การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกแบบส่องกล้องสำหรับเนื้องอกมดลูกใต้เยื่อเมือก

การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกโดยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscopic Myomectomy) สำหรับเนื้องอกมดลูกใต้เยื่อเมือก

ปัจจุบัน การผ่าตัดผ่านกล้องตรวจช่องคลอดถือเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือก การผ่าตัดนี้ถือเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยรบกวนการผ่าตัดน้อยที่สุดและให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกโดยการส่องกล้อง:

1. ความต้องการที่จะรักษาความอุดมสมบูรณ์
2. อาการผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ เนื่องจากมีต่อมน้ำเหลืองใต้เมือก
3. เลือดออกทางมดลูกผิดปกติ

ข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกโดยการส่องกล้อง:

1. ข้อห้ามทั่วไปสำหรับการส่องกล้องตรวจช่องคลอด
2. ขนาดของโพรงมดลูกมากกว่า 10 ซม.
3. สงสัยเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
4. การรวมกันของต่อมน้ำเหลืองใต้เมือกกับเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เด่นชัดและการมีต่อมน้ำเหลืองในกล้ามเนื้อในตำแหน่งอื่นๆ

หลังจากการวินิจฉัยเบื้องต้นและการจำแนกลักษณะของต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกแล้ว จะมีการตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการนำต่อมน้ำเหลืองออก ระยะเวลาของการผ่าตัด ความจำเป็นในการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด และวิธีการดมยาสลบ

ส่วนใหญ่แล้ว การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกโดยส่องกล้องจะทำภายใต้การดมยาสลบทางหลอดเลือดดำทั่วไปหรือการดมยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลัง แต่ในกรณีการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ที่มีเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่างขนาดใหญ่ คาดว่าการผ่าตัดจะใช้เวลาค่อนข้างนานและต้องมีการควบคุมการส่องกล้อง การผ่าตัดจะทำภายใต้การดมยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจ

การเตรียมฮอร์โมนก่อนการผ่าตัดควรทำด้วยยา GnRH agonists (zoladex, decapeptyl) โดยปกติแล้วควรฉีด 2 ครั้งโดยเว้นระยะห่าง 4 สัปดาห์ หากไม่สามารถรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายสูงหรือไม่มียาให้ใช้ ให้ทำการรักษาด้วยเจสตาเจน (nemestrane 2.5 มก. 2 ครั้งต่อสัปดาห์, norethisterone 10 มก. ทุกวัน หรือ danoval 600-800 มก. ทุกวัน) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ แม้ว่าจะได้ผลน้อยกว่าก็ตาม ตามที่ผู้เขียนหนังสือกล่าวไว้ การเตรียมฮอร์โมนก่อนการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกผ่านปากมดลูกควรทำในกรณีต่อไปนี้:

• หากขนาดของต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกเกิน 4-5 ซม.
• ในกรณีที่มีต่อมน้ำเหลืองใต้เมือกอยู่บนฐานกว้าง โดยไม่คำนึงถึงขนาดของต่อมน้ำเหลือง

เป้าหมายของการเตรียมฮอร์โมนก่อนการผ่าตัดไม่ได้อยู่ที่การลดขนาดของต่อมน้ำเหลืองเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการลดขนาดของมดลูกด้วย ขณะที่ต่อมน้ำเหลืองจะถูกบีบเข้าไปในโพรงมดลูกและอยู่ใต้เมือกมากขึ้น ตามรายงานของผู้เขียน การใช้ยา GnRH agonist ซึ่งก็คือยา Zoladex (Zeneca, UK) ทำให้สามารถลดขนาดของต่อมน้ำเหลืองได้ 25-35%

การรักษาด้วยฮอร์โมนก่อนการผ่าตัดจะส่งผลให้เกิดการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งจะช่วยปรับปรุงสภาพการผ่าตัดเนื่องจากมองเห็นได้ชัดเจนและลดการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด การเตรียมตัวดังกล่าวยังช่วยให้จำนวนเม็ดเลือดแดงกลับมาเป็นปกติและทำการผ่าตัดได้ในสภาพที่เหมาะสมยิ่งขึ้น นอกเหนือจากข้อดีแล้ว บางครั้งในระหว่างการรักษาด้วยยากระตุ้น GnRH ต่อมน้ำเหลืองในมดลูกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ซึ่งอยู่ในผนังมดลูกจะกลายเป็นช่องว่างระหว่างต่อม ซึ่งทำให้การเลือกวิธีการผ่าตัดมีความซับซ้อน ในกรณีดังกล่าว มักจำเป็นต้องเลื่อนการผ่าตัดออกไปอย่างไม่มีกำหนดหรือทำการผ่าตัดมดลูกโดยใช้วิธีการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง

ขึ้นอยู่กับลักษณะของต่อมน้ำเหลือง (ต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกบนฐานแคบหรือต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกระหว่างช่องมดลูก) การผ่าตัดสามารถทำได้ในระยะเดียวหรือสองระยะ การผ่าตัดออกในระยะเดียวมีความเสี่ยงมากกว่า เมื่อผ่าตัดเอาส่วนระหว่างช่องมดลูกออก เราต้องจำไว้เสมอว่าผนังมดลูกได้รับความเสียหายลึกเพียงใด ซึ่งจะทำให้มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและอาจทำให้ของเหลวในหลอดเลือดเกินได้ หากผ่าตัดในระยะเดียว โดยเฉพาะเมื่อผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองที่มีส่วนประกอบระหว่างช่องมดลูกออก แนะนำให้ทำการส่องกล้องตรวจช่องคลอดหรือตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหลังจากผ่านไป 2-3 เดือนเพื่อยืนยันว่าไม่มีชิ้นส่วนของเนื้องอกมดลูกที่เหลืออยู่

แนะนำให้ผ่าตัด 2 ขั้นตอนสำหรับต่อมน้ำเหลืองซึ่งส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในผนังมดลูก (ประเภท II ตามการจำแนกประเภท EAG) หลังจากเตรียมฮอร์โมนก่อนผ่าตัดแล้ว จะมีการส่องกล้องตรวจภายในมดลูกและการตัดเนื้องอกบางส่วน (การสลายเนื้องอกของส่วนที่เหลือของต่อมน้ำเหลืองโดยใช้เลเซอร์) จากนั้นจึงกำหนดให้ใช้ฮอร์โมนชนิดเดิมอีกครั้งเป็นเวลา 8 สัปดาห์ และทำการส่องกล้องตรวจภายในมดลูกซ้ำ ในช่วงเวลานี้ ต่อมน้ำเหลืองส่วนที่เหลือจะถูกบีบเข้าไปในโพรงมดลูก ซึ่งจะทำให้สามารถตัดออกได้หมด เมื่อต้องการเอาต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกประเภท II ออก จำเป็นต้องควบคุมการผ่าตัด (อัลตราซาวนด์ทางช่องท้องหรือการส่องกล้อง)

Taylor และคณะ (1993) เสนอวิธีการต่อไปนี้สำหรับการจัดการผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือก

แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะมีบุตรยากและมีเนื้องอกมดลูกหลายแห่งเอาต่อมน้ำเหลืองที่ผนังมดลูกด้านหนึ่งออกในระหว่างการผ่าตัดครั้งแรก และเอาต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ผนังตรงข้ามออกหลังจากนั้น 2-3 เดือน เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดพังผืดภายในมดลูก

แนวทางการจัดการผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือก

ขนาดของส่วนประกอบใต้เยื่อเมือก	ขนาดปม ซม.
	< 2.5	2.5-5	> 5
มากกว่า 75%	ทันทีทันใด	ทันทีทันใด	ฮอร์โมน+ครั้งเดียว
75-50%	ทันทีทันใด	ฮอร์โมน+ครั้งเดียว	ฮอร์โมน+ครั้งเดียว
<50%	ฮอร์โมน+ครั้งเดียว	ฮอร์โมน + ระยะหนึ่งหรือสองระยะ	ฮอร์โมน+สองขั้นตอน

สำหรับผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ผู้เขียนหลายคนแนะนำให้ทำการผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกร่วมกับการตัดเยื่อบุโพรงมดลูกหรือการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกมากเกินซ้ำได้ 1/3 ในอีก 2 ปีข้างหน้า ปัญหานี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

ปัจจุบันมีวิธีการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกโดยการส่องกล้อง 3 วิธี:

1. เครื่องจักรกล.
2. การผ่าตัดด้วยไฟฟ้า
3. การผ่าตัดด้วยเลเซอร์

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกโดยการส่องกล้อง

การผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกด้วยเครื่องจักรใช้กับต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อบุโพรงมดลูกที่มีฐานแคบ โดยมีขนาดไม่เกิน 5-6 ซม. ความเป็นไปได้ในการผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองออกยังขึ้นอยู่กับตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองด้วย โดยต่อมน้ำเหลืองที่อยู่บริเวณฐานมดลูกจะผ่าตัดออกได้ง่ายที่สุด

ในกรณีที่มีต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ ควรเตรียมฮอร์โมนก่อนผ่าตัด เพื่อเอาต่อมน้ำเหลืองออก จำเป็นต้องขยายช่องปากมดลูกให้เพียงพอด้วยเครื่องขยาย Hegar เบอร์ 13-16 (ขึ้นอยู่กับขนาดของต่อมน้ำเหลือง) ผู้เขียนหนังสือเล่มนี้ใช้ 2 วิธีในการเอาต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกออก

1. ต่อมน้ำเหลืองจะถูกตรึงอย่างแม่นยำด้วยคีมทำแท้งและเอาออกโดยการคลายเกลียว จากนั้นจึงทำการตรวจผ่านกล้องตรวจช่องคลอด
2. ภายใต้การควบคุมของกล้องตรวจมดลูก แคปซูลของต่อมน้ำเหลืองหรือก้านจะถูกผ่าออกโดยใช้เครื่องแยกต่อมน้ำเหลือง จากนั้นจึงนำต่อมน้ำเหลืองออกจากโพรงมดลูก

หากไม่สามารถเอาต่อมน้ำเหลืองที่ถูกตัดออกจากโพรงมดลูกได้ ซึ่งเกิดขึ้นได้น้อยมาก ก็สามารถปล่อยทิ้งไว้ในมดลูกได้ หลังจากนั้นสักระยะหนึ่ง (โดยปกติจะเป็นช่วงมีประจำเดือนครั้งถัดไป)

หากสถานพยาบาลไม่มีเครื่องกระตุ้น ก็สามารถตัดแคปซูลของต่อมน้ำเหลืองในกล้ามเนื้อมดลูกหรือก้านของมันได้ด้วยกรรไกรที่สอดเข้ามาทางช่องผ่าตัดของกล้องตรวจมดลูก แต่การผ่าตัดดังกล่าวจะใช้เวลานานกว่า

แพทย์เชื่อว่าความเป็นไปได้ของการผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองใต้เมือกออกด้วยวิธีการทางกลนั้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับขนาดเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับรูปร่างและความสามารถในการเคลื่อนที่ของต่อมน้ำเหลืองด้วย ต่อมน้ำเหลืองที่มีลักษณะยาวสามารถเปลี่ยนรูปร่างได้ง่ายและสามารถผ่าตัดเอาออกได้ในคราวเดียว แม้ว่าจะมีขนาดใหญ่ (ไม่เกิน 10 ซม.) ก็ตาม

ในบางกรณี ต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ในกล้ามเนื้อมดลูกสามารถเอาออกได้โดยการตัด ภายใต้การควบคุมการมองเห็นอย่างต่อเนื่องโดยใช้กล้องตรวจช่องคลอด

ข้อดีของการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกแบบกลไก

1. ระยะเวลาการดำเนินการสั้น (5-10 นาที)
2. ไม่จำเป็นต้องมีอุปกรณ์เพิ่มเติมหรือของเหลวพิเศษ
3. ความเป็นไปได้ในการหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดด้วยไฟฟ้า (ภาวะของเหลวเกินในหลอดเลือด หลอดเลือดขนาดใหญ่เสียหาย และอวัยวะที่อยู่ติดกันไหม้ได้)
4. การผ่าตัดสามารถทำได้ในห้องผ่าตัดทุกห้องของโรงพยาบาลสูตินรีเวช

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเอาเนื้องอกมดลูกผ่านปากมดลูกโดยใช้คีมทำแท้งสามารถทำได้โดยสูตินรีแพทย์ที่มีประสบการณ์ซึ่งมีประสบการณ์ทำงานกับเครื่องมือในโพรงมดลูกเท่านั้น

เทคนิคการตัดต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกด้วยไฟฟ้า

ในปี 1978 Neuwirth และคณะได้รายงานการใช้กล้องตรวจช่องคลอด (hysteroresectoscope) เพื่อนำต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกออกเป็นครั้งแรก นับแต่นั้นมา นักวิจัยจำนวนมากได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของขั้นตอนการส่องกล้องนี้

ในการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือกด้วยไฟฟ้า จำเป็นต้องใช้เครื่องมือเดียวกันกับการทำลาย (การตัด) เยื่อบุโพรงมดลูก นั่นก็คือ กล้องตรวจช่องคลอดพร้อมห่วงตัดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 6 ถึง 9 มม. และลูกบอลหรืออิเล็กโทรดทรงกระบอกสำหรับการแข็งตัวของหลอดเลือดที่มีเลือดออก

โพรงมดลูกจะขยายโดยใช้ของเหลวที่ไม่ใช่อิเล็กโทรไลต์ (อาจใช้ไกลซีน 1.5% เดกซ์แทรน 5% กลูโคส 5% โพลีกลูซิน หรือรีโอโพลีกลูซิน) หลังจากขยายช่องปากมดลูกโดยใช้เครื่องขยาย Hegar หมายเลข 9-9.5 แล้ว จะใส่รีเซกโตสโคปที่มีตัวเครื่องสำหรับการวินิจฉัยเข้าไปในโพรงมดลูก จากนั้นจะระบุต่อมน้ำเหลือง จากนั้นจะเปลี่ยนตัวเครื่องสำหรับการวินิจฉัยด้วยตัวเครื่องสำหรับการผ่าตัดที่มีอิเล็กโทรด และจะค่อยๆ ตัดเนื้อเยื่อของต่อมน้ำเหลืองออกในลักษณะของเศษไม้ โดยต้องเลื่อนห่วงเข้าหาศัลยแพทย์ตลอดเวลา

ชิ้นส่วนที่สะสมของต่อมน้ำเหลืองจะถูกนำออกจากมดลูกเป็นระยะๆ โดยใช้คีมหรือเครื่องมือขูดเล็กๆ แบบปลายทู่

การตัดส่วนเนื้อเยื่อระหว่างต่อมน้ำเหลืองไม่ควรลึกเกิน 8-10 มม. จากระดับเยื่อเมือก เนื้อเยื่อระหว่างต่อมน้ำเหลืองจะถูกบีบเข้าไปในโพรงมดลูกในขณะที่ตัดต่อมน้ำเหลืองออก หากไม่เกิดการบีบดังกล่าว จะต้องหยุดการผ่าตัด หลังจากนั้น แนะนำให้ตัดส่วนที่เหลือของต่อมน้ำเหลืองออกซ้ำอีกครั้งใน 2-3 เดือน

โดยทั่วไปการผ่าตัดนี้จะไม่มีเลือดออก แต่หากชั้นลึกของกล้ามเนื้อมดลูกได้รับความเสียหาย เลือดออกก็อาจเกิดขึ้นได้ ดังนั้นคุณต้องระมัดระวัง กำลังไฟฟ้าจะถูกปรับระหว่างการผ่าตัดภายใต้การควบคุมด้วยสายตา โดยอยู่ที่ 80-110 W ในโหมดตัด เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด อิเล็กโทรดแบบห่วงจะถูกแทนที่ด้วยอิเล็กโทรดแบบลูกบอล ความดันภายในมดลูกจะลดลง และหลอดเลือดที่เลือดออกจะแข็งตัวในโหมดการแข็งตัวด้วยกำลังไฟฟ้า 40-80 W ในหลาย ๆ จุดของส่วนที่เหลือของต่อมน้ำเหลือง หลังจากนั้น พื้นผิวของส่วนนี้จะยังคงปกคลุมด้วยหลุมคล้ายหลุมจำนวนมากที่มีขอบสีน้ำตาล เทคนิคนี้เรียกว่าการสลายกล้ามเนื้อแบบส่องกล้องในโพรงมดลูก ซึ่งทำให้เกิดภาวะเนโครไบโอซิสของเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลือง วัตถุประสงค์ของขั้นตอนนี้คือการลดขนาดของส่วนที่เหลือของเนื้องอกและทำให้เลือดไปเลี้ยงแย่ลง หลังจากนั้นจะมีการกำหนดให้ใช้ฮอร์โมนอีกครั้งเป็นเวลา 8 สัปดาห์ แล้วจึงทำการส่องกล้องตรวจช่องคลอดซ้ำเพื่อเอาส่วนที่เหลือของต่อมน้ำเหลืองที่ลดขนาดลงและถูกบีบตัวออกมาในโพรงมดลูกออก

ในกรณีที่มีต่อมน้ำเหลืองใต้เมือกขนาดเล็กหลายต่อม จะต้องสลายกล้ามเนื้อของต่อมน้ำเหลืองแต่ละต่อมโดยใช้กรรมวิธีที่อธิบายไว้ข้างต้น

ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกโดยส่องกล้องจึงเป็นการผ่าตัดที่มีประสิทธิผลมากซึ่งช่วยหลีกเลี่ยงการผ่าตัดมดลูกซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับสตรีวัยเจริญพันธุ์ การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปัจจัยต่อไปนี้:

1. ชนิดของต่อมน้ำเหลืองใต้เยื่อเมือก ตำแหน่งและขนาดของต่อมน้ำเหลือง
2. พร้อมอุปกรณ์ส่องกล้อง
3. ทักษะการปฏิบัติงานของศัลยแพทย์ด้านการส่องกล้อง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]