การผ่าตัดคลอดจะทำเมื่อไหร่?

แพทย์อาจแนะนำให้ผ่าตัดคลอดล่วงหน้าก่อนคลอด (การผ่าตัดคลอดแบบวางแผน) หรือในระหว่างการคลอดบุตร แพทย์อาจต้องตัดสินใจทำการผ่าตัดนี้ เพื่อความปลอดภัยของแม่และทารก

การผ่าคลอดโดยไม่ได้วางแผนไว้ จะดำเนินการในกรณีดังต่อไปนี้:

• การคลอดบุตรยากและช้า
• การหยุดคลอดกะทันหัน;
• การทำให้หัวใจของทารกเต้นช้าลงหรือเร็วขึ้น
• ภาวะรกเกาะต่ำ
• ความแตกต่างทางคลินิกระหว่างอุ้งเชิงกรานของแม่และศีรษะของทารกในครรภ์

เมื่อทราบข้อมูลทั้งหมดเหล่านี้แล้ว แพทย์จะวางแผนผ่าตัดคลอด คุณอาจได้รับคำแนะนำให้ผ่าตัดคลอดตามแผนหาก:

• การนำเสนอทารกในท่าก้นตอนปลายของการตั้งครรภ์
• โรคหัวใจ (อาการของแม่จะแย่ลงอย่างมากในระหว่างการคลอดบุตรแบบธรรมชาติ)
• การติดเชื้อของมารดาและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการถ่ายทอดสู่ทารกในระหว่างการคลอดผ่านช่องคลอด
• การตั้งครรภ์แฝด;
• เพิ่มความเสี่ยงของการแตกของแผลหลังการผ่าตัดคลอดครั้งก่อน

ในบางกรณี ผู้หญิงที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อนอาจสามารถคลอดบุตรได้เอง ซึ่งเรียกว่าการคลอดทางช่องคลอดหลังผ่าตัดคลอด อย่างไรก็ตาม มีเพียงแพทย์เท่านั้นที่จะสามารถระบุได้ว่าการคลอดดังกล่าวเป็นไปได้หรือไม่

ในช่วง 40 ปีที่ผ่านมา อัตราการผ่าคลอดเพิ่มขึ้นจาก 1 ใน 20 ของทารกเกิดใหม่เป็น 1 ใน 4 ผู้เชี่ยวชาญกังวลว่าการผ่าตัดแบบนี้มักทำบ่อยเกินความจำเป็น การผ่าตัดแบบนี้มีความเสี่ยง ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำให้ผ่าตัดคลอดเฉพาะในกรณีฉุกเฉินและเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางคลินิกเท่านั้น

การผ่าตัดคลอดมีบทบาทสำคัญในสูติศาสตร์สมัยใหม่:

• การใช้ที่ถูกต้องสามารถส่งผลอย่างมีนัยสำคัญต่อการลดการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของมารดาและทารกใกล้คลอด
• เพื่อผลลัพธ์ที่ดีของการผ่าตัด การวางแผนและลักษณะของการผ่าตัดอย่างตรงเวลาถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง (ไม่มีระยะปลอดน้ำยาวนาน มีสัญญาณของการติดเชื้อในช่องคลอด เจ็บครรภ์นาน)
• ผลลัพธ์ของการผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับคุณสมบัติและการฝึกอบรมการผ่าตัดของแพทย์เป็นส่วนใหญ่ แพทย์แต่ละคนที่ปฏิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาลสูตินรีเวชจะต้องมีความเชี่ยวชาญในเทคนิคการผ่าตัด โดยเฉพาะเทคนิคการผ่าตัดคลอดในส่วนล่างของมดลูกและการตัดมดลูกเหนือช่องคลอด
• วิธีที่เลือกใช้ คือ การผ่าตัดคลอดส่วนมดลูกตอนล่างโดยกรีดตามขวาง
• การผ่าตัดคลอดแบบใช้กำลังสามารถทำได้ในกรณีที่ไม่มีการเข้าถึงส่วนล่างของมดลูก โดยมีเส้นเลือดขอดที่เด่นชัดในบริเวณนี้ มีเนื้องอกมดลูกที่ปากมดลูก การผ่าตัดคลอดซ้ำ และมีแผลเป็นไม่สมบูรณ์ในบริเวณลำตัวมดลูก โดยมีรกเกาะต่ำทั้งหมด
• ในกรณีที่มีการติดเชื้อหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อ แนะนำให้ใช้การผ่าตัดคลอดผ่านช่องท้องโดยตัดช่องท้องหรือระบายของเหลวออก ในโรงพยาบาลที่มีบุคลากรที่มีคุณสมบัติสูงและได้รับการฝึกอบรมด้านการผ่าตัดที่เหมาะสม อาจใช้การผ่าตัดคลอดนอกช่องท้องได้
• ในกรณีที่มีอาการติดเชื้อรุนแรงหลังการคลอดลูก ควรตัดมดลูกออกโดยใช้ท่อ จากนั้นจึงระบายช่องท้องออกทางช่องคลอด

ข้อบ่งชี้เพิ่มเติมสำหรับการผ่าตัดคลอด:

• การแยกตัวของรกก่อนกำหนดซึ่งอยู่ตำแหน่งปกติโดยไม่มีเงื่อนไขสำหรับการคลอดอย่างรวดเร็วและราบรื่น
• ภาวะรกเกาะต่ำไม่สมบูรณ์ (มีเลือดออก ขาดสภาวะที่เหมาะสมสำหรับการคลอดเร็ว)
• ท่าทารกในครรภ์ขวาง;
• ความอ่อนแอเรื้อรังของแรงงานและการบำบัดยาที่ไม่ประสบผลสำเร็จ
• รูปแบบรุนแรงของภาวะพิษในระหว่างตั้งครรภ์ระยะท้ายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
• อายุที่มากขึ้นของสตรีที่มีบุตรครั้งแรกและมีปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์เพิ่มเติม (การเสนอก้น การใส่ศีรษะไม่ถูกต้อง กระดูกเชิงกรานแคบ แรงคลอดบุตรที่อ่อนแอ การตั้งครรภ์หลังกำหนด สายตาสั้นมาก)
• การที่ทารกอยู่ในท่าก้นก่อนคลอดและการคลอดบุตรที่ซับซ้อนโดยไม่คำนึงถึงอายุของมารดา (กำลังคลอดบุตรที่อ่อน กระดูกเชิงกรานแคบ ทารกตัวใหญ่ การตั้งครรภ์หลังกำหนด)
• การมีแผลเป็นบนมดลูกหลังจากการผ่าตัดครั้งก่อน
• ภาวะที่มีภาวะพร่องออกซิเจนในครรภ์ของทารกที่ไม่สามารถแก้ไขได้ (fetoplacental insufficiency)
• โรคเบาหวานในแม่ (ทารกตัวใหญ่);
• ประวัติการมีบุตรยากในระยะยาวร่วมกับปัจจัยกระตุ้นอื่น ๆ
• โรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยยาหรือการผ่าตัดโดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับพยาธิวิทยาทางสูติศาสตร์
• เนื้องอกในมดลูก หากต่อมน้ำเหลืองเป็นอุปสรรคต่อการคลอดบุตร ในกรณีที่ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์ รวมถึงในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เพิ่มเติมที่ทำให้การคลอดบุตรแย่ลง

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอดมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ดังนั้น จากข้อมูลของผู้เขียนชาวต่างชาติสมัยใหม่ โดยใช้ข้อมูลทางคลินิกจำนวนมาก พบว่าใน 9.5% ของกรณีมีการผ่าตัดคลอดครั้งแรก และใน 4% มีการผ่าตัดซ้ำ ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการผ่าตัดคลอด (การคลอดอ่อนแรง กระดูกเชิงกรานแคบตามอาการ ทารกในครรภ์อยู่ในท่าก้นก่อน การผ่าตัดซ้ำ และภาวะทารกคลอดก่อนกำหนด) ยังคงไม่เปลี่ยนแปลงตลอดระยะเวลาที่วิเคราะห์

แม้ว่าความถี่ของการคลอดก้นจะยังคงอยู่ไม่เกิน 4% แต่ความถี่ของการผ่าตัดคลอดในกรณีนี้เพิ่มขึ้นในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาและอยู่ที่ 64% ความถี่ของการผ่าตัดคลอดซ้ำในช่วงเวลาข้างต้นอยู่ที่ 2.6, 4 และ 5.6% ตามลำดับ ในช่วง 4 ปีที่ผ่านมา ตัวบ่งชี้นี้เริ่มคงที่แล้ว ในขณะเดียวกัน บทบาทของการติดตามทารกในครรภ์ในการเพิ่มความถี่ของการผ่าตัดคลอดทั้งในสหรัฐอเมริกาและในประเทศอื่นๆ ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดยเมื่อเริ่มใช้เครื่องติดตาม พบว่าความถี่ของการผ่าตัดเพื่อบรรเทาภาวะทารกในครรภ์เครียดเพิ่มขึ้นเป็น 26% และในปีต่อๆ มาก็ลดลงจนถึงระดับที่มีอยู่ก่อนการติดตามในระหว่างการคลอดบุตร พบว่าอัตราการเสียชีวิตของทารกในระยะก่อนคลอดลดลงจาก 16.2% เป็น 14.6% แม้ว่าความถี่ของการผ่าตัดคลอดครั้งแรกจะลดลงควบคู่กันก็ตาม ผู้เขียนบางคนเชื่อว่าการขยายข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอดไม่ได้ทำให้ผลลัพธ์ในระหว่างและหลังคลอดดีขึ้นเสมอไป การขยายข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอดจำเป็นสำหรับพยาธิสภาพบางประเภทเท่านั้น เช่น การที่ทารกอยู่ในท่าก้น การมีแผลเป็นบนมดลูก เป็นต้น

เมื่อสรุปข้อมูลวรรณกรรมเกี่ยวกับวิธีการคลอดต่างๆ สามารถเน้นย้ำประเด็นสำคัญหลายประการได้ ดังนั้น อัตราการเสียชีวิตของทารกที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดจึงอยู่ในช่วง 3.06 ถึง 6.39% จากข้อมูลของ Beiroteran และคณะ อัตราการเกิดโรคในทารกแรกเกิดที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดอยู่ที่ 28.7% โดยสาเหตุหลัก ได้แก่ โรคทางเดินหายใจ ตามด้วยโรคดีซ่าน การติดเชื้อ และการบาดเจ็บทางสูติกรรม เด็กเหล่านี้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดกลุ่มอาการทุกข์ทรมาน ซึ่งตามข้อมูลของ Goldbeig และคณะ พบว่าเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเอง ส่วนปัจจัยอื่นๆ มีความสำคัญรองลงมา

ทารกแรกเกิดที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดมีระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงซึ่งเกี่ยวข้องกับการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ที่บกพร่องภายใต้อิทธิพลของยาที่ใช้ระหว่างการดมยาสลบ กระบวนการเผาผลาญและต่อมไร้ท่อจะบกพร่อง การเชื่อมโยงระหว่างต่อมหมวกไตของระบบซิมพาเทติก-ต่อมหมวกไตเป็นปัจจัยหลัก ซึ่งไม่ตัดความเป็นไปได้ของสถานการณ์ที่กดดันต่อทารกในครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในสภาพความเป็นอยู่โดยไม่ได้ปรับตัวมาก่อน ซึ่งไม่ต้องสงสัยเลยว่าเกิดขึ้นระหว่างการคลอดทางสรีรวิทยา ทารกแรกเกิดที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดยังมีระดับฮอร์โมนสเตียรอยด์ต่ำ ซึ่งจำเป็นสำหรับการสร้างสารลดแรงตึงผิวใหม่ ซึ่งเวลาสลายตัวคือ 30 นาที ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของกลุ่มอาการทุกข์ทรมานและโรคเยื่อหุ้มเซลล์ใส

ตามที่ Krause และคณะ ตรวจพบกรดเมตาโบลิกในเด็กที่เกิดโดยการผ่าตัดคลอด 8.3% ซึ่งสูงกว่าในเด็กที่คลอดโดยช่องคลอดถึง 4.8 เท่า

ผลกระทบของการผ่าตัดคลอดต่อมารดาก็ไม่ดีเช่นกัน นั่นคือเหตุผลที่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แพทย์หลายคนจึงยืนกรานมากขึ้นเรื่อยๆ ว่าควรจำกัดข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด และค้นหาวิธีการที่เหมาะสมในการคลอดผ่านช่องคลอดธรรมชาติ เชื่อกันว่าการผ่าตัดคลอดทำให้มารดาเจ็บป่วยและเสียชีวิตมากขึ้น ระยะเวลาที่ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เป็นวิธีการคลอดที่มีค่าใช้จ่ายสูง และเป็นอันตรายในระหว่างตั้งครรภ์ครั้งต่อไป นักวิทยาศาสตร์ชาวสวีเดนระบุว่า อัตราการเสียชีวิตของมารดาจากการผ่าตัดคลอดอยู่ที่ 12.7 ต่อการคลอดบุตร 100,000 ราย และสำหรับการคลอดบุตรโดยธรรมชาติ อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 1.1 ต่อการคลอดบุตร 100,000 ราย

ดังนั้น ความเสี่ยงของการเสียชีวิตของมารดาหลังผ่าตัดคลอดในสวีเดนจึงสูงกว่าหลังคลอดทางช่องคลอดถึง 12 เท่า การเสียชีวิตทั้งหมด ยกเว้นหนึ่งราย เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดฉุกเฉิน สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดหลังผ่าตัดคลอดคือ ลิ่มเลือดอุดตันในปอด น้ำคร่ำอุดตัน การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ในขณะเดียวกัน ควรกล่าวถึงว่าตามข้อมูลการวิจัย ระดับความเสี่ยงต่อชีวิตและสุขภาพของสตรีระหว่างการผ่าตัดคลอดนั้นสูงมาก ซึ่งจำเป็นต้องทำการคลอดประเภทนี้เฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ที่สมเหตุสมผลเท่านั้น หากเป็นไปได้ โดยปฏิเสธการผ่าตัดในกรณีที่ไม่มีน้ำเป็นเวลานาน และมีการตรวจช่องคลอดจำนวนมาก (10-15 ครั้ง) ในช่วงก่อนผ่าตัด ตามที่ผู้เขียนระบุ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สามารถลดความถี่ของการผ่าตัดคลอดในคลินิกจาก 12.2% เหลือ 7.4% ปัญหาเกี่ยวกับต้นทุนทางเศรษฐกิจที่สูงของการผ่าตัด ซึ่งในสวิตเซอร์แลนด์ค่าใช้จ่ายสูงกว่าการคลอดบุตรตามธรรมชาติโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกือบ 3 เท่า ได้รับการพิจารณาแล้ว

ความยากลำบากอีกอย่างหนึ่งคือแม้แต่การผ่าตัดคลอดนอกช่องท้องก็ไม่ได้เป็นวิธีการผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อเสมอไป ดังนั้น แพทย์จึงสรุปจากข้อมูลของตนเองเพื่อทดสอบสมมติฐานที่ว่าการผ่าตัดคลอดนอกช่องท้องสามารถป้องกันการติดเชื้อได้ โดยอาศัยข้อมูลของตนเองว่าการผ่าตัดคลอดนอกช่องท้องนั้นแม้จะทำโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ก็ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้เมื่อเทียบกับการผ่าตัดคลอดผ่านช่องท้อง อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดคลอดนอกช่องท้องจะพบอาการลำไส้อัมพาตน้อยลง สตรีที่กำลังคลอดบุตรจะรับประทานอาหารตามปกติได้เร็วขึ้น ระยะเวลาที่ต้องนอนโรงพยาบาลลดลง และต้องใช้ยาแก้ปวดน้อยลงในช่วงหลังผ่าตัด ดังนั้น การผ่าตัดคลอดนอกช่องท้องจึงลดความเสี่ยงของการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบได้อย่างแน่นอนในกรณีที่ใช้ยาปฏิชีวนะเท่านั้น เนื่องจากอัตราการผ่าคลอดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา และในโรงพยาบาลหลายแห่ง หญิงตั้งครรภ์ 1 ใน 4-5 คนจะคลอดโดยวิธีหน้าท้อง สูติแพทย์บางคนจึงมองว่าปรากฏการณ์นี้เป็นผลดีและเป็นผลตามธรรมชาติของแนวทางสูติศาสตร์สมัยใหม่ ในขณะที่สูติแพทย์ที่อนุรักษ์นิยมกว่ากลับมองว่าข้อเท็จจริงนี้น่าตกใจ ตามที่พิตกินกล่าว พิตกินชี้ให้เห็นว่าแนวโน้มดังกล่าวมักเกิดจากปัจจัยทางอารมณ์มากกว่าเหตุผลส่วนตัว

จากการศึกษาพบว่าการผ่าตัดคลอดมักส่งผลให้ภูมิคุ้มกันทางเซลล์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และฟื้นตัวช้ากว่าหลังคลอดบุตรตามธรรมชาติ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องบางส่วนที่พบในสตรีที่คลอดบุตรหลังการผ่าตัดคลอดเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้สตรีที่คลอดบุตรไวต่อการติดเชื้อมากขึ้น

แม้จะมีการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างแพร่หลายเพื่อป้องกันโรค แต่ผู้หญิงจำนวนมากก็เกิดการติดเชื้อหลังคลอด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังจากการผ่าตัดคลอดมักเป็นภาวะมีบุตรยาก โดยพบภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อรุนแรงหลังการผ่าตัดคลอดในผู้หญิง 8.7% ส่วนภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดคลอดเกิดขึ้นในผู้หญิง 14% ภาวะแทรกซ้อน 1/3 เกิดจากกระบวนการอักเสบและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

ดังนั้น การผ่าตัดคลอดจึงส่งผลกระทบต่อทั้งแม่และทารกในครรภ์ ดังนั้น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จึงมีแนวโน้มที่จะจำกัดข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดนี้ โดยสามารถลดความถี่ของการผ่าตัดคลอดโดยไม่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ลงได้ 30% สูติแพทย์ควรประเมินข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดแต่ละครั้งอย่างรอบคอบโดยพิจารณาจากวิธีการประเมินทารกในครรภ์ และพยายามคลอดผ่านช่องคลอดธรรมชาติให้บ่อยที่สุด

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา มีข้อมูลใหม่ ๆ มากมายในสาขาการแพทย์รอบแม่และลูก ซึ่งยังไม่ครอบคลุมเพียงพอในการพัฒนาข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอดเพื่อประโยชน์ของทารกในครรภ์ การขยายข้อบ่งชี้สำหรับการคลอดทางหน้าท้องเพื่อประโยชน์ของทารกในครรภ์ จำเป็นต้องมีการประเมินสภาพภายในมดลูกอย่างครอบคลุมและเจาะลึกโดยใช้วิธีการวิจัยสมัยใหม่ (การตรวจหัวใจ การส่องกล้องตรวจน้ำคร่ำ การเจาะน้ำคร่ำ ความสมดุลของกรด-ด่าง และก๊าซในเลือดของแม่และทารกในครรภ์ เป็นต้น) ก่อนหน้านี้ ปัญหาการผ่าตัดคลอดเพื่อประโยชน์ของทารกในครรภ์ไม่สามารถแก้ไขได้ในระดับที่เหมาะสม เนื่องจากการแพทย์รอบแม่และลูกเริ่มพัฒนาขึ้นในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมาเท่านั้น

การผ่าตัดคลอดมีความเสี่ยงอะไรบ้าง?

แม่และทารกส่วนใหญ่มักจะสบายดีหลังการผ่าคลอด แต่การผ่าคลอดถือเป็นการผ่าตัดครั้งใหญ่ ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงมากกว่าการคลอดตามธรรมชาติ

ภาวะแทรกซ้อน:

• การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดผนังมดลูก;
• การเสียเลือดจำนวนมาก;
• การเกิดลิ่มเลือด;
• การบาดเจ็บต่อแม่หรือลูก
• ผลข้างเคียงของยาสลบ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน และปวดศีรษะรุนแรง
• ทารกจะหายใจลำบากหากต้องผ่าตัดคลอดก่อนกำหนด

หากผู้หญิงตั้งครรภ์อีกครั้งหลังการผ่าตัดคลอด อาจมีความเสี่ยงเล็กน้อยที่รกจะแตกหรือรกเกาะต่ำระหว่างการคลอดทางช่องคลอด