การรักษาโรคเอดส์

วัตถุประสงค์ของการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีคือการเพิ่มอายุการใช้งานและรักษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อายุขัยเฉลี่ยที่ไม่มีการรักษาในเด็กน้อยกว่า 6 เดือนใน 30% ของกรณี 75% ของเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีและอายุไม่เกิน 9 ปีถึง 50%

มีความจำเป็นต้องดำเนินการบำบัดที่ซับซ้อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีโดยเลือกใช้ยาต้านไวรัสไว้อย่างถี่ถ้วนเพื่อรักษาโรคทุติยภูมิอย่างทันท่วงที แผนการรักษาถูกสร้างขึ้นโดยคำนึงถึงขั้นตอนของกระบวนการทางพยาธิวิทยาและอายุของผู้ป่วย

การรักษาดำเนินไปในสามทิศทาง:

• ผลกระทบต่อไวรัสด้วยความช่วยเหลือของยาต้านไวรัส (etiotropic);
• การทำเคมีบำบัดของการติดเชื้อฉวยโอกาส
• การรักษาโรคทุติยภูมิ

หัวใจของการแต่งตั้งยาต้านไวรัสคือผลกระทบต่อกลไกของการทำซ้ำของเอชไอวีซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับวัฏจักรชีวิตของไวรัส

มีการใช้ยาต้านไวรัสสี่ชุดเพื่อยับยั้งการจำลองแบบของไวรัสในช่วงต่างๆของวงจรชีวิต สองชั้นแรก ได้แก่ nucleoside และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors ยาเหล่านี้ขัดขวางเอนไซม์ไวรัส, reverse transcriptase ซึ่งจะแปลง HIV RNA ไปเป็นดีเอ็นเอ ชั้นที่สามรวมถึงสารยับยั้งโปรติเอสที่ทำหน้าที่ในระหว่างการรวบรวมอนุภาคไวรัสตัวใหม่เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด virion เต็มรูปแบบที่สามารถติดเชื้อเซลล์โฮสต์อื่น ๆ ได้ สุดท้ายชั้นที่สี่รวมถึงยาเสพติดที่ป้องกันไม่ให้สิ่งที่แนบมาของไวรัสในการกำหนดเป้าหมายเซลล์ - สารยับยั้งการฟิวชั่น, interferons, ปฏิกิริยา interferon - tsikloferon (meglumine akridonatsetat)

Monotherapy ถูกนำมาใช้เป็นเพียงการส่งยาต้านไวรัสจากแม่ไปสู่ลูกใน 6 สัปดาห์แรกของชีวิต ในกรณีนี้ chemoprophylaxis เด็กที่เกิดกับผู้หญิงที่ติดเชื้อ HIV ที่เริ่มขึ้นในวันที่ 8-12 ชั่วโมงแรกของการดำเนินชีวิตและ AZT เตรียมในน้ำเชื่อมให้ยาในขนาด 2 มิลลิกรัม / กก. ทุก 6 ชั่วโมง. ที่เป็นไปไม่ได้กลืนกิน azidothymidine ฉีดในอัตรา 1.6 mg / kg ทุก 6 ชั่วโมง. Chemoprophylaxis ยังจะดำเนินการในน้ำเชื่อม nevirapine ในช่วง 72 ชั่วโมงแรกของชีวิตในอัตรา 2 mg / kg (ถ้าแม่ไม่ได้รับยาต้านในระหว่างตั้งครรภ์และ / หรือการคลอดบุตร - กับวัน pervyg)

ในกรณีอื่น ๆ ในการรักษาเด็กที่ติดเชื้อ HIV ควรใช้การรวมกันของยาต้านไวรัสในแต่ละคลาส ค่าจะได้รับการรวมกัน (เชิงรุก) การรักษาที่ใช้งานสูงที่มีสามยาเสพติดรวมทั้งชุดต่างๆของสารยับยั้งเอนไซม์และน้ำย่อย

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอดส์เริ่มต้นด้วยการติดเชื้อเอชไอวีแบบเฉียบพลันในรูปแบบที่เปิดเผยรวมทั้งอาการทางคลินิกของการติดเชื้อเอชไอวี (B, C, CDC) โดยไม่คำนึงถึงอายุและปริมาณไวรัส

นอกจากนี้ยังมีการพัฒนาของอาการทางคลินิกของตัวชี้วัดที่ปลายทางสำหรับการบำบัดสามารถในระดับสูงหรือเพิ่มขึ้นของเอชไอวีอาร์เอ็นเอและลดลงอย่างรวดเร็วในอัตราร้อยละของ CD4 + T เซลล์ให้อยู่ในระดับที่สอดคล้องกับภูมิคุ้มกันในระดับปานกลาง (หมวดหมู่ภูมิคุ้มกัน 2 CDC) อย่างไรก็ตามระดับเอชไอวีอาร์เอ็นเอซึ่งอาจถือได้ว่าเป็นข้อบ่งชี้ที่ไม่มีเงื่อนไขสำหรับการเริ่มต้นการรักษานั้นไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในเด็กเล็ก

เกณฑ์เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพของการบำบัดคือการเพิ่มขึ้นของ CD4 + T-lymphocytes ไม่น้อยกว่า 30% ของระดับเริ่มต้นหลังจาก 4 เดือนของการรักษาในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับก่อนหน้านี้ยาต้านเอชไอวีและการลดปริมาณไวรัสโดย 10 ครั้งหลังจาก 1-2 เดือนของการรักษา เมื่อเวลาผ่านไป 4 เดือนปริมาณไวรัสจะลดลงไม่น้อยกว่า 1000 เท่าและ 6 เดือนจนถึงระดับที่ไม่สามารถตรวจพบได้ ในเรื่องเกี่ยวกับเกณฑ์ทางคลินิกของประสิทธิภาพการรักษาเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงช้าของความก้าวหน้าของโรคเอชไอวีหรือเกิดโรครองภายใน 4-8 สัปดาห์แรกของการรักษาด้วยการไม่เคยเป็นสัญญาณของความไม่เพียงพอและไม่สามารถวัตถุประสงค์เพียงพอ

สิ่งสำคัญในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีคือการปราบปรามการระบาดของโรคฉวยโอกาส (opportunistic) ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนและคุกคามชีวิตของผู้ป่วย ด้วยเหตุนี้ยาปฏิชีวนะที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย ได้แก่ ยาปฏิชีวนะต่างๆ sulfonamides ฯลฯ

ในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีจะใช้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสแบบพิเศษ วัตถุประสงค์ของการรวมกัน (ใช้งานสูง) การรักษาด้วยยาต้านไวรัส (HAART) เอชไอวีคือการปราบปรามสูงสุดของการจำลองแบบของไวรัสไปในระดับที่ไม่สามารถตรวจพบในระยะยาวสูงสุดในการรักษาหรือเรียกคืนระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเช่นเดียวกับการป้องกันโรคและภาวะแทรกซ้อนของเชื้อ HIV (ติดเชื้อฉวยโอกาส)

โครงการแรกของการบำบัดที่ได้รับเลือกอย่างถูกต้องจะให้ผลดีที่สุดและเด็ก ๆ ก็สามารถมีส่วนร่วมได้หลายปี ด้วยยาที่เลือกไม่ถูกต้องมีความจำเป็นต้องเปลี่ยนการรักษาด้วย ประสิทธิผลของการบำบัดด้วยยาลดลง 20-30%

นี่เป็นเรื่องสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาเด็กที่ติดเชื้อ HIV เนื่องจากจำนวนยาต้านไวรัสในเด็กมีน้อย

ปัจจุบันมีคำแนะนำหลัก ๆ ต่อไปนี้ในการรักษาเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีในโลกนี้:

• "คำแนะนำในการรักษาด้วยไวรัสสำหรับการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "คำแนะนำในการรักษาด้วยไวรัสสำหรับการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก" PENTA, 2004 - ข้อแนะนำของยุโรป;
• "โปรโตคอลขององค์การอนามัยโลกสำหรับประเทศ CIS ในการดูแลและรักษาโรคเอดส์", มีนาคม 2547

จากประสบการณ์ในการทำงานความก้าวหน้าที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของข้อเสนอข้างต้นเป็นคำแนะนำจากชาวอเมริกันที่อิงจากผลการศึกษาทางคลินิกล่าสุด คำแนะนำของยุโรปสรุปประสบการณ์ในการรักษาโรคติดเชื้อเอชไอวีในเด็กที่สะสมในประเทศในยุโรป แนวทางการใช้กลยุทธ์ในการรักษาเอชไอวีในข้อแนะนำของอเมริกันและยุโรปมีความคล้ายคลึงกันมาก

ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการเริ่มมีอาการ HAART เป็นอาการทางคลินิกของการติดเชื้อเอชไอวีและ / หรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง

เมื่อตัดสินใจเลือกใช้การบำบัดแบบเฉพาะเจาะจงแพทย์ควรคำนึงถึงความจริงที่ว่า HAART ได้รับการกำหนดให้กับเด็กตลอดอายุ (การรักษาอย่างต่อเนื่อง) รวมถึงยาอย่างน้อยสามชนิดที่มีสูตร 2-3 ครั้งต่อวัน ดังนั้นควรใช้ยา HAART ตามข้อบ่งชี้โดยคำนึงถึงลักษณะเฉพาะของเด็กแต่ละคนและรายละเอียดของการติดเชื้อเอชไอวีในแต่ละกรณี

ดังนั้น HAART ควรได้รับการมอบหมายให้เป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะในการบ่งชี้ที่สมบูรณ์พร้อมกับการเตรียมความพร้อมของครอบครัวเด็กเพื่อเริ่มต้นการรักษาด้วย กุญแจสู่ความสำเร็จของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสคือความต้องการของพ่อแม่ในการรักษาบุตรหลานของตนและการปฏิบัติตามข้อกำหนดของแพทย์อย่างเคร่งครัด

ยาตามใบสั่งแพทย์ HAART ที่ไม่สมควรจะช่วยลดคุณภาพชีวิตของเด็กได้อย่างมาก

ในเด็กปีแรกของชีวิตหลักเกณฑ์ในการสั่งใช้ยาคือระดับของภูมิคุ้มกัน ระดับของปริมาณไวรัสในทารกไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้สำหรับการแต่งตั้ง HAART

ปริมาณของเอชไอวีอาร์เอ็นเอในทารกสูงกว่าในเด็กโตและผู้ใหญ่มากขึ้นและอาการทางคลินิกของการติดเชื้อเอชไอวีอาจค่อนข้างหายาก ระดับของปริมาณไวรัสของเอชไอวีไม่ได้เป็นเกณฑ์การพยากรณ์โรคสำหรับเด็กในปีแรกของการเกิดโรค

ในเวลาเดียวกันความสามารถในการทำให้ภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงโดยไม่คำนึงถึงระดับของไวรัสเป็นสัญญาณที่ไม่เป็นไปตามคาดการณ์และเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการแต่งตั้ง HAART

สิ่งบ่งชี้สำหรับ HAART ในเด็กอายุต่ำกว่า 12 เดือน (แนวทางการรักษาด้วยเอดส์ในเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก CDC 2005)

หมวดหมู่ทางคลินิก	CD4 T lymphocytes	โหลดไวรัส	คำแนะนำ
การแสดงตนของอาการ (ประเภททางคลินิก A, B หรือ C)	<25% (หมวดหมู่ทางภูมิคุ้มกัน 2 และ pi 3)	ใด	รักษา
ระยะที่ไม่แสดงอาการ (หมวด I)	> 25% (ประเภทภูมิคุ้มกัน 1)	ใด	ความเป็นไปได้ในการบำบัด

ตัวบ่งชี้สำหรับ HAART ในช่วงเด็ก> 1 ปี

หมวดหมู่ทางคลินิก	CD4 T lymphocytes	โหลดไวรัส	คำแนะนำ
โรคเอดส์ (ประเภทคลินิก C)	<15% (ประเภทภูมิคุ้มกัน 2 หรือ 3)	ใด	รักษา
การปรากฏตัวของอาการ (ประเภททางคลินิก A B หรือ C)	15% -25% (หมวดหมู่ทางภูมิคุ้มกัน 2)	> 100,000 copies / ml	ความเป็นไปได้ในการบำบัด
ขั้นตอนการไม่แสดงอาการ (หมวด N)	> 25% (immunology ประเภท I)	<100,000 copies / ml	ไม่จำเป็นต้องมีการบำบัด

ในเด็กอายุตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไปที่ได้รับการแต่งตั้ง HAART นอกเหนือจากระดับภูมิคุ้มกันแล้วยังมีการพิจารณาถึงระดับของไวรัสอีกด้วย ตามที่สหรัฐอเมริกาและยุโรปความเสี่ยงในการพัฒนาเอดส์และความตายในช่วงปีในกลุ่มอายุนี้จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วโดยมีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 copies / ml

การบำบัดด้วยไวรัสแบบผสมผสานสำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีได้เริ่มดำเนินการตั้งแต่ปี 2540

การรักษาด้วยยาสำหรับการติดเชื้อเอชไอวีรวมถึงการบำบัดขั้นพื้นฐาน (ซึ่งกำหนดโดยขั้นตอนของโรคและระดับของ CD4 lymphocytes) รวมทั้งการรักษาโรคที่เกิดจากโรคทุติยภูมิและโรคร่วมด้วย

ปัจจุบันองค์ประกอบหลักของการรักษาเอชไอวีคือการรักษาด้วยยาต้านไวรัสซึ่งเป็นไปได้ที่จะควบคุมโรคได้อย่างถูกต้องแม้ว่าจะเป็นไปไม่ได้ที่จะรักษาได้อย่างสมบูรณ์ แต่ก็เป็นไปได้ที่จะหยุดความก้าวหน้าของโรคได้ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสควรได้รับการดูแลเป็นเวลานานอย่างต่อเนื่อง

เงื่อนไขในการกำหนด HAART (แนวทาง PENTA ในการบำบัดด้วยยาต้านไวรัส, 2004)

ทารก

1. ทางคลินิก
   • เริ่มทารกทั้งหมดในระยะ B หรือ C (AIDS) โดย CDC
2. เครื่องหมายแทนเครื่องหมาย
   • เริ่มทารกทั้งหมดที่มี CD4 <25-35%
   • ขอแนะนำให้เริ่มต้นด้วยปริมาณไวรัส> 1 ล้าน copies / ml

เด็กที่มีอายุ 1-3 pp

1. ทางคลินิก
   • เริ่มต้นกับเด็กทุกคนในระยะ C (AIDS)
2. เครื่องหมายแทนเครื่องหมาย
   • เริ่มเด็กที่มี CD4 <20%
   • ขอแนะนำให้เริ่มต้นด้วยปริมาณไวรัส> 250,000 copies / ml

เด็กอายุ 4-8 ปี

1. ทางคลินิก
   • เริ่มต้นกับเด็กทุกคนในระยะ C (AIDS)
2. เครื่องหมายแทนเครื่องหมาย
   • เริ่มเด็กที่มี CD4 <15%
   • ขอแนะนำให้เริ่มต้นด้วยปริมาณไวรัส> 250,000 copies / ml

เด็กอายุ 9-12 ปี

1. ทางคลินิก
   • เริ่มต้นเด็กทั้งหมดและระยะ C (AIDS)
2. เครื่องหมายแทนเครื่องหมาย
   • เริ่มเด็กที่มี CD4 <15%
   • ขอแนะนำให้เริ่มต้นด้วยปริมาณไวรัส> 250 000 copies / ml

วัยรุ่นอายุ 13-17 ปี

1. ทางคลินิก
   • เริ่มต้นกับเด็กทุกคนในระยะ C (AIDS)
2. เครื่องหมายแทนเครื่องหมาย
   • เริ่มต้นวัยรุ่นทุกคนที่มี CD4 abs จำนวนเซลล์ 200-350 เซลล์ / มม. ³

ในระหว่างการรักษาดำเนินการสำรวจโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัย ในลักษณะที่วางแผนไว้การสอบเหล่านี้จะดำเนินการ 4 และ 12 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษาแล้วทุกๆ 12 สัปดาห์

ใช้ยาต้านไวรัสชนิดต่อไปนี้:

1. การเตรียมการสกัดกั้นขั้นตอนการถอดรหัสย้อนกลับ (การสังเคราะห์ดีเอ็นเอไวรัสบนเมทริกซ์ของไวรัสอาร์เอ็นแอลอาร์เอ็นเอ) - ตัวยับยั้งการกลับกันของ transcriptase ในกลุ่มยาทั้ง 2 กลุ่มมีความโดดเด่น:
   • analogs nucleoside (NRTIs) การแก้ไข nucleosides โมเลกุล) ผสมผสานเข้าไปในดีเอ็นเอสังเคราะห์และการหยุดการชุมนุมเพิ่มเติม: azidothymidine (AZT) phosphazide (P-AZT) stavudine (d4T) didazonin (DDL) zalcitabine (DDC), lamivudine ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • non-nucleoside analogues (NNRTIs) การปิดกั้นเอนไซม์ไวรัสที่จำเป็นสำหรับการถอดรหัสย้อนกลับ - transcriptase แบบย้อนกลับ: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)
2. ยาเสพติดที่ยับยั้งการก่อตัวของโปรตีนเอชไอวีอย่างเต็มรูปแบบและในที่สุดการชุมนุมของไวรัสใหม่ - ยับยั้ง proteaey (IL) เอชไอวี: sakvinanir (SQV) indinavir (IDV) nelfinavir (NFV) ritonavir (RTV) lopinavir / ritonavir (LPV / RTV)
3. ยาเสพติดที่มีผลต่อตัวรับที่ไวรัสใช้ในการแทรกซึมเข้าไปในเซลล์ต้นกำเนิดเป็นตัวยับยั้งการหลอมเหลว

หลายคนใช้ยาเหล่านี้ในรูปแบบของยาที่แตกต่างกัน (รวมถึงการรักษาเด็กเล็ก) นอกจากนี้ยังมีการจดทะเบียนยาที่รวมยาสองอย่างขึ้นไปในหนึ่งเม็ด (แคปซูล)

การรวมกันของสอง NRTIs เป็นพื้นฐานของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสชนิดต่างๆ

สำหรับเด็กแนะนำให้ใช้สูตรบำบัด ได้แก่ 2 NRTIs และ 1 IP หรือ 2 NRTIs และ 1 NNI0T

เมื่อเลือกการรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นที่เข้าบัญชี: ประสิทธิภาพและความเป็นพิษของยาเสพติดเป็นไปได้ของการรวมกันที่ทนโดยผู้ป่วยความสะดวกในการถ่ายยาเสพติด - การรวมกันที่ได้รับถี่ยาต้านไวรัสกับยาเสพติดที่ใช้ (หรือจะนำมาใช้เป็นไปได้) สำหรับการรักษาของ โรคทุติยภูมิและโรคที่เกี่ยวข้องของผู้ป่วย

เกณฑ์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของ HAART

จากเกณฑ์ในห้องปฏิบัติการสำหรับการประเมินประสิทธิภาพของการรักษาข้อมูลที่ให้ข้อมูลมากที่สุดคือระดับของ CD4 lymphocyte และความเข้มข้นของ HIV RNA

ระดับของอาร์เอ็นเอเอชไอวีคาดว่าจะลดลงประมาณ 10 เท่าภายในระยะเวลา 4-3 สัปดาห์หลังจากการเริ่มต้นและเมื่ออายุการรักษา 12-24 สัปดาห์จะต่ำกว่าระดับการตรวจพบ (ต่ำกว่า 400 หรือ 50 copies per ml) จำนวนเม็ดเลือดขาว CD4 ยังเพิ่มขึ้น 12-24 สัปดาห์นับจากเริ่มมีอาการ HAART

นอกจากนี้เมื่อใช้ HAART ที่มีประสิทธิภาพระดับเอชไอวีอาร์เอ็นเอจะต่ำกว่าระดับการตรวจพบ แต่จะสามารถเพิ่มขึ้นได้ไม่เกิน 1000 สำเนาต่อมิลลิลิตร การเพิ่มขึ้นของระดับ CD4-lymphocytes ไม่มีการถดถอยของโรคทุติยภูมิ

หากยาต้านไวรัสไม่ได้ผลและไม่ได้เกี่ยวข้องกับการละเมิดของการบริหารของยาเสพติด, ยาเสพติดและคู่อริ ฯลฯ เราขอแนะนำให้ดำเนินการทดสอบความต้านทานของไวรัสเพื่อยาเสพติดและการแต่งตั้งผู้รักษาใหม่ขึ้นอยู่กับผลของการทดสอบนี้

ภาพ

หนักมาก ที่แสดงอาการทางคลินิกความตายประมาณ 50% ตั้งแต่วินิจฉัยจนถึงตายตั้งแต่ 2-3 เดือนถึง 2 ปีขึ้นไป ไม่ว่าในกรณีใดก็ตามระบบภูมิคุ้มกันตามปกติจะได้รับการฟื้นฟูตามธรรมชาติหรืออยู่ภายใต้อิทธิพลของการรักษา ในบรรดาผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนปี 1982 ประมาณ 90% เสียชีวิตไปแล้ว อย่างไรก็ตามเมื่อเร็ว ๆ นี้มีรายงานการพยากรณ์โรคที่ดีขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของการติดเชื้อเอชไอวีประเภทที่สอง ผู้ป่วยที่มีภาวะ Kaposi's sarcoma มีการพยากรณ์โรคได้ดีกว่าผู้ป่วยที่ติดเชื้อฉวยโอกาส มีความเห็นว่าผู้ป่วยที่มี Kaposi sarcoma มีความเสียหายน้อยกว่าระบบภูมิคุ้มกัน

การพยากรณ์โรคในเด็กรุนแรงกว่าผู้ใหญ่ เด็กตายจากการติดเชื้อฉวยโอกาสและไม่ค่อยเกิดจากเนื้อเยื่อของ Kaposi และมะเร็งอื่น ๆ