การรักษาโรคลำไส้อักเสบ

การรักษาโรคลำไส้อักเสบในเด็กจะคล้ายกับการรักษาโรคในผู้ใหญ่และควรปฏิบัติตามหลักการแพทย์ตามหลักฐานสมัยใหม่ วิธีการรักษาโรคลำไส้อักเสบแตกต่างจากการรักษาโรคในผู้ใหญ่เพียงในแง่ของขนาดยาแต่ละชนิดและข้อจำกัดบางประการ จนถึงปัจจุบัน มีการตีพิมพ์ผลการศึกษาวิจัยแบบควบคุมจำนวนค่อนข้างน้อย ดังนั้น กลยุทธ์ในการรักษาโรคลำไส้อักเสบในเด็กจึงขึ้นอยู่กับผลการรักษาในผู้ใหญ่ ขนาดยาจะคำนวณตามน้ำหนักตัว ยกเว้นเมโธเทร็กเซต ซึ่งขนาดยาจะคำนวณตามพื้นที่ผิวของร่างกาย ขนาดยาสูงสุดจะสอดคล้องกับขนาดยาที่แนะนำในผู้ใหญ่

เป้าหมายการรักษาโรคลำไส้อักเสบ

การบรรลุถึงการบรรเทาอาการ นำการพัฒนาทางกายภาพและประสาทจิตให้สอดคล้องกับบรรทัดฐานของวัย ป้องกันผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่ไม่พึงประสงค์

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคลำไส้อักเสบ

ยาสามารถใช้ได้ทั้งในรูปแบบยาเดี่ยวและในรูปแบบยาผสมต่างๆ ตามความต้องการของแต่ละบุคคล ได้มีการแสดงให้เห็นแล้วว่าการให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบระบบร่วมกับกรด 5-อะมิโนซาลิไซลิก (5-ASA) หรือซาลาโซซัลฟาไพริดีนพร้อมกันนั้นไม่มีข้อได้เปรียบใดๆ เป็นพิเศษเมื่อเทียบกับการให้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบเดี่ยว

เมื่อพิจารณาถึงผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการเตรียม 5-ASA (เมซาลาซีน) ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ การใช้ยาจึงเป็นทางเลือกที่ดีกว่า ขนาดยา 5-ASA ควรอยู่ที่ 50-60 มก./กก. ของน้ำหนักตัวต่อวัน โดยปริมาณสูงสุดคือ 4.5 กรัมต่อวัน

กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ใช้สำหรับผู้ป่วยที่การใช้ 5-ASA และ SASP ไม่ได้ผลตามที่ต้องการ รวมถึงผู้ป่วยที่มีแผลในทางเดินอาหารส่วนบน (ตั้งแต่หลอดอาหารไปจนถึงลำไส้เล็ก) ซึ่งมีอาการนอกลำไส้ อาการของโรคลำไส้อักเสบในเด็กมักจะรุนแรงกว่า ซึ่งเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ต้องใช้ยาสเตียรอยด์เป็นจำนวนมาก

เนื่องจากผลข้างเคียงที่รุนแรงของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในระบบ นักวิจัยจึงมีความหวังสูงสำหรับบูเดโซไนด์กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่ (บูเดโนฟัลก์) ประมาณ 90% ของยาจะถูกเผาผลาญในระหว่างการผ่านตับครั้งแรก ซึ่งเป็นเหตุว่าทำไมความถี่ของผลข้างเคียงจึงลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (= 2.4 เท่า) บูเดโซไนด์มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคในระยะเฉียบพลันระดับเล็กน้อยและปานกลาง รวมถึงผู้ป่วยที่มีแผลที่ปลายลำไส้เล็กส่วนปลายและลำไส้ใหญ่ส่วนต้น ปริมาณบูเดโซไนด์ที่เหมาะสมคือ 9 มก. ต่อวัน

ในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง การใช้ azathioprine หรือ 6-mercaptopurine (6-MP) เมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์เพิ่มเติมสามารถช่วยลดขนาดยา glucocorticosteroids ได้โดยเฉลี่ย 60% ริดสีดวงจะปิดใน 40% ของกรณีเมื่อเทียบกับการใช้ยาที่ระบุไว้ ขนาดยาที่แนะนำของ azathioprine คือ 2.5 มก. / กก., 6-MP - 1-1.5 มก. / กก. ต่อวัน ผลข้างเคียงเกิดขึ้นค่อนข้างบ่อย ได้แก่ ไข้ ตับอ่อนอักเสบ โรคอาหารไม่ย่อย ความถี่ของโรคติดเชื้อที่เพิ่มขึ้น ตับอ่อนอักเสบเป็นข้อห้ามในการใช้ azathioprine การเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้สามารถหลีกเลี่ยงได้โดยค่อยๆ เพิ่มขนาดยา (กำหนดครึ่งหนึ่งของขนาดยาใน 4 สัปดาห์แรกของการรักษา) รวมถึงการติดตามพารามิเตอร์ของห้องปฏิบัติการและกิจกรรมของ thiopurine methyltransferase อย่างสม่ำเสมอ ผู้ป่วยที่มีกิจกรรมเอนไซม์ต่ำมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงเพิ่มขึ้น

ผลของการรักษาจะสังเกตเห็นได้ในช่วง 2-4 เดือนแรก และในบางกรณีอาจเห็นผลหลังจาก 6 เดือน

การใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคลำไส้อักเสบมีพื้นฐานอยู่บนสมมติฐานที่ว่าแอนติเจนแบคทีเรียบางชนิดทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นภูมิคุ้มกันทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุลำไส้ อย่างไรก็ตาม จนถึงปัจจุบันยังไม่มีผลการวิจัยที่ยืนยันบทบาทของยาปฏิชีวนะในการทำให้โรคสงบหรือลดการทำงานของโรคลำไส้อักเสบ มีเพียงเมโทรนิดาโซลในขนาด 20 มก./กก. ต่อวันเท่านั้นที่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกในผู้ป่วยโรคโครห์น โดยยานี้มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาโรคริดสีดวงทวาร

ไซโคลสปอรินเอไม่ถือเป็นยาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาในระยะยาว แต่จะถูกกำหนดให้ใช้ในช่วงที่อาการกำเริบของโรคในช่วงที่มีการสะสมของความเข้มข้นของอะซาไทโอพรีน

สิ่งที่น่าสนใจคือรายงานการใช้ทาโครลิมัสในรูปแบบยาขี้ผึ้งในท้องถิ่นในเด็กที่มีรอยโรคในช่องปากและรอบทวารหนักที่ดื้อต่อยาอื่น

เมโทเทร็กเซตถือเป็นยาที่ควรเลือกใช้เมื่อกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่ได้ผลหรือมีผลข้างเคียงรุนแรงจากการรักษา โดยให้เมโทเทร็กเซตในขนาด 15 มก./กก. ครั้งเดียวต่อสัปดาห์

ยาใหม่สำหรับรักษาโรคลำไส้อักเสบที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบมาตรฐานคืออินฟลิซิแมบ ยานี้มีแอนติบอดีไคเมอริกต่อปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอกเอ ซึ่งเป็นไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบที่มีฤทธิ์แรงที่สุดชนิดหนึ่ง ประสิทธิภาพของยานี้ได้รับการพิสูจน์แล้วในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่เท่านั้น ประสบการณ์กับเด็กยังมีจำกัด ในทางปฏิบัติสำหรับเด็ก ยานี้ได้รับการอนุมัติให้ใช้เฉพาะในการรักษาโรคโครห์นเท่านั้น

สำหรับผู้ป่วยที่มีแผลที่ลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย การรักษาเฉพาะที่จะดีกว่าการรักษาแบบระบบ เนื่องจากการรักษาแบบระบบสามารถหลีกเลี่ยงหรือลดความรุนแรงของอาการไม่พึงประสงค์ได้ อย่างไรก็ตาม ในทางการแพทย์เด็ก แผลในลำไส้ใหญ่แบบไม่จำเพาะมักเกิดจากตับอักเสบ (70-80%) ซึ่งส่งผลให้ต้องใช้การรักษาเฉพาะที่ร่วมกับการให้ยาแบบระบบ

ภาวะแทรกซ้อนและการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาไม่เพียงพอถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด

อัลกอรึทึมในการเลือกวิธีการรักษาแผลในลำไส้ใหญ่แบบไม่จำเพาะ

ลักษณะของโรค	การรักษา
อาการกำเริบ	อาการกำเริบเล็กน้อย - เมซาลาซีนหรือซัลฟาซาลาซีน อาการกำเริบปานกลาง - กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ เมซาลาซีนหรือซัลฟาซาลาซีน อาการกำเริบรุนแรง - กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ เมซาลาซีนหรือซัลฟาซาลาซีน ยาฉีดหรือยารับประทาน
การดูแลรักษาการบรรเทาอาการ	เมซาลาซีนหรือซัลฟาซาลาซีน อาหารที่มีใยอาหารสูง ชดเชยการขาดวิตามินและธาตุอาหาร
อาการเรื้อรังและซับซ้อน การติดสเตียรอยด์ การรักษาภาวะสงบหลังจากการรักษาด้วยไซโคลสปอรินหรือทาโครลิมัส	อะซาไธโอพรีน

ขนาดยาที่จำเป็นสำหรับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรังแบบไม่จำเพาะในเด็กตามช่วงอายุ

การตระเตรียม	ปริมาณยา
เพรดนิโซโลน ฯลฯ	1-2 มก./กก. ต่อวัน รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือด (40-60 มก.)
ซัลฟาซาลาซีน	25-75 มก./กก. ต่อวัน (4 ก./วัน)
เมซาลาซีน	30-60 มก./กก. ต่อวัน (4.8 ก./วัน)
อะซาไธโอพรีน	1-2 มก./กก. ต่อวัน โดยต้องตรวจสอบปริมาณเมตาบอไลต์ 6-MP ในซีรั่มเลือด
6-เมอร์แคปโทพิวรีน	1-1.5 มก./กก. ต่อวัน โดยต้องตรวจสอบปริมาณเมตาบอไลต์ 6-MP ในซีรั่มเลือด
ไซโคลสปอริน	4-8 มก./กก. ต่อวัน รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือด (ปริมาณซีรั่ม 200-250 มก./มล.)
ทาโครลิมัส	0.15 มก./กก. ต่อวัน โดยรับประทาน (ปริมาณซีรั่ม 10-15 มก./มล.)
อินฟลิซิแมบ	5 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือด

อัลกอริทึมสำหรับการเลือกวิธีการรักษาโรคโครห์น

ลักษณะของโรค	การตระเตรียม
อาการกำเริบ	GC ทาเฉพาะที่ (บูเดโซไนด์) และทาทั่วร่างกาย (เพรดนิโซโลน) เมซาลาซีนหรือซัลโฟซาลาซีน ยากดภูมิคุ้มกัน (อะซาไทโอพรีน 6-เมอร์แคปโทพิวรีน) อาหารพื้นฐาน
การดูแลรักษาการบรรเทาอาการ	เมซาลาซีนหรือซัลฟาซาลาซีน อาหารที่มีใยอาหารสูง ชดเชยการขาดวิตามินและธาตุอาหาร โคลสไตรามีนสำหรับอาการท้องเสียจากภาวะน้ำดีเป็นพิษ
เรื้อรังและซับซ้อน	อะซาไทโอพรีน แอนติบอดีต่อเนื้องอกเนโครซิสแฟกเตอร์เอ

ขนาดยาที่จำเป็นสำหรับโรคโครห์นในเด็กตามช่วงอายุ

การตระเตรียม	ปริมาณยา
เพรดนิโซโลน ไฮโดรคอร์ติโซน	1-2 มก./กก. ต่อวัน รับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือด (40-60 มก.)
บูเดโซไนด์	9 มก. - ขนาดเริ่มต้น, 6 มก. - ขนาดบำรุงรักษา
ซัลฟาซาลาซีน	25-75 มก./กก. ต่อวัน (4 ก./วัน)
เมซาลาซีน	30-60 มก./กก. ต่อวัน (4.8 ก./วัน)
เมโทรนิดาโซล	10-20 มก./กก. ต่อวัน
อะซาไธโอพรีน	1-2 มก./กก. ต่อวัน โดยต้องตรวจสอบปริมาณเมตาบอไลต์ 6-MP ในซีรั่มเลือด
6-เมอร์แคปโทพิวรีน	1-1.5 มก./กก. ต่อวัน โดยต้องตรวจสอบปริมาณเมตาบอไลต์ 6-MP ในซีรั่มเลือด
เมโทเทร็กเซต	15 มก./ตร.ม. (25 มก./วัน)
ทาลิดาไมด์	1-2 มก./กก. (ครั้งเดียวตอนกลางคืน)
อินฟลิซิแมบ	5 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือด

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับโรคลำไส้อักเสบส่วนใหญ่มีแนวโน้มไม่ดี โดยเฉพาะในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน (ในแผลลำไส้ใหญ่แบบไม่จำเพาะ - ลำไส้ใหญ่ขยายหรือทะลุเนื่องจากมีสารพิษ เลือดออกในลำไส้ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ลิ่มเลือดและลิ่มเลือดอุดตัน มะเร็งลำไส้ใหญ่ ในโรคโครห์น - ตีบและตีบแคบ รูรั่ว ฝี ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ลิ่มเลือดและลิ่มเลือดอุดตัน มะเร็งลำไส้ใหญ่)