การปลูกถ่าย: ข้อบ่งชี้ การเตรียม เทคนิคการปลูกถ่าย

การปลูกถ่ายทางคลินิกเป็นองค์ความรู้และทักษะทางการแพทย์ที่ซับซ้อนซึ่งช่วยให้สามารถนำการปลูกถ่ายมาใช้เป็นวิธีการรักษาโรคต่างๆ ที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการแบบดั้งเดิมได้

พื้นที่การทำงานหลักในสาขาการปลูกถ่ายทางคลินิก:

• การระบุและการคัดเลือกผู้รับอวัยวะที่จะบริจาค
• การดำเนินการผ่าตัดอย่างเหมาะสม;
• การดำเนินการบำบัดภูมิคุ้มกันอย่างเพียงพอเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ปลูกถ่ายและผู้รับให้สูงสุด

การปลูกถ่ายทางคลินิกกำลังพัฒนาบนพื้นฐานของวิธีที่ทันสมัยที่สุดของการวินิจฉัย การผ่าตัด การวางยาสลบและการช่วยชีวิต ภูมิคุ้มกัน เภสัชวิทยา ฯลฯ ในทางกลับกัน ความต้องการในทางปฏิบัติของการปลูกถ่ายทางคลินิกกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาในสาขาที่ระบุของวิทยาศาสตร์การแพทย์

การพัฒนาการปลูกถ่ายทางคลินิกได้รับการส่งเสริมโดยผลงานการทดลองของนักวิทยาศาสตร์ชาวรัสเซีย VP Demikhov ในช่วงทศวรรษ 1940-1960 เขาได้วางรากฐานสำหรับวิธีการผ่าตัดเพื่อปลูกถ่ายอวัยวะต่างๆ แต่การพัฒนาทางคลินิกของแนวคิดของเขาเกิดขึ้นในต่างประเทศ

อวัยวะแรกที่ปลูกถ่ายสำเร็จคือไต (Murray J., Boston, USA, 1954) เป็นการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องกัน ผู้บริจาคเป็นฝาแฝดของผู้รับซึ่งป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรัง ในปี 1963 T. Starzl ในเดนเวอร์ (สหรัฐอเมริกา) ได้เริ่มทำการปลูกถ่ายตับในคลินิก แต่ประสบความสำเร็จจริงในปี 1967 ในปีเดียวกันนั้น H. Barryard ในเคปทาวน์ (แอฟริกาใต้) ได้ทำการปลูกถ่ายหัวใจสำเร็จเป็นครั้งแรก การปลูกถ่ายตับอ่อนจากศพให้กับมนุษย์ครั้งแรกในปี 1966 โดย W. Kelly และ R. Lillehey ที่คลินิกมหาวิทยาลัยมินนิโซตา (สหรัฐอเมริกา) ส่วนหนึ่งของตับอ่อนและไตถูกปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง เป็นผลให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เกือบสมบูรณ์เป็นครั้งแรก โดยปฏิเสธอินซูลินและฟอกไต ตับอ่อนเป็นอวัยวะแข็งที่สองรองจากไตที่ได้รับการปลูกถ่ายสำเร็จจากผู้บริจาคที่มีชีวิต การผ่าตัดที่คล้ายกันนี้ยังได้ดำเนินการที่มหาวิทยาลัยมินนิโซตาในปี 1979 การปลูกถ่ายปอดที่ประสบความสำเร็จครั้งแรกดำเนินการโดย J. Hardy ในปี 1963 ที่คลินิกในมิสซิสซิปปี้ (สหรัฐอเมริกา) และในปี 1981 B. Reitz (สแตนฟอร์ด สหรัฐอเมริกา) ก็ประสบความสำเร็จโดยการปลูกถ่ายคอมเพล็กซ์หัวใจและปอด

ปีพ.ศ. 2523 ถือเป็นจุดเริ่มต้นของยุค "ไซโคลสปอริน" ในประวัติศาสตร์การปลูกถ่ายอวัยวะ เมื่อตามการทดลองของ R. Calne ในเคมบริดจ์ (สหราชอาณาจักร) ได้มีการนำไซโคลสปอรินซึ่งเป็นยาภูมิคุ้มกันชนิดใหม่มาใช้ในทางคลินิก การใช้ยานี้ทำให้ผลการปลูกถ่ายอวัยวะดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และทำให้ผู้รับการปลูกถ่ายสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานขึ้นแม้จะปลูกถ่ายอวัยวะที่ยังมีการทำงานอยู่

ปลายทศวรรษ 1980 และต้นทศวรรษ 1990 เป็นช่วงที่ทิศทางใหม่ของการปลูกถ่ายทางคลินิกเกิดขึ้น นั่นคือ การปลูกถ่ายชิ้นส่วนตับจากผู้บริจาคในขณะที่ยังมีชีวิต (Raya S, บราซิล, 1988; Strong RV, ออสเตรเลีย, 1989; Brolsh H., สหรัฐอเมริกา, 1989)

ในประเทศของเรา การปลูกถ่ายไตครั้งแรกที่ประสบความสำเร็จนั้นดำเนินการโดยนักวิชาการ B.V. Petrovsky เมื่อวันที่ 15 เมษายน 1965 การปลูกถ่ายนี้จากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องที่มีชีวิต (จากแม่สู่ลูก) ถือเป็นจุดเริ่มต้นของการพัฒนาการปลูกถ่ายทางคลินิกในเวชศาสตร์ครอบครัว ในปี 1987 นักวิชาการ VI Shumakov ได้ทำการปลูกถ่ายหัวใจที่ประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรก และในปี 1990 กลุ่มผู้เชี่ยวชาญจากศูนย์การผ่าตัดทางวิทยาศาสตร์ของรัสเซียของสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์ของรัสเซีย (RSCS RAMS) ซึ่งนำโดยศาสตราจารย์ AK Eramishantsev ได้ทำการปลูกถ่ายตับออร์โธโทปิกครั้งแรกในรัสเซีย ในปี 2004 ได้มีการปลูกถ่ายตับอ่อนที่ประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรก (โดยใช้ชิ้นส่วนปลายตับจากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องที่มีชีวิต) และในปี 2006 ได้มีการปลูกถ่ายลำไส้เล็ก ตั้งแต่ปี 1997 RSCS RAMS ได้ทำการปลูกถ่ายตับที่เกี่ยวข้อง (SV Gauthier)

วัตถุประสงค์ของการปลูกถ่าย

การปฏิบัติทางการแพทย์และการศึกษามากมายโดยผู้เขียนในประเทศบ่งชี้ว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากที่เป็นโรคตับ ไต หัวใจ ปอด และลำไส้ที่รักษาไม่หาย ซึ่งวิธีการรักษาที่ใช้กันทั่วไปนั้นทำได้เพียงทำให้สภาพของผู้ป่วยคงที่ชั่วคราวเท่านั้น นอกจากความสำคัญด้านมนุษยธรรมของการปลูกถ่ายอวัยวะในฐานะรูปแบบการช่วยเหลือที่รุนแรงที่ช่วยรักษาชีวิตและฟื้นฟูสุขภาพแล้ว ประสิทธิภาพทางเศรษฐกิจและสังคมยังเห็นได้ชัดเมื่อเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองและแบบอนุรักษ์นิยมในระยะยาวซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง และไร้ประโยชน์ การปลูกถ่ายอวัยวะทำให้สังคมกลับคืนสู่สมาชิกเต็มตัวโดยยังคงความสามารถในการทำงาน การสร้างครอบครัว และการมีบุตร

ข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่าย

ประสบการณ์จากทั่วโลกในการปลูกถ่ายอวัยวะแสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ของการผ่าตัดขึ้นอยู่กับความถูกต้องของการประเมินข้อบ่งชี้ ข้อห้าม และการเลือกเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการผ่าตัดในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง การดำเนินไปของโรคต้องอาศัยการวิเคราะห์จากมุมมองของการพยากรณ์โรคทั้งในช่วงที่ไม่มีการปลูกถ่ายอวัยวะและหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ โดยคำนึงถึงความจำเป็นในการกดภูมิคุ้มกันด้วยยาตลอดชีวิต เกณฑ์หลักในการคัดเลือกผู้ป่วยที่อาจเป็นผู้รับอวัยวะบริจาคคือความไม่มีประสิทธิภาพของวิธีการรักษาหรือการผ่าตัด

เมื่อกำหนดเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการปลูกถ่ายในเด็ก อายุของเด็กถือเป็นเรื่องสำคัญมาก การปรับปรุงที่สังเกตได้ในผลการปลูกถ่ายอวัยวะตามอายุและน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นไม่ใช่เหตุผลในการล่าช้า เช่น การปลูกถ่ายตับในโรคท่อน้ำดีอุดตันหรือตับวายเฉียบพลัน ในทางกลับกัน หากเด็กมีภาวะที่ค่อนข้างคงที่ เช่น มีโรคตับจากภาวะคั่งน้ำดี (โรคท่อน้ำดีอุดตัน โรคแคโรลี โรคไบเลอร์ เป็นต้น) ไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกไตทางช่องท้องอย่างมีประสิทธิภาพหรือฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม ก็สามารถเลื่อนการผ่าตัดออกไปได้จนกว่าเด็กจะมีภาวะที่มั่นคงมากขึ้นโดยพิจารณาจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ในขณะเดียวกัน ระยะเวลาที่เลื่อนการปลูกถ่ายไม่ควรนานเกินไป เพื่อไม่ให้ความล่าช้าในการพัฒนาทางร่างกายและสติปัญญาของเด็กกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถย้อนกลับได้

ดังนั้น หลักการและเกณฑ์ในการคัดเลือกผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่เหมาะสมจึงกำหนดไว้ดังนี้:

• ข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่าย:
  • ความเสียหายของอวัยวะที่ค่อยๆ รุนแรงอย่างไม่สามารถกลับคืนได้ ซึ่งแสดงออกโดยกลุ่มอาการที่คุกคามชีวิตอย่างน้อยหนึ่งรายการ
  • ความไม่มีประสิทธิผลของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมและวิธีการรักษาแบบผ่าตัด
• ไม่มีข้อห้ามเด็ดขาด
• การพยากรณ์ชีวิตที่ดีหลังการปลูกถ่าย (ขึ้นอยู่กับรูปแบบของโรคทางโนโซโลยี)

ข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายอวัยวะแต่ละชนิดมีความเฉพาะเจาะจงมาก และขึ้นอยู่กับรูปแบบของโรคต่างๆ ในขณะเดียวกัน ข้อห้ามใช้ก็มีอยู่ทั่วไปและควรนำมาพิจารณาเมื่อคัดเลือกและเตรียมผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ

การเตรียมตัวก่อนการปลูกถ่าย

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดจะดำเนินการโดยมีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงสภาพสุขภาพของผู้รับอวัยวะที่เป็นไปได้และขจัดปัจจัยที่อาจส่งผลเสียต่อขั้นตอนการผ่าตัดและช่วงหลังการผ่าตัด ดังนั้น เราสามารถพูดถึงองค์ประกอบสองประการของการรักษาก่อนการผ่าตัดของผู้รับอวัยวะที่เป็นไปได้:

• การรักษาที่มุ่งเน้นการขจัดหรือลดข้อห้ามที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายให้เหลือน้อยที่สุด
• การรักษาที่มุ่งเน้นการรักษาชีวิตของผู้ป่วยในระหว่างรอการปลูกถ่ายและปรับปรุงสภาพร่างกายของเขาให้เหมาะสมที่สุดในช่วงเวลาของการผ่าตัด

รายชื่อรอรับการปลูกถ่ายอวัยวะ - เอกสารสำหรับลงทะเบียนผู้ป่วยที่ต้องการการปลูกถ่ายอวัยวะโดยเฉพาะ ซึ่งประกอบด้วยข้อมูลหนังสือเดินทาง การวินิจฉัย วันที่สร้างอวัยวะ ความรุนแรงของโรค ภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการคัดเลือกอวัยวะที่จะบริจาค เช่น หมู่เลือด พารามิเตอร์ทางมานุษยวิทยา ผลการตรวจ HLA ระดับแอนติบอดีที่มีอยู่เดิม เป็นต้น ข้อมูลจะได้รับการอัปเดตอย่างต่อเนื่องเนื่องจากมีผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มเข้ามาในรายชื่อ สถานะของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป เป็นต้น

ผู้ป่วยจะไม่ถูกจัดอยู่ในรายชื่อรอรับอวัยวะบริจาคหากมีจุดติดเชื้อภายนอกอวัยวะที่จะรับการปลูกถ่าย เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันในช่วงหลังการปลูกถ่าย การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวจะดำเนินไปตามลักษณะของกระบวนการติดเชื้อ และประสิทธิผลจะได้รับการตรวจสอบโดยการศึกษาทางแบคทีเรียวิทยาและไวรัสวิทยาอย่างต่อเนื่อง

การกดภูมิคุ้มกันด้วยยา ซึ่งโดยปกติแล้วจะดำเนินการเพื่อลดอาการแสดงของภูมิคุ้มกันต่อโรคเรื้อรังของตับ ไต หัวใจ ปอด และเพื่อให้สามารถใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณมากได้ จะสร้างเงื่อนไขที่เอื้ออำนวยต่อการพัฒนาของกระบวนการติดเชื้อต่างๆ และการดำรงอยู่ของจุลินทรีย์ก่อโรค ซึ่งสามารถกระตุ้นได้หลังการปลูกถ่าย ดังนั้น การบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์จะถูกยกเลิกในระหว่างการเตรียมการก่อนการผ่าตัด หลังจากนั้น จะมีการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และ/หรือเชื้อราทั้งหมด

ในการตรวจร่างกายผู้ป่วย โดยเฉพาะเด็ก พบว่ามีความผิดปกติทางโภชนาการในระดับรุนแรงที่แตกต่างกัน ซึ่งการแก้ไขด้วยการผสมแคลอรีสูงที่มีโปรตีนจำนวนมากนั้นทำได้ยากในผู้ป่วยโรคตับและไต ด้วยเหตุนี้ จึงแนะนำให้ใช้ผลิตภัณฑ์ทางโภชนาการที่ประกอบด้วยกรดอะมิโนที่มีโซ่กิ่ง กรดอะมิโนจำเป็นจากคีโต และโปรตีนจากพืชเป็นหลัก ร่วมกับการเติมเต็มวิตามินและแร่ธาตุที่ละลายในไขมันที่ขาดหายไป ผู้ป่วยที่มีอาการลำไส้ไม่เพียงพอที่รอการปลูกถ่ายลำไส้เล็ก ควรได้รับสารอาหารทางเส้นเลือดอย่างครบถ้วน

องค์ประกอบที่สำคัญประการหนึ่งของการดูแลก่อนผ่าตัดของผู้รับการผ่าตัดคือการเตรียมทางจิตใจ

การประเมินแบบบูรณาการของตัวบ่งชี้สถานะของผู้ป่วยช่วยให้เราสามารถกำหนดการพยากรณ์โรคและจัดผู้ป่วยเข้าในกลุ่มหนึ่งหรืออีกกลุ่มหนึ่งตามระดับความเร่งด่วนของการปลูกถ่าย:

• ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นอย่างต่อเนื่องจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน
• ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการสนับสนุนทางการแพทย์ในโรงพยาบาลมักจะต้องได้รับการผ่าตัดภายในไม่กี่สัปดาห์
• ผู้ป่วยที่มีอาการคงที่อาจต้องรอการปลูกถ่ายหลายเดือน โดยต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นระยะเพื่อป้องกันการลุกลามของภาวะแทรกซ้อนของโรคเรื้อรัง

อวัยวะบริจาคเพื่อการปลูกถ่าย

การปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องเป็นไปได้เนื่องจากมีอวัยวะที่จับคู่กัน (ไต ปอด) และคุณสมบัติทางกายวิภาคและสรีรวิทยาพิเศษของอวัยวะแข็งของมนุษย์บางส่วนที่ไม่จับคู่กัน (ตับ ตับอ่อน ลำไส้เล็ก) เช่นเดียวกับการพัฒนาอย่างต่อเนื่องของเทคโนโลยีทางศัลยกรรมและพาราศัลยกรรม

ในเวลาเดียวกัน ความสัมพันธ์ภายในสามเหลี่ยม “ผู้ป่วย-ผู้บริจาค-แพทย์ที่ยังมีชีวิตอยู่” ถูกสร้างขึ้นไม่เพียงแต่บนจุดยืนด้านจริยธรรมที่ยอมรับโดยทั่วไปเท่านั้น เมื่อสิทธิพิเศษนั้นมอบให้กับผู้ป่วยโดยสมบูรณ์ แต่ยังรวมถึงการตัดสินใจโดยมีข้อมูลและสมัครใจของผู้บริจาคอีกด้วย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ลักษณะพิเศษของการผ่าตัดระหว่างการปลูกถ่าย

พื้นฐานทางอุดมการณ์ของการผ่าตัดโดยใช้ผู้บริจาคที่มีชีวิตคือการลดความเสี่ยงของผู้บริจาคให้เหลือน้อยที่สุดและการปลูกถ่ายอวัยวะที่มีคุณภาพสูง การผ่าตัดเหล่านี้มีลักษณะเฉพาะหลายประการที่ทำให้ไม่สามารถจัดเป็นการผ่าตัดทั่วไปได้:

• การผ่าตัดจะต้องทำกับบุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรง;
• ภาวะแทรกซ้อนก่อให้เกิดภัยคุกคามต่อชีวิตและสุขภาพของคนสองคนในคราวเดียว - ผู้บริจาคและผู้รับ
• การเคลื่อนย้ายของอวัยวะหรือการแยกชิ้นส่วนของอวัยวะนั้นจะดำเนินการภายใต้เงื่อนไขของการไหลเวียนโลหิตอย่างต่อเนื่องของอวัยวะนั้น

หน้าที่หลักของเทคนิคการผ่าตัดและการดูแลด้วยการดมยาสลบในผู้บริจาคอวัยวะที่มีชีวิต:

• การลดการบาดเจ็บจากการผ่าตัด
• การลดการสูญเสียเลือด;
• การยกเว้นความเสียหายของอวัยวะที่ขาดเลือดในระหว่างขั้นตอนการผ่าตัด
• การลดระยะเวลาของการขาดเลือดเนื่องจากความร้อนในระหว่างการปลูกถ่าย

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การไหลเวียนเลือดและการเก็บรักษาเนื้อเยื่อที่แตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย

ไม่ว่าจะปลูกถ่ายแบบใด ทันทีหลังจากนำออกจากร่างกายผู้บริจาค ให้วางปลูกถ่ายในถาดที่มีน้ำแข็งปลอดเชื้อ ซึ่งหลังจากใส่ท่อหลอดเลือดที่รับเลือดแล้ว ให้เริ่มให้เลือดไหลเวียนด้วยสารกันเสียที่อุณหภูมิ +40 °C ปัจจุบัน การปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องมักใช้สารกันเสีย "Custodiol" เกณฑ์สำหรับการไหลเวียนเลือดที่เพียงพอคือการไหลของสารกันเสียบริสุทธิ์ (ไม่มีเลือดผสม) จากปากของหลอดเลือดดำที่ปลูกถ่าย จากนั้นจึงวางปลูกถ่ายในสารกันเสียที่อุณหภูมิ +40 °C ซึ่งจะเก็บไว้จนกว่าจะปลูกถ่าย

ลักษณะการทำงาน

การปลูกถ่ายอาจมีความซับซ้อนเนื่องจากผลที่ตามมาจากการผ่าตัดอวัยวะในช่องท้องหรือทรวงอกก่อนหน้านี้ ดังนั้น การตัดสินใจที่จะรวมผู้ป่วยดังกล่าวไว้ในรายชื่อผู้รับการปลูกถ่ายจึงขึ้นอยู่กับประสบการณ์ส่วนบุคคลของศัลยแพทย์ผู้ทำการปลูกถ่าย

ข้อห้ามในการปลูกถ่าย

ข้อห้ามในการปลูกถ่ายหมายถึงการมีอยู่ของโรคหรือสภาวะใดๆ ในตัวผู้ป่วยที่คุกคามชีวิตทันทีและไม่เพียงแต่ไม่สามารถกำจัดได้ด้วยการปลูกถ่ายเท่านั้น แต่ยังอาจรุนแรงขึ้นได้อันเป็นผลจากการดำเนินการหรือการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันในภายหลัง ซึ่งนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ร้ายแรงถึงชีวิต มีสภาวะบางกลุ่มที่การปลูกถ่ายดูเหมือนจะไม่มีความหมายหรือเป็นอันตรายอย่างเห็นได้ชัดจากมุมมองของการพยากรณ์ชีวิตของผู้ป่วยแต่ละราย แม้ว่าจะมีข้อบ่งชี้ก็ตาม

ข้อห้ามในการปลูกถ่ายอวัยวะแบ่งออกเป็นข้อห้ามเด็ดขาดและข้อห้ามสัมพันธ์กัน ข้อห้ามเด็ดขาดที่ถือเป็นข้อห้ามเด็ดขาดมีดังต่อไปนี้

• ภาวะผิดปกติของอวัยวะสำคัญที่ไม่สามารถแก้ไขได้ เช่น ระบบประสาทส่วนกลาง
• กระบวนการติดเชื้อภายนอกอวัยวะที่ต้องการทดแทน เช่น การมีวัณโรค โรคเอดส์ หรือการติดเชื้อระบบหรือเฉพาะที่อื่นๆ ที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้
• โรคมะเร็งภายนอกอวัยวะที่ต้องการทดแทน;
• การมีข้อบกพร่องทางการพัฒนาที่เกี่ยวข้องกับโรคพื้นฐานซึ่งไม่สามารถแก้ไขได้และไม่สามารถเข้ากันได้กับอายุยืนยาว

ในกระบวนการสะสมประสบการณ์ในการปลูกถ่ายอวัยวะทางคลินิก วิธีการเตรียมผู้รับและรักษาหน้าที่ที่สำคัญของพวกเขาในขณะที่รอการผ่าตัดได้รับการปรับปรุง ดังนั้น ข้อห้ามบางประการที่เคยถือว่าเด็ดขาดก็กลายเป็นข้อห้ามแบบสัมพัทธ์ เช่น เงื่อนไขที่เพิ่มความเสี่ยงของการแทรกแซงหรือทำให้การดำเนินการทางเทคนิคซับซ้อนขึ้น แต่ในกรณีที่ประสบความสำเร็จ ไม่ทำให้การพยากรณ์โรคที่ดีหลังการผ่าตัดแย่ลง

การพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดและการดมยาสลบทำให้สามารถปรับสภาพการปลูกถ่ายให้เหมาะสมได้แม้ในช่วงแรกเกิด ตัวอย่างเช่น อายุน้อยของเด็กจะไม่รวมอยู่ในรายการข้อห้ามใช้ ขอบเขตของอายุสูงสุดของผู้รับที่เป็นไปได้กำลังถูกเลื่อนออกไปทีละน้อย เนื่องจากข้อห้ามใช้ไม่ได้ถูกกำหนดโดยปัจจัยดังกล่าว แต่โดยโรคที่เกิดร่วมและความเป็นไปได้ในการป้องกันภาวะแทรกซ้อน

ในการเตรียมผู้ป่วยเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง การแก้ไขสถานะให้สำเร็จเป็นไปได้ด้วยการลดหรือขจัดข้อห้ามที่เกี่ยวข้องจำนวนหนึ่ง (การติดเชื้อ เบาหวาน เป็นต้น) ให้เหลือน้อยที่สุดหรือแม้กระทั่งกำจัดออกไป

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ปฏิกิริยาการปฏิเสธและการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกัน

เมื่อเข้าสู่ร่างกายของผู้รับ การปลูกถ่ายจะกลายเป็นสาเหตุและวัตถุของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ปฏิกิริยาต่ออวัยวะของผู้บริจาคประกอบด้วยกระบวนการทางเซลล์และโมเลกุลที่ต่อเนื่องกันซึ่งร่วมกันกำหนดภาพทางคลินิกของอาการปฏิเสธ ส่วนประกอบหลักของการเกิดขึ้นนั้นถือว่าเป็นแอนติบอดี HLA เฉพาะผู้บริจาคที่มีอยู่ก่อนและ "การรับรู้" โดยระบบภูมิคุ้มกันของแอนติเจน HLA แปลกปลอมทางพันธุกรรม ตามกลไกการออกฤทธิ์บนเนื้อเยื่อของอวัยวะของผู้บริจาค การปฏิเสธที่มีกิจกรรมของแอนติบอดีเป็นหลัก (การปฏิเสธแบบฮิวมอรัล การปฏิเสธแบบรุนแรง) และการปฏิเสธเซลล์แบบเฉียบพลันนั้นแตกต่างกัน ควรคำนึงว่ากลไกทั้งสองอย่างอาจมีส่วนเกี่ยวข้องในการพัฒนาปฏิกิริยานี้ ในระยะหลังหลังการปลูกถ่าย อาจเกิดการปฏิเสธอวัยวะของผู้บริจาคแบบเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับกลไกที่ซับซ้อนของภูมิคุ้มกัน

การเลือกโปรโตคอลการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันนั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ชนิดของอวัยวะที่บริจาค การจับคู่ของหมู่เลือด ความเข้ากันได้ของเนื้อเยื่อ คุณภาพของการปลูกถ่าย และสภาพเริ่มต้นของผู้รับ ภาวะกดภูมิคุ้มกันในระยะต่างๆ ของช่วงหลังการปลูกถ่ายจะเปลี่ยนแปลงไปตามอาการของปฏิกิริยาการปฏิเสธและสถานะทั่วไปของผู้ป่วย

การใช้การปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องช่วยลดความยุ่งยากของการใช้ยากดภูมิคุ้มกันได้อย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อญาติสนิทของผู้รับกลายเป็นผู้บริจาค เช่น พ่อแม่หรือพี่น้อง ในกรณีดังกล่าว จะพบว่าแอนติเจน HLA สามหรือสี่ตัวที่ตรงกันจากหกตัวที่ได้รับการวินิจฉัยตามมาตรฐาน แม้ว่าจะมีปฏิกิริยาต่อต้านเกิดขึ้นอย่างแน่นอน แต่การแสดงออกของปฏิกิริยานั้นไม่ชัดเจนนัก จึงสามารถหยุดปฏิกิริยาได้โดยใช้ยากดภูมิคุ้มกันในปริมาณที่น้อยกว่า โอกาสที่วิกฤตการต่อต้านการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องจะเกิดนั้นน้อยมาก และสามารถเกิดขึ้นได้จากการหยุดยาโดยไม่ได้รับอนุญาตเท่านั้น

เป็นที่ทราบกันดีว่าการปลูกถ่ายอวัยวะเกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันตลอดระยะเวลาการทำงานของอวัยวะที่บริจาคในร่างกายของผู้รับ เมื่อเปรียบเทียบกับอวัยวะอื่นๆ ที่ปลูกถ่ายได้ เช่น ไต ตับอ่อน ปอด หัวใจ และลำไส้เล็ก ตับจะอยู่ในตำแหน่งที่พิเศษกว่าอวัยวะอื่นๆ เนื่องจากเป็นอวัยวะที่มีภูมิคุ้มกันที่ทนต่อการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของผู้รับได้ ประสบการณ์การปลูกถ่ายมากกว่า 30 ปีแสดงให้เห็นว่าหากกดภูมิคุ้มกันอย่างเหมาะสม อัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยของการปลูกถ่ายตับจะสูงกว่าอวัยวะอื่นๆ ที่ปลูกถ่ายได้อย่างมาก ผู้รับตับที่บริจาคประมาณ 70% มีอัตราการรอดชีวิต 10 ปี ปฏิสัมพันธ์ระยะยาวระหว่างการปลูกถ่ายตับกับร่างกายของผู้รับจะสร้างสิ่งที่เรียกว่า ไมโครคิเมอริซึม ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่เอื้ออำนวยต่อการลดขนาดยาภูมิคุ้มกันอย่างค่อยเป็นค่อยไปจนกระทั่งหยุดใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ และในผู้ป่วยบางราย อาจหยุดยาที่กดภูมิคุ้มกันอย่างสมบูรณ์ ซึ่งเหมาะกับผู้รับการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องมากกว่า เนื่องจากเนื้อเยื่อมีความเข้ากันได้ในช่วงแรกมากกว่าอย่างเห็นได้ชัด

วิธีการและการดูแลภายหลัง

หลักการในการรับการปลูกถ่ายจากผู้บริจาคที่สมองตาย

อวัยวะของผู้บริจาคจะถูกนำออกจากร่างกายของผู้เสียชีวิตในระหว่างการผ่าตัดที่ซับซ้อน ซึ่งเกี่ยวข้องกับการได้รับอวัยวะจากศพให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ซึ่งเหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วยที่รอการปลูกถ่าย (การเก็บอวัยวะหลายส่วน) หัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน ลำไส้ และไต จะถูกเก็บรวบรวมเป็นส่วนหนึ่งของการเก็บอวัยวะหลายส่วน ศูนย์ประสานงานการบริจาคอวัยวะในภูมิภาคจะดำเนินการแจกจ่ายอวัยวะของผู้บริจาคตามรายชื่อรอทั่วไปของศูนย์ปลูกถ่ายทั้งหมดที่ดำเนินการในภูมิภาคโดยอิงตามตัวบ่งชี้ความเข้ากันได้ของแต่ละบุคคล (หมู่เลือด การแบ่งประเภทของเนื้อเยื่อ พารามิเตอร์ทางมานุษยวิทยา) และข้อมูลเกี่ยวกับความจำเป็นของข้อบ่งชี้ของผู้ป่วยสำหรับการปลูกถ่าย ขั้นตอนการเก็บอวัยวะหลายส่วนได้รับการพัฒนาโดยแนวปฏิบัติด้านการปลูกถ่ายทั่วโลก มีการปรับเปลี่ยนต่างๆ มากมายเพื่อให้รักษาคุณภาพของอวัยวะได้สูงสุด การแช่อวัยวะด้วยสารละลายกันเสียจะดำเนินการโดยตรงในร่างกายของผู้เสียชีวิต หลังจากนั้น อวัยวะจะถูกนำออกและใส่ไว้ในภาชนะที่เคลื่อนย้ายไปยังปลายทาง

การเตรียมอวัยวะของผู้บริจาคขั้นสุดท้ายเพื่อการปลูกถ่ายจะดำเนินการโดยตรงในห้องผ่าตัดที่ผู้รับอยู่ จุดประสงค์ของการเตรียมคือการปรับลักษณะทางกายวิภาคของการปลูกถ่ายให้เข้ากับผู้รับ พร้อมกันกับการเตรียมอวัยวะของผู้บริจาค การผ่าตัดจะดำเนินการกับผู้รับตามตัวเลือกการปลูกถ่ายที่เลือก การปลูกถ่ายทางคลินิกสมัยใหม่ในการปลูกถ่ายหัวใจ ตับ ปอด หัวใจ-ปอด และลำไส้เล็กเกี่ยวข้องกับการนำอวัยวะที่ได้รับผลกระทบออกก่อนการปลูกถ่ายอวัยวะของผู้บริจาคเข้าแทนที่ (การปลูกถ่ายออร์โธโทปิก) ในเวลาเดียวกัน ไตและตับอ่อนจะถูกปลูกถ่ายแบบต่างตำแหน่งโดยไม่ต้องนำอวัยวะของผู้รับออกเอง

การได้รับอวัยวะหรือชิ้นส่วนอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีชีวิต (ที่เกี่ยวข้อง)

อวัยวะที่สามารถรับจากผู้บริจาคที่มีชีวิตได้โดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ ได้แก่ ไต ชิ้นส่วนตับ ชิ้นส่วนตับอ่อนส่วนปลาย ส่วนหนึ่งของลำไส้เล็ก และส่วนหนึ่งของปอด

ข้อดีที่ไม่อาจโต้แย้งได้ของการปลูกถ่ายจากผู้บริจาคที่มีชีวิตก็คือการไม่ต้องพึ่งระบบการจัดหาอวัยวะจากศพ และด้วยเหตุนี้ จึงมีความเป็นไปได้ในการวางแผนระยะเวลาของการผ่าตัดขึ้นอยู่กับสภาพของผู้รับด้วย

ข้อดีหลักของการปลูกถ่ายอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีชีวิตคือคุณภาพของอวัยวะที่คาดเดาได้จากการคัดเลือกและในบางกรณีคือการเตรียมผู้บริจาคที่เกี่ยวข้อง เนื่องมาจากการบริจาคที่เกี่ยวข้องนั้นแทบจะไม่มีผลต่อการไหลเวียนโลหิตและยาในระยะก่อนและหลังการผ่าตัดสำหรับผู้บริจาคเลย ตัวอย่างเช่น เมื่อใช้ตับจากศพ โอกาสที่เนื้อตับจะได้รับความเสียหายในระยะแรกจะรุนแรงกว่าการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องเสมอ ระดับการผ่าตัดตับและวิธีการรักษาอวัยวะในปัจจุบันทำให้สามารถปลูกถ่ายอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีชีวิตได้คุณภาพสูงโดยเกิดความเสียหายจากการขาดเลือดและกลไกน้อยที่สุด

การปลูกถ่ายอวัยวะที่ได้รับมาภายหลังการเสียชีวิตนั้นแตกต่างจากการใช้อวัยวะหรือชิ้นส่วนอวัยวะจากญาติสนิท ซึ่งทำให้สามารถคาดหวังได้ว่าอวัยวะหรือชิ้นส่วนอวัยวะดังกล่าวจะมีการปรับตัวทางภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้นในร่างกายของผู้รับเนื่องจากลักษณะ HLA ของแฮพลโลไทป์ที่คล้ายคลึงกัน ในท้ายที่สุด ผลการศึกษาจากศูนย์ปลูกถ่ายชั้นนำของโลกบ่งชี้ว่าผู้รับและผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายจะมีอัตราการรอดชีวิตในระยะยาวที่ดีกว่าหลังจากการปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายอวัยวะจากศพ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง "ครึ่งชีวิต" ของการปลูกถ่ายไตจากศพอยู่ที่ประมาณ 10 ปี ในขณะที่การปลูกถ่ายที่เกี่ยวข้องจะนานกว่า 25 ปี

ระยะหลังการปลูกถ่าย

ระยะหลังการปลูกถ่ายอวัยวะเป็นช่วงชีวิตของผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่สามารถทำงานได้ ระยะปกติของผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะในวัยผู้ใหญ่หมายถึงการฟื้นตัวจากโรคที่เป็นต้นเหตุ การฟื้นฟูร่างกายและสังคม ในเด็ก ระยะหลังการปลูกถ่ายอวัยวะควรรับประกันสภาวะเพิ่มเติม เช่น การเจริญเติบโตทางร่างกาย พัฒนาการทางสติปัญญา และความสมบูรณ์ทางเพศ ความรุนแรงของสภาวะเริ่มต้นของผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ การบาดเจ็บ และระยะเวลาของการผ่าตัดร่วมกับความจำเป็นในการรักษาภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ กำหนดลักษณะเฉพาะของการจัดการผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งหมายถึงการป้องกัน การวินิจฉัย และการขจัดภาวะแทรกซ้อน การบำบัดทดแทนเพื่อชดเชยการทำงานที่บกพร่องก่อนหน้านี้ ตลอดจนการติดตามกระบวนการฟื้นฟู

ลักษณะเฉพาะของการดูแลหลังผ่าตัดในผู้รับการรักษา

การมีปัจจัยเสี่ยงหลายประการ เช่น การผ่าตัดใหญ่เป็นเวลานาน การมีท่อระบายน้ำ การกดภูมิคุ้มกันของยา และการใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเป็นเวลานาน เป็นพื้นฐานในการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะจำนวนมากและยาวนาน เพื่อจุดประสงค์นี้ การให้ยาเซฟาโลสปอรินเจเนอเรชันที่ 3 หรือ 4 ทางเส้นเลือดดำระหว่างการผ่าตัดจะยังคงดำเนินต่อไปในขนาด 2,000-4,000 มก./วัน [ในเด็ก - 100 มก./กก. x วัน] ยาต้านแบคทีเรียจะเปลี่ยนแปลงขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ และตามความไวของจุลินทรีย์ที่ตรวจพบจากการทดสอบทางแบคทีเรีย ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการกำหนดให้ใช้ฟลูโคนาโซลในขนาด 100-200 มก./วันตั้งแต่วันแรกหลังการปลูกถ่ายเพื่อป้องกันการติดเชื้อรา และให้แกนไซโคลเวียร์ในขนาด 5 มก. (D กก. x วัน) เพื่อป้องกันการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส เริม และการติดเชื้อเอปสเตน-บาร์ ระยะเวลาการใช้ฟลูโคนาโซลสอดคล้องกับระยะเวลาการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ระยะเวลาการป้องกันด้วยแกนไซโคลเวียร์คือ 2-3 สัปดาห์

การแก้ไขสถานะโภชนาการด้วยการเติมพลังงานให้เพียงพอสูงสุดและชดเชยความผิดปกติของการเผาผลาญโปรตีนในเวลาที่เหมาะสมทำได้โดยการให้สารอาหารทางเส้นเลือดและทางปากในปริมาณที่สมดุล ในช่วง 3-4 วันแรก ผู้รับทั้งหมดจะได้รับสารอาหารทางเส้นเลือดครบถ้วน [35 กิโลแคลอรี/(กก. x วัน)] ซึ่งรวมอยู่ในโปรโตคอลการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด การบำบัดทดแทนจะดำเนินการโดยการให้พลาสมาแช่แข็งสดร่วมกับสารละลายอัลบูมิน

ความจำเป็นในการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์อย่างต่อเนื่อง ตลอดจนแนวโน้มที่จะเกิดแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในทางเดินอาหารส่วนบนจากสถานการณ์ที่กดดันในช่วงแรกของระยะหลังการผ่าตัด จำเป็นต้องให้ยาบล็อกตัวรับฮิสตามีน H2 ยาลดกรด และยาเคลือบลำไส้บังคับ

การปลูกถ่ายอวัยวะช่วยให้สามารถช่วยชีวิตและฟื้นฟูสุขภาพของผู้ป่วยจำนวนมากที่เป็นโรคร้ายแรงซึ่งไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่นได้ การปลูกถ่ายอวัยวะทางคลินิกต้องอาศัยความรู้ที่กว้างขวางจากแพทย์ผู้ทำการปลูกถ่าย ไม่เพียงแต่ในด้านการผ่าตัดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความรู้เฉพาะทางด้านการผ่าตัดด้วย เช่น การดูแลผู้ป่วยหนักและการล้างพิษนอกร่างกาย ภูมิคุ้มกันวิทยาและการกดภูมิคุ้มกันด้วยยา การป้องกันและการรักษาการติดเชื้อ

การพัฒนาต่อไปของการปลูกถ่ายอวัยวะทางคลินิกในรัสเซียหมายถึงการจัดตั้ง จัดระเบียบ และการทำงานอย่างต่อเนื่องของระบบการจัดหาอวัยวะตามแนวคิดของการตายของสมอง การแก้ไขปัญหานี้ให้ประสบความสำเร็จได้นั้นขึ้นอยู่กับระดับความตระหนักรู้ของประชากรในสาขาความเป็นไปได้ที่แท้จริงของการปลูกถ่ายอวัยวะและมนุษยธรรมขั้นสูงของการบริจาคอวัยวะเป็นอันดับแรก