างเคียงต่อระบบ: ความเหนื่อยล้า; อาการไม่สบาย; การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด; การเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท; การเปลี่ยนแปลงทางจิตวิทยา; การเปลี่ยนแปลงของปอด ฯลฯ	การรักษาให้การดำเนินของโรคคงที่
-	-	การชะลอการพัฒนาของกระบวนการทางพยาธิวิทยา

ความเสี่ยงต่อการสูญเสียการทำงานโดยไม่ได้รับการแทรกแซง

สั้น

• ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาทตา
• ไม่มีประวัติตาบอดจากโรคต้อหินในครอบครัว
• ความสามารถในการดูแลตนเอง
• มีบริการดูแลคุณภาพ
• อายุการใช้งานโดยประมาณไม่เกิน 10 ปี
• ความดันลูกตาต่ำกว่า 15 มิลลิเมตรปรอท
• การขาดการผลัดเซลล์ผิวและการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะของโรคเม็ดสีกระจายตัว
• การไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด

สูง

• การเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาทตา
• ประวัติครอบครัวตาบอดเนื่องจากต้อหินหรือการระบุ “ยีน” ต้อหิน
• ไม่สามารถดูแลตนเองได้
• ขาดการเข้าถึงการดูแลที่มีคุณภาพ
• อายุการใช้งานโดยประมาณมากกว่า 10 ปี
• ความดันลูกตาสูงกว่า 30 mmHg.
• อาการผลัดเซลล์ผิว
• การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ

ผลประโยชน์โดยประมาณจากการรักษา*

• ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจะสูงสุดเมื่อความดันลูกตาลดลงมากกว่า 30%
• ผลประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับคือการลดความดันลูกตาลง 15-30%
• ไม่มีประโยชน์ที่คาดหวังหากความดันลูกตาลดลงน้อยกว่า 15%

* ในบางกรณี การรักษาเสถียรภาพของความดันลูกตาเพียงอย่างเดียวเท่านั้นที่ถือว่ามีประโยชน์

ประสิทธิภาพในการลดความดันลูกตาและความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียง

การลดลงของความดันลูกตาตามปกติ
ตอบสนองต่อการบำบัดด้วยยา	ประมาณ 15% (ช่วง 0-50%)
ตอบสนองต่อการทำเลเซอร์ trabeculoplasty แบบอาร์กอน	ประมาณ 20% (ช่วง 0-50%)
เพื่อตอบสนองต่อการดำเนินการที่มุ่งเป้าไปที่การเพิ่มการกรอง	ประมาณ 40% (ช่วง 0-80%)
ความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงอันเป็นผลจากการรักษา
การบำบัดด้วยยา	30%
การผ่าตัดเสริมหน้าอกด้วยเลเซอร์อาร์กอน	แทบจะขาดหายไป
ปฏิบัติการที่มุ่งเพิ่มการกรอง	60%*

* ยิ่งความดันลูกตาสุดท้ายต่ำเท่าไร ความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงจากการผ่าตัดก็ยิ่งมากขึ้นเท่านั้น

แพทย์บางท่านแนะนำให้ควบคุมความดันลูกตา (intraocular pressure หรือ IOP) ซึ่งเป็นระดับความดันลูกตาที่จะไม่เกิดความเสียหายเพิ่มเติม สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าความดันลูกตานั้นเป็นเพียงแนวทางคร่าวๆ ในการรักษาเท่านั้น วิธีเดียวที่มีประสิทธิผลในการติดตามผู้ป่วยต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิคือการประเมินเสถียรภาพของหัวประสาทตา ลานสายตา หรือทั้งสองอย่าง ดังนั้น หากประสาทตาและลานสายตามีเสถียรภาพ แม้จะมีความดันลูกตาสูงกว่าเป้าหมายที่คำนวณไว้ ก็ไม่ควรลดความดันลูกตาให้ถึงเป้าหมาย ในทางกลับกัน หากความดันลูกตาถึงเป้าหมายแล้วและประสาทตาและลานสายตาเสื่อมลงเรื่อยๆ แสดงว่าความดันลูกตาสูงเกินไป มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เสื่อมลงซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับต้อหิน หรือความเสียหายของเซลล์ประสาทรุนแรงมากจนการดำเนินโรคดำเนินต่อไปโดยไม่คำนึงถึงระดับความดันลูกตา

ดังนั้น โรคต้อหินมุมเปิดจึงเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของอาการตาบอดที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ทั่วโลก การวินิจฉัยโรคส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการระบุความเสียหายของเส้นประสาทตา เป้าหมายของการรักษาคือการรักษาสุขภาพของผู้ป่วยโดยการแทรกแซงน้อยที่สุดที่จำเป็นเพื่อชะลอการเสื่อมของการทำงานของการมองเห็นและรักษาให้อยู่ในระดับที่เพียงพอตลอดชีวิตของผู้ป่วย ในการทำเช่นนี้ แพทย์ผู้ทำการรักษาจะต้องทราบระยะของโรคต้อหิน ระดับของการเปลี่ยนแปลงของโรคต้อหิน และอายุขัยที่คาดว่าจะเกิดขึ้นของผู้ป่วย