การผ่าตัดบริเวณอวัยวะเพศหญิง

การผ่าตัดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์สตรีมักดำเนินการ 2 วิธีหลักๆ คือ ผ่านทางช่องท้อง (ผนังช่องท้อง) หรือผ่านทางช่องคลอด

วิธีการผ่าตัดทางสูตินรีเวช

ช่องท้อง (ผนังช่องท้อง)		ทางช่องคลอด (Vaginal)
การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง	การเจาะช่องท้อง
ค่ามัธยฐานล่าง เหนือหัวหน่าวตามขวาง (ตาม Pfannenstiel) กระดูกเชิงกรานขวาง (ตาม Cherny)	การส่องกล้อง การส่องกล้องตรวจช่องท้องแบบเปิด	การผ่าตัดตัดลำไส้ใหญ่ส่วนหน้า การส่องกล้องตรวจช่องคลอดส่วนหลัง

มีการเข้าถึงจากภายนอกเยื่อบุช่องท้องไปยังส่วนล่างของมดลูก ซึ่งดำเนินการระหว่างการผ่าตัดคลอด ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนอง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

การผ่าตัดเปิดหน้าท้องส่วนล่าง

แผลผ่าตัดจะวิ่งตามแนวเส้นกึ่งกลางจากหัวหน่าวไปจนถึงสะดือ ในบางกรณี เพื่อให้ง่ายต่อการจัดการและแก้ไขช่องท้อง แผลผ่าตัดจะขยายไปทางซ้ายโดยเลี่ยงสะดือ

หลังจากตัดผิวหนังและไขมันใต้ผิวหนังแล้ว ศัลยแพทย์จะใช้ที่หนีบกับหลอดเลือดที่มีเลือดออกและทำการรัดหรือทำให้แข็งตัวอย่างมีเหตุผลมากขึ้น หลังจากเปิดโปงโปนโรซิสแล้ว จะใช้มีดผ่าตัดในแนวยาว 1 ซม. จากนั้นจึงตัดให้ยาวตลอดความยาวของแผลด้วยกรรไกร กล้ามเนื้อตรงจะถูกแยกออกด้วยนิ้วตลอดแผลหรือตัดปลอกหุ้มของกล้ามเนื้อตรงส่วนใดส่วนหนึ่ง

จากนั้นจะเปิดพังผืดขวางและดึงเนื้อเยื่อก่อนเยื่อบุช่องท้องออก ทำให้เยื่อบุช่องท้องข้างขม่อมเปิดออกระหว่างแหนบสองอัน สิ่งสำคัญคือต้องไม่จับห่วงลำไส้และเอเมนตัมที่อยู่ติดกันด้วยแหนบ หลังจากผ่าเยื่อบุช่องท้องไปตามความยาวทั้งหมดของแผลแล้ว ช่องท้องจะถูกแบ่งออก

หลังจากเปิดช่องท้องแล้ว จะตรวจสอบอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและแยกออกจากห่วงลำไส้และเอพิเนม โดยการใส่ผ้าเช็ดปากที่ชุบสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิกเข้าไปในช่องท้อง

หลังจากการผ่าตัดเสร็จสิ้นแล้ว ผนังหน้าท้องที่ผ่าออกจะถูกเย็บเป็นชั้นๆ เยื่อบุช่องท้องจะถูกเย็บด้วยวัสดุเย็บที่ดูดซึมได้ต่อเนื่องโดยเริ่มจากมุมบน

กล้ามเนื้อตรงด้านขวาและซ้ายจะเรียงกันโดยใช้ไหมเย็บเดียวกันหรือแยกกัน

การเย็บเอ็นยึดกระดูกอ่อนระหว่างแผลผ่าตัดตามยาวมีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากการรักษาและความเป็นไปได้ของการเกิดไส้เลื่อนหลังผ่าตัดขึ้นอยู่กับความละเอียดของเอ็นยึดกระดูกอ่อน เอ็นยึดกระดูกอ่อนจะฟื้นฟูด้วยการเย็บแยกชิ้นโดยใช้ไหมสังเคราะห์ที่ไม่ดูดซึม เย็บไขมันใต้ผิวหนังเข้าด้วยกันด้วยไหมเย็บแยกชิ้นโดยใช้ไหมละลาย เย็บไหมแยกชิ้นกับผิวหนัง

การผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบ Pfannenstiel (การผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบขวางเหนือหัวหน่าว)

ผนังหน้าท้องจะถูกผ่าออกตามรอยพับของผิวหนังเหนือหัวหน่าว หลังจากถูกเปิดโปงแล้ว อะโปเนอโรซิสจะถูกผ่าออกตรงกลางในทิศทางขวางด้วยมีดผ่าตัดเพื่อให้แผลทางด้านขวาและด้านซ้ายของเส้นกึ่งกลางไม่เกิน 2 ซม. จากนั้นจึงแยกอะโปเนอโรซิสออกจากกล้ามเนื้อตรงที่อยู่ด้านล่างโดยทู่ไปทางขวาก่อนแล้วจึงไปทางซ้าย การผ่าอะโปเนอโรซิสทางด้านขวาและซ้ายควรขยายออกไปด้วยแผลรูปพระจันทร์เสี้ยว โดยทิศทางควรชัน เพื่อให้เข้าถึงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้สูงสุดในอนาคต ควรตัดอะโปเนอโรซิสตามแนวกึ่งกลางโดยใช้วิธีที่คมเท่านั้น อะโปเนอโรซิสที่ตัดออกด้วยวิธีนี้ควรมีลักษณะเป็นลิ่ม โดยมีฐานอยู่ห่างจากวงแหวนสะดือ 2–3 ซม.

กล้ามเนื้อตรงจะถูกแยกออกจากกันด้วยการผ่าตัดแบบทื่อหรือแบบคม จากนั้นพังผืดขวางจะถูกเปิดออกและเยื่อบุช่องท้องข้างขม่อมจะถูกเปิดออกและแบ่งออกในลักษณะเดียวกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องส่วนล่างตรงกลาง

เมื่อทำการผ่าตัดแบบ Pfannenstiel จำเป็นต้องจดจำกายวิภาคและตำแหน่งของหลอดเลือดแดงเอพิแกสตริคชั้นผิวเผินและหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานชั้นผิวเผิน ซึ่งอยู่ในบริเวณที่จะทำการผ่าตัดและต้องหยุดเลือดอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษ โดยควรใช้การเย็บและผูกเชือกร่วมด้วย

ผนังหน้าท้องด้านหน้าได้รับการฟื้นฟูดังต่อไปนี้ เยื่อบุช่องท้องได้รับการเย็บด้วยวิธีเดียวกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องส่วนล่างตรงกลาง โดยเย็บกล้ามเนื้อตรงแบบบิดหรือเป็นปมต่อเนื่อง และเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงเอพิแกสตริกด้านล่าง ไม่ควรแทงเข็มเข้าไปลึกใต้กล้ามเนื้อ เมื่อเย็บแผลอะโพเนอโรซิส จำเป็นต้องจับแผ่นพังผืดทั้งสี่แผ่น กล้ามเนื้อตรงและเฉียงซึ่งอยู่ที่ส่วนด้านข้างของแผล เนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังจะเชื่อมต่อกันด้วยไหมเย็บแยกกันโดยใช้ไหมเย็บที่ดูดซึมได้ ฟื้นฟูผิวหนังโดยใช้ไหมเย็บต่อเนื่องแบบอินทราเดอร์มาหรือไหมเย็บแยกกัน

การผ่าตัดแบบ Pfannenstiel ที่ถูกต้องจะช่วยให้เข้าถึงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้เพียงพอสำหรับการผ่าตัดเกือบทุกขนาด และมีข้อดีเหนือกว่าการผ่าตัดแบบอื่นๆ อย่างไม่ต้องสงสัย นั่นคือ ช่วยให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงทีในช่วงหลังผ่าตัด ไม่พบไส้เลื่อนหลังผ่าตัดหรือลำไส้เคลื่อนตัว ปัจจุบันการผ่าตัดเปิดหน้าท้องประเภทนี้ในสูตินรีเวชศาสตร์การผ่าตัดเป็นที่นิยมมากกว่าและทำได้ในสถาบันทางการแพทย์แทบทุกแห่ง

ไม่แนะนำให้ใช้การผ่าตัดเปิดหน้าท้องวิธีนี้กับผู้ป่วยมะเร็งอวัยวะเพศและกระบวนการอักเสบเป็นหนองที่มีการเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นที่ชัดเจน ในกรณีที่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องซ้ำ มักจะกรีดแผลเป็นตามแผลเป็นเก่า

การผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบเชอร์นี (การผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบขวางระหว่างกระดูกเชิงกราน)

ข้อดีของการผ่าตัดแบบนี้เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบ Pfannenstiel คือทำให้สามารถเข้าถึงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้อย่างกว้างขวางแม้จะมีไขมันใต้ผิวหนังเติบโตมากเกินไปก็ตาม

ผ่าตัดผิวหนังและไขมันใต้ผิวหนังตามขวางเหนือหัวหน่าว 4-6 ซม. ผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อพังผืดออกในทิศทางเดียวกัน โดยให้ขอบมนออกด้านนอก ผ่าตัดเอาหลอดเลือดแดงเอพิแกสตริกส่วนล่างออกและผูกมัดทั้งสองข้าง จากนั้นผ่าตัดเอากล้ามเนื้อตรงทั้งสองข้างออก หลังจากเปิดพังผืดตามขวางแล้ว ผ่าตัดเปิดเยื่อบุช่องท้องตามขวาง เย็บแผลดังนี้

• ฟื้นฟูเยื่อบุช่องท้องด้วยการเย็บต่อเนื่องโดยใช้ไหมละลายจากขวาไปซ้าย
• เย็บแผลเป็นรูปตัว U แต่ละแผลเข้ากับกล้ามเนื้อตรงโดยใช้ไหมละลายที่ละลายได้
• การเย็บพังผืดใต้ผิวหนัง ไขมันใต้ผิวหนัง และผิวหนัง จะทำในลักษณะเดียวกับการผ่าตัดแบบ Pfannenstiel

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและการป้องกัน

การผ่าตัดเปิดหน้าท้องทุกประเภทมีความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บที่ปลายกระเพาะปัสสาวะ ภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถป้องกันได้โดยการระบายปัสสาวะก่อนการผ่าตัดและควบคุมการมองเห็นอย่างระมัดระวังระหว่างการผ่าตัดเยื่อบุช่องท้องข้างขม่อม

ภาวะแทรกซ้อนอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้จากการกรีดขวางเหนือหัวหน่าวคือการบาดเจ็บของหลอดเลือดขนาดใหญ่ที่อยู่บริเวณฐานของสามเหลี่ยมต้นขา หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำต้นขาพร้อมกับเส้นประสาทบริเวณเอวและขาหนีบจะผ่านช่องว่างของหลอดเลือดที่อยู่ตรงนี้ หลอดเลือดจะอยู่ในช่องว่างด้านนอกสองในสามของช่องว่าง ส่วนช่องว่างด้านในเรียกว่าวงแหวนต้นขาซึ่งเต็มไปด้วยเนื้อเยื่อไขมันและหลอดน้ำเหลือง การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ทำได้โดยการกรีดเหนือเอ็นขาหนีบเสมอ

ภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งของการผ่าตัดแบบขวางคือการเกิดเลือดคั่ง การผูกหลอดเลือดแดงเอพิแกสตริคส่วนล่างไม่เพียงพอหรือการบาดเจ็บที่กิ่งก้านของหลอดเลือดนั้นเป็นอันตรายอย่างยิ่ง โดยเฉพาะการผ่าตัดแบบเชอร์นี ในกรณีดังกล่าว เลือดที่รั่วไหลจะแพร่กระจายไปตามเนื้อเยื่อก่อนเยื่อบุช่องท้องได้อย่างง่ายดาย โดยแทบไม่มีแรงต้านทานใดๆ ในกรณีนี้ ปริมาณของเลือดคั่งอาจมีมากพอสมควร มีเพียงเทคนิคการผ่าตัดที่ถูกต้องและการหยุดเลือดของหลอดเลือดให้หมดจดที่สุดด้วยการเย็บและผูกเท่านั้นที่จะช่วยหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนนี้ได้

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

ลักษณะของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษาทางศัลยกรรมของผู้ป่วยทางสูตินรีเวชจะพิจารณาจาก:

• ประเภทของการปฏิบัติการ;
• ขนาดของเนื้องอก ตำแหน่งที่เกิด;
• ลักษณะเฉพาะของการส่งเลือดไปยังบริเวณกายวิภาคที่ดำเนินการแทรกแซง

เมื่อทำการผ่าตัดช่องท้องสำหรับเนื้องอกของมดลูกและส่วนประกอบ อาจเกิดการบาดเจ็บที่ท่อไตซึ่งจะไปตัดกับหลอดเลือดแดงของมดลูกที่ฐานของเอ็นกว้าง กระเพาะปัสสาวะ เมื่อแยกออก โดยเฉพาะเมื่อมีต่อมน้ำเหลืองในมดลูกอยู่บริเวณด้านหน้าของมดลูก เลือดออกที่พาราเมเทรียจากการหยุดเลือดไม่เพียงพอในระหว่างการผ่าตัด

ในช่วงหลังผ่าตัด อาจมีเลือดออกภายในได้เมื่อเอ็นหลุดออกจากหลอดเลือดขนาดใหญ่ในช่วงแรกของการผ่าตัด อาจมีรูรั่วระหว่างช่องคลอดและท่อไตหรือท่อปัสสาวะและช่องคลอดเมื่ออวัยวะดังกล่าวข้างต้นของระบบทางเดินปัสสาวะได้รับบาดเจ็บหรือติดอยู่ในไหมเย็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ไหมเย็บสังเคราะห์ที่ไม่สามารถดูดซึมได้ กระบวนการยึดติดที่เด่นชัดในอุ้งเชิงกรานเล็กและช่องท้องอาจกลายเป็นเงื่อนไขในการทำให้เกิดบาดแผลในลำไส้เมื่อแยกพังผืดและพังผืดออกจากกัน

ในระหว่างการผ่าตัดช่องคลอด มีความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะและผนังทวารหนัก รวมถึงอาจเกิดภาวะเลือดออกที่ผนังช่องคลอด และ/หรือบริเวณฝีเย็บในช่วงหลังการผ่าตัด หากทำการหยุดเลือดไม่ถูกต้องในระหว่างการผ่าตัด

เทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ ที่เกิดขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาทำให้สามารถทำการผ่าตัดทางนรีเวชในช่องท้องโดยใช้เทคโนโลยีเอ็นโดวิดีโอได้ ขั้นตอนการผ่าตัดผ่านกล้องในสูตินรีเวชนั้นโดยพื้นฐานแล้วเหมือนกับการผ่าตัดผ่านกล้อง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]