การรักษาอาการช็อก

การรักษาภาวะช็อกในเด็กมีจุดมุ่งหมายเพื่อฟื้นฟูการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อและปรับสมดุลระหว่างการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อและความต้องการของเนื้อเยื่อในระบบเผาผลาญให้เหมาะสม ซึ่งต้องอาศัยการปรับปรุงปริมาณออกซิเจนในเลือด เพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดและการกระจายของเลือด ลดการใช้ออกซิเจนในเนื้อเยื่อ และแก้ไขความผิดปกติของระบบเผาผลาญ โปรแกรมการรักษาเข้มข้นสำหรับผู้ป่วยที่ช็อกประกอบด้วยการดำเนินการทางการแพทย์ดังต่อไปนี้:

• การเติมเต็มส่วนที่ขาดของ BCC และการสร้างความมั่นใจว่ามีการโหลดก่อนและหลังที่เหมาะสมที่สุด
• รักษาการทำงานของการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
• การช่วยเหลือด้านระบบทางเดินหายใจ;
• การระงับปวด
• การใช้ฮอร์โมนสเตียรอยด์;
• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ;
• การป้องกันการบาดเจ็บจากการคืนการไหลเวียนเลือด
• การแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวช้า (ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและสูง, ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ, ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง และภาวะกรดเกินในระบบเผาผลาญ)

การเติมเต็ม BCC ที่ขาดหายไปและการจัดเตรียมระดับพรีโหลดและอาฟเตอร์โหลดที่เหมาะสมจะต้องดำเนินการเสมอ การขาด BCC ที่แน่นอนหรือสัมพันธ์กันจะถูกกำจัดโดยการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดภายใต้การควบคุมของ CVP และการขับปัสสาวะทุกชั่วโมง ซึ่งโดยปกติควรอยู่ที่อย่างน้อย 1 มล./กก. ชม.) CVP ควรอยู่ที่ 10-15 มม. ปรอท ในขณะที่พรีโหลดนั้นเพียงพอ และภาวะเลือดน้อยไม่ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ความเข้มข้นของการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดและความจำเป็นในการใช้ยาฉีดอาจจำกัดได้จากอาการต่างๆ เช่น ขนาดตับเพิ่มขึ้น ไอมีเสมหะ หายใจเร็วมากขึ้น และมีเสียงหวีดในปอด การลดพรีโหลดต่ำกว่าปกติมักจะทำให้การทำงานของหัวใจลดลงและมีอาการของระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว แม้ว่าปฏิกิริยาต่อระบบประสาทต่อมไร้ท่อของเด็กต่อเลือดออกจะสอดคล้องกับร่างกายของผู้ใหญ่ แต่ระดับความดันโลหิตต่ำและปริมาณเลือดที่ออกทางหัวใจลดลงซึ่งมาพร้อมกับการเสียเลือดในระดับปานกลาง (15% ของปริมาณเลือด) นั้นค่อนข้างสูงกว่าในเด็ก ดังนั้นการชดเชยการเสียเลือดในระดับปานกลางจึงมีบทบาทสำคัญ ปริมาณของสารฉีดและความสัมพันธ์ของสารเหล่านี้ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับระยะของการรักษาพยาบาลและระยะของอาการช็อก การเติม BCC จะทำให้การไหลเวียนของเลือดกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความดันโลหิตและปริมาณเลือดที่ออกทางหัวใจเพิ่มขึ้น ซึ่งจะทำให้การไหลเวียนของเลือดและออกซิเจนในเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้น ปริมาตรและอัตราการฉีดขึ้นอยู่กับขนาดของภาวะเลือดจางที่คาดว่าจะเกิดขึ้น แนะนำให้เริ่มการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือเป็นก้อน โดยให้น้ำเกลือก้อนแรก 20 มล./กก. เป็นเวลา 5-10 นาที จากนั้นจึงประเมินผลทางเฮโมไดนามิกทางคลินิกในภายหลัง ในภาวะช็อกจากการขาดเลือด ภาวะช็อกจากการกระจายยา และการอุดตัน ปริมาณการให้ยาในชั่วโมงแรกอาจสูงถึง 60 มล./กก. และในภาวะช็อกจากการติดเชื้ออาจสูงถึง 200 มล./กก. ในภาวะช็อกจากหัวใจและพิษ (ยาบล็อกเกอร์เบตาและยาบล็อกเกอร์ช่องแคลเซียม) ปริมาณการให้ยาครั้งแรกไม่ควรเกิน 5-10 มล./กก. โดยให้ยา 10-20 นาทีก่อน

หลังจากการแนะนำ crystalloid isotonic ในปริมาณ 20-60 มล./กก. และหากจำเป็นต้องให้ของเหลว สามารถใช้สารละลายคอลลอยด์ได้ โดยเฉพาะในเด็กที่มีความดันออนโคติกต่ำ (มีอาการผิดปกติ โปรตีนในเลือดต่ำ)

ในภาวะช็อกจากเลือดออก จะใช้เม็ดเลือดแดง (10 มล./กก.) หรือเลือดทั้งหมด (20 มล./กก.) เพื่อทดแทนเลือดที่เสียไป การถ่ายเลือดจะเพิ่มความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน ส่งผลให้หัวใจเต้นเร็วและหายใจเร็วลดลง

พลวัตเชิงบวกจากการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดบ่งชี้โดยอัตราการเต้นของหัวใจที่ลดลง ความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้น และดัชนีการช็อก (HR/BP) ที่ลดลง

ภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างต่อเนื่องจะทำให้มีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นสองเท่าในแต่ละชั่วโมง

หากอัตราดังกล่าวไม่ได้ผลภายในสิ้นชั่วโมงแรก จำเป็นต้องให้ยาต่อไปและกำหนดโดปามีนในเวลาเดียวกัน บางครั้งอาจจำเป็นต้องใช้การฉีดสารละลายแบบเจ็ท ซึ่งถือว่าอัตรามากกว่า 5 มล./ดล./กก. x นาที ควรคำนึงด้วยว่าการชดเชยการขาด BCC แบบธรรมดาอาจทำได้ยากในพื้นหลังของการกระตุกของหลอดเลือดที่แพร่หลาย เนื่องจากอิทธิพลของแรงกระตุ้นทางพยาธิวิทยา รวมถึงปัจจัยความเจ็บปวด ในเรื่องนี้ มีข้อบ่งชี้ให้ทำการปิดกั้นระบบประสาทด้วยสารละลาย droperidol 0.25% ในขนาด 0.05-0.1 มล./กก. การทำให้การไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาคเป็นปกติสามารถทำได้โดยการนำตัวแทนต้านเกล็ดเลือด เช่น dipyridamole (curantil) 2-3 มก./กก., pentoxifylline (trental) 2-5 มก./กก., heparin 300 U/กก.

การลดภาระหลังการรักษาเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการปรับปรุงการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจในเด็ก ในระยะที่การไหลเวียนโลหิตกระจายตัวในภาวะช็อก ความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างกายสูง การไหลเวียนของเลือดไปยังส่วนปลายไม่ดี และการทำงานของหัวใจที่ลดลง สามารถชดเชยได้โดยการลดภาระหลังการรักษา อิทธิพลร่วมกันของภาระหลังการรักษาและผลกระตุ้นการไหลเวียนเลือดสามารถให้สภาพการทำงานที่เหมาะสมที่สุดสำหรับกล้ามเนื้อหัวใจที่เสียหาย โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ ไนโตรกลีเซอรีนทำให้หลอดเลือดขยาย ลดภาระหลังการรักษา สร้างไนตริกออกไซด์ ซึ่งเป็นปัจจัยที่ทำให้เอนโดทีเลียมผ่อนคลาย ลดความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดและการหายใจ ปริมาณโซเดียมไนโตรปรัสไซด์สำหรับเด็กคือ 0.5-10 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที ไนโตรกลีเซอรีน - 1-20 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที

หลอดเลือดในปอดมีบทบาทสำคัญต่อการเกิดโรคในผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดในภาวะช็อกร่วมกับความดันโลหิตสูงในปอดอันเนื่องมาจากความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด กลุ่มอาการหายใจลำบาก และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด จำเป็นต้องติดตามและรักษาระดับปริมาณเลือดที่ไหลเวียนอย่างระมัดระวังเมื่อใช้ยาขยายหลอดเลือดเพื่อลดความต้านทานของหลอดเลือดในปอด ยาบล็อกช่องแคลเซียม เช่น นิเฟดิปินและดิลไทอาเซม อาจลดความต้านทานของหลอดเลือดในปอดได้ แต่ประสบการณ์ในการใช้ในเด็กยังมีจำกัด

ปัญหาที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งในการรักษาภาวะช็อกคือการรักษาการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ดัชนีการเต้นของหัวใจควรอยู่ที่อย่างน้อย 2 ลิตร / นาที xm ² ) ในภาวะหัวใจและ 3.3 ถึง 6 ลิตร / นาที xm ² ) ในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ปัจจุบันมีการใช้สารต่างๆ ที่ส่งผลต่อการทำงานแบบ inotropic ของหัวใจอย่างแพร่หลายเพื่อจุดประสงค์นี้ ยาที่สมเหตุสมผลที่สุดคือโดปามีนซึ่งกระตุ้นตัวรับซิมพาเทติก a-, B- และโดปามีนและมีผลหลากหลาย ในขนาดเล็ก - 0.5-2 mcg / kg x นาที) - จะทำให้หลอดเลือดไตขยายตัวเป็นหลัก รักษาการไหลเวียนของเลือดในไต ลดการแยกหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในเนื้อเยื่อ เพิ่มการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย ปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดหัวใจและลำไส้เล็ก ผลของยาขนาดเล็กจะคงอยู่เมื่อออกฤทธิ์กับการไหลเวียนของเลือดในปอด ซึ่งช่วยขจัดความดันโลหิตสูงในปอด ในปริมาณเฉลี่ย - 3-5 mcg / kg x นาที) - ผล inotropic ของมันจะปรากฏให้เห็นพร้อมกับปริมาณจังหวะและการทำงานของหัวใจที่เพิ่มขึ้น การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจะเพิ่มขึ้น ในขนาดยานี้ โดพามีนจะเปลี่ยนอัตราการเต้นของหัวใจเล็กน้อย ลดการไหลเวียนของเลือดดำสู่หัวใจ นั่นคือ ลดภาระล่วงหน้า โดพามีนซึ่งมีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัว ลดการไหลเวียนของเลือดไปยังส่วนปลายและไต ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานหนักขึ้น ความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิกเพิ่มขึ้นเป็นส่วนใหญ่ ระดับของการแสดงอาการของผลกระทบเหล่านี้ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล ดังนั้นจำเป็นต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพื่อประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยต่อโดพามีน โดบูทามีนยังใช้เป็นยาขยายหลอดเลือดแบบ inotropic โดยใช้ในขนาดยา 1-20 mcg / kg x นาที) เนื่องจากโดบูทามีนเป็นสารยับยั้งเบต้า 1-adrenergic ที่มีผล inotropic และ chronotropic ในเชิงบวก ยาตัวนี้จะทำให้หลอดเลือดส่วนปลายในระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกายและปอดขยายตัว ทำให้หลอดเลือดในปอดหดตัวน้อยลงเมื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี โดบูตามีนอาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำได้ เนื่องจากภาระหลังการรักษาลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เนื่องมาจาก การปิดกั้นการปล่อยนอร์เอพิเนฟรินจากไซแนปส์ก่อนเกิดอาการ โดบูตามีนไม่มีคุณสมบัติเป็นยา _ที่กระตุ้นการไหลเวียนของเลือดไปยังไตแบบเลือกสรร และปัจจุบันถือเป็นยาที่ตอบสนองแนวคิดของ "ยาไอโนโทรปิกบริสุทธิ์" ได้ดีที่สุด

อิพิเนฟริน (อะดรีนาลีน) ในขนาด 0.05-0.3 mcg/kg/นาที ไปกระตุ้น ตัวรับอะดรีนาลีน อัลฟาและเบตา₁, _B2ทำให้เกิดปฏิกิริยาซิมพาเทติกโดยทั่วไป กล่าวคือ เพิ่มการทำงานของหัวใจ ความดันโลหิต เพิ่มการใช้ออกซิเจน เพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดปอด และเกิดภาวะไตขาดเลือด

เอพิเนฟรินเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจและทำให้หัวใจที่หยุดเต้นหดตัว อย่างไรก็ตาม การใช้เอพิเนฟรินในกรณีรุนแรงมีข้อจำกัดเนื่องจากผลข้างเคียงหลายประการ เช่น ภาวะช็อกจากการแพ้และการช่วยฟื้นคืนชีพด้วยหัวใจและปอด อะดรีนาลีนในปริมาณมากอาจทำให้การไหลเวียนของเลือดในหัวใจช้าลงหรือทำให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจแย่ลงได้ ยาพาราซิมพาโทมิเมติก (แอโทรพีน) มักไม่มีประโยชน์ในการรักษาภาวะช็อกในเด็ก ถึงแม้ว่ายาจะเพิ่มความไวต่อคาเทโคลามีนทั้งจากภายในและภายนอก โดยเฉพาะเมื่อฟื้นฟูการทำงานของหัวใจผ่านช่วงจังหวะช้า ปัจจุบัน แอโทรพีนใช้เพื่อลดอาการหลอดลมอักเสบเมื่อใช้คีตามีน การใช้สารเตรียมแคลเซียมที่มีฤทธิ์ (แคลเซียมคลอไรด์ แคลเซียมกลูโคเนต) เพื่อกระตุ้นการทำงานของหัวใจ ซึ่งจนกระทั่งเมื่อไม่นานนี้ยังคงใช้กันทั่วไปในการช่วยชีวิตนั้น ดูเหมือนจะยังน่าสงสัย เฉพาะในภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเท่านั้นที่สารเตรียมแคลเซียมจะมีผลกระตุ้นการทำงานของหัวใจอย่างชัดเจน ในภาวะแคลเซียมในเลือดปกติ การให้แคลเซียมทางเส้นเลือดดำในปริมาณมากจะทำให้ความต้านทานต่อพ่วงส่วนปลายเพิ่มขึ้นเท่านั้น และส่งผลให้อาการทางระบบประสาทรุนแรงขึ้นซึ่งมีสาเหตุมาจากภาวะขาดเลือดในสมอง

ไกลโคไซด์ของหัวใจ เช่น ดิจอกซิน สโตรแฟนธิน ไกลโคไซด์จากสมุนไพรลิลลี่ออฟเดอะวัลเลย์ (คอร์กลิคอน) สามารถปรับปรุงพารามิเตอร์การไหลเวียนของเลือดในภาวะช็อกได้เนื่องจากมีผลในเชิงบวกต่อการทำงานของหัวใจและผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต อย่างไรก็ตาม ในการพัฒนาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในภาวะช็อก ไกลโคไซด์ของหัวใจไม่ควรเป็นยาตัวแรกเนื่องจากสามารถเพิ่มความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเนื้อเยื่อและกรดเกิน ซึ่งทำให้ประสิทธิภาพในการรักษาลดลงอย่างรวดเร็วและเพิ่มโอกาสในการเกิดพิษ ไกลโคไซด์ของหัวใจสามารถกำหนดได้หลังจากการบำบัดด้วยไฟฟ้าช็อตเบื้องต้นและการฟื้นฟูภาวะธำรงดุล ในกรณีเหล่านี้ มักใช้การแปลงเป็นดิจิทัลอย่างรวดเร็ว โดยให้ยาครึ่งหนึ่งของขนาดยาทางเส้นเลือดและอีกครึ่งหนึ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อ

การแก้ไขภาวะกรดเกินในเลือดจะทำให้กล้ามเนื้อหัวใจและเซลล์อื่นๆ ทำงานดีขึ้น ลดความต้านทานของหลอดเลือดทั้งระบบและปอด และลดความจำเป็นในการชดเชยการหายใจสำหรับภาวะกรดเกินในเลือด ควรจำไว้ว่าภาวะกรดเกินในเลือดเป็นเพียงอาการของโรคเท่านั้น ดังนั้นควรพยายามอย่างเต็มที่เพื่อขจัดปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค ปรับสมดุลของการไหลเวียนเลือดในไต ขจัดภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ และปรับปรุงกระบวนการออกซิเดชั่นของเนื้อเยื่อโดยให้กลูโคส อินซูลิน ไทอามีน ไพริดอกซีน กรดแอสคอร์บิก กรดแพนโททีนิก และกรดแพนกามิก ภาวะกรดเกินในเลือดที่มีอาการของการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อไม่เพียงพอซึ่งยังคงอยู่ระหว่างการรักษาด้วยการช็อกอาจบ่งชี้ถึงการบำบัดที่ไม่เพียงพอหรือการเสียเลือดอย่างต่อเนื่อง (ในภาวะช็อกจากเลือดออก) การแก้ไขสมดุลกรด-เบสด้วยการใช้สารละลายบัฟเฟอร์ควรทำหลังจากกำจัดภาวะเลือดต่ำและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในกรณีที่มีกรดเกินสมดุลที่มีค่า pH ต่ำกว่า 7.25 และในกรณีที่มีกรดเกินสมดุลที่มีช่องว่างแอนไอออนต่ำซึ่งสัมพันธ์กับการสูญเสียไบคาร์บอเนตในไตและทางเดินอาหารจำนวนมาก ในภาวะช็อก การแก้ไขกรดเกินด้วยโซเดียมไบคาร์บอเนตควรทำด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากการเปลี่ยนกรดเกินให้เป็นด่างจะทำให้คุณสมบัติในการลำเลียงออกซิเจนของเลือดแย่ลงเนื่องจากเส้นโค้งการแยกตัวของออกซีฮีโมโกลบินเลื่อนไปทางซ้าย และส่งเสริมการสะสมของโซเดียมในร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการไหลเวียนของเลือดในไตลดลง มีความเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการไฮเปอร์ออสโมลาร์ ซึ่งอาจทำให้เกิดเลือดออกในกะโหลกศีรษะ โดยเฉพาะในทารกแรกเกิดและทารกคลอดก่อนกำหนด ในเด็กในช่วงเดือนแรกของชีวิต ปริมาณโซเดียมไม่ได้รับการชดเชยด้วยปัสสาวะโซเดียมที่เพิ่มขึ้น การกักเก็บโซเดียมจะทำให้เกิดอาการบวมน้ำ รวมถึงอาการบวมน้ำในสมอง โซเดียมไบคาร์บอเนตจะถูกให้เข้าทางเส้นเลือดดำอย่างช้าๆ ในขนาด 1-2 มิลลิโมลต่อกิโลกรัม ในทารกแรกเกิด ให้ใช้สารละลายที่มีความเข้มข้น 0.5 มิลลิโมลต่อมิลลิลิตร เพื่อหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของออสโมลาร์ในเลือดอย่างเฉียบพลัน ผู้ป่วยมักต้องใช้โซเดียมไบคาร์บอเนต 10-20 มิลลิโมลต่อกิโลกรัมเพื่อแก้ไขภาวะกรดเกินในเลือด โซเดียมไบคาร์บอเนตสามารถกำหนดให้ใช้กับภาวะกรดเกินในเลือดร่วมกับภาวะกรดเกินในเลือดจากการเผาผลาญโดยมีเครื่องช่วยหายใจเป็นตัวช่วย Tromethamine (trisamine) ซึ่งเป็นบัฟเฟอร์ที่มีประสิทธิภาพในการขจัดกรดเกินในและนอกเซลล์ ยังใช้สำหรับแก้ไขภาวะกรดเกินในเลือดจากการเผาผลาญอีกด้วย โดยจะใช้ในขนาด 10 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง ร่วมกับโซเดียม โพแทสเซียมคลอไรด์ และกลูโคสในสารละลาย เนื่องจาก Trometamol จะเพิ่มการขับโซเดียมและโพแทสเซียมออกจากร่างกาย ทารกแรกเกิดจะได้รับ Trometamol ร่วมกับกลูโคสเท่านั้น Tromethamine ไม่ได้ระบุสำหรับความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจส่วนกลางและภาวะปัสสาวะไม่ออก

การบำบัดด้วยฮอร์โมนสเตียรอยด์ได้รับการใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาภาวะช็อกมาหลายปีแล้ว ยาที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ ไฮโดรคอร์ติโซน เพรดนิโซโลน และเดกซาเมทาโซน ทฤษฎีของการรักษาด้วยฮอร์โมนสเตียรอยด์นั้นอิงจากผลต่างๆ มากมาย รวมถึงคุณสมบัติของยาเหล่านี้ในการเพิ่มการทำงานของหัวใจ ยาเหล่านี้มีผลในการทำให้เอนไซม์ไลโซโซมทำงานอย่างคงที่ มีผลในการป้องกันการเกาะตัวของเกล็ดเลือด และมีผลดีต่อการขนส่งออกซิเจน ฤทธิ์ลดความดันโลหิต ร่วมกับฤทธิ์ในการทำให้เยื่อหุ้มเซลล์มีเสถียรภาพและฤทธิ์ต้านอาการบวมน้ำ ตลอดจนฤทธิ์ต่อการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาคและการยับยั้งการปล่อยเอนไซม์ไลโซโซม เป็นพื้นฐานของฤทธิ์ต้านภาวะช็อกและความสามารถในการป้องกันการเกิดภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว เมื่อกำหนดข้อบ่งชี้ในการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ จำเป็นต้องประเมินสาเหตุของภาวะช็อก ดังนั้น ภาวะช็อกจากภูมิแพ้จึงเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ภายหลังการให้ยาอะดรีนาลีนและยาแก้แพ้ ในภาวะช็อกจากเลือดออกและการติดเชื้อ จะใช้กลูโคคอร์ติคอยด์เป็นพื้นฐานสำหรับการบำบัดเฉพาะ สำหรับภาวะช็อกประเภทนี้ จำเป็นต้องใช้การบำบัดทดแทนหรือการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณที่เพียงพอ สำหรับภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ให้ใช้ไฮโดรคอร์ติโซนในปริมาณที่เพียงพอ (12.5 มก./กก. x วัน) หรือในปริมาณที่เพียงพอ (150-100 มก./(กก. x วัน) | ข้อห้ามใช้ที่เกี่ยวข้องในภาวะช็อกมีน้อยมาก เนื่องจากข้อบ่งชี้เหล่านี้มีลักษณะสำคัญ ความสำเร็จของการบำบัดด้วยสเตียรอยด์ขึ้นอยู่กับเวลาเริ่มต้นอย่างชัดเจน ยิ่งเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมนสเตียรอยด์เร็วเท่าไร อาการของภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวก็จะยิ่งเด่นชัดน้อยลงเท่านั้น อย่างไรก็ตาม นอกจากผลดีของการบำบัดด้วยสเตียรอยด์แล้ว ปัจจุบันยังพบผลเสียของการกระทำของสเตียรอยด์ในภาวะช็อกจากการติดเชื้ออีกด้วย เป็นที่ทราบกันดีว่าการบำบัดด้วยสเตียรอยด์ในปริมาณมากจะส่งผลให้เกิดปัจจัยติดเชื้อนอกหลอดเลือด เนื่องจากการยับยั้งเซลล์พหุรูปนิวเคลียสจะทำให้เซลล์เหล่านี้เคลื่อนตัวเข้าสู่พื้นที่นอกเซลล์ช้าลง นอกจากนี้ ยังทราบกันดีว่าการบำบัดด้วยสเตียรอยด์ยังทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินอาหารและลดความทนทานของร่างกายผู้ป่วยในภาวะช็อกต่อปริมาณกลูโคส

แนวทางการบำบัดภูมิคุ้มกันสำหรับการรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อมีความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่อง เพื่อจุดประสงค์ในการล้างพิษ จะใช้ FFP โพลีโคลนัลที่มีแอนติบอดีต่อต้านเอนโดท็อกซิสต์ไทเตอร์สูง การเตรียมอิมมูโนโกลบูลิน - อิมมูโนโกลบูลินของมนุษย์ปกติ (เพนตาโกลบิน อินทราโกลบิน อิมมูโนเวนิน ออคตากัม) เพนตาโกลบินจะถูกให้ทางเส้นเลือดดำแก่ทารกแรกเกิดและทารกในปริมาณ 1.7 มล. / (กก. ชม.) โดยใช้เครื่องพ่นไอ เด็กโตจะได้รับ 0.4 มล. / กก. ชม. อย่างต่อเนื่องจนกว่าจะถึงปริมาณ 15 มล. / กก. ภายใน 72 ชั่วโมง

อะนาล็อกรีคอมบิแนนท์ของอินเตอร์ลิวคิน-2 ของมนุษย์ (rIL-2) โดยเฉพาะอะนาล็อกรีคอมบิแนนท์ของยีสต์ - ยาในประเทศ roncoleukin ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นวิธีภูมิคุ้มกันบำบัดที่มีประสิทธิภาพในโรคติดเชื้อหนองในขั้นรุนแรง ในเด็ก roncoleukin จะใช้ทางเส้นเลือดดำโดยการหยด แผนการใช้ roncoleicine ในเด็กและผู้ใหญ่เหมือนกัน ยาจะเจือจางในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิกสำหรับฉีด ยาขนาดเดียวในเด็กขึ้นอยู่กับอายุ: ตั้งแต่ 0.1 มก. สำหรับทารกแรกเกิดถึง 0.5 มก. ในเด็กอายุมากกว่า 14 ปี

การแก้ไขภูมิคุ้มกันแบบกำหนดเป้าหมายนี้ช่วยให้บรรลุระดับการปกป้องภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมที่สุด

ภาวะช็อกในเด็กมักมาพร้อมกับการกดการทำงานของระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียม ดังนั้นควรใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกับการรักษาร่วมด้วย แต่ควรจำไว้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะนั้นไม่สำคัญเท่ากับในช่วงชั่วโมงแรกของมาตรการฉุกเฉินเมื่อเทียบกับภูมิคุ้มกันบำบัดแบบกำหนดเป้าหมาย การรักษาเริ่มต้นด้วยเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 [เซโฟแทกซิม 100-200 มก. / กก. x วัน], เซฟไตรแอกโซน 50-100 มก. / กก. x วัน], เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม 40-80 มก. / กก. x นาที] ร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ [อะมิคาซิน 15-20 มก. / กก. x วัน] สิ่งที่น่าสนใจเป็นพิเศษคือความเสียหายของลำไส้ในภาวะช็อก เนื่องจากอาการอักเสบจากปฏิกิริยาทั่วไปที่นำไปสู่ภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวนั้นเกี่ยวข้องกับลำไส้ วิธีการฆ่าเชื้อลำไส้แบบเลือกสรรและการดูดซึมสารอาหารถูกใช้เป็นรูปแบบหนึ่งของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ การฆ่าเชื้อแบบเลือกสรรด้วยการใช้ส่วนผสมของโพลีมิกซิน โทบราไมซิน และแอมโฟเทอริซินในการป้อนเข้าทางปากสามารถยับยั้งการติดเชื้อในโรงพยาบาลได้อย่างเฉพาะเจาะจง การดูดซึมอาหารเข้าสู่ร่างกายด้วยการใช้ยา เช่น สเมกไทต์ ด็อกโตฮีดราลลี (สเมกตา) ซิลิกอนไดออกไซด์แบบคอลลอยด์ (โพลีซอร์บ) วูลเลน และไคโตซาน ช่วยลดไม่เพียงแต่กิจกรรมของของเสียไนโตรเจนเท่านั้น แต่ยังลดระดับของการเกิดพิษในเลือดด้วย

การระงับปวดและยานอนหลับเป็นส่วนประกอบที่จำเป็นของโปรแกรมการรักษาสำหรับอาการช็อกหลายประเภท ซึ่งปัจจัยความเจ็บปวดและการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางที่มากเกินไปมีบทบาทสำคัญ ในกรณีเหล่านี้ แนะนำให้ใช้ยาสลบชนิดสูดดมและไม่สูดดม จากคลังยาเสพย์ติดชนิดไม่สูดดมที่มีอยู่มากมาย โซเดียมออกซีเบต (โซเดียมออกซีบิวไทเรต) และเคตามีนถูกนำมาใช้ ข้อดีของยาเหล่านี้เกี่ยวข้องกับผลลดภาวะขาดออกซิเจนและไม่มีผลกดการไหลเวียนของเลือด โซเดียมออกซีเบตจะถูกใช้ควบคู่ไปกับการบำบัดด้วยออกซิเจนอย่างต่อเนื่องในขนาด 75-100 มก. / กก. เคตามีนในขนาด 2-3 มก. / กก. [0.25 มก. / กก. ชม. ในเวลาต่อมา] ทำให้เกิดการดมยาสลบแบบแยกส่วน ซึ่งเป็นภาวะที่บริเวณบางส่วนของสมองถูกกด และบริเวณอื่นๆ ถูกกระตุ้น ในการรักษาภาวะช็อก สิ่งสำคัญคือต้องแสดงอาการของกระบวนการนี้ด้วยฤทธิ์ระงับปวดที่เด่นชัดร่วมกับการนอนหลับตื้น ๆ และการกระตุ้นการไหลเวียนของเลือด นอกจากนี้ เคตามีนที่ปล่อยนอร์เอพิเนฟรินในร่างกายยังมีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ และยังช่วยลดความรุนแรงของการตอบสนองของการอักเสบในระบบโดยการบล็อกการผลิตอินเตอร์ลิวคิน-6 การใช้ยาเฟนทานิลร่วมกับโดรเพอริดอลและเมตามิโซลโซเดียม (บารัลจิน) ยังใช้เป็นยาแนวแรกสำหรับอาการปวด ยาระงับปวดกลุ่มโอปิออยด์: ออมโนปอนและไตรเมเพอริดีน (โพรเมดอล) - เป็นวิธีบรรเทาอาการปวดในภาวะช็อกในเด็กซึ่งมีข้อจำกัดมากกว่าข้อบ่งชี้มากเนื่องจากสามารถเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ กดการทำงานของศูนย์ทางเดินหายใจ และอาการไอ จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการรวมพาพาเวอรีนในส่วนผสมของยาระงับปวด ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดง

ประสิทธิภาพที่สูงของสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น วิตามินอี (โทโคฟีรอล*) เรตินอล แคโรทีน อัลโลพูรินอล อะเซทิลซิสเทอีน และกลูตาไธโอนในการบำบัดอาการช็อกแบบเข้มข้น ได้รับการพิสูจน์อย่างชัดเจน

เป้าหมายหลักประการหนึ่งในการบำบัดด้วยไฟฟ้าช็อตคือการทำให้มั่นใจว่ามีการส่งออกซิเจนอย่างเหมาะสมที่สุด การวัดความอิ่มตัวของหลอดเลือดดำผสม (หลอดเลือดแดงปอด) ได้รับการยอมรับว่าเป็นวิธีการที่เหมาะสมในการประเมินการใช้ออกซิเจน ความอิ่มตัวของหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำใหญ่ที่มากกว่า 70% เทียบเท่ากับความอิ่มตัวของหลอดเลือดดำผสมที่ 62% ความอิ่มตัวของเลือดในหลอดเลือดดำใหญ่ที่สูงกว่าสามารถใช้เป็นเครื่องหมายแทนการส่งออกซิเจนได้ ค่าที่มากกว่า 70% โดยที่ฮีโมโกลบินมากกว่า 100 กรัม/ลิตร ความดันหลอดเลือดแดงปกติ และเวลาการเติมออกซิเจนในเส้นเลือดฝอยน้อยกว่า 2 วินาทีอาจบ่งชี้การส่งและการใช้ออกซิเจนที่เพียงพอ ในเด็กที่มีอาการช็อก ภาวะพร่องออกซิเจนเกิดขึ้นไม่เพียงแต่จากการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อที่บกพร่องเท่านั้น แต่ยังเกิดจากการหายใจไม่ออกและภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดที่เกิดจากการทำงานของกล้ามเนื้อหายใจที่ลดลง รวมถึงการเชื่อมต่อภายในปอดเนื่องจากกลุ่มอาการหายใจลำบาก เลือดที่เติมเข้าไปในปอดเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงเกิดขึ้นในระบบหลอดเลือดปอด แรงดันไฮโดรสแตติกที่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นจะส่งเสริมการเปลี่ยนผ่านของพลาสมาไปยังช่องว่างระหว่างปอดและถุงลม ส่งผลให้ความยืดหยุ่นของปอดลดลง การผลิตสารลดแรงตึงผิวลดลง คุณสมบัติการไหลของสารคัดหลั่งจากหลอดลมบกพร่อง และภาวะปอดแฟบ สาระสำคัญของการวินิจฉัยภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ARF) ในภาวะช็อกจากสาเหตุใดๆ ก็ตามประกอบด้วยการแก้ไขปัญหาการวินิจฉัยสามประการที่สอดคล้องกัน:

• การประเมินระดับของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เนื่องจากจะกำหนดวิธีการและความเร่งด่วนของมาตรการการรักษา
• การกำหนดประเภทของภาวะหายใจล้มเหลว ซึ่งจำเป็นเมื่อเลือกลักษณะของมาตรการที่จะดำเนินการ
• การประเมินการตอบสนองต่อมาตรการเบื้องต้นในการพยากรณ์ภาวะคุกคาม

ระบบการรักษาโดยทั่วไปประกอบด้วยการฟื้นฟูความสามารถในการเปิดของทางเดินหายใจโดยการปรับปรุงคุณสมบัติการไหลของเสมหะและการล้างหลอดลมและหลอดลมส่วนปลาย การทำให้ปอดสามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้โดยใช้ออกซิเจนร่วมกับแรงดันบวกที่คงที่ในการหายใจออก หากวิธีการรักษาภาวะหายใจล้มเหลวอื่นๆ ไม่ได้ผล แนะนำให้ใช้เครื่องช่วยหายใจ เครื่องช่วยหายใจเป็นส่วนประกอบหลักของการบำบัดทดแทนที่ใช้ในกรณีที่การทำงานของระบบทางเดินหายใจภายนอกลดลงอย่างสมบูรณ์ หากผู้ป่วยไม่สามารถกำจัดความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดงได้ภายในหนึ่งชั่วโมงแรก แสดงว่าผู้ป่วยควรส่งผู้ป่วยไปยังเครื่องช่วยหายใจที่มี FiO2 ₌ 0.6 ในกรณีนี้ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงในส่วนผสมของก๊าซ สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าการบำบัดระบบทางเดินหายใจที่ไม่เพียงพออาจก่อให้เกิดอันตรายต่อการเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทที่รุนแรงได้ ตัวอย่างเช่น การระบายอากาศเป็นเวลานานโดยใช้ความเข้มข้นของออกซิเจนสูงโดยไม่ตรวจสอบ pO2 _และ pCO2 _อาจทำให้เกิดภาวะออกซิเจนสูง ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ และภาวะด่างในเลือดในระบบทางเดินหายใจ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการกระตุกอย่างรุนแรงของหลอดเลือดในสมองและเกิดภาวะขาดเลือดในสมองตามมา สถานการณ์จะเลวร้ายลงอย่างมากจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำร่วมกับภาวะด่างในเลือดจากการเผาผลาญ ซึ่งการพัฒนานี้เกิดจากการใช้ฟูโรเซไมด์ (ลาซิกซ์) บ่อยเกินไป

การระงับอาการปวดและการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจยังช่วยลดการใช้ออกซิเจนอีกด้วย

จำเป็นต้องสังเกตลักษณะเฉพาะของการรักษาภาวะช็อกประเภทต่างๆ เช่น การอุดตัน อาการแพ้ และระบบประสาท การระบุและขจัดสาเหตุของภาวะช็อกจากการอุดตันเป็นงานหลักของการรักษาควบคู่ไปกับการให้สารน้ำทางเส้นเลือด การฟื้นฟูปริมาตรของจังหวะและการไหลเวียนของเนื้อเยื่อจะเกิดขึ้นหลังการเจาะเยื่อหุ้มหัวใจและการระบายเลือดจากโพรงเยื่อหุ้มหัวใจในภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน การเจาะและระบายเลือดจากโพรงเยื่อหุ้มปอดในภาวะปอดรั่ว การบำบัดด้วยยาละลายลิ่มเลือด (ยูโรไคเนส สเตรปโตไคเนส หรืออัลเทปเลส) ในภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด การให้สารพรอสตาแกลนดิน E1 หรือ E2 ทางเส้นเลือดอย่างต่อเนื่องตลอดเวลาในทารกแรกเกิดที่มีความผิดปกติของหัวใจที่ขึ้นอยู่กับท่อน้ำดีจะช่วยป้องกันไม่ให้ท่อน้ำดีของหลอดเลือดแดงปิดลง ซึ่งช่วยชีวิตพวกเขาได้ในภาวะดังกล่าว ในกรณีที่ท่อนำเลือดแดงทำงานได้และสงสัยว่าท่อนำเลือดแดงมีข้อบกพร่อง ให้เริ่มใช้โปรสตินด้วยขนาดยาต่ำ 0.005-0.015 mcg/(kg x min) หากมีสัญญาณการปิดตัวของท่อนำเลือดแดงหรือท่อนำเลือดแดงปิดสนิท ให้เริ่มให้ยาด้วยขนาดยาสูงสุด 0.05-0.1 mcg/(kg x min) หลังจากนั้น เมื่อท่อนำเลือดแดงเปิด ให้ลดขนาดยาลงเหลือ 0.005-0.015 mcg/(kg x min) ในกรณีของภาวะช็อกจากอาการแพ้อย่างรุนแรง ให้ใช้ยาอะดรีนาลีนในขนาดยา 10 mcg/kg ยาแก้แพ้ (การใช้ยาบล็อกตัวรับฮิสตามีน H2 และ H3 ร่วมกันจะได้ผลดีกว่า) และฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์เข้ากล้ามเนื้อก่อน เพื่อบรรเทาอาการหลอดลมหดเกร็ง ซัลบูตามอลจะถูกสูดดมผ่านเครื่องพ่นละอองยา เพื่อขจัดภาวะความดันโลหิตต่ำ จำเป็นต้องให้ยาทางเส้นเลือดและใช้ยาฉีด เมื่อรักษาภาวะช็อกจากระบบประสาท จะเน้นประเด็นเฉพาะบางประการดังนี้:

• ความจำเป็นที่ต้องวางผู้ป่วยไว้ในตำแหน่งเทรนเดเลนเบิร์ก
• การใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตในภาวะช็อกที่ดื้อต่อการบำบัดด้วยการฉีดสารเข้าเส้นเลือด
• การอุ่นหรือความเย็นตามความต้องการ

เป้าหมายการรักษา

หลักการและวิธีการบำบัดอาการช็อกในเด็กอย่างเข้มข้นที่พัฒนาและนำไปใช้ในทางคลินิกมีส่วนช่วยในการเพิ่มประสิทธิภาพและปรับปรุงผลการรักษา เป้าหมายโดยทันทีของการบำบัดอาการช็อกคือการทำให้ความดันเลือดแดง ความถี่และคุณภาพของชีพจรส่วนปลายกลับสู่ปกติ ผิวหนังบริเวณปลายแขนขาอุ่นขึ้น เวลาในการเติมเส้นเลือดฝอยกลับสู่ปกติ สภาวะจิตใจ ความอิ่มตัวของเลือดดำมากกว่า 70% ปัสสาวะออกมากกว่า 1 มล./กก. ลดระดับแลคเตทในซีรั่มและกรดเมตาบอลิก