การปลูกถ่ายตับอ่อน

การปลูกถ่ายตับอ่อนเป็นรูปแบบหนึ่งของการเปลี่ยนเซลล์ pancreatic p ซึ่งช่วยในการฟื้นฟูระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากผู้รับการเปลี่ยนแปลงต้องฉีดอินซูลินจำเป็นที่จะต้องได้รับภูมิคุ้มกันตับอ่อนปลูกจะดำเนินการในผู้ป่วยที่มีส่วนใหญ่เป็นประเภทที่ 1 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีโรคไตวายและที่จึงมีผู้สมัครสำหรับการปลูกถ่ายไต ประมาณ 90% ของการปลูกถ่ายตับอ่อนจะทำร่วมกับการปลูกถ่ายไต ในหลายศูนย์เกณฑ์ในการเลือกวิธีการรักษานี้ก็คือการขาดการรักษามาตรฐานและกรณีของภาวะน้ำตาลในเลือดที่ไม่สามารถอธิบายได้ ห้ามญาติรวมถึงอายุกว่า 55 ปี, โรคหัวใจและหลอดเลือดโรคที่ร้ายแรง atherosclerotic, กล้ามเนื้อหัวใจตายผ่าตัดปลูกถ่ายโรคหลอดเลือดหัวใจ, หลอดเลือดหัวใจลวดหรือการทดสอบความเครียดบวก ปัจจัยเหล่านี้มีนัยสำคัญเพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด

ปลูกถ่ายตับอ่อนรวมถึงการปลูกพร้อมกันของตับอ่อนและไต (SPK - พร้อมกันตับอ่อนไต) ตับอ่อนหลังจากปลูกถ่ายไต (มะเร็ง - ตับอ่อนหลังจากไต), การปลูกถ่ายตับอ่อน ข้อดี SPK ที่มีผลกระทบพร้อมกันของยากดภูมิคุ้มกันทั้งร่างกายโดยตรงที่มีศักยภาพการปลูกถ่ายไตการป้องกันกับผลกระทบของน้ำตาลในเลือดสูงในการควบคุมการปฏิเสธและไต; ไตมีแนวโน้มที่จะถูกปฏิเสธมากกว่าตับอ่อนซึ่งการปฏิเสธเป็นเรื่องยากที่จะติดตาม ข้อได้เปรียบของ CANCER คือความสามารถในการเพิ่มประสิทธิภาพการเลือก HLA และระยะเวลาในการปลูกถ่ายไตเมื่อใช้อวัยวะที่มีชีวิตผู้บริจาค การปลูกถ่ายตับอ่อนของใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้มีระยะสุดท้ายโรคไตวายเรื้อรัง แต่มีโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงของโรคเบาหวานรวมถึงการควบคุมไม่เพียงพอของระดับน้ำตาลในเลือด

ผู้บริจาคจะตายเมื่อเร็ว ๆ นี้ผู้ป่วยที่มีอายุ 10-55 ปีมีประวัติแพ้น้ำตาลกลูโคสและไม่ละเมิดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ สำหรับ SPK ตับอ่อนและไตจะถูกนำมาจากผู้บริจาครายเดียวกันข้อกำหนดสำหรับการเก็บเกี่ยวอวัยวะเช่นเดียวกับการบริจาคไต จัดขึ้นเป็นจำนวนเงินขนาดเล็ก (<1%) ปล้องปลูกจากผู้บริจาคที่มีชีวิต แต่ขั้นตอนนี้มีความเสี่ยงที่สำคัญสำหรับผู้บริจาค (เช่นกล้ามเนื้อหัวใจฝีม้ามตับอ่อนและตับอ่อน pseudocyst น้ำรั่วโรคเบาหวานรอง) ซึ่ง จำกัด การใช้อย่างแพร่หลาย

ขณะนี้การรอดชีวิตระยะเวลาสองปีของการปลูกถ่ายตับอ่อนรวมถึง 83% เกณฑ์หลักของความสำเร็จคือสถานะการทำงานที่ดีที่สุดของการปลูกถ่ายอวัยวะและเกณฑ์ที่สองเป็นเกณฑ์อายุของผู้บริจาคที่มีอายุมากกว่า 45-50 ปีและความไม่แน่นอนของภาวะโลหิตไหลทั่วไป ประสบการณ์ในการปลูกถ่ายตับอ่อนส่วนหนึ่งจากผู้บริจาคที่มีชีวิตอยู่นั้นยังมองโลกในแง่ดี อัตรารอดชีวิตต่อปีของการปลูกถ่ายคือ 68% อัตราการรอดชีวิต 10 ปีเท่ากับ 38%

อย่างไรก็ตามผลที่ดีที่สุดของการปลูกถ่ายตับอ่อนในผู้ป่วยโรคไตโรคเบาหวานได้รับการผ่าตัดไตและตับอ่อนในเวลาเดียวกัน

ลักษณะเฉพาะของการใส่ยาชาสำหรับการปลูกถ่ายตับอ่อนมักเป็นลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยต่อมไร้ท่อ การปลูกถ่ายตับอ่อนมักจะระบุไว้สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความรุนแรงและความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของโรคและภาวะแทรกซ้อน

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ลักษณะทางกายวิภาคสรีรวิทยาของตับอ่อนและการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยาที่มีการทำงานไม่เพียงพอ

ภาวะร้ายแรงของผู้ป่วยโรคเบาหวานซึ่งแสดงให้เห็นถึงการปลูกถ่ายตับอ่อนเนื่องจากการขาดสารอินซูลินชนิดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง การขาดอินซูลินเฉียบพลันทำให้เกิดการพัฒนาอย่างรวดเร็วของ decompensation คาร์โบไฮเดรตและชนิดอื่น ๆ ของการแลกเปลี่ยนและตามมาด้วยอาการโรคเบาหวานเป็นน้ำตาลในเลือดสูง, glycosuria, polydipsia การสูญเสียน้ำหนักพร้อมกับ hyperphagia, ketoacidosis โรคเบาหวานที่ยืดเยื้อเป็นเวลานานพอสมควรทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบหลอดเลือด - เบาหวาน microangiopathy การสูญเสียที่เฉพาะเจาะจงของเส้นเลือดจอประสาทตา - การพัฒนาของเบาหวานเป็นลักษณะ microaneurysms, เลือดและการแพร่กระจายของเซลล์บุผนังหลอดเลือด

โรคไตโรคเบาหวานเป็นที่ประจักษ์โดย proteinuria, ความดันโลหิตสูงที่มีการพัฒนาต่อไปของความล้มเหลวไตเรื้อรัง

อักเสบเบาหวาน - ความเสียหายของเส้นประสาทที่เฉพาะเจาะจงซึ่งสามารถประจักษ์ในหลายแผลสมมาตรของเส้นประสาทส่วนปลายพ่ายแพ้ของหนึ่งหรือมากกว่ารากประสาทการพัฒนาของโรคเท้าเบาหวานการก่อตัวของแผลโภชนาของขาและเท้า

เนื่องจากมีภูมิคุ้มกันลดลงในผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคมักเกิดขึ้นหลายครั้งเช่นการติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันบ่อยโรคปอดบวมโรคติดเชื้อในไตและทางเดินปัสสาวะ มีการลดลงของหน้าที่ต่อมไร้ท่อของกระเพาะอาหาร, ลำไส้, ตับอ่อน, ความดันเลือดต่ำและ hypokinesia ของถุงน้ำดี, ท้องผูก มักจะมีการลดลงในภาวะเจริญพันธุ์ในหญิงสาวและการเจริญเติบโตบกพร่องในเด็ก

[7], [8]

การเตรียมและประเมินสภาพของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

การตรวจก่อนการผ่าตัดรวมถึงการตรวจสอบอวัยวะและระบบที่ได้รับผลกระทบจากโรคเบาหวานอย่างละเอียด สิ่งสำคัญคือต้องระบุอาการของ IHD, โรคระบบประสาทส่วนปลาย, ระดับของโรคไตและ retinopathy ความตึงของข้อต่ออาจทำให้ยากที่จะทำกรรไบสถและ intubation ของหลอดลม การปรากฏตัวของโรคประสาทอักเสบช่องคลอดอาจบ่งชี้ถึงการชะลอตัวของการอพยพของอาหารแข็งจากกระเพาะอาหาร

ก่อนการผ่าตัดผู้ป่วยดังกล่าวจะได้รับการทดสอบทางชีวเคมีรวมถึงการทดสอบความทนทานต่อกลูโคส การวัดระดับ C-peptide ในปัสสาวะและพลาสมาการวัดระดับน้ำตาลในเลือด (ดัชนีการควบคุมน้ำตาลในเลือดของเดือนก่อนหน้า) เพื่อไม่ให้เกิด cholelithiasis จะมีการตรวจอัลตราซาวนด์ถุงน้ำดี

นอกเหนือจากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในพลาสมาก่อนการผ่าตัดอย่างต่อเนื่องแล้วการเตรียมลำไส้ในทางเดินอาหารและยาต้านจุลชีพจะดำเนินการปกติ

Premedication

รูปแบบของ premedication ไม่แตกต่างจากที่ในการปลูกถ่ายอวัยวะอื่น ๆ

วิธีการเบื้องต้นของการระงับความรู้สึก

เมื่อเลือกวิธีการระงับความรู้สึกให้โอเอรวมกับอีเอที่ยืดเยื้อ RAA มีอาการปวดหลังผ่าตัดที่เพียงพอหลังการผ่าตัดเปิดใช้งานช่วงต้นของผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ การชักนำให้เกิดการระงับความรู้สึก:

Midazolam IV 5-10 มก. ครั้งเดียว

+

Heckobarbital iv ใน 3-5 mg / kg, ครั้งหรือ Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, ครั้ง

+

Fentanyl IV 3.5-4 ไมโครกรัม / กก. ครั้งหรือ Propofol iv ที่ 2 มก. / กก. ครั้งละครั้ง

+

Fentanyl IV 3.5-4 ไมโครกรัม / กก. ครั้งเดียว

ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ:

Atracuria besylate IV 25-50 มก. (0.4-0.7 มก. / กก.) ครั้งหรือ Pipecuronium bromide IV 4-6 มก. (0.07-0.09 มก. / กก.) ครั้งหรือ Cisatracurium bezylate ใน / ใน 10-15mg (0.15-0.3 มก. / กก.) ครั้งเดียว การรักษาด้วยการระงับความรู้สึก: (การระงับความรู้สึกแบบสมดุลโดยทั่วไปตาม isoflurane)

Isoflurane สูดดม 0.6-2 MAK I (ในโหมดการไหลที่น้อยที่สุด)

+

ไนตรัสออกไซด์ที่มีการสูดดมออกซิเจน (0.3: 0.2 ลิตร / นาที)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิกหรือ (Propofol) TBO / 1.2-3 mg / kg / h ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

+

Fentanyl 7.4 มก. / กก. / ชมพิจารณาจากความถี่ของการบริหารหรือประโยชน์ทางคลินิก (รวมการระงับความรู้สึกทั้งหมดตามบล็อกแก้ปวด) ของ lidocaine แก้ปัญหา 2% ที่ epidurally 2.5-4 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / ชั่วโมง

+

ฉัน bupivacaine 0.5% P-P, epidurally 1-2 มก. / กก. / ชม fentanyl / ยาลูกกลอน 0.1 มก. ความถี่ของการบริหารงานที่กำหนดโดยประโยชน์ทางคลินิก midazolam / วียาลูกกลอน 1 มิลลิกรัมความถี่ของการบริหารงานที่กำหนดโดยประโยชน์ทางคลินิก การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ:

Atrakuriya besylate ใน / ใน 1-1.5 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / ชั่วโมงหรือ Pipekuroniya โบรไมด์ใน / ใน 0.03-0.04 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / ชั่วโมงหรือ Tsisatrakuriya besylate ใน / ที่ 0.5-0.75 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / ชั่วโมง

[9], [10], [11], [12], [13]

การบำบัดเสริม

หนึ่งในเงื่อนไขสำคัญสำหรับการอยู่รอดของการปลูกของตับอ่อนและไตคือการรักษาความดันเลือดดำสูงกลางเท่ากับ 15-20 มิลลิเมตรปรอท ศิลปะ จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะดำเนินการบำบัดที่ถูกต้องแช่ซึ่งในองค์ประกอบพื้นฐานเป็นส่วนหนึ่งของคอลลอยด์อัลบูมิ 25%, การแก้ปัญหา 10% ของ HES และ dextran มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ย 30 000-40 000 และ crystalloids (30 มล. / กก.) เป็นยาเป็นโซเดียมคลอไรด์ / แคลเซียมคลอไรด์ / โพแทสเซียมคลอไรด์และน้ำตาลกลูโคส 5% ด้วยอินซูลิน:

Albumin, 10-20% r.p. , in / in 1-2 ml / kg, ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิกหรือ

แป้งไฮดรอกซีไซด์ 10% rr, iv 1-2 ml / kg ระยะเวลาในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิกหรือ

Dextran มีน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ย 30 000-40 000 ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 1-2 มิลลิลิตร / กิโลกรัมความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิก

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, ความถี่ในการให้ยาจะพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางคลินิกหรือ

โซเดียมคลอไรด์ / แคลเซียมคลอไรด์ / โพแทสเซียมคลอไรด์ใน / ใน 30 มล. / กิโลกรัมระยะเวลาในการให้ยาจะพิจารณาทางคลินิก

อินซูลิน IV / 4-6 หน่วยแล้วเลือกขนาดยาเป็นรายบุคคล

ทันทีก่อนที่จะกำจัดคราบหลอดเลือดให้ใช้เมทิลprednisolone 125 mg และ furosemide ขนาด 100 มก.

Methylprednisolone ในขนาด 125 มก. ต่อครั้ง

+

Furosemide iv ใน 100 มก. ครั้งเดียว

ด้วยการแนะนำของอินซูลินในช่วงก่อนผ่าตัดควรหลีกเลี่ยงการพัฒนาภาวะน้ำตาลในเลือด ระดับที่เหมาะสมคือระดับน้ำตาลในเลือดสูงที่ไม่รุนแรงซึ่งถ้าจำเป็นจะได้รับการแก้ไขในช่วงหลังผ่าตัด

การตรวจสอบกลูโคสในพลาสมาเป็นสิ่งสำคัญมาก เมื่อมีการแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดสูงระหว่างการดำเนินการอินซูลินจะใช้เป็นเม็ดเลือดขาวและเป็นยาในการแก้ปัญหาของน้ำตาลกลูโคส 5%

ปัจจุบันการปลูกถ่ายตับอ่อนส่วนใหญ่จะดำเนินการโดยใช้เทคโนโลยีการระบายน้ำของกระเพาะปัสสาวะซึ่งจะช่วยในการจัดตำแหน่ง extraperitoneal

[14], [15], [16], [17]

การปลูกถ่ายตับอ่อนเป็นอย่างไร?

ผู้บริจาคเป็น anticoagulated และวิธีการแก้ปัญหากระป๋องเย็นจะนำผ่านหลอดเลือดแดง celiac ตับอ่อนจะได้รับความเย็นในที่เกิดเหตุด้วยน้ำเกลือเย็น (ice cold saline) นำออกจากตับ (สำหรับการปลูกถ่ายไปยังผู้รับอื่น) และส่วนที่สองของลำไส้เล็กส่วนต้นที่มีจุกนมของหัวนม

ตับอ่อนผู้บริจาคตั้งอยู่ภายในช่องท้องและด้านข้างในช่องท้องด้านล่าง ในกรณีของ SPK ตับอ่อนจะอยู่ในช่องท้องด้านล่างขวาของช่องท้องและไตอยู่ในช่องซ้ายล่าง ตับอ่อนยังคงอยู่ในสถานที่ Anastomoses เกิดขึ้นระหว่างเซลล์เม็ดเลือดขาวผู้บริจาคหรือเส้นเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าและหลอดเลือดแดงในช่องท้องของผู้รับและระหว่างหลอดเลือดดำพอร์ทัลผู้บริจาคและหลอดเลือดดำ ileal ของผู้รับ ดังนั้นการหลั่งของต่อมไร้ท่อเข้าสู่กระแสเลือดทำให้เกิดภาวะ hyperinsulinemia บางครั้งก่อให้เกิด anastomosis ระหว่างระบบทางเดินปัสสาวะ 1C และหลอดเลือดดำพอร์ทัล, V เพิ่มเติมเพื่อเรียกคืนสถานะทางสรีรวิทยาตามปกติถึงแม้ว่าขั้นตอนนี้เป็นบาดแผลมากขึ้นและข้อดีของมันจะไม่ชัดเจนอย่างสมบูรณ์ ลำไส้เล็กส่วนต้นถูกเย็บไปที่ปลายถุงน้ำดีหรือไปยังลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อระบายสารคัดหลั่ง exocrine

หลักสูตรของการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกัน แต่มักจะรวมถึง LG ภูมิคุ้มกันยับยั้ง calcineurin ยับยั้งการสังเคราะห์ purine, glucocorticoids ยาซึ่งจะค่อยๆลดลงไป 12 เดือน แม้จะมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างเพียงพอ แต่การปฏิเสธก็พัฒนาขึ้นใน 60-80% ของผู้ป่วยโดยเริ่มต้นจากการทำงานของต่อมไร้ท่อมากกว่าการใช้อุปกรณ์ต่อมไร้ท่อ เมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายไตจาก SPK มีความเสี่ยงสูงของการปฏิเสธและการปฏิเสธในกรณีที่มีแนวโน้มที่จะพัฒนาต่อมาเกิดขึ้นอีกบ่อยครั้งมากขึ้นและมีความทนต่อการรักษาด้วย glucocorticoid อาการและอาการไม่ชัดเจน

ด้วย SPK และ CAN การปฏิเสธตับอ่อนโดยการเพิ่มระดับ creatinine ในเลือดมักจะมาพร้อมกับการปฏิเสธไต หลังจากการปลูกถ่ายตับอ่อนเพียงอย่างเดียวความเข้มข้นของอะไมเลสในปัสสาวะในผู้ป่วยที่ปัสสาวะไหลออกปกติจะไม่รวมการปฏิเสธ การลดลงของมันแสดงให้เห็นบางรูปแบบของความผิดปกติของการปลูกถ่ายอวัยวะ แต่ไม่เฉพาะสำหรับการปฏิเสธ ดังนั้นการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นเป็นเรื่องยาก การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับข้อมูลของการตรวจชิ้นเนื้อ transduodenal cystoscopic ดำเนินการภายใต้การควบคุมของอัลตราซาวนด์ การรักษาจะดำเนิน antitimotsitarnym globulin

ภาวะแทรกซ้อนในช่วงต้นได้รับการรายงานใน 10-15% ของผู้ป่วยและรวมถึงการติดเชื้อแผลและความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญตะเข็บปัสสาวะ, intraabdominal การรั่วไหลของปัสสาวะไหลย้อนตับอ่อนอักเสบกำเริบติดเชื้อทางเดินปัสสาวะอุดตันของลำไส้ขนาดเล็กฝีในช่องท้องและการรับสินบนการเกิดลิ่มเลือด ภาวะแทรกซ้อนหลังเวลาที่กำหนดที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียของปัสสาวะตับอ่อน NaHCO3 ผลในการลดลงของปริมาณเลือดและดิสก์เผาผลาญโดยไม่ต้องล้มเหลวประจุลบ hyperinsulinemia ดูเหมือนจะไม่ส่งผลเสียต่อการเผาผลาญน้ำตาลกลูโคสและไขมัน

การพยากรณ์โรคของการปลูกถ่ายตับอ่อนคืออะไร?

ในตอนท้ายของปีที่ 1, 78% ของการปลูกถ่ายและกว่า 90% ของผู้ป่วยอยู่รอด ไม่ทราบว่าอัตราการรอดชีพจะสูงกว่าในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเช่นการปลูกถ่ายตับอ่อนเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่าย แต่ข้อได้เปรียบหลักของขั้นตอนนี้คือการขจัดความจำเป็นในการใช้อินซูลินและการรักษาเสถียรภาพหรือการปรับปรุงภาวะแทรกซ้อนต่างๆของโรคเบาหวาน (เช่นโรคไตเวียนอักเสบโรคระบบประสาท) ผู้รอดชีวิตสามารถอยู่รอดได้ 95% ในกรณีที่มี SPK ใน 74% โดย RAK และ 76% มีการปลูกถ่ายตับอ่อนเพียงอย่างเดียว สันนิษฐานว่ารอดชีวิตหลังจาก CAN และการปลูกถ่ายตับอ่อนเพียงอย่างเดียวจะเลวร้ายยิ่งกว่าหลังจาก SPK เนื่องจากไม่มีเครื่องหมายปฏิเสธที่เชื่อถือได้

การแก้ไขการละเมิดและการประเมินสภาพของผู้ป่วยหลังการผ่าตัด

ในช่วงเวลาที่ทำการผ่าตัดผู้ป่วยไม่ค่อยต้องการการบำบัดอย่างเข้มข้นแม้ว่าจะต้องมีการตรวจสอบอย่างรอบคอบเกี่ยวกับระดับน้ำตาลในเลือดและการใช้การฉีดอินซูลิน ทันทีที่อาหารกลับมาทำงานอีกครั้งผ่านปากโดยมีหน้าที่ในการปลูกถ่ายไว้จะทำให้การบริหารอินซูลินไม่จำเป็น ข้อได้เปรียบที่ดีของเทคนิคการระบายน้ำในกระเพาะปัสสาวะคือความสามารถในการควบคุมการทำงานของอวัยวะภายในของการปลูกถ่ายอวัยวะซึ่งแย่ลงในช่วงที่ถูกปฏิเสธ ค่า pH ของปัสสาวะอาจลดลงสะท้อนการลดลงของการหลั่งของไบคาร์บอนออกซิเจนในตับอ่อนและระดับของอะไมเลสปัสสาวะ ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดบ่อยที่สุดคือการเกิดลิ่มเลือดอุดตันและการติดเชื้อในช่องท้อง

[18], [19], [20]