การผ่าตัดเอาต่อมทอนซิลออก (tonsillectomy)

การผ่าตัดต่อมทอนซิล (การเอาต่อมทอนซิลออก) ต้องใช้ทักษะการผ่าตัดพิเศษ ความแม่นยำในการบีบรัด ความสามารถในการผ่าตัดโดยที่คอหอยขยายมากขึ้น และมักมีเลือดออกมาก ศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์แต่ละคนมีวิธีการผ่าตัดและเทคนิคเฉพาะของตนเอง ซึ่งพัฒนาขึ้นระหว่างการปฏิบัติงานจริง

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดต่อมทอนซิล

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดต่อมทอนซิลประกอบด้วยการตรวจสภาพระบบการแข็งตัวของเลือด (การแข็งตัวของเลือด เวลาเลือดออก พารามิเตอร์ของเฮโมแกรม รวมถึงจำนวนเกล็ดเลือด ฯลฯ) ร่วมกับการทดสอบทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่เป็นมาตรฐานสำหรับการผ่าตัดใดๆ ก็ตาม ซึ่งถือเป็นปัจจัยเสี่ยงบางประการที่อาจทำให้เกิดเลือดออกและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ หากพารามิเตอร์เหล่านี้เบี่ยงเบนไปจากค่าปกติ จะต้องตรวจสอบสาเหตุและดำเนินการเพื่อให้พารามิเตอร์เหล่านี้กลับสู่ระดับปกติ

การวางยาสลบ

ในกรณีส่วนใหญ่ การผ่าตัดต่อมทอนซิลในวัยรุ่นและผู้ใหญ่จะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ เทคโนโลยีการดมยาสลบสมัยใหม่ทำให้การผ่าตัดนี้สามารถทำได้ในทุกวัย สำหรับยาสลบเฉพาะที่ จะใช้สารละลายโนโวเคน ไตรเมเคน หรือลิโดเคน 1% ก่อนการผ่าตัด จะทำการทดสอบความไวของยาสลบที่ใช้ใต้ผิวหนัง ในกรณีที่มีความไวเพิ่มขึ้น สามารถทำการผ่าตัดได้ภายใต้การกดให้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิกแทรกซึมเข้าไปในบริเวณเยื่อบุช่องท้องและคอหอย หากเป็นไปได้ ควรหลีกเลี่ยงการดมยาสลบ โดยเฉพาะการพ่นยา เนื่องจากยาสลบจะไปปิดกั้นตัวรับสัมผัสของกล่องเสียงและคอหอย ซึ่งจะทำให้เลือดไหลเข้าไปในกล่องเสียงและหลอดอาหารได้ การเติมอะดรีนาลีนลงไปในสารละลายยาสลบก็เป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์เช่นกัน เพราะจะทำให้เกิดการหดเกร็งของหลอดเลือดชั่วคราว และเมื่อเอาต่อมทอนซิลออกแล้วจะทำให้เกิดภาพลวงตาว่าไม่มีเลือดออก ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในห้องผู้ป่วยแล้วเนื่องจากผลของอะดรีนาลีนหยุดลง

การวางยาสลบแบบแทรกซึมจะทำโดยใช้เข็มฉีดยาขนาด 10 มล. และเข็มยาวบนด้ายที่ยึดติดกับนิ้ว IV ของศัลยแพทย์ (เพื่อป้องกันไม่ให้เข็มเข้าไปในคอหาก "กระโดดออกจาก" เข็มฉีดยาโดยไม่ได้ตั้งใจ) ในการฉีดแต่ละครั้งจะมีการให้ยาสลบ 3 มล. ในขณะที่พยายามสร้างที่เก็บสารนี้ไว้ด้านหลังแคปซูลต่อมทอนซิล นอกจากนี้ ขอแนะนำให้วางยาสลบที่ขั้วล่าง (บริเวณที่ยื่นออกมาซึ่งต่อมทอนซิลถูกตัดออก) และที่ส่วนกลางของส่วนโค้งด้านหลัง การวางยาสลบอย่างระมัดระวังช่วยให้ทำการผ่าตัดต่อมทอนซิลทั้งสองข้างได้แทบไม่เจ็บปวดและไม่เร่งรีบ รวมถึงการหยุดเลือดในภายหลัง ผู้เขียนบางคนแนะนำให้ทำการผ่าตัด "ในบริเวณแห้ง" ซึ่งแทนที่จะใช้ช้อนขูด ให้ใช้ผ้าก๊อซที่ยึดไว้ในที่หนีบ Mikulich เพื่อแยกต่อมทอนซิล ซึ่งจะใช้ในการแยกต่อมทอนซิลออกจากเนื้อเยื่อด้านล่างและทำให้บริเวณผ่าตัดแห้งในเวลาเดียวกัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

เทคนิคการผ่าตัดต่อมทอนซิล

ด้านล่างนี้เราจะพูดถึงกฎทั่วไปของการผ่าตัดต่อมทอนซิล ซึ่งอาจมีประโยชน์สำหรับศัลยแพทย์หู คอ จมูก มือใหม่ ในทางเทคนิค การผ่าตัดต่อมทอนซิลประกอบด้วยหลายขั้นตอน 5-7 นาทีหลังการวางยาสลบ จะใช้มีดผ่าตัดปลายแหลมกรีดไปตามความหนาของเยื่อเมือกทั้งหมด (แต่ไม่ลึกกว่านั้น!) ระหว่างส่วนโค้งด้านหน้า (ตามขอบด้านหลัง) และต่อมทอนซิลเพดานปาก ในการทำเช่นนี้ ต่อมทอนซิลจะถูกจับด้วยที่หนีบพร้อมที่คีบหรือคีมของ Brunings ให้ใกล้กับเสาบน จากนั้นดึงเข้าด้านในและด้านหลัง เทคนิคนี้จะทำให้รอยพับของเยื่อเมือกที่อยู่ระหว่างส่วนโค้งและต่อมทอนซิลตรงและยืดออก ซึ่งจะทำให้แผลผ่าตัดได้ลึกตามที่กำหนด แผลผ่าตัดจะกรีดตามรอยพับนี้จากเสาบนของต่อมทอนซิลไปยังโคนลิ้น โดยพยายามไม่ให้มีดผ่าตัด "กระโดด" ไปที่ส่วนโค้ง เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บ ในเวลาเดียวกัน รอยพับสามเหลี่ยมของเยื่อเมือกที่อยู่ที่ปลายด้านล่างของส่วนโค้งเพดานปากด้านหน้าก็จะถูกผ่าออกเช่นกัน หากไม่ได้ผ่าด้วยมีดผ่าตัด เพื่อที่จะแยกขั้วล่างออก จะต้องผ่าออกด้วยกรรไกรก่อนจะตัดทอนซิลออกด้วยห่วง หลังจากตัดเยื่อเมือกไปตามส่วนโค้งด้านหน้าแล้ว ให้ทำแบบเดียวกันกับเยื่อเมือกที่อยู่ที่ขั้วบนของทอนซิล โดยเปลี่ยนไปที่รอยพับของเยื่อเมือกที่อยู่ระหว่างขอบด้านหลังของส่วนโค้งเพดานปากด้านหลังและทอนซิล แผลนี้ยังถูกผ่าออกที่ขั้วล่างของทอนซิลด้วย

ขั้นตอนต่อไปคือแยกทอนซิลออกจากส่วนโค้ง โดยให้ใช้ปลายขอของช้อนขูดซึ่งสอดเข้าไปในแผลที่ทำไว้ก่อนหน้านี้ระหว่างส่วนโค้งด้านหน้าและทอนซิลเพดานปาก ทำให้แผลลึกขึ้น แล้วใช้การเคลื่อนไหวขึ้นลง "เบาๆ" ไปตามส่วนโค้ง กดอย่างระมัดระวังไปที่ทอนซิลเพื่อแยกออกจากส่วนโค้งด้านหน้า ควรสังเกตว่าการกรีดที่ถูกต้องและแยกส่วนโค้งออกจากทอนซิลโดยไม่ฝืนช่วยหลีกเลี่ยงการแตกของส่วนโค้ง ซึ่งมักเกิดขึ้นในศัลยแพทย์ที่ไม่มีประสบการณ์ซึ่งส่วนโค้งจะติดกันเป็นแผลเป็นกับแคปซูลทอนซิล ในกรณีเหล่านี้ ไม่ควรบังคับให้ส่วนโค้งแยกออกจากทอนซิลโดยใช้ช้อนขูดแบบขอ เนื่องจากจะทำให้ส่วนโค้งฉีกขาดในที่สุด หากตรวจพบการหลอมรวมของแผลเป็นระหว่างส่วนโค้งกับทอนซิล ให้ใช้กรรไกรผ่าแผลเป็นโดยกดทับที่ทอนซิล จากนั้นใช้ผ้าก๊อซเช็ดช่องผ่าตัดให้แห้ง การผ่าตัดดังกล่าวจะดำเนินการในลักษณะเดียวกันกับส่วนโค้งด้านหลัง ขั้นตอนที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดส่วนนี้คือการแยกขั้วบนของต่อมทอนซิลออกจากแคปซูลภายนอก เนื่องจากขั้นตอนต่อไปนี้ไม่มีปัญหาทางเทคนิคใดๆ เป็นพิเศษ สำหรับโครงสร้างปกติของต่อมทอนซิลเพดานปาก การแยกขั้วบนจะดำเนินการโดยแยกส่วนเบื้องต้นจากฟอร์นิกซ์ของช่องด้วยแรสเพทอรีรูปตะขอ จากนั้นจึงลดระดับลงด้วยช้อนแรสเพทอรี ความยากลำบากบางประการในการแยกขั้วบนจะเกิดขึ้นเมื่อมีโพรงเหนือโพรงต่อมทอนซิล ซึ่งจะมีกลีบของต่อมทอนซิลอยู่ ในกรณีนี้ ช้อนแรสเพทอรีจะถูกสอดไว้สูงตามผนังด้านข้างของคอหอยระหว่างส่วนโค้งเพดานปาก โดยให้ส่วนนูนอยู่ด้านข้าง และกลีบที่กล่าวถึงข้างต้นจะถูกเอาออกทางด้านในและด้านล่างด้วยการเคลื่อนไหวแบบคราด ขั้นต่อไป ให้ยึดต่อมทอนซิลด้วยที่หนีบ 1 หรือ 2 ดึงเข้าด้านในและด้านล่างเล็กน้อย แยกออกจากช่องด้วยช้อนขูด ค่อยๆ เลื่อนช้อนระหว่างต่อมทอนซิลกับผนังช่องและเลื่อนไปในทิศทางด้านใน ไม่จำเป็นต้องรีบร้อนในขั้นตอนนี้ นอกจากนี้ หากเลือดออกรบกวน ควรหยุดการแยก และควรเช็ดส่วนที่แยกออกของช่องด้วยผ้าก๊อซแห้งที่หนีบด้วยที่หนีบ Mikulich โดยใช้ตะแกรง เพื่อหลีกเลี่ยงการสำลักผ้าก๊อซหรือสำลี ต่อมทอนซิลที่ถูกตัด ฯลฯ วัตถุ "ที่ว่าง" ทั้งหมดในช่องปากและคอหอยต้องยึดอย่างแน่นหนาด้วยที่หนีบที่มีตัวล็อก ตัวอย่างเช่น ไม่สามารถตัดต่อมทอนซิลเพดานปากออกด้วยห่วงได้ ให้ยึดด้วยแรงมือเท่านั้นด้วยคีม Bruenigs ซึ่งไม่มีตัวล็อก หากจำเป็น หลอดเลือดที่เลือดออกจะถูกหนีบด้วยที่หนีบ Pean หรือ Kocher หากจำเป็น ให้รัดหลอดเลือดหรือทำการแข็งตัวของเลือดด้วยไดอะเทอร์โมโคแอกกูเลชัน ขั้นต่อไป ให้แยกต่อมทอนซิลออกให้หมดจนถึงส่วนล่างสุด รวมทั้งขั้วล่างด้วย เพื่อให้ต่อมทอนซิลคงอยู่บนเยื่อเมือกเพียงแผ่นเดียว หลังจากนั้น เพื่อให้เกิดการหยุดเลือดผู้เขียนบางคนแนะนำให้วางทอนซิลเพดานปากที่แยกออกแล้ว (แต่ยังไม่ได้เอาออก) กลับเข้าไปในช่องเดิมแล้วกดไว้ 2-3 นาที คำอธิบายสำหรับเทคนิคนี้ขึ้นอยู่กับสมมติฐานที่ว่าสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพจะถูกปล่อยออกมาบนพื้นผิวของทอนซิลที่เอาออก (โดยเฉพาะบริเวณด้านหลังที่หันเข้าหาช่อง) ซึ่งจะเพิ่มการแข็งตัวของเลือดและส่งเสริมให้เกิดลิ่มเลือดเร็วขึ้น

ขั้นตอนสุดท้ายของการผ่าตัดต่อมทอนซิลคือการตัดทอนซิลออกโดยใช้ห่วงต่อมทอนซิลโตม ในการทำเช่นนี้ จะสอดแคลมป์พร้อมรางเข้าไปในห่วงของต่อมทอนซิลโตม โดยจะจับต่อมทอนซิลเพดานปากที่ห้อยอยู่บนก้านให้แน่น เมื่อดึงด้วยแคลมป์ ห่วงจะถูกใส่เข้าไปและเลื่อนไปที่ผนังด้านข้างของคอหอย โดยต้องแน่ใจว่าห่วงจะไม่หนีบส่วนหนึ่งของต่อมทอนซิล แต่จะครอบคลุมเฉพาะแผ่นเยื่อเมือกเท่านั้น จากนั้นจึงค่อยๆ รัดห่วงให้แน่น บีบและบดหลอดเลือดที่ขวางทาง จากนั้นจึงตัดทอนซิลออกด้วยความพยายามครั้งสุดท้ายและส่งไปตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา ต่อไปจะทำการหยุดเลือด ในการทำเช่นนี้ จะสอดสำลีแห้งขนาดใหญ่ที่ยึดด้วยแคลมป์ Mikulich เข้าไปในช่องและกดไว้ที่ผนังเป็นเวลา 3-5 นาที ในระหว่างนี้ ตามปกติ เลือดที่ออกของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและเส้นเลือดฝอยจะหยุดไหล นักเขียนบางคนฝึกฝนการรักษาช่องด้วยการใช้ผ้าก๊อซชุบเอทิลแอลกอฮอล์ โดยอ้างถึงเทคนิคนี้ว่าแอลกอฮอล์มีความสามารถทำให้หลอดเลือดขนาดเล็กแข็งตัวได้

ภาวะแทรกซ้อน

เมื่อมีเลือดออกจากหลอดเลือดขนาดใหญ่ซึ่งแสดงอาการเป็นเลือดไหลเป็นจังหวะบางๆ บริเวณที่มีเลือดออกร่วมกับเนื้อเยื่อโดยรอบซึ่งควรเป็นปลายหลอดเลือดที่เลือดออกจะถูกจับด้วยที่หนีบและมัดด้วยไหม (ซึ่งไม่น่าเชื่อถือนัก) หรือเย็บ โดยให้ปลายที่หนีบอยู่เหนือเชือกผูก หากไม่สามารถระบุแหล่งที่มาของเลือดออกได้หรือมีหลอดเลือดขนาดเล็กหลายเส้นเลือดออกพร้อมกัน หรือเลือดออกทั้งผนังของช่องนั้น ให้กดช่องนั้นด้วยผ้าก๊อซ ม้วนเป็นลูกตามขนาดของช่องนั้น แช่ในสารละลายโนโวเคนผสมอะดรีนาลีน แล้วเย็บปิดให้แน่นโดยเย็บโค้งเพดานปากไว้ด้านบน ซึ่งเป็นเหตุผลอีกประการหนึ่ง นอกเหนือจากเหตุผลด้านการทำงานแล้ว ยังจำเป็นต้องรักษาโค้งเพดานปากให้คงสภาพไว้ด้วยความระมัดระวัง หากทำการผ่าตัดโดยตัดส่วนโค้งเพดานปากข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างออกพร้อมกับต่อมทอนซิล และมีความจำเป็นต้องหยุดเลือดจากช่องต่อมทอนซิล ก็สามารถใช้ที่หนีบพิเศษ โดยสอดปลายข้างหนึ่งเข้าไปในช่องต่อมทอนซิลด้วยผ้าก๊อซ แล้ววางปลายอีกข้างหนึ่งบนบริเวณใต้ขากรรไกรที่ยื่นออกมาของช่องที่มีเลือดออก แล้วกดให้แนบกับผิวหนัง ที่หนีบจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายอย่างมาก ดังนั้นจึงไม่ควรทำนานเกิน 2 ชั่วโมง หากขั้นตอนข้างต้นไม่สามารถหยุดเลือดซึ่งมีลักษณะคุกคามได้ ก็ต้องใช้การรัดหลอดเลือดแดงคอโรติดภายนอก

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การผูกหลอดเลือดแดงคาร์โรติดภายนอก

ในการรัดหลอดเลือดแดงคาโรติดส่วนนอก พื้นที่ทำงานจะอยู่ในบริเวณโพรงคาโรติดหรือสามเหลี่ยมของหลอดเลือดแดงคาโรติดเป็นหลัก ซึ่งถูกจำกัดไว้ด้านในและด้านล่างโดยส่วนท้องบนของกล้ามเนื้อโอโมไฮออยด์ ด้านในและด้านบนโดยส่วนท้องหลังของกล้ามเนื้อไดแกสตริค ซึ่งทำหน้าที่เป็นส่วนต่อเนื่องจากส่วนท้องด้านหน้าของกล้ามเนื้อนี้ โดยเชื่อมต่อถึงกันด้วยเอ็นตรงกลางที่ยึดติดกับกระดูกไฮออยด์ และด้านหลังโดยขอบด้านหน้าของกล้ามเนื้อสเตอโนไคลโดมาสตอยด์

การผ่าตัดจะดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ โดยผู้ป่วยนอนหงายและหันศีรษะไปทางด้านตรงข้ามกับด้านที่ผ่าตัด ผิวหนังและกล้ามเนื้อใต้ผิวหนังของคอจะถูกกรีดไปตามขอบด้านนอกของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid ในบริเวณสามเหลี่ยม carotid โดยเริ่มจากมุมของขากรรไกรล่างไปจนถึงตรงกลางของกระดูกอ่อนต่อมไทรอยด์ ภายใต้ผิวหนังที่แยกออกจากกันและกล้ามเนื้อใต้ผิวหนังของคอ จะพบหลอดเลือดดำคอภายนอก ซึ่งจะเลื่อนออกไปหรือตัดออกระหว่างลิเกเจอร์สองอัน จากนั้น พังผืดผิวเผินของคอจะถูกผ่าออก และเริ่มจากขอบด้านหน้า กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid จะถูกแยกออก ซึ่งจะเลื่อนออกด้านนอกด้วยเครื่องดึงที่สะดวกสำหรับจุดประสงค์นี้ (เช่น เครื่องดึง Farabeuf)

พังผืดลึกของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid จะถูกผ่าออกตามหัววัดเหล็กจากด้านล่างขึ้นไปตลอดบาดแผล ที่ระดับของฮอร์นใหญ่ของกระดูกไฮออยด์ ซึ่งกำหนดโดยการคลำ ซึ่งอยู่ตรงกลางของบาดแผล จะมีการติดตั้งขอเกี่ยวทื่อสองอัน และหลังจากขยับกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid ออกไปแล้ว จะพบเส้นประสาทไฮโปกลอสซัลที่ส่วนบนและอยู่ต่ำกว่าลำต้นหลอดเลือดดำไทรอยด์กลอสซัล-ใบหน้าเล็กน้อย ซึ่งจะเคลื่อนลงและเข้าด้านใน ในรูปสามเหลี่ยมที่เกิดจากเส้นประสาทไฮโปกลอสซัล หลอดเลือดดำคอภายใน และลำต้นหลอดเลือดดำดังกล่าวที่ระดับฮอร์นใหญ่ของกระดูกไฮออยด์ จะพบหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอกตามเส้นเลือดข้างเคียงและกิ่งก้านที่ทอดยาวจากหลอดเลือดแดง เส้นประสาทกล่องเสียงบนจะเคลื่อนผ่านใต้หลอดเลือดแดงในแนวเฉียง หลังจากแยกหลอดเลือดแดงแล้ว จะทำการตรวจยืนยันโดยหนีบด้วยที่หนีบอ่อน และตรวจสอบว่าไม่มีเลือดไหลเวียนในหลอดเลือดแดงหน้าและหลอดเลือดแดงขมับผิวเผินหรือไม่ การไม่มีการเต้นของหัวใจในหลอดเลือดแดงเหล่านี้ แสดงว่าหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอกได้รับการระบุอย่างถูกต้อง หลังจากนั้น หลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอกจะถูกผูกด้วยเชือกสองเส้น

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]