การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะอย่างมีเหตุผล: วิธีการและกลวิธี

การติดเชื้อเป็นปัญหาหลักอย่างหนึ่งของห้องไอซียู (อาจเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือภาวะแทรกซ้อนของโรคอื่นๆ) ซึ่งเป็นเกณฑ์ที่สำคัญที่สุดในการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย การติดเชื้อในชุมชนที่ต้องเข้ารักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตและการติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นปัจจัยอิสระที่ส่งผลต่อการเสียชีวิต ส่งผลให้ต้องขยายการรักษาในโรงพยาบาลออกไป จากที่กล่าวมาข้างต้น การพัฒนากลยุทธ์การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย

ความซับซ้อนในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียในห้อง ICU เกิดจากปัจจัยหลายประการ แต่ปัจจัยที่สำคัญที่สุดมีดังนี้:

• ระดับความต้านทานของเชื้อโรคต่อยาปฏิชีวนะแบบดั้งเดิมที่สูงและการพัฒนาความต้านทานอย่างรวดเร็วในระหว่างการรักษา
• โดยทั่วไปโรคนี้มักมีจุลินทรีย์หลายชนิด
• ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย
• การแยกจุลินทรีย์ที่เป็นปัญหาออกมาบ่อยครั้ง
• อาการกำเริบซ้ำบ่อยครั้งหรือการติดเชื้อซ้ำระหว่างและหลังการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเสร็จสิ้น

นอกจากนี้ การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่มีเหตุผลและไม่เป็นระบบ ยังทำให้มีการคัดเลือกและแพร่กระจายของจุลินทรีย์ที่ดื้อยาอย่างรวดเร็ว

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการเกิดการติดเชื้อในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก:

• โรคที่เป็นอยู่
• ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยตามมาตรา APACHE II สำหรับการประเมินการเปลี่ยนแปลงทางการทำงานเฉียบพลันและเรื้อรังคือ >15
• อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป.
• ขั้นตอนการวินิจฉัยและการรักษาแบบรุกราน:
  • การใส่ท่อช่วยหายใจ
  • ไอวีแอล,
  • การสวนปัสสาวะ
  • การสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
• การใช้ยาลดกรดและยาบล็อกตัวรับ H2
• ระยะเวลาในการอยู่ในห้องไอซียู

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคอย่างไม่เลือกหน้าหรือแพร่หลาย แหล่งที่มาของการติดเชื้ออาจเกิดจากภายในร่างกาย (การติดเชื้อในช่องคอหอยหรือการสำลัก) หรือจากภายนอกร่างกาย (อุปกรณ์ช่วยหายใจ สายสวนปัสสาวะ บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วยรายอื่น)

เนื่องจากอาการของผู้ป่วยมีความรุนแรงและมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ จึงควรเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันทีเมื่อเริ่มมีอาการ (โดยไม่รอผลการทดสอบแบคทีเรีย) เนื่องจากหากรอช้าอาจเกิดผลที่อันตรายได้ แพทย์ต้องพบกับโรคติดเชื้อ 2 กลุ่มในการปฏิบัติงานประจำวันในโรงพยาบาล ได้แก่

• นอกโรงพยาบาล – เกิดขึ้นภายนอกโรงพยาบาลและทำให้ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล
• โรงพยาบาล (nosocomial) - เกิดขึ้นในผู้ป่วยในโรงพยาบาล

ความแตกต่างหลักระหว่างกลุ่มต่างๆ คือ ประเภทของเชื้อก่อโรคและการดื้อยาปฏิชีวนะ การติดเชื้อในชุมชนมีลักษณะเฉพาะคือมีองค์ประกอบของเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดอย่างจำกัดและค่อนข้างเสถียร ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของกระบวนการ สเปกตรัมของเชื้อก่อโรคในโรงพยาบาลมักคาดเดาได้ยากกว่า เชื้อก่อโรคในโรงพยาบาลดื้อยาปฏิชีวนะมากกว่าเชื้อก่อโรคในชุมชน ความแตกต่างเหล่านี้มีความสำคัญต่อการเลือกวิธีการรักษาตามประสบการณ์ที่สมเหตุสมผล

ในโรงพยาบาลและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก มีการสร้างเงื่อนไขที่เอื้อต่อการแลกเปลี่ยนจุลินทรีย์ - การสัมผัสใกล้ชิดระหว่างผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ ในเวลาเดียวกัน ท่ามกลางการรักษาที่เข้มข้น จุลินทรีย์ก็จะถูกคัดเลือก ส่งผลให้เกิดสถานการณ์ทางจุลภาคขึ้น โดยมีสายพันธุ์บางชนิด (ส่วนใหญ่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ) ครอบงำ สายพันธุ์เหล่านี้เรียกว่าสายพันธุ์ของโรงพยาบาล ไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนในการระบุสายพันธุ์ใดสายพันธุ์หนึ่งว่าเป็นสายพันธุ์ของโรงพยาบาล (การดื้อต่อยาปฏิชีวนะมีความสำคัญแต่ไม่จำเป็น)

เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะต้องสัมผัสกับเชื้อแบคทีเรียในโรงพยาบาลอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เมื่อระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น โอกาสที่จุลินทรีย์ในโรงพยาบาลจะถูกแทนที่ด้วยจุลินทรีย์ในโรงพยาบาลก็เพิ่มขึ้นด้วย ความเสี่ยงในการติดเชื้อจากจุลินทรีย์ในโรงพยาบาลจึงเพิ่มขึ้นด้วย การระบุระยะเวลาที่ร่างกายของผู้ป่วยต้องติดเชื้อจุลินทรีย์ในโรงพยาบาลนั้นค่อนข้างยาก เนื่องจากขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย (อายุ การอยู่ในห้องไอซียู ความรุนแรงของพยาธิวิทยาร่วม การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ หรือการป้องกัน) นอกจากนี้ ยังยากที่จะระบุช่วงเวลาที่ควรพิจารณาว่าการติดเชื้อเกิดขึ้นจากโรงพยาบาลด้วย ในกรณีส่วนใหญ่ การติดเชื้อจะถือว่าเกิดขึ้นจากโรงพยาบาลเมื่อมีอาการปรากฏหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่า 48 ชั่วโมง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ระบาดวิทยาและสาเหตุของการติดเชื้อ

การประเมินความถี่ของการติดเชื้อในโรงพยาบาลในประเทศของเรานั้นทำได้ยากเนื่องจากไม่มีการลงทะเบียนอย่างเป็นทางการของโรคดังกล่าว ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในผู้ป่วยนั้นสูงกว่าในแผนกทั่วไปถึง 5-10 เท่า จำนวนการติดเชื้อในโรงพยาบาลทั้งหมดในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักคิดเป็น 1 ใน 4 จากการศึกษาหลายศูนย์ระหว่างประเทศ พบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยในสถาบันการแพทย์อยู่ที่ 5-10% และในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักจะสูงถึง 25-49% ผลงานทางวิทยาศาสตร์ที่อุทิศให้กับการศึกษาสาเหตุของการติดเชื้อนั้นสะท้อนถึงสถานการณ์ในโรงพยาบาลที่สำรวจ ดังนั้นผลการศึกษาจึงถูกนำไปใช้ในสถาบันอื่นๆ ที่มีมาตรฐานค่อนข้างสูง แม้แต่การศึกษาหลายศูนย์ก็ไม่ถือว่าครอบคลุมทั้งหมด แม้ว่าจะเป็นตัวแทนที่มากที่สุดก็ตาม

โครงสร้างและสาเหตุของการติดเชื้อในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก (ICU) ได้รับการศึกษาอย่างละเอียดที่สุด จากการศึกษาหลายศูนย์ของ EPIC ซึ่งดำเนินการในหนึ่งวันใน 1,417 แผนกใน 17 ประเทศในยุโรป (ครอบคลุมผู้ป่วยมากกว่า 10,000 คน) พบว่า 44.8% ได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อ โดยความถี่ของการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับ ICU อยู่ที่ 20.6% การติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดใน ICU ได้แก่ ปอดบวม (46.9%) การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง (17.8%) และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (17.6%) และการติดเชื้อทางหลอดเลือด (12%) โครงสร้างที่ก่อให้เกิดโรคประกอบด้วยแบคทีเรียแกรมลบจากวงศ์ Enterobacteriaceae (34.4%), Staphylococcus aureus (30.1%), Pseudomonas aeruginosa (28.7%), staphylococci ที่เป็น coagulase-negative (19.1%) และเชื้อรา (17.1%) พบว่าจุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดโรคหลายชนิดดื้อต่อยาปฏิชีวนะแบบดั้งเดิม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมธิซิลลินมีอัตราการระบาด 60% และเชื้อ P aeruginosa ดื้อต่อเจนตามัยซิน 46%

ผลการศึกษาอีกกรณีหนึ่งได้ผลลัพธ์ที่คล้ายกันเกี่ยวกับโครงสร้างสาเหตุของการติดเชื้อ ผลการศึกษายังยืนยันด้วยว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ใน ICU (72.9%) ได้รับการกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาหรือป้องกันโรค นอกจากนี้ ยาที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ อะมิโนไกลโคไซด์ (37.2%) คาร์บาเพเนม (31.4%) ไกลโคเปปไทด์ (23.3%) และเซฟาโลสปอริน (18.0%) รายชื่อยาเหล่านี้ยืนยันโดยอ้อมว่าเชื้อก่อโรคใน ICU มีความต้านทานต่อยาปฏิชีวนะในระดับสูง การวิเคราะห์ผลการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลของสหรัฐอเมริกาในช่วงปี 1992-1997 แสดงให้เห็นว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (31%) ปอดบวม (27%) และการติดเชื้อหลอดเลือดแดงหลัก (19%) เกิดขึ้นบ่อยครั้งใน ICU นอกจากนี้ การติดเชื้อหลอดเลือดหลักร้อยละ 87 เกี่ยวข้องกับสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ปอดอักเสบร้อยละ 86 เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะร้อยละ 95 เกี่ยวข้องกับสายสวนปัสสาวะ สาเหตุหลักของโรคปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ ได้แก่ Enterobacteriaceae (ร้อยละ 64), P. aeruginosa (ร้อยละ 21), S. aureus (ร้อยละ 20) ในบรรดาสาเหตุหลักของการติดเชื้อหลอดเลือด ได้แก่ เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส coagulase-negative (ร้อยละ 36), enterococci (ร้อยละ 16), S. aureus (ร้อยละ 13), เชื้อรา (ร้อยละ 12) เชื้อราและ Enterobacteriaceae มักพบในการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

โดยพิจารณาจากตำแหน่งต้นตอของการติดเชื้อเป็นหลัก ก็สามารถตัดสินสาเหตุของโรคที่คาดว่าจะเกิดขึ้นได้ ซึ่งแน่นอนว่าจะทำหน้าที่เป็นแนวทางที่เชื่อถือได้ในการเลือกรูปแบบการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียตามประสบการณ์จริง

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

หลักการวางแผนการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับการติดเชื้อ

โดยคำนึงถึงความยากลำบากในการรักษาการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่กล่าวข้างต้น (ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย ลักษณะที่มักเป็นเชื้อหลายจุลินทรีย์ ความเป็นไปได้ในการแยกเชื้อก่อโรคที่มีความต้านทานต่อยาต้านแบคทีเรียหลายชนิดในการติดเชื้อในโรงพยาบาล) จึงจำเป็นต้องเน้นย้ำหลักการต่อไปนี้ของการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผลในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก:

• การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียจะเริ่มทันทีหลังจากตรวจพบการติดเชื้อ โดยไม่ต้องรอผลการทดสอบทางแบคทีเรีย
• การเลือกแผนการบำบัดเชิงประจักษ์เบื้องต้นควรสามารถตั้งโปรแกรมได้ โดยคำนึงถึงกลุ่มของเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้และการต้านทานที่เป็นไปได้ (ข้อมูลจากการติดตามการดื้อยาปฏิชีวนะในพื้นที่)
• การประเมินประสิทธิผลของการบำบัดเบื้องต้นจะดำเนินการภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีไข้และอาการมึนเมาลดลง หากไม่มีผลดีใดๆ เกิดขึ้นภายในระยะเวลาที่กำหนด แผนการบำบัดจะถูกปรับ
• การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องกันในช่วงหลังผ่าตัดหรือในระหว่างการใช้เครื่องช่วยหายใจ (ในกรณีที่ไม่มีอาการติดเชื้อทางคลินิก) ถือเป็นเรื่องไม่สมเหตุสมผลและไม่น่าพึงปรารถนา
• ยาปฏิชีวนะต้องได้รับตามคำแนะนำอย่างเป็นทางการ เส้นทางการให้ยาหลักคือ การให้ทางเส้นเลือด การให้ทางกล้ามเนื้อ และการให้ทางปาก เส้นทางอื่นๆ (เช่น การให้ทางหลอดเลือดแดง การให้ทางน้ำเหลือง การให้ทางช่องท้อง การให้ทางหลอดลม เป็นต้น) ไม่มีข้อได้เปรียบที่พิสูจน์ได้เมื่อเทียบกับยาแบบดั้งเดิม

การเลือกยาปฏิชีวนะสามารถทำได้โดยพิจารณาจากสาเหตุของโรคและความไวของเชื้อก่อโรคต่อยาปฏิชีวนะ - การบำบัดตามสาเหตุ ในกรณีที่ไม่ทราบเชื้อก่อโรค ยาจะถูกจ่ายตามแนวทางเชิงประจักษ์ ในกรณีหลังนี้ ยาปฏิชีวนะจะถูกเลือกตามรายชื่อจุลินทรีย์ที่ทราบซึ่งทำให้เกิดการติดเชื้อในบริเวณหนึ่งและความรู้เกี่ยวกับแนวโน้มหลักในการดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด เป็นที่ชัดเจนว่าในทางคลินิก ส่วนใหญ่มักจะถูกบังคับให้ใช้แนวทางเชิงประจักษ์ก่อนที่จะระบุสาเหตุของโรค

ในการติดเชื้อรุนแรง ควรยึดตามหลักการของการบำบัดตามประสบการณ์เบื้องต้นสูงสุด ซึ่งก็คือการสั่งจ่ายยาที่ออกฤทธิ์กับเชื้อก่อโรคที่มีศักยภาพจำนวนสูงสุดในตำแหน่งที่กำหนด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จำเป็นต้องยึดตามหลักการนี้เมื่อรักษา NPILV โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง เนื่องจากได้มีการพิสูจน์แล้วว่าในกรณีที่การบำบัดเบื้องต้นไม่เพียงพอ ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (ตัวอย่างเช่น NPILV - เพิ่มขึ้น 3 เท่า)

การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ที่เหมาะสมหมายถึง:

• เมื่อเลือกโหมดแล้ว เชื้อโรคที่อาจเกิดขึ้นทั้งหมดจะได้รับผลกระทบ
• เมื่อเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ จะต้องคำนึงถึงความเสี่ยงจากเชื้อก่อโรคดื้อยาหลายชนิดด้วย
• รูปแบบการรักษาไม่ควรส่งเสริมให้มีการคัดเลือกสายพันธุ์ที่ต้านทานในแผนก

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียตามประสบการณ์และเป้าหมาย

การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะอย่างมีเหตุผลสำหรับการติดเชื้อในโรงพยาบาลในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักเป็นไปไม่ได้เลยหากไม่มีความรู้สมัยใหม่เกี่ยวกับโครงสร้างสาเหตุของโรคและการดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อก่อโรค ในทางปฏิบัติ จำเป็นต้องระบุเชื้อก่อโรคโดยใช้วิธีทางจุลชีววิทยาและตรวจสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื้อก่อโรค การหารือเกี่ยวกับการเลือกใช้ยาต้านแบคทีเรียที่ดีที่สุดสามารถทำได้หลังจากดำเนินการศึกษาข้างต้นเท่านั้น

อย่างไรก็ตาม ในทางการแพทย์จริง สถานการณ์ไม่ง่ายอย่างนั้น และแม้แต่วิธีการทางจุลชีววิทยาที่ทันสมัยที่สุดก็มักไม่สามารถให้คำตอบที่รวดเร็วแก่แพทย์หรือแม้แต่ระบุสาเหตุของโรคได้ ในกรณีเช่นนี้ ความรู้เกี่ยวกับสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของการติดเชื้อในโรงพยาบาลบางรูปแบบ สเปกตรัมของฤทธิ์ตามธรรมชาติของยาปฏิชีวนะ และระดับการดื้อยาที่เกิดขึ้นในภูมิภาคและโรงพยาบาลเฉพาะแห่งจะเข้ามาช่วยเหลือได้ เงื่อนไขหลังนี้สำคัญที่สุดเมื่อวางแผนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อในโรงพยาบาลในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก ซึ่งเป็นที่ที่ระดับการดื้อยาที่เกิดขึ้นสูงที่สุด เนื่องจากอุปกรณ์ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาไม่เพียงพอและมาตรฐานการศึกษาที่ต่ำในการประเมินความไวต่อยาปฏิชีวนะ ทำให้เราไม่สามารถสร้างแนวคิดที่แท้จริงเกี่ยวกับสถานการณ์ทางระบาดวิทยาในสถาบันการแพทย์และพัฒนาคำแนะนำที่สมดุลสำหรับการรักษาได้

สาเหตุของโรคติดเชื้อเป็นปัจจัยหลักในการกำหนดกลยุทธ์และกลวิธีในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ เนื่องจากการวินิจฉัยการติดเชื้อแบคทีเรียและการประเมินความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื้อก่อโรคนั้นทำได้ยาก การสั่งการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในห้องไอซียูจึงมักเป็นตามประสบการณ์

แม้ว่าเชื้อก่อโรคจะมีความหลากหลายอย่างมากในห้องไอซียู แต่แบคทีเรียบางชนิดมีบทบาทสำคัญต่อการเกิดโรคนี้เพียงจำนวนจำกัดเท่านั้น เมื่อพิจารณาจากความไวต่อยาต้านแบคทีเรียและกลไกการดื้อยาโดยธรรมชาติแล้ว เชื้อก่อโรคเหล่านี้สามารถแบ่งได้เป็น 4 กลุ่ม ได้แก่

1. S. aureus และกลุ่มย่อยทางอนุกรมวิธานที่ไม่เป็นเนื้อเดียวกันของเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสโคอะกูเลสลบ
2. Enterococcus spp. (ส่วนใหญ่คือ E. faecalis)
3. ตัวแทนของวงศ์ Enterobacteriaceae
4. เชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa

เชื้อก่อโรคที่ระบุไว้เป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและทางเดินหายใจ การติดเชื้อในช่องท้องและบริเวณผ่าตัด รวมถึงการติดเชื้อจากการสร้างหลอดเลือดมากกว่า 80% ลักษณะทางสาเหตุบางประการเป็นลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อในตำแหน่งต่างๆ ตัวอย่างเช่น การติดเชื้อจากการสร้างหลอดเลือดมักเกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเกิดจากจุลินทรีย์แกรมลบ ในขณะที่เชื้อเอนเทอโรค็อกคัสแทบจะไม่ส่งผลกระทบต่อทางเดินหายใจ ความหลากหลายทางสาเหตุที่ใหญ่ที่สุดคือการติดเชื้อในช่องท้องและแผล

ข้อมูลที่นำเสนอสามารถใช้เป็นแนวทางเบื้องต้นในการเลือกการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ การศึกษาที่ง่ายมากและมีประโยชน์อย่างยิ่งในบางกรณีคือการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อดูสเมียร์จากบริเวณที่ติดเชื้อ น่าเสียดายที่วิธีการง่ายๆ ดังกล่าวได้รับความสนใจน้อยมากในสถาบันส่วนใหญ่ แม้ว่าข้อมูลเกี่ยวกับความชุกของแบคทีเรียแกรมบวกหรือแกรมลบจะมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเลือกการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะ

ข้อมูลที่สำคัญยิ่งกว่านั้นสามารถรับได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากรับวัสดุทางพยาธิวิทยาและการเพาะเชื้อเบื้องต้น ด้วยห้องปฏิบัติการที่ได้รับการยอมรับและมีความเชื่อมโยงกับคลินิก แพทย์สามารถได้รับคำตอบสำหรับคำถามที่ว่า: "เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส เอนเทอโรค็อกคัส เอนเทอโรแบคทีเรีย หรือ P. aeruginosa มีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการติดเชื้อหรือไม่" การทราบสเปกตรัมของความไวตามธรรมชาติของกลุ่มจุลินทรีย์ที่ระบุไว้และลักษณะของการแพร่กระจายของความต้านทานในสถาบันเฉพาะ ทำให้สามารถปรับการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะได้ และด้วยความเป็นไปได้สูงที่จะรับประกันความเพียงพอ

การแก้ไขการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียที่แม่นยำที่สุดเป็นไปได้หลังจากได้รับผลขั้นสุดท้ายของการระบุเชื้อก่อโรคและการประเมินความไวต่อยาปฏิชีวนะ

ด้านล่างนี้เป็นข้อมูลเกี่ยวกับสเปกตรัมของความไวตามธรรมชาติของกลุ่มหลักของตัวการติดเชื้อในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักและเกี่ยวกับยาที่เลือกใช้สำหรับการรักษาโรคที่มีสาเหตุทราบอยู่แล้ว

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาการติดเชื้อที่มีสาเหตุชัดเจน

หัวข้อนี้เน้นที่ยาที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อรุนแรงและการติดเชื้อในโรงพยาบาล ยาต้านแบคทีเรียชนิดอื่นๆ สามารถใช้รักษาการติดเชื้อในชุมชนและการติดเชื้อที่ไม่รุนแรงได้

สเตรปโตค็อกคัสไพโอจีเนส

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลิน อะมิโนเพนิซิลลินมีประสิทธิภาพเท่ากัน ส่วนเบตาแลกแทมชนิดอื่นไม่มีข้อดีเลย ยังไม่มีการบรรยายถึงการดื้อยาเบตาแลกแทมที่เกิดขึ้น

ยาทางเลือก: แมโครไลด์ และลินโคซาไมด์ (ใช้สำหรับผู้ที่แพ้เบต้าแลกแทม)

อัตราการแพร่หลายของการต้านทานที่เกิดขึ้นจะแตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาคทางภูมิศาสตร์

สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย

ยาที่เลือกใช้ ได้แก่ เบนซิลเพนิซิลลิน (ฉีดเข้าเส้นเลือด), อะม็อกซีซิลลิน (ทางปาก) และเบต้า-แลกแทมชนิดอื่น

อัตราการดื้อยาที่เกิดขึ้นแตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค ในโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อนิวโมคอคคัสดื้อยาเพนนิซิลลิน เบนซิลเพนิซิลลินและอะม็อกซิลลินมีประสิทธิภาพ แต่ในโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ยาเหล่านี้อาจใช้ไม่ได้ผล

ยาทางเลือก - เซฟาโลสปอรินรุ่น III-IV (เซโฟแทกซิม เซฟไตรแอกโซน เซเฟพิม) คาร์บาพีเนม (สำหรับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ - เมโรพีเนม) ฟลูออโรควิโนโลนสำหรับโรคปอดบวม สำหรับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อนิวโมคอคคัสดื้อยาเพนนิซิลลิน สามารถใช้ไกลโคเปปไทด์ได้

สเตรปโตค็อกคัส อะกาแลคเทีย

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลิน แอมพิซิลลิน โดยแนะนำให้ใช้ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซิน) การดื้อยาที่เกิดขึ้นถือเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นได้ยาก

ยาทางเลือก: เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3, คาร์บาพีเนม

เชื้อสเตรปโตค็อกคัสของไวรัสวิริแดนส์

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลินและแอมพิซิลลิน สำหรับโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบและการติดเชื้อทั่วร่างกายที่รุนแรง ให้ใช้ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซิน) การดื้อยาที่เกิดขึ้นถือเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นได้ยาก

ยาทางเลือก ได้แก่ เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 คาร์บาพีเนม ในกรณีที่แพ้เบต้าแลกแทม อาจใช้ไกลโคเปปไทด์แทนได้

เอนเทอโรคอคคัส เฟคาลิส

ยาที่เลือกใช้ ได้แก่ เบนซิลเพนิซิลลินหรือแอมพิซิลลินร่วมกับเจนตาไมซินหรือสเตรปโตมัยซิน - โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบและการติดเชื้อรุนแรงทั่วไป, แอมพิซิลลิน, ไนโตรฟูแรน หรือฟลูออโรควิโนโลน - การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

พบว่าเกิดความต้านทานต่อเพนิซิลลิน โดยมักจะเป็นต่ออะมิโนไกลโคไซด์

ยาทางเลือก: ไกลโคเปปไทด์ (แนะนำให้รวมกับอะมิโนไกลโคไซด์), ออกซาโซลิดิโนน

ความต้านทานที่เกิดขึ้นต่อไกลโคเปปไทด์ในสายพันธุ์ที่อธิบายไว้ในรัสเซียนั้นพบได้ยาก

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

เอนเทอโรคอคคัส ฟีเซียม

ยาที่เลือกใช้คือไกลโคเปปไทด์ (โดยควรใช้ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์) อย่างไรก็ตาม การรักษาอาจล้มเหลวได้

ความต้านทานที่เกิดขึ้นต่อไกลโคเปปไทด์ในสายพันธุ์ที่อธิบายไว้ในรัสเซียนั้นพบได้ยาก

ยาทางเลือก ออกซาโซลิดิโนน

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ไวต่อเมธิซิลลิน

ยาที่เลือกใช้ ได้แก่ ออกซาซิลลิน อะมิโนเพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง และเซฟาโลสปอรินรุ่นแรก

ความต้านทานที่เกิดขึ้นในกรณีที่มีความไวต่อออกซาซิลลิน ความต้านทานต่อ β-lactams ข้างต้นพร้อมกันนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด

ยาทางเลือก ได้แก่ ฟลูออโรควิโนโลนที่มีฤทธิ์เพิ่มขึ้นต่อจุลินทรีย์แกรมบวก (เลโวฟลอกซาซิน โมซิฟลอกซาซิน กาติฟลอกซาซิน) ออกซาโซลิดิโนน สำหรับการติดเชื้อรุนแรงและอาการแพ้ทันทีต่อเบตาแลกแทม อาจใช้ไกลโคเปปไทด์ได้ แต่ประสิทธิผลจะต่ำกว่า

เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อเมธิซิลลิน

ยาที่เลือกใช้คือไกลโคเปปไทด์ ความต้านทานที่เกิดขึ้น: มีการระบุสายพันธุ์ที่ต้านทานได้เพียงสายพันธุ์เดียว

ยาทางเลือกได้แก่ ออกซาโซลิดิโนน ฟลูออโรควิโนโลน กรดฟูซิดิก ริแฟมพิซิน โคไตรม็อกซาโซล ฟอสโฟไมซิน บางครั้งก็มีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการกำหนดรูปแบบการรักษาที่ชัดเจน

แบคทีเรียคอรีนแบคทีเรียมดิฟทีเรีย

ยาที่เลือกใช้คือแมโครไลด์และลินโคซาไมด์ ยังไม่มีการศึกษาอุบัติการณ์ของการดื้อยาอย่างเพียงพอ

ยาทางเลือก: เบนซิลเพนิซิลลิน, ริแฟมพิซิน, เตตราไซคลิน

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

แบคทีเรียคอรีนแบคทีเรียมเจเคียม

ยาที่เลือกใช้คือไกลโคเปปไทด์ ยังไม่มีการศึกษาอุบัติการณ์ของการดื้อยาอย่างเพียงพอ

ยังไม่มีการระบุยาทางเลือกอื่น

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

ลิสทีเรีย โมโนไซโตจีนส์

ยาที่เลือกใช้คือแอมพิซิลลิน โดยควรใช้ร่วมกับเจนตามัยซิน เซฟาโลสปอรินไม่มีประสิทธิภาพ ยังไม่มีการศึกษาอุบัติการณ์ของการดื้อยาที่เกิดขึ้นอย่างเพียงพอ

ยาทางเลือกคือโคไตรม็อกซาโซล ความสำคัญทางคลินิกของความไวต่อยาแมโครไลด์ เตตราไซคลิน และคลอแรมเฟนิคอลในหลอดทดลองยังไม่ได้รับการระบุ

เชื้อแบซิลลัสแอนทราซิส

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลินและแอมพิซิลลิน เซฟาโลสปอรินไม่ได้ผลมากนัก

ความต้านทานที่ได้มา: รายงานแยกของสายพันธุ์ที่ต้านทานได้รับการตีพิมพ์แล้ว

ยาทางเลือก: ฟลูออโรควิโนโลน, เตตราไซคลิน, แมโครไลด์, คลอแรมเฟนิคอล

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

เชื้อบาซิลลัสซีเรียส

ยาที่เลือกใช้คือคลินดาไมซินและแวนโคไมซิน ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับเชื้อดื้อยาอย่างเพียงพอ ยาทางเลือกได้แก่เจนตามัยซินและซิโปรฟลอกซาซิน

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

ดาวเคราะห์น้อยโนคาร์เดีย

ยาที่เลือกใช้คือโคไตรม็อกซาโซล ยังไม่มีการศึกษาการดื้อยาที่เกิดขึ้นอย่างเพียงพอ

ยาทางเลือก: imipenem + glycopeptides, amikacin + cephalosporins, minocycline (การใช้ยังไม่มีเหตุผลเพียงพอ)

นีสซีเรีย เมนินไจไทดิส

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลิน ความต้านทานที่เกิดขึ้น: รายงานแยกสายพันธุ์ที่ต้านทานได้รับการตีพิมพ์แล้ว

ยาทางเลือก: เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3, คลอแรมเฟนิคอล

เชื้อแบคทีเรีย Haemophilus spp.

ยาที่เลือกใช้คืออะมิโนเพนิซิลลิน การดื้อยาที่เกิดขึ้น: ในบางภูมิภาค เชื้อดื้อยาที่ผลิตเบต้าแล็กทาเมสพบได้ทั่วไป (ในรัสเซียมีสัดส่วนน้อยกว่า 5-6%)

ยาทางเลือก: เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3, คลอแรมเฟนิคอล สำหรับการติดเชื้อเฉพาะที่: เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 2, เพนนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง, ฟลูออโรควิโนโลน

เชื้อแบคทีเรีย Legionella spp.

ยาที่เลือกใช้ ได้แก่ เอริโทรไมซิน อะซิโธรมัยซิน หรือคลาริโทรไมซิน (ควรใช้ร่วมกับริแฟมพิซิน) ไม่พบเชื้อดื้อยา ยาทางเลือก ได้แก่ ฟลูออโรควิโนโลน ดอกซีไซคลิน โคไตรม็อกซาโซล

วิบริโอคอเลอเร

ยาที่เลือกใช้คือฟลูออโรควิโนโลน ความต้านทานที่เกิดขึ้นได้ถูกอธิบายไว้ในบางกรณี

ยาทางเลือก: doxycycline, co-trimoxazole

แบคทีเรียตระกูลเอนเทอโร

ยาที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อรุนแรงที่เกิดจากจุลินทรีย์ในวงศ์ Enterobacteriaceae คือยาปฏิชีวนะกลุ่มเบต้าแลกแทม อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องใช้ยาที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับความไวตามธรรมชาติของแต่ละสายพันธุ์ การใช้อะมิโนไกลโคไซด์และฟลูออโรควิโนโลนก็มีเหตุผลเช่นกัน การเลือกใช้ยาเฉพาะขึ้นอยู่กับข้อมูลเกี่ยวกับตำแหน่งและความรุนแรงของการติดเชื้อ การแพร่กระจายของการดื้อยา

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, โปรเตอุส มิราบิลิส

ยาที่เลือกใช้คืออะมิโนเพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง เซฟาโลสปอรินของรุ่น II-III ความต้านทานที่เกิดขึ้นนั้นแพร่หลาย

ยาทางเลือก - ฟลูออโรควิโนโลน, อะมิโนไกลโคไซด์, เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สี่, เซโฟเปอราโซน + ซัลแบคแทม, คาร์บาพีเนม (ส่วนผสมต่างๆ ของยาเหล่านี้) อาจเกิดการดื้อยาทางเลือกได้ทั้งหมด อย่างไรก็ตาม ยาที่มีโอกาสเกิดการดื้อยาน้อยที่สุดคืออะมิคาซิน, คาร์บาพีเนม (การดื้อยาทั้งสองชนิดนี้พบได้น้อยมาก)

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter หลากหลาย

ยาที่เลือกใช้คืออะมิโนเพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง เซฟาโลสปอรินของรุ่น II-III ความต้านทานที่เกิดขึ้นนั้นแพร่หลาย

ยาทางเลือก: ฟลูออโรควิโนโลน, อะมิโนไกลโคไซด์, เซโฟเปอราโซน + ซัลแบคแทม, เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4, คาร์บาพีเนม (การผสมผสานต่างๆ ของยาเหล่านี้)

ความต้านทานต่อยาทางเลือกทุกชนิดอาจเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม ยาที่มีโอกาสเกิดน้อยที่สุดคือยาอะมิคาซินและคาร์บาพีเนม (การดื้อยาทั้งสองชนิดนี้พบได้น้อยมาก)

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

ยาที่เลือกใช้คือเซฟาโลสปอรินรุ่น III-IV ความต้านทานที่เกิดขึ้นมีอย่างแพร่หลาย

ยาทางเลือก: ฟลูออโรควิโนโลน, อะมิโนไกลโคไซด์, เซโฟเปอราโซน + ซัลแบคแทม, เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4, คาร์บาพีเนม (การผสมผสานต่างๆ ของยาเหล่านี้)

อาจเกิดการดื้อยาได้กับยาทางเลือกทั้งหมด อย่างไรก็ตาม มีแนวโน้มน้อยที่สุดที่จะเกิดการดื้อยาอะมิคาซินและคาร์บาเพเนม (มีรายงานสายพันธุ์ที่ดื้อยาแยกกัน)

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

เชื้อชิเกลลา spp.

ยาที่เลือกใช้คือฟลูออโรควิโนโลน การดื้อยาที่เกิดขึ้นนั้นเกิดขึ้นได้น้อย

ยาทางเลือก: โคไตรม็อกซาโซล, แอมพิซิลลิน Salmonella spp. รวมทั้ง S. typhi (การติดเชื้อทั่วไป)

ยาที่เลือก: ฟลูออโรควิโนโลน เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 (เซโฟแทกซิม เซฟไตรแอกโซน) เชื้อดื้อยาที่เกิดขึ้น - กรณีแยกเดี่ยว

ยาทางเลือก: คลอแรมเฟนิคอล, โคไตรม็อกซาโซล, แอมพิซิลลิน

ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา

ยาที่เลือก: เซฟตาซิดีม + อะมิโนไกลโคไซด์ เชื้อดื้อยาที่เกิดขึ้นมีแพร่หลาย

ยาทางเลือก: เพนิซิลลินแอนติซูโดโมนัลที่ได้รับการปกป้อง (ใช้ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์เท่านั้น), ซิโปรฟลอกซาซิน, เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สี่, คาร์บาพีเนม, โพลีมิกซิน บี.

อาจเกิดการดื้อยาทางเลือกทุกชนิดได้

แบคทีเรีย Burkholderia cepacia

ยาที่เลือกใช้ ได้แก่ คาร์บาเพเนม ซิโปรฟลอกซาซิน เซฟตาซิดีมและเซโฟเปราโซน ยูรีโดเพนิซิลลิน (รวมทั้งยาที่ได้รับการปกป้อง) โคไตรมอกซาโซล และคลอแรมเฟนิคอล อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานยืนยันเพียงพอเกี่ยวกับรูปแบบการรักษาเหล่านี้

การดื้อยาที่เกิดขึ้นเป็นปรากฏการณ์ที่พบได้ค่อนข้างบ่อย ในโรคซีสต์ไฟบรซิส เชื้อที่ดื้อยาข้างต้นทั้งหมดถือเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยเป็นพิเศษ

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

สเตโนโทรโฟโมแนส มัลโทฟิเลีย

ยาที่เลือกใช้คือโคไตรม็อกซาโซล ความต้านทานที่เกิดขึ้นถือเป็นปรากฏการณ์ที่ค่อนข้างหายาก

ยาทางเลือก ได้แก่ ไทคาร์ซิลลิน + กรดคลาวูลานิก ดอกซีไซคลินและมิโนไซคลิน คลอแรมเฟนิคอล ยาเหล่านี้อาจออกฤทธิ์ได้เพียงพอ แต่รูปแบบการใช้ยายังไม่ได้รับการยืนยันอย่างเพียงพอ

สายพันธุ์ที่ต้านทานต่อยาทางเลือกมีอยู่ค่อนข้างมาก

เชื้อแบคทีเรีย Acinetobacter spp.

ยาที่เลือก เนื่องจากความหลากหลายของความไวต่อสายพันธุ์ที่สูงมาก จึงยากที่จะพิสูจน์รูปแบบการรักษาตามประสบการณ์ได้ การใช้ยาร่วมกันที่แนะนำกันทั่วไป ได้แก่ คาร์บาเพนัมหรือเซฟตาซิดีมกับอะมิโนไกลโคไซด์ (ส่วนใหญ่กับอะมิคาซิน) เช่นเดียวกับฟลูออโรควิโนโลนกับอะมิโนไกลโคไซด์ แอมพิซิลลินหรือเซโฟเปอราโซนกับซัลแบคแทม (เนื่องจากตัวหลังมีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรีย) อาจมีประสิทธิภาพ

เกิดการดื้อยาต่อยาที่ใช้อยู่ทั้งหมดอย่างแพร่หลาย

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

เชื้อคลอสตริเดียม เพทริฟริงเจนส์

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลิน อาจใช้ร่วมกับคลินดาไมซิน ยังไม่มีการศึกษาการดื้อยาที่เกิดขึ้นอย่างเพียงพอ

ยาทางเลือกแทบทุกชนิดได้แก่ β-lactams, chloramphenicol, metronidazole

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

เชื้อคลอสตริเดียม ดิฟฟิซิล

ยาที่เลือกใช้คือเมโทรนิดาโซล ยังไม่มีการบรรยายลักษณะการดื้อยาที่เกิดขึ้น ยาทางเลือกคือแวนโคไมซิน

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii และแอคติโนไมซีตแบบไม่ใช้ออกซิเจนชนิดอื่น

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลินและอะมิโนเพนิซิลลิน ยังไม่มีการบรรยายถึงการดื้อยาที่เกิดขึ้น ยาทางเลือก ได้แก่ เซฟาโลสปอรินเจเนอเรชันที่ 3 อีริโทรไมซิน คลินดาไมซิน และดอกซีไซคลิน

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

เปปโตสเตรปโตค็อกคัส

ยาที่เลือกใช้คือเบนซิลเพนิซิลลิน ความต้านทานที่เกิดขึ้นยังไม่แพร่หลาย

ยาทางเลือก: β-lactams อื่นๆ, metronidazole, clindamycin, erythromycin, doxycycline

แบคทีเรียชนิด Bacteroides fragilis

ยาที่เลือกใช้คือเมโทรนิดาโซล ความต้านทานที่เกิดขึ้นถือเป็นปรากฏการณ์ที่หายากมาก

ยาทางเลือก: คลินดาไมซิน, คาร์บาเพเนม, เซฟอกซิติน, เพนิซิลลินที่ได้รับการป้องกัน

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

เชื้อ Staphylococcus spp.

ปัจจุบันมีการระบุสายพันธุ์ของเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสไว้แล้ว 34 สายพันธุ์ เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสสามารถผลิตปัจจัยก่อโรคได้หลายชนิด โดยสายพันธุ์ที่สมบูรณ์ที่สุดพบในเชื้อ S. aureus การแยกแบคทีเรียออกจากสารก่อโรค (พร้อมภาพทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง) มักจะบ่งชี้ถึงความสำคัญทางสาเหตุ

ในทางปฏิบัติ การระบุสายพันธุ์ของเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสชนิดอื่น ๆ ที่แม่นยำ ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม "coagulase-negative" มักไม่จำเป็น ข้อมูลดังกล่าวมีความสำคัญต่อการติดตามทางระบาดวิทยา รวมถึงในกรณีของการติดเชื้อรุนแรง การแยกเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส coagulase-negative จากบริเวณที่ไม่ปลอดเชื้อของร่างกายมนุษย์มักบ่งชี้ถึงการตั้งรกรากหรือการปนเปื้อนด้วยสารก่อโรค ปัญหาในการแยกการปนเปื้อนเกิดขึ้นแม้ในขณะที่แยกจุลินทรีย์ดังกล่าวออกจากสภาพแวดล้อมปลอดเชื้อ (เลือด น้ำไขสันหลัง)

สเปกตรัมของความไวตามธรรมชาติของเชื้อ Staphylococcus spp. และการดื้อยาที่เกิดขึ้น เชื้อ Staphylococcus มีลักษณะเฉพาะคือมีความไวตามธรรมชาติในระดับสูงต่อยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่ (เบตาแลกแทม อะมิโนไกลโคไซด์ ฟลูออโรควิโนโลน แมโครไลด์ ลินโคซาไมด์ เตตราไซคลิน ไกลโคเปปไทด์ โคไตรมอกซาโซล คลอแรมเฟนิคอล กรดฟูซิดิก และริแฟมพิซิน) อย่างไรก็ตาม แม้จะมียาปฏิชีวนะให้เลือกใช้มากมาย แต่ในบางกรณี การรักษาการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสก็เป็นปัญหาที่ร้ายแรงเนื่องจากจุลินทรีย์ดื้อยา

ยาปฏิชีวนะ Β-Lactam

ในบรรดายาปฏิชีวนะทั้งหมด ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์ต่อสแตฟิโลค็อกคัสได้ดีที่สุด แต่เนื่องจากแบคทีเรียสามารถผลิตเบต้าแล็กทาเมสได้อย่างแพร่หลาย เพนิซิลลินธรรมชาติและกึ่งสังเคราะห์จึงสูญเสียความสำคัญทางคลินิกไปโดยสิ้นเชิง แม้จะมีความแตกต่างกันในระดับของกิจกรรมทางจุลชีววิทยา แต่ออกซาซิลลิน เพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง เซฟาโลสปอรินของรุ่นแรกถึงรุ่นที่สี่ (ยกเว้นเซฟตาซิดีมและเซโฟเปราโซน) และคาร์บาเพเนมก็มีประสิทธิภาพเกือบเท่ากัน การเลือกใช้ยาเฉพาะขึ้นอยู่กับความง่ายในการใช้ ต้นทุน และความเป็นไปได้ของกระบวนการติดเชื้อแบบผสม (แบคทีเรียแกรมลบมีส่วนเกี่ยวข้อง)

อย่างไรก็ตาม การใช้ยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทมจะเป็นไปได้ก็ต่อเมื่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสไม่มีกลไกการดื้อยาอื่น - โปรตีนที่จับกับเพนิซิลลินเพิ่มเติม เครื่องหมายของกลไกดังกล่าวคือการดื้อยาออกซาซิลลิน ตามประเพณีทางประวัติศาสตร์ เชื้อ S. aureus ที่มีกลไกการดื้อยาดังกล่าวยังคงใช้ชื่อว่าเชื้อดื้อเมธิซิลลิน (Methicillin Resistance Staphylococcus aureus - MRSA) แม้ว่าเมธิซิลลินจะถูกแยกออกจากการแพทย์มาเป็นเวลานานแล้วก็ตาม

หากตรวจพบความต้านทานต่อออกซาซิลลิน การรักษาการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสด้วยเบต้าแลกแทมจะต้องหยุดลง

ยาปฏิชีวนะเซฟาโลสปอรินเซฟโทบิโพรลเป็นข้อยกเว้น เนื่องจากสามารถยับยั้งการทำงานของโปรตีนที่จับกับเพนิซิลลินของสแตฟิโลค็อกคัสได้

ลักษณะสำคัญประการหนึ่งของ MRSA คือความถี่สูงของการดื้อยาต้านแบคทีเรียกลุ่มอื่น ๆ (แมโครไลด์และลินโคซาไมด์ อะมิโนไกลโคไซด์ เตตราไซคลิน และฟลูออโรควิโนโลน)

เป็นเวลานานที่ MRSA ถูกมองว่าเป็นเชื้อก่อโรคในโรงพยาบาลเท่านั้น (อัตราการแพร่ระบาดในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักหลายแห่งในรัสเซียอยู่ที่มากกว่า 60%) อย่างไรก็ตาม เมื่อไม่นานมานี้ สถานการณ์ได้เปลี่ยนไปในทางที่เลวร้ายลง จุลินทรีย์ทำให้เกิดการติดเชื้อในผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนในชุมชนอย่างรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ รวมถึงปอดบวมที่ทำลายล้าง

ยาปฏิชีวนะกลุ่มไกลโคเปปไทด์ (แวนโคไมซิน เตโคพลานิน และยาอื่นๆ อีกหลายชนิดในระยะต่างๆ ของการพัฒนา) ถือเป็นยาที่เลือกใช้ในการรักษาการติดเชื้อ MRSA อย่างไรก็ตาม ไกลโคเปปไทด์ที่มีอยู่ในปัจจุบัน (แวนโคไมซินและเตโคพลานิน) มีฤทธิ์ยับยั้งแบคทีเรียต่อสแตฟิโลค็อกคัสเท่านั้น (ซึ่งเป็นข้อเสียเปรียบที่สำคัญเมื่อเทียบกับเบต้าแลกแทม) ในกรณีที่กำหนดให้ใช้ไกลโคเปปไทด์ด้วยเหตุผลต่างๆ เพื่อรักษาการติดเชื้อที่เกิดจากสแตฟิโลค็อกคัสที่ไวต่อเมธิซิลลิน ประสิทธิผลทางคลินิกของไกลโคเปปไทด์จะต่ำกว่าเบต้าแลกแทม ข้อเท็จจริงเหล่านี้ทำให้เราพิจารณายาปฏิชีวนะกลุ่มนี้ว่าไม่เหมาะสมสำหรับการรักษาการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส

ความต้านทานต่อไกลโคเปปไทด์ใน MRSA นั้นไม่ได้ถูกตรวจพบเป็นเวลานาน แต่ตั้งแต่ช่วงครึ่งหลังของทศวรรษที่ 90 ของศตวรรษที่แล้ว ได้มีการตีพิมพ์รายงานเกี่ยวกับสายพันธุ์ที่มีระดับความไวต่อสายพันธุ์ดังกล่าวลดลง กลไกของการต้านทานยังไม่สามารถถอดรหัสได้อย่างสมบูรณ์ เป็นการยากที่จะประมาณความถี่ของการแพร่กระจายของสายพันธุ์ดังกล่าวเนื่องจากความยากลำบากในวิธีการตรวจจับ อย่างไรก็ตาม เป็นที่ชัดเจนว่าประสิทธิภาพของแวนโคไมซินลดลงอย่างรวดเร็วในการติดเชื้อที่มันก่อให้เกิด นอกจากนี้ยังมีรายงานแยกเดี่ยวเกี่ยวกับการแยก MRSA ที่มีระดับความต้านทานต่อแวนโคไมซินสูง (การถ่ายโอนยีนที่ต้านทานจากเอนเทอโรคอคคัส)

ออกซาโซลิดิโนน

ยาตัวเดียวในกลุ่มนี้คือไลน์โซลิด ยาตัวนี้มีฤทธิ์แรงและมีประสิทธิภาพต่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสทุกชนิด แม้จะดื้อยาตัวอื่นก็ตาม ไลน์โซลิดถือเป็นทางเลือกแทนไกลโคเปปไทด์ที่สำคัญในการรักษาการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อ MRSA ไลน์โซลิดอาจเป็นยาที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่มีความไวต่อไกลโคเปปไทด์ลดลง

ฟลูออโรควิโนโลน

ยาในกลุ่มนี้มีฤทธิ์ต้านเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสต่างกัน โดยซิโปรฟลอกซาซินและออฟลอกซาซินมีฤทธิ์ค่อนข้างต่ำแต่มีความสำคัญทางคลินิก ในขณะที่เลโวฟลอกซาซิน โมซิฟลอกซาซิน เจมิฟลอกซาซิน และฟลูออโรควิโนโลนชนิดใหม่อื่นๆ ออกฤทธิ์ได้มากกว่า ประสิทธิภาพทางคลินิกและทางแบคทีเรียของเลโวฟลอกซาซินในการต้านเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสได้รับการพิสูจน์แล้ว อย่างไรก็ตาม ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น MRSA มักแสดงอาการดื้อยาร่วมด้วย

ยากลุ่มอื่นๆ

กรดฟูซิดิก โคไตรม็อกซาโซล และริแฟมพิซินยังมีประสิทธิภาพต่อเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสด้วย อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกโดยละเอียดเพื่อประเมินยาเหล่านี้ เนื่องจากเชื้อดื้อยาทั้งหมดที่ระบุไว้จะดื้อยาได้ค่อนข้างเร็ว จึงแนะนำให้ใช้ร่วมกัน (เช่น โคไตรม็อกซาโซลและริแฟมพิซิน) การใช้ร่วมกันดังกล่าวมีแนวโน้มดีเป็นพิเศษในการรักษาการติดเชื้อเล็กน้อยที่เกิดจาก MRSA

จากข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้น ชัดเจนว่าเมื่อพัฒนากลยุทธ์สำหรับการบำบัดเชิงประจักษ์สำหรับการติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสในแต่ละแผนกเฉพาะ จำเป็นต้องคำนึงถึงข้อมูลเกี่ยวกับความถี่ของการแพร่กระจายของ MRSA ด้วย

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

แบคทีเรีย Enterococcus spp.

ในปีพ.ศ. 2527 แบคทีเรีย Enterococcus ถูกจัดอยู่ในสกุลที่แยกจากแบคทีเรีย Streptococcus ภายในสกุล Enterococcus มีมากกว่า 10 สายพันธุ์ ซึ่งส่วนใหญ่มักไม่ก่อให้เกิดโรคในมนุษย์ ในเชื้อที่แยกได้ทางคลินิก 80-90% เป็น E. faecalis และ 5-10% เป็น E. faecium ในขณะที่สายพันธุ์อื่นๆ มีบทบาทจำกัด ในทางปฏิบัติของห้องไอซียู การติดเชื้อหลอดเลือดแดง enterococcus ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับสายสวน มีความสำคัญมากที่สุด สำหรับการติดเชื้อที่แผล แบคทีเรีย Enterococcus มักเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มจุลินทรีย์และไม่มีบทบาทอิสระที่สำคัญ บทบาทของแบคทีเรียในการเกิดโรคติดเชื้อในช่องท้องยังไม่ชัดเจน แต่การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย Enterococcus เฉพาะทางไม่ได้ปรับปรุงผลการรักษา การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ enterococcus มักเกี่ยวข้องกับสายสวนและหายเองได้เองหลังจากถอดสายสวนหรือด้วยการใช้ยาที่มีสเปกตรัมแคบ

สเปกตรัมของความไวต่อเชื้อ Enterococcus spp. ตามธรรมชาติและการดื้อยาที่เกิดขึ้น จากยาที่ทราบกันดี ยาบางชนิด เช่น β-lactams, glycopeptides, rifampicin, macrolides, chloramphenicol, tetracyclines (doxycycline), nitrofurantoin และ fluoroquinolones มีฤทธิ์ต้านเชื้อ Enterococcus อย่างไรก็ตาม ความสำคัญทางคลินิกของ rifampicin, macrolides และ chloramphenicol ในการรักษาการติดเชื้อยังไม่ได้รับการระบุ เตตราไซคลิน, nitrofurantoin และ fluoroquinolones ใช้เฉพาะในการรักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากเชื้อ Enterococcus เท่านั้น

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

ยาปฏิชีวนะ SS-Lactam

ในจำนวนนี้ เบนซิลเพนิซิลลิน อะมิโนเพนิซิลลิน ยูริโดเพนิซิลลิน (มีประสบการณ์มากที่สุดเกี่ยวกับไพเพอราซิลลิน) และคาร์บาพีเนมมีฤทธิ์ต้านเชื้อเอนเทอโรคอคคัส ส่วนเซฟาโลสปอรินทั้งหมดไม่มีฤทธิ์ดังกล่าว สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าความไวตามธรรมชาติต่อ β-lactams ในเชื้อเอนเทอโรคอคคัสสองชนิดหลักนั้นแตกต่างกัน โดยทั่วไปแล้ว E. faecalis จะไวต่อยา ในขณะที่ E. faecium จะดื้อยา ทั้งยูริโดเพนิซิลลินและคาร์บาพีเนมไม่มีข้อได้เปรียบเหนือแอมพิซิลลิน ยาในกลุ่มนี้แสดงฤทธิ์ต้านเชื้อเอนเทอโรคอคคัสเท่านั้น เพื่อให้ได้ผลในการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย จะต้องใช้ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์

ไกลโคเปปไทด์

โดยทั่วไปแล้วยาปฏิชีวนะไกลโคเปปไทด์ (แวนโคไมซินและเทโคพลานิน) ถือเป็นยาที่เลือกใช้ในการรักษาการติดเชื้อเอนเทอโรคอคคัสที่เกิดจากเชื้อสายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลกแทม อย่างไรก็ตาม ไกลโคเปปไทด์ เช่นเดียวกับเบตาแลกแทม มีผลยับยั้งแบคทีเรียต่อเอนเทอโรคอคคัสเท่านั้น เพื่อให้ได้ผลในการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ควรใช้ไกลโคเปปไทด์ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์

ความต้านทานต่อไกลโคเปปไทด์ในแบคทีเรียเอนเทอโรคอคคัสเริ่มถูกสังเกตเห็นในช่วงกลางทศวรรษที่ 80 ของศตวรรษที่แล้ว และในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สายพันธุ์ดังกล่าวยังปรากฏในรัสเซียด้วย

ออกซาโซลิดิโนน

ไลน์โซลิดเป็นยาตัวเดียวที่มีจำหน่ายในรัสเซียสำหรับการรักษาการติดเชื้อที่เกิดจากเอนเทอโรคอคคัสดื้อแวนโคไมซิน (VRE)

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

วงศ์ Enterobacteriaceae

แบคทีเรียในกลุ่มเอนเทอโรแบคทีเรียประกอบด้วยสกุลมากกว่า 30 สกุลและหลายร้อยสายพันธุ์ แบคทีเรียที่มีความสำคัญทางคลินิกหลัก ได้แก่ Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia และ Morganella มีหลักฐานจำนวนมากที่ยืนยันถึงความสำคัญทางสาเหตุของจุลินทรีย์ที่ระบุไว้ ในแต่ละกรณีเฉพาะของการแยกเชื้อออกจากบริเวณที่ไม่ปลอดเชื้อในร่างกายมนุษย์เป็นหลัก ความสำคัญของเชื้อเหล่านี้ต้องได้รับการประเมินอย่างจริงจังที่สุด

ความไวต่อยาปฏิชีวนะของแบคทีเรียในกลุ่มเอนเทอโรแบคทีเรียและการดื้อยาที่เกิดขึ้น ความไวตามธรรมชาติของสมาชิกแต่ละคนในครอบครัวต่อยาปฏิชีวนะนั้นแตกต่างกันไป อย่างไรก็ตาม พื้นฐานของการรักษาคือ β-lactams, fluoroquinolones และ aminoglycosides

เอสเอส-แลคแทม

ขึ้นอยู่กับสเปกตรัมของความไวตามธรรมชาติต่อแบคทีเรียเอนเทอโรแบคทีเรียจะถูกแบ่งออกเป็นหลายกลุ่ม:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis ดื้อต่อยาปฏิชีวนะกลุ่ม β-lactam ทั้งหมด ยกเว้นเพนิซิลลินธรรมชาติและเพนิซิลลิเนสเสถียรกึ่งสังเคราะห์ อย่างไรก็ตาม ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก เพนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์ (อะมิโน คาร์บอกซี และยูรีโดเพนิซิลลิน) และเซฟาโลสปอรินรุ่นแรกมักไม่ค่อยได้ใช้ เนื่องจากเชื้อเหล่านี้ดื้อยาอย่างแพร่หลาย ดังนั้น ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและลักษณะของการติดเชื้อ (ที่เกิดในโรงพยาบาลหรือชุมชน) ยาที่เลือกใช้สำหรับการรักษาตามประสบการณ์ของการติดเชื้อที่เกิดจากจุลินทรีย์ในกลุ่มที่เป็นปัญหาคือเพนิซิลลินที่ป้องกันด้วยสารยับยั้ง หรือเซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองถึงสี่
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus มีความไวตามธรรมชาติในสเปกตรัมที่แคบกว่า โดยจำกัดเฉพาะเซฟาโลสปอรินของรุ่น II-IV เพนิซิลลินที่ป้องกันด้วยสารยับยั้ง และคาร์บาเพเนม
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii เป็นเชื้อก่อโรคในโรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งเป็นกลุ่มที่ยากที่สุดในการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะกลุ่ม β-lactam สเปกตรัมของความไวตามธรรมชาติของเชื้อเหล่านี้จำกัดอยู่ที่เซฟาโลสปอรินของรุ่น III-IV, คาร์บาเพนัม และยาอื่นๆ เช่น ไทคาร์ซิลลิน + กรดคลาวูลานิก และไพเพอราซิลลิน + ทาโซแบคแทม

พื้นฐานของการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักคือเซฟาโลสปอรินรุ่นที่สามและสี่ เป็นเวลานานที่เชื่อกันว่าคาร์บาเพนัม เพนนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง และเซฟาโลสปอริน (เซโฟเปราโซน + ซัลแบคแทม) เป็นยาสำรอง แต่ปัจจุบันควรมีการแก้ไขแนวทางนี้ เนื่องจากกลไกการดื้อยาในรูปแบบของ β-lactamases สเปกตรัมขยาย (EBLS) ที่แพร่หลายอย่างมากในรัสเซีย ซึ่งทำลายเซฟาโลสปอรินทั้งหมด ประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ในการรักษาการติดเชื้อในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักจึงลดลงอย่างรวดเร็ว

คาร์บาพีเนม (อิมิพีเนม เมโรพีเนม และเออร์ตาพีเนม) มีประสิทธิภาพสูงสุดในการต่อต้านการติดเชื้อจากแบคทีเรียในลำไส้ที่ผลิต BERS ในขณะที่เซโฟเปอราโซน + ซัลแบคแทมมีประสิทธิภาพน้อยกว่า ปัจจุบัน ความสามารถในการสังเคราะห์ ESBL แพร่หลายในเชื้อก่อโรคของการติดเชื้อในโรงพยาบาลเป็นหลัก ยิ่งไปกว่านั้น ไม่สามารถคาดการณ์การแพร่ระบาดในสถาบันเฉพาะหรือแม้แต่แผนกใดแผนกหนึ่งได้หากไม่ได้ทำการศึกษาจุลชีววิทยาพิเศษ

พื้นฐานของกลยุทธ์การบำบัดเชิงประจักษ์ของการติดเชื้อที่เกิดจากผู้ผลิต ESBL คือ ความรู้เกี่ยวกับความชุกของการติดเชื้อในสถาบันแห่งหนึ่ง ตลอดจนความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างพยาธิสภาพที่เกิดในชุมชนและพยาธิสภาพที่เกิดในโรงพยาบาล

• ในกรณีของการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในชุมชน แม้จะรุนแรงมากก็ตาม เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สามและสี่มักจะมีประสิทธิภาพมาก
• ในการติดเชื้อในโรงพยาบาล การใช้เซฟาโลสปอรินเป็นไปได้โดยมีอัตรา ESBL ต่ำในสถาบัน เช่นเดียวกับในผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้: การรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน, การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะก่อนหน้านี้, โรคร่วม
• สำหรับการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลในสถานที่ที่มีอุบัติการณ์ ESBL สูง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้ข้างต้น ยาที่เหมาะสมคือคาร์บาเพนัมหรือเซโฟเปอราโซน + ซัลแบคแทม

ยากลุ่มอื่นๆ

อะมิโนไกลโคไซด์และฟลูออโรควิโนโลนมีประสิทธิภาพน้อยกว่าเบตาแลกแทมอย่างมากในการรักษาการติดเชื้อในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก

ก่อนอื่น ควรสังเกตว่าการใช้อะมิโนไกลโคไซด์เป็นยาเดี่ยวนั้นไม่เหมาะสม นอกจากนี้ ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงความจำเป็นในการใช้ร่วมกับเบต้าแลกแทม เนื่องจากประสิทธิภาพของการใช้ร่วมกันดังกล่าวไม่สูงกว่าการใช้เดี่ยวร่วมกับเบต้าแลกแทม

การใช้ฟลูออโรควิโนโลนรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักด้วยยาเดี่ยวนั้นค่อนข้างเป็นไปได้ แม้ว่าการใช้จะไม่ค่อยมีเหตุผลเท่ากับการใช้ β-lactams ก็ตาม ควรสังเกตว่าฟลูออโรควิโนโลน "ชนิดใหม่" (เลโวฟลอกซาซิน โมซิฟลอกซาซิน เจมิฟลอกซาซิน) มีฤทธิ์ต้านจุลชีพต่อแบคทีเรียในลำไส้และประสิทธิภาพได้ดีกว่ายาแผนปัจจุบันในกลุ่มนี้ (ซิโปรฟลอกซาซินและออฟลอกซาซิน) สังเกตได้ว่าฟลูออโรควิโนโลนทั้งหมดดื้อยาข้ามสายพันธุ์เกือบสมบูรณ์ ฟลูออโรควิโนโลนมักใช้ร่วมกับ β-lactams แต่เหตุผลในการใช้ร่วมกันดังกล่าวก็ยังไม่เพียงพอ ข้อจำกัดที่สำคัญประการหนึ่งของการใช้ฟลูออโรควิโนโลนคือความถี่ของการดื้อยาที่เกี่ยวข้องกับ β-lactams สูงมาก โดยแบคทีเรียในลำไส้ที่ผลิต ESBL สูงถึง 50-70% ก็ดื้อยาฟลูออโรควิโนโลนเช่นกัน

ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา

Pseudomonas aeruginosa เป็นสมาชิกของสกุล Pseudomonas ร่วมกับสกุล Burkholderia, Comamonasu และสกุลอื่นๆ อีกบ้าง ก็ยังเป็นสมาชิกของวงศ์ Pseudomonadaceae อีกด้วย ตัวแทนของกลุ่มอนุกรมวิธานนี้คือแบคทีเรียแกรมลบแท่งที่ใช้ชีวิตอิสระและไม่ต้องการสภาพแวดล้อมในการเพาะเลี้ยง พวกมันจัดอยู่ในกลุ่มแบคทีเรียที่ไม่หมัก (ไม่สามารถหมักกลูโคสได้) วงศ์ Enterobacteriaceae (E. coli เป็นต้น) จัดอยู่ในกลุ่มจุลินทรีย์ "หมัก" Pseudomonadaceae มีลักษณะเฉพาะคือมีการเผาผลาญออกซิเดชัน

สเปกตรัมความไวต่อยาปฏิชีวนะ

สาร β-lactams, อะมิโนไกลโคไซด์, ฟลูออโรควิโนโลน และโพลีมิกซิน B บางชนิดมีฤทธิ์ต้านเชื้อซูโดโมนที่มีความสำคัญทางคลินิก

เอสเอส-แลคแทม

ยาปฏิชีวนะกลุ่มคาร์บาพีเนมแสดงฤทธิ์สูงสุดต่อเชื้อ P. aeruginosa (เมโรพีเนมออกฤทธิ์ในหลอดทดลองมากกว่าอิมิพีเนมเล็กน้อย ในขณะที่เออร์ทาพีเนมไม่ออกฤทธิ์) ยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4 (เซเฟพิม) แอซเทรโอนัม ยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 (เซฟตาซิดีม เซโฟเปราโซน) ยูรีโดเพนิซิลลิน (โดยเฉพาะไพเพอราซิลลิน) ไทคาร์ซิลลิน และคาร์เบนิซิลลิน ควรเน้นว่าเซฟาโลสปอรินทั่วไป (เซโฟแทกซิมและเซฟไตรแอกโซน) แทบไม่มีฤทธิ์ต่อเชื้อซูโดโมนาส

การดื้อต่อ β-lactams ที่เกิดขึ้นภายหลังเป็นปรากฏการณ์ที่พบได้ทั่วไปใน P. aeruginosa กลไกหลักคือการผลิต β-lactamases ของโครโมโซมของตัวเองในปริมาณมากเกินไป การพัฒนาวิธีการที่รับรองการกำจัดยาปฏิชีวนะออกจากสภาพแวดล้อมภายในเซลล์แบคทีเรีย และการลดลงของการซึมผ่านของโครงสร้างภายนอกอันเป็นผลจากการสูญเสียโปรตีนพอรินทั้งหมดหรือบางส่วน β-lactamases ที่เกิดขึ้นภายหลังของกลุ่มต่างๆ (ส่วนใหญ่มักเป็นกลุ่ม OXA) ยังพบได้ทั่วไปใน P. aeruginosa

ความหลากหลายของกลไกการดื้อยาส่งผลให้มีฟีโนไทป์ที่เป็นไปได้หลากหลายอย่างมีนัยสำคัญ สายพันธุ์ส่วนใหญ่ที่หมุนเวียนอยู่ใน ICU ในปัจจุบันดื้อต่อคาร์เบนิซิลลินและไพเพอราซิลลิน ซึ่งทำให้ยาเหล่านี้แทบไม่มีคุณค่าเลย บ่อยครั้ง P. aeruginosa ยังคงไวต่อการใช้ไพเพอราซิลลินร่วมกับทาโซแบ็กแทม

ปัจจุบันเซฟตาซิดีมและเซเฟพีมีถือเป็นยาต้านเชื้อซูโดโมนาสหลัก โดยเชื้อทั้งสองชนิดดื้อยาข้ามสายพันธุ์ไม่สมบูรณ์ มีเชื้อบางสายพันธุ์ที่ดื้อยาตัวใดตัวหนึ่งที่ระบุไว้ แต่ไวต่ออีกตัวหนึ่ง ในบรรดาเชื้อซูโดโมนาด เชื้อดื้อยาคาร์บาพีเนมเป็นเชื้อที่พบได้น้อยที่สุด และไม่มีการดื้อยาข้ามสายพันธุ์อย่างสมบูรณ์ระหว่างอิมิพีเนมและเมโรพีเนม อาจมีบางกรณีที่จุลินทรีย์ไม่ไวต่อคาร์บาพีเนม แต่การใช้เซฟตาซิดีมหรือเซเฟพีมีมีประสิทธิผล ในสถานการณ์เช่นนี้ การวางแผนการรักษาตามประสบการณ์สำหรับการติดเชื้อซูโดโมนาดเป็นไปได้เฉพาะบนพื้นฐานของข้อมูลในพื้นที่เกี่ยวกับลักษณะของการดื้อยาของจุลินทรีย์ในสถาบันใดสถาบันหนึ่งเท่านั้น

อย่างไรก็ตาม ภัยคุกคามที่ยิ่งใหญ่ที่สุดต่อระบบการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะทั้งหมดคือความสามารถของซูโดโมนาดในการสังเคราะห์เมทัลโล-บีตา-แลกทาเมส (สายพันธุ์ดังกล่าวพบได้ค่อนข้างบ่อยในรัสเซีย) ซึ่งเพิ่งปรากฏขึ้นเมื่อไม่นานนี้ คุณสมบัติเฉพาะของเอนไซม์เหล่านี้คือความสามารถในการไฮโดรไลซ์บีตา-แลกทาเมสเกือบทั้งหมด รวมถึงคาร์บาพีเนม ในกรณีดังกล่าว แอซเทรโอแนมอาจยังคงมีฤทธิ์อยู่บ้าง

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

อะมิโนไกลโคไซด์

อะมิโนไกลโคไซด์ทั้งหมดที่มีอยู่ในรัสเซีย (เจนตามัยซิน โทบรามัยซิน เนทิลไมซิน และอะมิคาซิน) แสดงฤทธิ์ต้าน P. aeruginosa ใกล้เคียงกัน ค่า MIC ของอะมิคาซินสูงกว่าตัวแทนอื่นๆ ในกลุ่มเล็กน้อย แต่ขนาดยาและความเข้มข้นในซีรั่มเลือดก็สูงกว่าเช่นกัน สายพันธุ์ของ P. aeruginosa ที่พบได้ทั่วไปในรัสเซียส่วนใหญ่มักแสดงความต้านทานต่อเจนตามัยซินและโทบรามัยซิน และไม่ค่อยมีความต้านทานต่ออะมิคาซิน รูปแบบของการดื้อยาข้ามสายพันธุ์ต่ออะมิโนไกลโคไซด์ค่อนข้างซับซ้อน และในทางปฏิบัติสามารถพบตัวแปรได้เกือบทุกแบบ เมื่อมีข้อมูลเกี่ยวกับความไวของจุลินทรีย์ต่ออะมิโนไกลโคไซด์สามชนิด จึงไม่สามารถคาดเดาได้อย่างแม่นยำว่าจุลินทรีย์จะไวต่ออะมิโนไกลโคไซด์ชนิดที่สี่หรือไม่

ไม่ใช้อะมิโนไกลโคไซด์เป็นยาเดี่ยวในการรักษาการติดเชื้อ Pseudomonas อย่างไรก็ตาม ต่างจากโรคที่เกิดจากแบคทีเรียในลำไส้ ในการติดเชื้อที่เกิดจาก P. aeruginosa การใช้ β-lactams ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ค่อนข้างแพร่หลายและค่อนข้างมีเหตุผล (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ)

ฟลูออโรควิโนโลน

ในบรรดาฟลูออโรควิโนโลนทั้งหมดที่มีอยู่ ซิโปรฟลอกซาซินมีฤทธิ์ต้านเชื้อ P. aeruginosa สูงสุด อย่างไรก็ตาม การคำนวณทางเภสัชพลศาสตร์บ่งชี้ว่าเพื่อให้ได้ผลทางคลินิกที่เชื่อถือได้ ควรให้ยาในปริมาณมากกว่า 2.0 กรัมต่อวัน ซึ่งสูงกว่าค่าที่อนุญาต

[ 130 ]

ความต้านทานหลายระดับ

ปัญหาที่ยากยิ่งสำหรับการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะคือสายพันธุ์ที่เรียกว่า P. aeruginosa ที่ดื้อต่อยาต้านเชื้อแบคทีเรีย สายพันธุ์เหล่านี้ดื้อต่อ β-lactams, aminoglycosides และ fluoroquinolones สายพันธุ์เหล่านี้โดยทั่วไปจะไวต่อ polymyxin B เท่านั้น วิธีการรักษาการติดเชื้อที่เกิดจากจุลินทรีย์เหล่านี้ที่เป็นไปได้วิธีหนึ่งอาจเป็นการประเมินความไวในเชิงปริมาณและการเลือกยาปฏิชีวนะ 2 ชนิดขึ้นไปร่วมกันซึ่งแสดงค่า MIC ต่ำที่สุด แต่ประสิทธิภาพของวิธีการดังกล่าวในทางคลินิกยังไม่ได้รับการศึกษาอย่างเพียงพอ

ระยะเวลาในการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะดำเนินการจนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงในเชิงบวกที่มั่นคงในอาการของผู้ป่วยและอาการหลักของการติดเชื้อหายไป เนื่องจากไม่มีสัญญาณที่บ่งบอกโรคของการติดเชื้อแบคทีเรีย จึงยากที่จะกำหนดเกณฑ์ที่แน่นอนสำหรับการยุติการติดเชื้อ โดยปกติ คำถามเกี่ยวกับการหยุดการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะพิจารณาเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากการประเมินการเปลี่ยนแปลงในอาการของผู้ป่วยอย่างครอบคลุม อย่างไรก็ตาม เกณฑ์ทั่วไปสำหรับความเหมาะสมของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะมีดังนี้:

• การหายไปหรือการลดลงของจำนวนจุลินทรีย์ในวัสดุที่ได้จากวิธีการรุกรานจากแหล่งหลักของการติดเชื้อ
• ผลการเพาะเชื้อทางเลือดเป็นลบ
• ไม่มีสัญญาณของการตอบสนองการอักเสบของระบบและความผิดปกติของอวัยวะที่เกิดจากการติดเชื้อ
• พลวัตเชิงบวกของอาการหลักของการติดเชื้อ
• การรักษาอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในระดับปกติอย่างต่อเนื่อง (อุณหภูมิสูงสุดในเวลากลางวัน <37.5 °C)

การที่ยังคงมีสัญญาณของการติดเชื้อแบคทีเรียเพียงสัญญาณเดียว (ไข้หรือเม็ดเลือดขาวสูง) ไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากการศึกษาแสดงให้เห็นว่าในระหว่างที่ผู้ป่วยอยู่ในห้องไอซียูโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ การที่ร่างกายมีอุณหภูมิปกติ เม็ดเลือดขาวสูงหายไป และเยื่อบุหลอดลมไม่มีการติดเชื้อนั้นไม่น่าจะเกิดขึ้นได้ แม้จะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างเพียงพอแล้วก็ตาม อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 37.9 °C ในเวลากลางวันโดยไม่มีอาการหนาวสั่นและการเปลี่ยนแปลงของเลือดรอบข้างอาจเป็นอาการแสดงของอาการอ่อนแรงหลังการติดเชื้อหรือการอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียหลังการผ่าตัด การบาดเจ็บซ้ำ ซึ่งไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง การที่เม็ดเลือดขาวสูงปานกลาง (9-12x10 ⁹ /l) ยังคงมีอยู่โดยไม่เปลี่ยนแปลงสูตรเม็ดเลือดขาวไปทางซ้ายและสัญญาณอื่นๆ ของการติดเชื้อแบคทีเรียก็จะได้รับการประเมินในลักษณะเดียวกัน

ระยะเวลาปกติของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ตำแหน่งต่างๆ คือ 5-10 วัน ระยะเวลาที่นานกว่านี้ถือว่าไม่พึงประสงค์เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ความเสี่ยงในการคัดเลือกสายพันธุ์ที่ดื้อยา และการเกิดการติดเชื้อซ้ำ ในกรณีที่ไม่มีการตอบสนองทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่มั่นคงต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมภายใน 5-7 วัน จำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติม (อัลตราซาวนด์ ซีที ฯลฯ) เพื่อค้นหาภาวะแทรกซ้อนหรือแหล่งที่มาของการติดเชื้อในตำแหน่งอื่น

จำเป็นต้องใช้ยาต้านแบคทีเรียเป็นระยะเวลานานขึ้นสำหรับการติดเชื้อของอวัยวะและเนื้อเยื่อที่ยากต่อการรักษาด้วยยาความเข้มข้นที่เหมาะสม ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงสูงที่เชื้อจะคงอยู่และกลับมาเป็นซ้ำ การติดเชื้อดังกล่าวรวมถึงกระดูกอักเสบ เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากหนองรอง นอกจากนี้ สำหรับการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อ S. aureus มักแนะนำให้ใช้ยาต้านแบคทีเรียเป็นระยะเวลานานขึ้น (2-3 สัปดาห์) ด้วย