การปลูกถ่ายปอด

การปลูกถ่ายปอดเป็นทางเลือกในการช่วยชีวิตผู้ป่วยที่มีภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิตแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเหมาะสม ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคพังผืดในปอดที่ไม่ทราบสาเหตุ โรคซีสต์ไฟโบรซิส ภาวะพร่องอัลฟา 1-แอนติทริปซิน ความดันโลหิตสูงในปอดขั้นต้น ข้อบ่งชี้ที่พบได้น้อย ได้แก่ โรคปอดเรื้อรัง (เช่น โรคซาร์คอยโดซิส) โรคหลอดลมโป่งพอง โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด

การปลูกถ่ายปอดเดี่ยวหรือคู่ใช้ได้ผลเท่ากันในโรคปอดส่วนใหญ่ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ ยกเว้นการติดเชื้อเรื้อรังแบบแพร่กระจาย (เช่น หลอดลมโป่งพอง) ซึ่งควรปลูกถ่ายปอดคู่ การปลูกถ่ายหัวใจและปอดมีข้อบ่งชี้ในโรค Eisenmengerและโรคปอดใดๆ ที่มีการทำงานของโพรงหัวใจผิดปกติอย่างรุนแรงและไม่สามารถรักษาให้หายได้ Cor corpulmonale ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายดังกล่าว เนื่องจากอาการดังกล่าวมักเกิดขึ้นซ้ำหลังการปลูกถ่ายปอด การปลูกถ่ายปอดเดี่ยวและคู่ทำบ่อยเท่าๆ กันและบ่อยกว่าการปลูกถ่ายหัวใจและปอดอย่างน้อย 8 เท่า

ข้อห้ามที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ อายุ (65 ปีสำหรับการปลูกถ่ายปอดข้างเดียว 60 ปีสำหรับการปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้าง 55 ปีสำหรับการปลูกถ่ายหัวใจ-ปอด) การสูบบุหรี่เป็นประจำ การผ่าตัดทรวงอกก่อนหน้านี้ และสำหรับผู้ป่วยโรคซีสต์ไฟบรซิสบางรายและในศูนย์การแพทย์บางแห่ง การติดเชื้อในปอดที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Burkholderia cepacia ดื้อยา ซึ่งจะทำให้ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมาก

ปอดเกือบทั้งหมดได้รับมาจากผู้บริจาคศพที่สมองตายและหัวใจทำงาน หากอวัยวะของผู้บริจาคศพไม่เหมาะสม จะใช้เศษส่วนของผู้บริจาคที่มีชีวิตเพื่อการปลูกถ่าย (โดยปกติจะใช้ในการปลูกถ่ายจากพ่อแม่สู่ลูก) ผู้บริจาคจะต้องมีอายุต่ำกว่า 65 ปี ไม่เคยสูบบุหรี่ และไม่มีโรคปอดที่กำลังทำงานอยู่ ซึ่งแสดงให้เห็นได้จากระดับออกซิเจนในเลือด (Pa ₀₂ /Fi ₀₂ > 250-300 mmHg) ปอดยืดหยุ่น (ความดันสูงสุดในการหายใจเข้า < 30 cmH2O ที่ V _T 15 ml/kg และความดันในการหายใจออกบวก = 5 cmH2O) และมีลักษณะมหภาคปกติจากการส่องกล้องหลอดลม ผู้บริจาคและผู้รับจะต้องมีกายวิภาค (กำหนดโดยการตรวจเอกซเรย์) และ/หรือสรีรวิทยา (ปริมาตรปอดทั้งหมด)

ระยะเวลาของการส่งต่อเพื่อการปลูกถ่ายควรพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ระดับของการอุดตัน (FEV1 คือ ปริมาตรการหายใจออกแรงใน 1 วินาที, FEV คือ ปริมาตรการหายใจออกแรง < 25-30% ของค่าที่คาดการณ์ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง, ภาวะขาดอัลฟา 1-แอนติทริปซิน หรือโรคซีสต์ไฟโบรซิส); Pa < 55 mmHg; Pa c > 50 mmHg; ความดันหัวใจห้องบนขวา > 10 mmHg และความดันซิสโตลิกสูงสุด > 50 mmHg สำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในปอดชนิดปฐมภูมิ; ความก้าวหน้าของอาการทางคลินิก อาการทางรังสีวิทยา และอาการทางสรีรวิทยาของโรค

การปลูกถ่ายปอดยังคงเป็นหนึ่งในสาขาที่พัฒนาน้อยที่สุดในสาขาการปลูกถ่ายสมัยใหม่ การดำเนินการปลูกถ่ายปอดให้ประสบความสำเร็จได้นั้นขึ้นอยู่กับการคัดเลือกผู้บริจาคและผู้รับที่ถูกต้อง การวินิจฉัยภาวะวิกฤตจากการปฏิเสธในระยะเริ่มต้น ประสิทธิภาพของภูมิคุ้มกัน และการบำบัดป้องกันการติดเชื้อที่ถูกต้องในช่วงหลังการผ่าตัด

การพัฒนาของโรคปอดระยะสุดท้ายที่มีการทำลายเนื้อปอดหรือหลอดเลือดเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของความพิการและการเสียชีวิตในผู้ป่วยผู้ใหญ่ มีการพัฒนาวิธีปลูกถ่ายหลายวิธีสำหรับการรักษาโรคปอดระยะสุดท้าย โดยแต่ละวิธีมีข้อดีในเชิงทฤษฎีและปฏิบัติที่แตกต่างกันไป ได้แก่ การปลูกถ่ายปอดและการปลูกถ่ายหัวใจและปอด การเลือกขั้นตอนการปลูกถ่ายปอดนั้นขึ้นอยู่กับผลที่ตามมาของการปล่อยให้ปอดเดิมอยู่ที่เดิมเป็นส่วนใหญ่ ตัวอย่างเช่น การปลูกถ่ายปอดเพียงข้างเดียวไม่ได้ระบุไว้ในกรณีที่มีการติดเชื้อหรือถุงลมโป่งพองอย่างรุนแรงในปอดข้างตรงข้าม การติดเชื้อข้ามจะทำให้ปอดที่ปลูกถ่ายนั้นติดเชื้อ และโรคถุงลมโป่งพองอย่างรุนแรงในปอดเดิมอาจทำให้เกิดความไม่ตรงกันระหว่างการไหลเวียนเลือดและการระบายอากาศและการเคลื่อนตัวของช่องอก ในกรณีดังกล่าว การปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้างจะได้รับการพิจารณาก่อน การปลูกถ่ายปอดเพียงข้างเดียวค่อนข้างเป็นไปได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบมีถุงลมโป่งพอง และไม่ค่อยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก ข้อดีอีกประการของการปลูกถ่ายปอดเพียงข้างเดียวก็คือ การต่อหลอดลมนั้นทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าอย่างมากเมื่อเทียบกับการต่อหลอดลมข้างเดียวในการปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้าง

การปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้างอาจนำไปสู่ผลลัพธ์การทำงานที่ดีขึ้นในการรักษาความดันโลหิตสูงในปอดระยะสุดท้าย การปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้างต้องใช้ CPB ร่วมกับเฮปารินทั้งระบบและการผ่าตัดช่องกลางทรวงอกอย่างละเอียด ซึ่งทั้งสองอย่างนี้จะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะการแข็งตัวของเลือดหลังการผ่าตัดอย่างมาก การปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้างตามลำดับซึ่งใช้ในทางคลินิกเมื่อไม่นานนี้ อาจเป็นทางเลือกอื่นในการบล็อกการปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้าง เนื่องจากเป็นการผสมผสานข้อดีของการใช้ท่อต่อหลอดลมสองข้างและขจัดความจำเป็นในการใช้ CPB

เมื่อวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงในปอดเรื้อรังร่วมกับภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลว วิธีที่เหมาะสมคือการปลูกถ่ายส่วนหัวใจและปอด อย่างไรก็ตาม หากความสามารถในการใช้งานของหัวใจยังคงอยู่ การปลูกถ่ายปอดแยกส่วนอาจเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคปอดในระยะสุดท้าย

ลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจและการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาในระยะสุดท้ายของโรคปอดเนื้อปอด ระยะสุดท้ายของโรคปอดเนื้อปอดมีสาเหตุมาจากการจำกัด อุดตัน หรือติดเชื้อ โรคปอดเนื้อปอดมีลักษณะเฉพาะคือมีพังผืดในเนื้อเยื่อปอดซึ่งสูญเสียความยืดหยุ่นและความยืดหยุ่นของปอด โรคพังผืดส่วนใหญ่มักเกิดจากสาเหตุไม่ทราบแน่ชัด (ไม่ทราบที่มาแน่ชัด) แต่โรคนี้ยังสามารถเกิดจากความเสียหายจากการหายใจหรือกระบวนการทางภูมิคุ้มกันได้อีกด้วย โรคปอดเนื้อปอดส่งผลต่อหลอดเลือดและทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในปอดตามมา โรคในกลุ่มนี้แสดงอาการทางการทำงานโดยปริมาตรปอดลดลงและความสามารถในการแพร่กระจายลดลงแต่มีอัตราการไหลของอากาศคงที่

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดอุดกั้นระยะสุดท้ายคือโรคถุงลมโป่งพองที่เกิดจากการสูบบุหรี่ แต่ยังมีสาเหตุอื่นๆ อีก เช่น โรคหอบหืดและโรคประจำตัวแต่กำเนิดที่ค่อนข้างหายาก เช่น ภาวะพร่องอัลฟา 1-แอนติทริปซินซึ่งสัมพันธ์กับโรคถุงลมโป่งพองรุนแรง ในโรคที่มีการอุดกั้น ความต้านทานของทางเดินหายใจจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก อัตราการไหลของอากาศขณะหายใจออกจะลดลง ปริมาตรที่เหลือจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก และความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือดจะถูกทำลาย

โรคซีสต์ไฟบรซีสและหลอดลมโป่งพองมีสาเหตุจากการติดเชื้อในระยะสุดท้ายของโรคปอด โรคซีสต์ไฟบรซีสทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนปลายด้วยเมือก หลอดลมอักเสบเรื้อรัง และหลอดลมโป่งพอง นอกจากนี้ ระยะสุดท้ายของโรคหลอดเลือดในปอดอาจเป็นผลมาจากความดันโลหิตสูงในปอด ซึ่งเป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างน้อยและไม่ทราบสาเหตุ โดยแสดงอาการโดยการเพิ่มขึ้นของ PVR เนื่องมาจากภาวะกล้ามเนื้อโตของ PA และภาวะพังผืดในหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก สาเหตุอื่นของการผิดรูปของหลอดเลือดแดงในปอดคือโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่มีกลุ่มอาการ Eisenmenger และความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำแบบแพร่กระจาย

ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการปลูกถ่ายในระยะสุดท้ายของโรคปอดคือ การเสื่อมถอยของความทนทานต่อโรคอย่างต่อเนื่อง ความต้องการออกซิเจนที่เพิ่มขึ้น และการกักเก็บ CO2 ปัจจัยอื่นๆ ที่กำหนดการปลูกถ่ายล่วงหน้า ได้แก่ ความจำเป็นในการให้น้ำเกลืออย่างต่อเนื่อง และอาการแสดงของความไม่สามารถทางกายภาพและทางสังคม

การผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับอัตราการเสื่อมถอยของการทำงานและความสามารถของห้องหัวใจด้านขวาในการชดเชยการลุกลามของความดันโลหิตสูงในปอด เนื่องจากมีอวัยวะบริจาคจำนวนจำกัด ข้อห้ามเฉพาะสำหรับการปลูกถ่ายปอด ได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง โรคกล้ามเนื้อและระบบประสาท หรือการติดเครื่องช่วยหายใจ (เนื่องจากความแข็งแรงของกล้ามเนื้อช่วยหายใจมีความสำคัญต่อการฟื้นตัวที่ประสบความสำเร็จ) ความผิดปกติของผนังทรวงอกอย่างรุนแรงหรือโรคเยื่อหุ้มปอด (ทำให้ขั้นตอนการผ่าตัดและการช่วยหายใจหลังผ่าตัดมีความซับซ้อน) และความก้าวหน้าของภาวะห้องหัวใจด้านขวาล้มเหลวหรือการติดกลูโคคอร์ติคอยด์ (เนื่องจากการรักษาทางเดินหายใจที่ต่อกันถูกขัดขวางโดยสเตียรอยด์)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การปลูกถ่ายปอด: การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด

การทดสอบการทำงานของปอดก่อนผ่าตัดและการสวนหัวใจด้านขวา ความสัมพันธ์ระหว่างการระบายอากาศ/การไหลเวียนของเลือด และก๊าซในเลือดแดงมีประโยชน์มากในการคาดการณ์ความยากลำบากที่อาจเกิดขึ้นระหว่างและหลังการเหนี่ยวนำ เช่น อัตราการไหลของลมหายใจออกที่ลดลงและการกักเก็บอากาศในปอดที่ผิดปกติอาจทำให้มีภาวะขาดออกซิเจนในเลือดและภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง และนำไปสู่ความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือดระหว่างการช่วยหายใจแบบสวมหน้ากากและหลังการใส่ท่อช่วยหายใจ ภาวะ PAP ที่สูงขึ้นอาจบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการทำ CPB เนื่องจากภาวะหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวอาจเกิดขึ้นอย่างกะทันหันเมื่อเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจแบบปอดเดียวหรือเมื่อเย็บหลอดเลือดแดงปอด แม้ว่าจะไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงในปอด แนะนำให้ใช้เครื่องบายพาสหลอดเลือดดำสำหรับกรณีเหล่านี้ เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซมีผลกระทบอย่างมาก เห็นได้ชัดว่าการติดตามความดันเลือดแดงทั่วร่างกายและในปอดมีความสำคัญอย่างยิ่งในการปลูกถ่ายปอด แม้ว่าอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรงอาจทำให้การสวนหลอดเลือดแดงคอภายในทำได้ยากก่อนการเหนี่ยวนำ

การปลูกถ่ายปอดข้างเดียว

ขั้นตอนการปลูกถ่ายปอดข้างเดียวเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเอาปอดออกและการปลูกถ่ายปอดใหม่ รวมทั้งการเคลื่อนย้ายโอเมนตัมบนก้านหลอดเลือดเพื่อย้ายไปยังหลอดลม หากปอดเดิมได้รับความเสียหายเท่ากันและไม่มีหลักฐานของแผลเป็นในเยื่อหุ้มปอด ปอดซ้ายจะถูกเลือกสำหรับการปลูกถ่ายด้วยเหตุผลทางเทคนิค: หลอดเลือดดำปอดด้านขวาของผู้รับจะเข้าถึงได้น้อยกว่าด้านซ้าย หลอดลมซ้ายยาวกว่า และซีมิทรั็กซ์ซ้ายสามารถรองรับปอดของผู้บริจาคที่มีขนาดใหญ่กว่าของผู้รับได้ง่ายกว่า ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่มักต้องการให้ปอดของผู้บริจาคยุบตัวระหว่างการผ่าตัด โดยใช้ตัวบล็อกหลอดลมและท่อหลอดลมสองช่องเพื่อจุดประสงค์นี้

สำหรับการเหนี่ยวนำการดมยาสลบ จะใช้เทคนิคการสอดท่อช่วยหายใจอย่างรวดเร็ว โดยให้ความสำคัญกับยาที่ไม่มีฤทธิ์กดหัวใจและฤทธิ์สร้างฮีสตามีน (เช่น เอโทมิเดต เวคูโรเนียมโบรไมด์) หลีกเลี่ยงการใช้ไดไนโตรเจนออกไซด์ในผู้ป่วยที่มีตุ่มน้ำหรือ PVR สูง รวมถึงในกรณีที่ต้องใช้ออกซิเจน 100% เพื่อรักษาระดับความอิ่มตัวของเลือดแดงให้เหมาะสม ยาโอปิออยด์ขนาดสูง ยาไอโอดีนที่มีฤทธิ์แรงร่วมกับยาคลายกล้ามเนื้อออกฤทธิ์นานช่วยรักษาการดมยาสลบได้สำเร็จ โดยปกติแล้ว เมื่อเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจแบบปอดเดียว การแลกเปลี่ยนก๊าซและการไหลเวียนของเลือดจะเกิดการรบกวนอย่างรุนแรง วิธีการปรับปรุงการเติมออกซิเจนในสภาวะเหล่านี้ ได้แก่ การใช้ PEEP ในปอดที่แยกจากกัน CPAP หรือเครื่องช่วยหายใจความถี่สูงในปอดที่แยกจากกันพร้อมเย็บหลอดเลือดแดงในปอด หาก PAP เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในจุดนี้ อาจทำให้หัวใจห้องขวาล้มเหลวได้

ยาขยายหลอดเลือดและ/หรือยาฉีดอาจทำให้หัวใจด้านขวาทำงานหนักขึ้น หากยาเหล่านี้ไม่ได้ผล ควรใช้เครื่องช่วยหายใจแบบปอดเดียวต่อไป ในทำนองเดียวกัน หากพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกหรือความอิ่มตัวของเลือดในหลอดเลือดแดงทั่วร่างกายเสื่อมลงจากการบีบรัดหลอดเลือดแดงปอดก่อนการผ่าตัดปอดออก อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบบายพาสหัวใจและปอด

เมื่อปอดของผู้บริจาคได้รับการเติมเลือดใหม่ ระยะขาดเลือดจะสิ้นสุดลง แต่โดยปกติแล้วความอิ่มตัวของหลอดเลือดแดงทั่วร่างกายจะต่ำจนกว่ากราฟต์จะได้รับการระบายอากาศอย่างเหมาะสม ณ จุดนี้ อาจต้องใช้การส่องกล้องหลอดลมเพื่อกำจัดสารคัดหลั่งหรือเลือดออกจากทางเดินหายใจเพื่อให้กราฟต์ขยายตัวอีกครั้ง เมื่อต่อหลอดลมเสร็จสมบูรณ์แล้ว omentum จะถูกย้ายเข้าไปในทรวงอกบนก้านหลอดเลือดที่ยังไม่บุบสลายและพันรอบต่อหลอดลม เมื่อทรวงอกปิดแล้ว ท่อเอ็นโดบรอคโคเลียมจะถูกแทนที่ด้วยท่อช่วยหายใจมาตรฐาน

การปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้าง

การปลูกถ่ายปอดสองข้างมักใช้กับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในปอดหรือโรคซีสต์ไฟบรซีส การปลูกถ่ายปอดสองข้างแบบบล็อกจะทำในท่านอนหงาย และเนื่องจากปอดทั้งสองข้างถูกแทนที่พร้อมกัน จึงจำเป็นต้องใช้บายพาสหัวใจและปอด การผ่าตัดหัวใจหยุดเต้นจะใช้เพื่อทำการต่อหลอดเลือดแดงของหัวใจห้องบนซ้ายที่มีหลอดเลือดดำในปอดทั้งสี่ช่อง ทางเดินหายใจถูกขัดขวางที่ระดับหลอดลม จึงต้องใช้ท่อช่วยหายใจมาตรฐาน เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดแดงไปยังหลอดลมของระบบบกพร่อง จึงมีการห่อหุ้มหลอดลมด้วยเอพิเนฟรินที่มีหลอดเลือด การผ่าตัดหัวใจแบบย้อนกลับบ่อยครั้งมักส่งผลให้เกิดการตัดเส้นประสาทของหัวใจและการควบคุมเลือดออกหลังผ่าตัดได้ยาก การปลูกถ่ายปอดข้างเดียวแบบต่อเนื่องทั้งสองข้างได้ถูกนำมาใช้กับผู้ป่วยกลุ่มเดียวกันที่ระบุไว้สำหรับการปลูกถ่ายปอดสองข้างแบบบล็อก แต่การทำเช่นนี้จะขจัดความจำเป็นในการทำ CPB และการต่อหลอดลม ข้อเสียเปรียบที่ค่อนข้างหนึ่งของการผ่าตัดนี้ก็คือ หากทำการปลูกถ่ายแบบต่อเนื่อง เวลาในการขาดเลือดจากการปลูกถ่ายปอดครั้งที่สองจะนานขึ้นอย่างมาก

ขั้นตอนการปลูกถ่ายปอด

สารละลายรักษาผลึกเย็นที่มีพรอสตาแกลนดินจะถูกฉีดผ่านหลอดเลือดแดงในปอดเข้าสู่ปอด อวัยวะที่บริจาคจะถูกทำให้เย็นลงด้วยน้ำเกลือเย็นจัดในตำแหน่งเดิมหรือผ่านบายพาสหัวใจและปอด จากนั้นจึงนำออก จะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน

การปลูกถ่ายปอดเพียงข้างเดียวต้องผ่าตัดเปิดทรวงอกด้านหลังและด้านข้าง ปอดเดิมจะถูกนำออก และสร้างการเชื่อมต่อโดยใช้ตอของหลอดลม หลอดเลือดแดงปอด และหลอดเลือดดำปอดของปอดที่บริจาค การเชื่อมต่อหลอดลมต้องสอดปลายด้านหนึ่งเข้าไปในอีกด้านหนึ่ง หรือพันด้วยเยื่อหุ้มหัวใจหรือเยื่อหุ้มหัวใจเพื่อให้การรักษาอย่างเหมาะสม ข้อดีคือเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่ง่ายกว่า ไม่ต้องใช้เครื่องปอดและหัวใจและยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบระบบ (โดยปกติ) การเลือกขนาดที่แม่นยำ และความเหมาะสมของปอดอีกข้างจากผู้บริจาครายเดียวกันสำหรับผู้รับรายอื่น ข้อเสียคือ ความเป็นไปได้ของการระบายอากาศ/การไหลเวียนของเลือดไม่ตรงกันระหว่างปอดเดิมและปอดที่ปลูกถ่าย และความเป็นไปได้ที่การเชื่อมต่อหลอดลมเพียงข้างเดียวจะรักษาได้ไม่ดี

การปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้างต้องตัดกระดูกอกหรือทรวงอกส่วนหน้าออก ซึ่งขั้นตอนนี้จะคล้ายกับการปลูกถ่ายปอดข้างเดียว 2 ครั้งติดต่อกัน ข้อดีหลักคือการเอาเนื้อเยื่อที่เสียหายออกหมด ข้อเสียคือการเชื่อมต่อหลอดลมจะทำให้สมานตัวได้ไม่ดี

การปลูกถ่ายหัวใจและปอดจำเป็นต้องทำการผ่าตัดกระดูกอกส่วนกลางร่วมกับการผ่าตัดบายพาสปอดและหัวใจ จะมีการต่อหลอดเลือดแดงใหญ่ หลอดเลือดแดงบน และหลอดลม โดยจะต่อหลอดลมเหนือจุดแยกทันที ข้อดีหลักคือการทำงานของกราฟต์ดีขึ้นและการรักษาการต่อหลอดลมที่เชื่อถือได้มากขึ้น เนื่องจากหลอดเลือดแดงส่วนปลายและหลอดลมอยู่ภายในหัวใจและปอด ข้อเสียคือการผ่าตัดใช้เวลานานและต้องใช้เครื่องกระตุ้นการไหลเวียนเลือดเทียม การเลือกขนาดที่แม่นยำ การใช้อวัยวะบริจาคสามชิ้นต่อผู้ป่วยหนึ่งราย

ก่อนทำการส่งเลือดกลับคืนสู่ปอดที่ได้รับการปลูกถ่าย ผู้รับมักจะได้รับเมทิลเพรดนิโซโลนทางเส้นเลือดดำ การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันโดยทั่วไป ได้แก่ ยาที่ยับยั้งแคลซินิวริน (ไซโคลสปอรินหรือทาโครลิมัส) ยาที่ยับยั้งการเผาผลาญพิวรีน (อะซาไธโอพรีนหรือไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล) และเมทิลเพรดนิโซโลน แอนติไธโมไซต์โกลบูลินหรือ OKTZ จะได้รับเพื่อป้องกันการติดเชื้อใน 2 สัปดาห์แรกหลังการปลูกถ่าย อาจหยุดใช้กลูโคคอร์ติคอยด์เพื่อให้การต่อหลอดลมรักษาได้ตามปกติ จากนั้นจึงเปลี่ยนเป็นยาอื่นที่มีขนาดสูงกว่า (เช่น ไซโคลสปอริน อะซาไธโอพรีน) การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันจะต้องดำเนินการต่อไปอย่างไม่มีกำหนด

อาการปฏิเสธมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่แม้จะได้รับการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกัน อาการและสัญญาณจะคล้ายคลึงกันในรูปแบบเฉียบพลัน เฉียบพลัน และเรื้อรัง ได้แก่ ไข้ หายใจลำบาก ไอ Sa0 ₂ลดลง เนื้อเยื่อแทรกซึมในช่องว่างบนภาพเอ็กซ์เรย์ และค่า FEV ลดลงมากกว่า 10-15% การปฏิเสธในเฉียบพลันต้องแยกออกจากความผิดปกติของการปลูกถ่ายในระยะเริ่มต้น ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บจากการขาดเลือดระหว่างขั้นตอนการปลูกถ่าย การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันด้วยการตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลมด้วยกล้อง ซึ่งจะเผยให้เห็นการแทรกซึมของลิมโฟไซต์รอบหลอดเลือดของหลอดเลือดขนาดเล็ก โดยทั่วไปแล้วกลูโคคอร์ติคอยด์ทางเส้นเลือดดำจะได้ผล การรักษาในกรณีที่เกิดซ้ำหรือดื้อยาจะแตกต่างกันไป รวมถึงกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูง ไซโคลสปอรินที่ละลายในอากาศ แอนติไธโมไซต์โกลบูลิน และ RT-β-กลูโคส

การปฏิเสธเรื้อรัง (หลังจาก 1 ปีขึ้นไป) เกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยกว่า 50% และมีลักษณะเป็นหลอดลมฝอยอักเสบอุดตัน หรือพบได้น้อยกว่าคือหลอดเลือดแดงแข็ง การปฏิเสธเฉียบพลันอาจเพิ่มความเสี่ยงของการปฏิเสธเรื้อรัง ผู้ป่วยที่มีหลอดลมฝอยอักเสบอุดตันจะมีอาการไอ หายใจลำบาก และค่า FEV ลดลง โดยมีหรือไม่มีหลักฐานทางกายภาพหรือทางรังสีวิทยาของโรคทางเดินหายใจ ต้องแยกโรคปอดบวมออกจากการวินิจฉัยแยกโรค การวินิจฉัยทำได้โดยการส่องกล้องหลอดลมและการตรวจชิ้นเนื้อ ไม่มีการรักษาใดที่มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะ แต่สามารถพิจารณาใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ แอนติไธโมไซต์โกลบูลิน OCTG ไซโคลสปอรินสูดพ่น และการปลูกถ่ายใหม่

ภาวะแทรกซ้อนทางการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดคือการสมานตัวของท่อต่อหลอดลมหรือหลอดลมที่ไม่ดี ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปอดเพียงข้างเดียวไม่ถึง 20% จะเกิดภาวะตีบของหลอดลม ซึ่งส่งผลให้หายใจลำบากและทางเดินหายใจอุดตัน ซึ่งสามารถรักษาได้ด้วยการขยายหลอดลมและใส่ขดลวด ภาวะแทรกซ้อนทางการผ่าตัดอื่นๆ ได้แก่ เสียงแหบและอัมพาตกระบังลมเนื่องจากได้รับบาดเจ็บที่กล่องเสียงหรือเส้นประสาทกะบังลมซ้ำๆ การเคลื่อนไหวผิดปกติของระบบทางเดินอาหารเนื่องจากได้รับบาดเจ็บที่เส้นประสาทเวกัสของทรวงอก และปอดรั่ว ผู้ป่วยบางรายเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเหนือห้องล่าง ซึ่งอาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงการนำไฟฟ้าที่เกิดจากการเย็บหลอดเลือดดำปอดและห้องบน

การผ่าตัดปลูกถ่ายปอดมีแนวโน้มจะเป็นอย่างไร?

อัตราการรอดชีวิตเมื่อครบ 1 ปีอยู่ที่ 70% สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายจากผู้บริจาคที่มีชีวิต และ 77% สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายจากผู้บริจาคที่เสียชีวิต โดยรวมแล้ว อัตราการรอดชีวิตเมื่อครบ 5 ปีอยู่ที่ 45% อัตราการเสียชีวิตจะสูงกว่าในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงในปอดชนิดปฐมภูมิ โรคพังผืดในปอดที่ไม่ทราบสาเหตุ หรือโรคซาร์คอยโดซิส และจะต่ำกว่าในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือภาวะพร่องอัลฟา 1-แอนติทริปซิน อัตราการเสียชีวิตจะสูงกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายปอดข้างเดียวเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายปอดทั้งสองข้าง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตภายใน 1 เดือนคือความล้มเหลวของการปลูกถ่ายขั้นต้น ภาวะขาดเลือดและการบาดเจ็บของการไหลเวียนเลือด และการติดเชื้อ (เช่น ปอดบวม) ไม่รวมไซโตเมกะโลไวรัส สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดระหว่าง 1 เดือนถึง 1 ปีคือการติดเชื้อ และหลังจาก 1 ปี ผู้ป่วยโรคหลอดลมฝอยอักเสบ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ได้แก่ ไซโตเมกะโลไวรัสไม่ตรงกัน (ผู้บริจาคให้ผลบวก ผู้รับให้ผลลบ) ความไม่ตรงกันของ HLA-DR โรคเบาหวาน และความต้องการเครื่องช่วยหายใจหรือการช่วยหายใจแบบฉีดก่อนหน้านี้ การเกิดซ้ำของโรคเกิดขึ้นได้น้อย โดยพบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรัง ความทนทานต่อการออกกำลังกายค่อนข้างจำกัดเนื่องจากการตอบสนองของการหายใจเร็วเกินไป อัตราการรอดชีวิต 1 ปีสำหรับการปลูกถ่ายหัวใจและปอดอยู่ที่ 60% สำหรับผู้ป่วยและการปลูกถ่าย

การประเมินสภาพผู้ป่วยหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายปอด

การรักษาผู้ป่วยหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายปอดแบบแยกส่วน ได้แก่ การช่วยหายใจอย่างเข้มข้นและการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างการปฏิเสธและการติดเชื้อในปอด ซึ่งจะใช้การตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลมโดยใช้กล้องตรวจหลอดลมแบบยืดหยุ่น ภาวะหายใจล้มเหลวในระยะเริ่มต้นอาจเกิดจากการบาดเจ็บจากการรักษาหรือการนำเลือดกลับคืนสู่ระบบไหลเวียนเลือด และมีลักษณะเฉพาะคือมีการไล่ระดับออกซิเจนของหลอดเลือดแดงและถุงลมอย่างชัดเจน ความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อปอดลดลง (ความยืดหยุ่นของปอดต่ำ) และมีสิ่งแทรกซึมในเนื้อปอด แม้ว่าแรงดันในการเติมของหัวใจจะต่ำก็ตาม ในกรณีเหล่านี้ มักใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ PEEP แต่เนื่องจากลักษณะเฉพาะของการต่อทางเดินหายใจที่เพิ่งฟื้นฟูใหม่ ความดันในการหายใจจึงถูกควบคุมให้อยู่ในระดับต่ำสุด นอกจากนี้ Fi02 ยังถูกควบคุมให้อยู่ในระดับต่ำสุด ซึ่งช่วยให้ได้เลือดอิ่มตัวเพียงพอ

นอกจากภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ซึ่งอาจรวมถึงเลือดออก ภาวะเลือดไหลไม่หยุดและปอดรั่ว ความผิดปกติของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายในระยะเริ่มต้น และความจำเป็นในการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน การปลูกถ่ายปอดยังมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อสูงมาก ปอดเป็นอวัยวะภายในที่ได้รับการปลูกถ่ายที่ไม่เหมือนใคร เนื่องจากปอดสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมโดยตรง การระบายน้ำเหลืองบกพร่อง การทำงานของเยื่อบุผิวที่มีขนไม่เพียงพอ และการมีเส้นเย็บขวางทางเดินหายใจ ปัจจัยเหล่านี้และปัจจัยอื่นๆ ทำให้ปอดที่ได้รับการปลูกถ่ายมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อมากขึ้น ในช่วงเดือนแรกหลังการผ่าตัด แบคทีเรียเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดบวม หลังจากช่วงเวลาดังกล่าว โรคปอดอักเสบจากเชื้อ CMV จะกลายเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด อาการของการปฏิเสธเฉียบพลันหลังการปลูกถ่ายปอดเป็นเรื่องปกติและยากที่จะแยกแยะจากการติดเชื้อโดยอาศัยลักษณะทางคลินิกเพียงอย่างเดียว ความแตกต่างนี้มีความสำคัญมาก เนื่องจากคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ใช้ในการรักษาการปฏิเสธอาจทำให้ปอดบวมแย่ลงและทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในระบบทั่วร่างกาย ตัวอย่างของเหลวล้างหลอดลมและถุงลมหรือเสมหะที่ได้จากการส่องกล้องตรวจหลอดลมอาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยสาเหตุของการติดเชื้อ จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลมหรือปอดแบบเปิดเพื่อวินิจฉัยการปฏิเสธ

เลือดออกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดหลังการปลูกถ่ายปอดสองข้างแบบ en bloc โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มปอดหรือกลุ่มอาการ Eisenmenger ที่มีหลอดเลือดข้างเคียงในช่องอกจำนวนมาก เส้นประสาท phrenic, vagus และ recurrent laryngeal nerves มีความเสี่ยงสูงในระหว่างการปลูกถ่ายปอด และการบาดเจ็บของเส้นประสาทเหล่านี้ทำให้กระบวนการถอนเครื่องช่วยหายใจและการฟื้นฟูการหายใจตามธรรมชาติมีความยุ่งยากมากขึ้น การรักษาขั้นต้นมักเกิดขึ้นกับการเชื่อมต่อของหลอดลมส่วนใหญ่ ในบางกรณี การเกิดรูรั่วในหลอดลมอาจทำให้เกิดการตีบ ซึ่งสามารถรักษาได้สำเร็จด้วยการใส่สเตนต์ซิลิโคนและการขยายหลอดลม ในทางตรงกันข้าม ความล้มเหลวในการต่อหลอดลมมักนำไปสู่ภาวะช่องอกอักเสบซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิต โรคหลอดลมฝอยอักเสบแบบอุดกั้นซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือหลอดลมขนาดเล็กที่หายใจถูกทำลาย ได้รับการอธิบายไว้หลังการปลูกถ่ายหัวใจและปอด

[ 5 ], [ 6 ]