การรบกวนการจ้องมอง

การเคลื่อนไหวของดวงตาในมนุษย์โดยทั่วไปจะเคลื่อนไหวด้วยตาสองข้างและรวมเข้ากับระบบการมองเห็นเพื่อให้รับรู้พื้นที่สามมิติได้ ดวงตาทั้งสองข้างทำงานเป็นหน่วยเดียวและเคลื่อนไหวในลักษณะที่ทำให้การจ้องมองวัตถุที่กำลังเคลื่อนไหวมีเสถียรภาพและเพื่อให้ภาพที่เห็นบนจอประสาทตามีความเสถียร ซึ่งต้องอาศัยการบูรณาการการไหลเวียนของประสาทรับความรู้สึกจากสิ่งเร้าทางสายตา ระบบการทรงตัว ระบบการรับรู้ตำแหน่งของร่างกาย ระบบการสั่งการกล้ามเนื้อคอ และ (ในระดับที่น้อยกว่า) ระบบรับความรู้สึกทางกาย ระบบการมองและการได้ยินยังได้รับอิทธิพลจากระบบควบคุมการสั่งการกล้ามเนื้อของซีกสมอง แกมเกลียฐาน และสมองน้อย นอกจากนี้ สภาวะของสติสัมปชัญญะและระดับความตื่นตัวยังมีความสำคัญต่อการทำงานปกติของระบบนี้

ความบกพร่องของการเคลื่อนไหวของการจ้องมองขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ขนาด ความรุนแรง และประเภทของความเสียหาย ความเสียหายของซีกสมองอาจแสดงออกมาทั้งในลักษณะของการระคายเคือง (การจ้องมองแบบเกร็ง การสั่นของลูกตาแบบชัก) และแบบอัมพาต (การอัมพาตของการเคลื่อนไหวแบบคู่กัน กล่าวคือ การจ้องมองเป็นอัมพาต) สามารถกล่าวได้เช่นเดียวกันกับความเสียหายของปมประสาทฐาน ซึ่งอาจแสดงออกมาในลักษณะของวิกฤตการณ์ทางตาในแง่หนึ่ง และการจ้องมองแบบอัมพาตในอีกแง่หนึ่ง (ตัวอย่างเช่น ในอัมพาตเหนือนิวเคลียสแบบก้าวหน้า) ความเสียหายของ mesencephalon อาจนำไปสู่การรบกวนของการจ้องมองในแนวตั้ง (ข้อบกพร่องของการจ้องมองขึ้น ข้อบกพร่องของการจ้องมองลง การรวมกันของทั้งสองอย่าง) รูปแบบเฉพาะของการสั่นของลูกตา ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาแบบคู่กัน และกลุ่มอาการไขว้กัน ความเสียหายของพอนส์มีลักษณะเฉพาะโดยข้อบกพร่องของการเคลื่อนไหวของคู่กัน กลุ่มอาการของมัดกล้ามเนื้อตามยาวในแนวกลาง และกลุ่มอาการไขว้กัน กระบวนการในบริเวณเมดัลลาออบลองกาตาสามารถปรากฏให้เห็นได้ในรูปแบบการมองเห็นได้โดยการนิสตาสเมียสเท่านั้น

I. อาการสายตาเอียงร่วม (conjugate)

ก. อัมพาตการมองแนวนอน

1. โรคทางหน้าผาก (อาการระคายเคืองและอัมพาตเมื่อมองแวบๆ)

1. โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน (และโรคอื่นๆ)
2. โรคลมบ้าหมู (ทำให้เกิดอาการชัก)

2. ความเสียหายของสะพาน (pontine)

1. อุบัติเหตุหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน
2. กลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก

B. อัมพาตการมองแนวตั้ง

I. อัมพาตการมองขึ้นข้างบน

1. เนื้องอกในสมองส่วนกลาง
2. โรคโพรงสมองบวมน้ำ
3. ความผิดปกติของการทำงานของท่อระบายน้ำในโรคโพรงสมองคั่งน้ำ
4. ภาวะเลือดออกหรือภาวะขาดเลือดบริเวณทาลามัสหรือสมองส่วนกลาง
5. ภาวะขาดออกซิเจน
6. โรคเส้นโลหิตแข็ง
7. การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ
8. ลิพิโดซิส
9. โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ
10. การมึนเมาจากยา
11. โรควิปเปิล
12. ซิฟิลิส
13. วัณโรค
14. ข้อจำกัดของการมองขึ้นในโรคพาร์กินสัน
15. การจำกัดการมองขึ้นและการขาดวิตามินบี 12
16. กลุ่มอาการที่เลียนแบบอัมพาตจากการมองขึ้นด้านบน: กลุ่มอาการ Lambert-Eaton และกลุ่มอาการ Fisher

2.อัมพาตการมองลง

1. ภาวะสมองขาดเลือด
2. อัมพาตเหนือนิวเคลียร์แบบก้าวหน้า
3. โรคนีมันน์-พิค
4. ภาวะขาดเอนไซม์เฮกโซซามินิเดสเอในผู้ใหญ่
5. อ๊อปต้า
6. โรคอะแท็กเซีย-เส้นเลือดฝอยขยาย
7. โรควิลสัน โคโนวาลอฟ
8. อาการชาตามัวของฮันติงตัน
9. โรควิปเปิล
10. โรคพาร์กินสัน (พบน้อย)
11. โรคฮัลเลอร์วอร์เดน-สแปตซ์
12. โรค Lewy body แพร่กระจาย

II. อัมพาตการมองแบบไม่สัมพันธ์กัน

ก. การมองแนวนอน

1. กลุ่มอาการของพังผืดตามยาวด้านหลังหรือกลุ่มอาการกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียส:

กล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียสข้างเดียว

1. ภาวะขาดเลือดบริเวณก้านสมอง
2. โรคสมองเวอร์นิเก้
3. การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ
4. โรคสมองอักเสบ
5. เอดส์
6. โรคซิฟิลิสในระบบประสาท
7. เนื้องอก
8. ความผิดปกติของอาร์โนลด์-เชียรี
9. โรคโพรงสมองบวมน้ำ
10. ภาวะหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ
11. ความผิดปกติของการเผาผลาญ
12. ไซริงโกบัลเบีย
13. โรคสมองเสื่อมจากการฉายรังสี
14. อัมพาตเหนือนิวเคลียร์แบบก้าวหน้า
15. โรคตับอักเสบ
16. โรคโลหิตจางร้ายแรง
17. การมึนเมาจากยา

โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียสทั้งสองข้าง

1. โรคเส้นโลหิตแข็ง
2. ภาวะขาดเลือดบริเวณก้านสมอง
3. โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบ

กลุ่มอาการที่สามารถเลียนแบบอาการกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียสได้

1. โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง
2. โรคเบ้าตาโปนจากต่อมไทรอยด์
3. เนื้องอกเทียมของเบ้าตา
4. อัมพาตเส้นประสาทตาบางส่วน
5. โรคมิลเลอร์ฟิชเชอร์
6. โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงเทียมระหว่างนิวเคลียสที่เกิดจากเพนิซิลลิน
7. การบาดเจ็บทางศัลยกรรมของกล้ามเนื้อตรงกลางของดวงตา
8. โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง
9. อาการตาเหล่มานาน

อาการหนึ่งส่วนครึ่ง

1. ภาวะสมองขาดเลือดหรือมีเลือดออก
2. โรคเส้นโลหิตแข็ง
3. เนื้องอกในสมอง
4. กลุ่มอาการหลอกหนึ่งครึ่งในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

V. การจ้องมองแนวตั้ง

1. อัมพาตการยกตาข้างเดียว
2. อาการซินโดรมแนวตั้งหนึ่งครึ่ง
3. การเบี่ยงเบนแบบเฉียง

III. กลุ่มอาการของความผิดปกติของการจ้องมองแบบจังหวะโดยธรรมชาติ

1. วิกฤตทางจักษุวิทยา
   • โรคสมองอักเสบจากอีโคโนโม
   • การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ
   • โรคซิฟิลิสในระบบประสาท
   • โรคเส้นโลหิตแข็ง
   • โรคอะแท็กเซีย-เส้นเลือดฝอยขยาย
   • โรคเรตต์ซินโดรม
   • โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
   • ก้อนเนื้อในสมองของโพรงสมองที่ 3
   • ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบสไตรโอแคปซูล
   • การมึนเมาจากยา
2. การมองสลับกันเป็นระยะ
3. โรคจ้องมองปิงปอง
4. การเบี่ยงเบนการมองสลับกันเป็นระยะ
5. การแยกทางกันซ้ำๆ
6. การสั่นของลูกตา
7. การจุ่มตา
8. การตบหน้าเทียม
9. กล้ามเนื้อตากระตุกแนวตั้ง
10. การเบี่ยงสลับเฉียง
11. การจ้องมองที่เบี่ยงเบนทางจิตใจ

IV. โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแต่กำเนิด

I. อาการสายตาเอียงร่วมด้วย

ก. อัมพาตการจ้องมองในแนวนอน

ตำแหน่งของรอยโรคที่ก่อให้เกิดอัมพาตจากการจ้องมองในแนวนอน ได้แก่ การเชื่อมต่อระหว่างฟรอนโทพอนไทน์ การก่อตัวของตาข่ายสมองส่วนกลาง การก่อตัวของตาข่ายพอนไทน์ (และนิวเคลียสของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6)

การจำกัดการมองโดยสมัครใจไปด้านใดด้านหนึ่งมักเกิดจากความเสียหายของกล้ามเนื้อหน้า (รวมถึงกล้ามเนื้อข้างขม่อมหรือท้ายทอย) หรือกล้ามเนื้อหลังด้านเดียวกัน อาการอ่อนแรงหรืออัมพาตจากการเคลื่อนตัวออกโดยสมัครใจของกล้ามเนื้อข้างตรงข้ามอาจเป็นเพียงชั่วคราว ซึ่งอาจกินเวลาไม่กี่ชั่วโมง (เช่น หลังมีอาการชา) หรืออาจคงอยู่เป็นเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ เช่น ในโรคหลอดเลือดสมอง การเคลื่อนไหวของลูกตาที่จำกัดจะอยู่ในแนวนอนและไปในทิศทางตรงข้ามกับด้านที่ได้รับบาดเจ็บ

รอยโรคที่หน้าผาก (ส่วนใหญ่มักเป็นรอยโรคเฉียบพลันที่มีอาการผิดปกติทางสายตาชั่วคราว): เนื้องอก โรคหลอดเลือดสมอง การบาดเจ็บที่สมองและกะโหลกศีรษะ หรือการติดเชื้อ ทั้งหมดนี้สามารถทำให้เกิดอาการระคายเคือง เช่น การเบือนตาไปทางด้านตรงข้ามกับซีกที่ได้รับผลกระทบ (ผู้ป่วยละสายตาจากรอยโรค)

โรคหลอดเลือดสมอง: ในระยะเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะ "มองไปที่รอยโรค" เนื่องจากการทำงานของจุดศูนย์กลางตรงข้ามในการหันตาและศีรษะไปด้านข้างยังคงปกติ และในทางตรงกันข้าม เกิดอัมพาตในการหันตาและศีรษะในซีกข้างเดียวกัน (ปรากฏการณ์อัมพาต)

โรคลมบ้าหมูที่หน้าผาก (รวมทั้งบริเวณข้างขม่อม ท้ายทอย และขมับ) จะแสดงอาการโดยที่ตาและศีรษะเบี่ยงไปทางด้านตรงข้ามชั่วคราว (ผู้ป่วยมองออกไปจากรอยโรค) นอกจากนี้ ยังอาจเกิดการเบี่ยงของตาและศีรษะไปทางด้านเดียวกันได้อีกด้วย อัมพาตหรืออ่อนแรงของการเคลื่อนไหวของลูกตาในแนวนอนที่เกิดจากสมองซีกโลกนั้นพบได้น้อยมาก โดยส่วนใหญ่แล้วอาการดังกล่าวจะมาพร้อมกับอาการอื่นๆ ของความผิดปกติของสมองซีกโลก (อัมพาตครึ่งซีกหรืออัมพาตครึ่งซีกร่วมด้วย)

การบาดเจ็บที่สะพาน (pontine) (ผู้ป่วย "ตรวจดูอาการอัมพาตครึ่งซีก"):

• โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการสายตาเอียงร่วมที่กล่าวข้างต้น
• กลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก (การกดการเคลื่อนไหวของลูกตาในแนวนอนโดยไม่มีอาการอัมพาตครึ่งซีก) เป็นกลุ่มอาการที่พบได้น้อยมาก

ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอัมพาตการจ้องมองในแนวนอนคือโรคหลอดเลือดสมอง (ขาดเลือดหรือมีเลือดออก) ในกรณีการพัฒนากึ่งเฉียบพลันของความผิดปกติในการจ้องมองเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 50 ปี จะต้องแยกโรคเส้นโลหิตแข็งออก โรคประจำตัวมักเกิดจากกลุ่มอาการเมอเบียส สาเหตุอื่นๆ ของความผิดปกติในการจ้องมองในแนวนอนที่เกิดขึ้นภายหลัง ได้แก่ โรคลูปัสเอริทีมาโทซัส โรคซิฟิลิส โรคสมองเวอร์นิเก้ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงตามที่ได้กล่าวไปแล้วสามารถจำลองความผิดปกติในการจ้องมองได้ ในการวินิจฉัยแยกสาเหตุของอัมพาตการจ้องมองในแนวนอน จะใช้ MRI และการตรวจน้ำไขสันหลัง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ข. อัมพาตการมองแนวตั้ง

รอยโรคที่สมองซีกเดียวไม่ได้ทำให้เกิดอัมพาตการมองแนวตั้งในตัวมันเอง หากตรวจพบอาการดังกล่าว มักเกิดจากความเสียหายเพิ่มเติมที่ซ่อนอยู่หรือความเสียหายของก้านสมองทั้งสองข้าง

รอยโรคในซีกสมองทั้งสองข้างที่กว้างขวางอาจทำให้เกิดอาการตาพร่ามัวได้ทั้งในแนวนอนและแนวตั้ง มีรายงานว่ารอยโรคในซีกสมองทั้งสองข้างอาจทำให้การเคลื่อนไหวของดวงตาในทุกทิศทางลดลง

ความเสียหายอย่างรุนแรงต่อช่องปากของพอนส์เทกเมนตัมทำให้มีอาการอัมพาตทั้งการมองในแนวนอนและแนวตั้ง โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยเหล่านี้จะอยู่ในอาการโคม่า

อัมพาตจากการมองขึ้นข้างบน อาการนี้เป็นลักษณะเฉพาะของโรคเยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับคอมมิสชัวร์ด้านหลัง และเรียกอีกอย่างว่ากลุ่มอาการของ Parinaud กลุ่มอาการของ Sylvian aqueduct กลุ่มอาการเยื่อบุตาอักเสบ กลุ่มอาการเยื่อบุตาอักเสบ กลุ่มอาการสมองส่วนกลางด้านหลัง และกลุ่มอาการ Koerber-Salus-Elschnig อาจสังเกตเห็นการหดตัวของเปลือกตาด้านบนพร้อมกัน หากกระบวนการนี้ขยายไปทางด้านท้องที่เกี่ยวข้องกับนิวเคลียสของเส้นประสาทที่สาม (กล้ามเนื้อตา) จะเกิดอาการหนังตาตกทั้งสองข้าง บางครั้งอาจเกิด "การเบี่ยงเบน" โดยที่ตาที่อยู่ด้านข้างของแผลอยู่สูงกว่า ในเด็กที่เป็นโรคโพรงน้ำในสมอง อาการของการกดทับของสมองส่วนกลางคือการเบี่ยงเบนการมองลงข้างล่างแบบเกร็งๆ พร้อมกับการหดตัวของเปลือกตาด้านบน ซึ่งเรียกว่ากลุ่มอาการ "พระอาทิตย์ตกดิน"

สาเหตุหลัก:เนื้องอก (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะเนื้องอกของต่อมใต้สมองและเนื้องอกที่แพร่กระจาย); ภาวะสมองบวมน้ำ (โดยเฉพาะที่มีการขยายตัวของโพรงสมองที่ 3 และท่อส่งน้ำ ส่งผลให้คอมมิสเซอร์ส่วนหลังผิดรูป); ความผิดปกติของท่อระบายน้ำในภาวะสมองบวมน้ำ; ภาวะขาดเลือดหรือขาดเลือดที่ทาลามัสหรือสมองส่วนกลาง; ภาวะขาดออกซิเจน; โรคเส้นโลหิตแข็ง; การบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง; การบาดเจ็บจากการผ่าตัดประสาท (สเตอริโอแทกติก); ภาวะไขมันในเลือดสูง; โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ; การมึนเมาจากยา (บาร์บิทูเรต คาร์บามาเซพีน ยารักษาโรคจิต); โรควิปเปิล; ซิฟิลิส; วัณโรค; การมองขึ้นด้านบนจำกัดในโรคพาร์กินสัน และ (พบได้น้อย) ในภาวะขาดวิตามินบี 12; โรคสมองเสื่อมเวอร์นิเก้; กลุ่มอาการที่เลียนแบบอาการอัมพาตของการมองขึ้นด้านบน: กลุ่มอาการ Lambert-Eaton และกลุ่มอาการ Fisher

อัมพาตจากการมองลง อัมพาตจากการมองลงแบบแยกส่วนเกิดขึ้นได้น้อย หากเกิดอาการนี้ขึ้น จะทำให้การอ่านหนังสือ กินอาหาร และเดินบนพื้นเอียงทำได้ยาก อาการนี้สังเกตได้จากรอยโรคทั้งสองข้างที่บริเวณรอยต่อระหว่างสมองส่วนกลางกับสมองส่วนกลาง โดยมีผลในบริเวณระหว่างท่อส่งน้ำซิลเวียนและนิวเคลียสสีแดง อาจพบการหย่อนของกล้ามเนื้อยกของกล้ามเนื้อเทียม (การคลายตัวของกล้ามเนื้อยกของกล้ามเนื้อ) เมื่อพยายามเลื่อนสายตาลง

สาเหตุหลัก:ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (ส่วนใหญ่เกิดทั้งสองข้าง) ในแอ่งของหลอดเลือดแดงทาลาโมเซนเซฟาลิกพารามีเดียน (ซึ่งเป็นสาขาหนึ่งของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลัง) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะอัมพาตการมองลงอย่างเฉียบพลัน

สาเหตุของการจำกัดการมองลงอย่างก้าวหน้า: อัมพาตเหนือแกนกลางแบบก้าวหน้า; โรค Niemann-Pick; ภาวะขาดเอนไซม์เฮกโซซามินิเดส-เอในผู้ใหญ่; OPCA; อาการอะแท็กเซีย-เส้นเลือดฝอยแตก; โรค Wilson-Konovalov; โรคฮันติงตัน โคเรีย; โรควิปเปิล; โรคพาร์กินสัน (พบน้อย); โรค Hallerwoden-Spatz (พบน้อย); โรค Lewy body ทั่วไป

ภาวะอัมพาตจากการมองลงยังทำให้การเดินมีความซับซ้อนอย่างมาก และส่งผลต่อการเกิดโรค dysbasia ซึ่งในโรคเกือบทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นเป็นโรคที่ซับซ้อน (polyfactorial)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. อัมพาตการมองแบบไม่สัมพันธ์กัน

ก. การจ้องมองแนวนอน.

กลุ่มอาการของพังผืดตามยาวด้านหลังหรือกลุ่มอาการกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียส

ในทางคลินิก กลุ่มอาการนี้มีลักษณะเฉพาะคือกล้ามเนื้อที่ดึงเข้าของตาที่ด้านข้างของรอยโรคที่มัดกล้ามเนื้อตามยาวด้านหลังและตาข้างเดียวที่อยู่ตรงข้ามมีการดึงออก อย่างไรก็ตาม การลู่เข้ายังคงเหมือนเดิม บางครั้งผู้ป่วยบ่นว่าเห็นภาพซ้อน (เกิดจากการเบี่ยงตา) หรืออาการสั่น ในกรณีที่ไม่มีอาการหลัง ผู้ป่วยมักจะไม่บ่น อาการตาอ่อนแรงจากเส้นประสาทตาระหว่างกันมักมาพร้อมกับอาการเบี่ยงตาที่ด้านบนด้านข้างของรอยโรค อาจเกิดร่วมกับอาการตาอ่อนแรงลงด้านข้างเดียวกันและอาการตาอ่อนแรงแบบบิดตัวที่อยู่ตรงข้าม

ให้เราทบทวนสาเหตุหลักของภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียสข้างเดียว:

ภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงก้านสมอง; โรคสมองเสื่อมเวอร์นิเก้; บาดเจ็บที่สมอง; โรคสมองอักเสบ; โรคเอดส์; ซิฟิลิสในระบบประสาท; เนื้องอก; ความผิดปกติของอาร์โนลด์-เคียรี; โรคสมองบวม; ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ; ความผิดปกติของการเผาผลาญ (เช่น โรคฟาบรี โรคอะเบตาไลโปโปรตีนในเลือด); ไซริงโกบัลเบีย; โรคสมองเสื่อมจากการฉายรังสี; อัมพาตเหนือแกนกลางแบบคืบหน้า; โรคสมองเสื่อมจากตับ; โรคโลหิตจางร้ายแรง; การเป็นพิษจากยา (ไดเฟนิน, อะมิทริปไทลีน, ฟีโนไทอะซีน, ยาต้านซึมเศร้าไตรไซคลิก, ออบซิดาน, ลิเธียม, ยาเสพติด, บาร์บิทูเรต)

สาเหตุหลักของภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงระหว่างนิวเคลียสทั้งสองข้าง ได้แก่ โรคเส้นโลหิตแข็ง ภาวะขาดเลือดบริเวณก้านสมอง โรคไขสันหลังอักเสบ

กลุ่มอาการที่เลียนแบบภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแบบอินเตอร์นิวเคลียร์ (pseudomonuclear ophthalmoplegia) ได้ดังนี้: โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดกล้ามเนื้อเกร็ง; โรคตาเหล่ของต่อมไทรอยด์; เนื้องอกเทียมของเบ้าตา; รอยโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (เนื้องอก อะไมลอยโดซิส เป็นต้น); อัมพาตบางส่วนของเส้นประสาทกล้ามเนื้อสั่งการ; กลุ่มอาการมิลเลอร์ฟิชเชอร์ (บางครั้งพบภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแบบอินเตอร์นิวเคลียร์ด้วย); ภาวะกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแบบอินเตอร์นิวเคลียร์ที่เกิดจากเพนิซิลลิน; การบาดเจ็บจากการผ่าตัดของกล้ามเนื้อตรงกลางของลูกตา; โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบกล้ามเนื้อ; ภาวะกล้ามเนื้อตรงด้านข้างของลูกตาอักเสบจากเส้นประสาท

ภาวะตาพร่ามัวแบบตาพร่ามัวทั้งสองข้างมักสังเกตได้ด้วยการจ้องมองตรงไปข้างหน้า กรณีที่ภาวะตาพร่ามัวแบบตาพร่ามัวร่วมกับการเคลื่อนตาออกด้านข้างของทั้งสองตา เรียกว่ากลุ่มอาการ WEBINO (ภาวะตาพร่ามัวแบบตาพร่ามัวสองข้าง) มักไม่สามารถบรรจบกันได้ กลุ่มอาการนี้พบในรอยโรคที่สมองส่วนกลางซึ่งเกี่ยวข้องกับพังผืดตามยาวด้านหลังทั้งสองข้าง กลุ่มอาการข้างเดียวที่คล้ายกันนี้ได้รับการอธิบายไว้แล้ว (กลุ่มอาการ WEMINO; ภาวะตาพร่ามัวแบบตาพร่ามัวแบบตาพร่ามัวสองข้าง) ซึ่งเช่นเดียวกับกลุ่มอาการสองข้าง จะสังเกตเห็นการเบี่ยงเบนของแกนการมองเห็น (ตาเหล่) เช่นกัน

นอกจากนี้ยังมีการอธิบายเกี่ยวกับอาการตาเขของกล้ามเนื้อตาเคลื่อนออกจากตำแหน่งเดียวกัน (internuclear ophthalmoplegia of abduction) อาการตาเขของกล้ามเนื้อตาเคลื่อนออกจากตำแหน่งเดียวกันหรือสองข้าง (เรียกว่า posterior internuclear ophthalmoplegia) บางครั้งก็มาพร้อมกับอาการกระตุกตาเมื่อดึงตาอีกข้างเข้า อาการของโรคนี้ได้รับการอธิบายในกรณีของความเสียหายที่ด้านเดียวกันของส่วนปากของพอนส์หรือเมเซนเซฟาลอน

กลุ่มอาการหนึ่งครึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีการมองเป็นอัมพาตร่วมกับข้างหนึ่ง (ส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการ) และกล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรงเมื่อมองไปอีกด้านหนึ่ง ("ครึ่งหนึ่ง" ของกลุ่มอาการเมื่อเทียบกับส่วนแรก) โดยจะคงการเคลื่อนออกของตาข้างเดียวไว้ในระนาบแนวนอน ซึ่งยังแสดงอาการกระตุกตาขณะเคลื่อนออกดังกล่าวด้วย การเคลื่อนไหวในแนวตั้งและการบรรจบกันจะคงอยู่ กลุ่มอาการเกิดจากความเสียหายข้างเดียวที่ส่วนล่างของพอนส์เทกเมนตัมโดยมีส่วนเกี่ยวข้องกับการสร้างเรติคูลัสพารามีเดียนของพอนส์ นิวเคลียสของเส้นประสาทอะบดูเซนส์ และเส้นใยที่อยู่ติดกันของแฟสซิคูลัสตามยาวด้านหลังในด้านนี้ (ด้านที่เป็นอัมพาตจากการมองเป็นอัมพาตในแนวนอนอย่างสมบูรณ์)

สาเหตุหลัก:โรคเส้นโลหิตแข็ง (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 50 ปี); ภาวะขาดเลือดหรือเลือดออกในสมอง (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี); เนื้องอกของพอนส์ส่วนล่าง; กลุ่มอาการหลอกหนึ่งและครึ่งในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

[ 7 ]

V. การจ้องมองแนวตั้ง

อัมพาตการยกตาข้างเดียว ("อัมพาตการยกตาทั้งสองข้าง") มีลักษณะเฉพาะคือตาข้างหนึ่งยกขึ้นได้จำกัด และอาจเกิดขึ้นพร้อมกับ รอยโรคที่ เหนือนิวเคลียสของดวงตาที่ด้านข้างตรงข้ามหรือด้านเดียวกับตาที่อัมพาต ซึ่งทำให้เส้นใยจากมัดกล้ามเนื้อตามยาวด้านหลังไปขัดขวางกล้ามเนื้อตรงด้านบนและกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่าง อัมพาตการยกตาทั้งสองข้างอาจแสดงอาการอัมพาตการมองขึ้นที่ไม่สมมาตร ซึ่งปรากฏทางคลินิกเป็นอัมพาตการยกตาข้างเดียวที่ด้านข้างของตาที่ได้รับผลกระทบรุนแรงกว่า (จึงไม่มีอัมพาตการยกตาข้างเดียวที่แท้จริง) สาเหตุอื่นๆ:อัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา พังผืดอักเสบหรือกล้ามเนื้ออักเสบของกล้ามเนื้อเหล่านี้ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง ความผิดปกติของเบ้าตา เนื้องอกของกล้ามเนื้อ กระดูกเบ้าตาหัก

กลุ่มอาการตาพร่ามัวแนวตั้งหนึ่งตาครึ่ง - อัมพาตจากการมองในแนวตั้งและอัมพาตของตาข้างเดียวจากการมองลงด้านข้างของรอยโรคหรือด้านตรงข้ามของรอยโรค - ได้รับการอธิบายไว้ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากธาลาโมเซนซฟาลัส ปรากฏการณ์เบลล์และการเคลื่อนไหวของลูกตาในแนวนอนทุกประเภทยังคงได้รับการอนุรักษ์ไว้

การเบี่ยงเบนของสายตา แม้ว่าการรบกวนการจัดตำแหน่งตาในแนวตั้งอาจเกิดจากความเสียหายต่อเส้นประสาทหรือกล้ามเนื้อสั่งการของลูกตา (เช่น โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง) แต่คำว่าการเบี่ยงเบนของสายตานั้นสงวนไว้สำหรับความผิดปกติของการจัดตำแหน่งตาในแนวตั้งที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทเหนือลูกตา ไม่เหมือนกับโรคตาเหล่แนวตั้งที่เกิดขึ้นภายหลังประเภทอื่นๆ (เช่น โรคอัมพาตเฉียงเหนือ โรคตาจากต่อมไทรอยด์ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง) การเบี่ยงเบนของสายตาเป็นภาวะที่ดวงตาไม่สามารถหมุนได้ การเบี่ยงเบนของสายตาเกิดขึ้นเมื่อรอยโรครอบนอกหรือส่วนกลางทำให้สัญญาณของหินในหูไม่สมดุล และอาจมาพร้อมกับกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่ระดับต่างๆ ของก้านสมอง (ตั้งแต่เมเซนเซฟาลอนไปจนถึงเมดัลลาหรือซีรีเบลลัม) ในบางกรณี ความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น กลุ่มอาการฟิชเชอร์ หรืออาการโคม่าจากตับอาจทำให้เกิดการเบี่ยงเบนของสายตาได้

หากการเบี่ยงเฉียงแตกต่างกันไปตามตำแหน่งการมองที่ต่างกัน มักบ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บที่เมดัลลาอ็อบลองกาตา การบาดเจ็บที่อวัยวะเวสติบูลาร์ส่วนปลายอาจทำให้เกิดการเบี่ยงเฉียง โดยตาข้างตรงข้ามจะอยู่สูงกว่าตาข้างเดียวกัน การบาดเจ็บที่พอนโตเมดัลลารีด้านข้างที่เกี่ยวข้องกับนิวเคลียสเวสติบูลาร์อาจทำให้เกิดการเบี่ยงเฉียง โดยที่ตาล่างอยู่ด้านข้างของการบาดเจ็บ ในทางตรงกันข้าม ตาข้างของการบาดเจ็บของมัดกล้ามเนื้อตามยาวด้านหลังจะอยู่สูงกว่า

III. กลุ่มอาการของความผิดปกติของการจ้องมองแบบจังหวะโดยธรรมชาติ

วิกฤตทางจักษุวิทยา

วิกฤตทางสายตาเป็นภาวะที่ดวงตาเบี่ยงไปด้านข้างเป็นครั้งคราว (โดยปกติเบี่ยงไปด้านบนและด้านข้าง ไม่ค่อยเบี่ยงไปด้านล่างหรือด้านข้างโดยเฉพาะ) วิกฤตเหล่านี้อาจมาพร้อมกับอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น เปลือกตากระตุก ลิ้นยื่น คอเอียง เป็นต้น

สาเหตุหลัก:การเป็นพิษจากยา (ยาคลายประสาท ลิเธียม เตตระเบนาซีน คาร์บามาเซพีน); โรคสมองอักเสบจากเชื้ออีโคโนโม; การบาดเจ็บที่สมอง; ซิฟิลิสในระบบประสาท; โรคเส้นโลหิตแข็ง; โรคอะแท็กเซีย-เส้นเลือดฝอยขยาย; กลุ่มอาการเรตต์; โรคสมองอักเสบที่ก้านสมอง; ก้อนเนื้อในสมองจากโพรงสมองที่สาม; กล้ามเนื้อลายหัวใจตาย

การจ้องมองสลับกันเป็นระยะ ๆ

การจ้องมองสลับกันเป็นระยะ (การจ้องมองสลับกันเป็นระยะพร้อมกับการเคลื่อนไหวศีรษะที่แยกจากกัน) เป็นกลุ่มอาการสามระยะที่ซับซ้อนเป็นวัฏจักร:

1. อาการเบี่ยงตาไปด้านข้างพร้อมกัน มักมีการหมุนศีรษะไปทางด้านตรงข้ามเพื่อชดเชย นาน 1-2 นาที
2. ระยะการสลับไปยังตำแหน่งเริ่มต้น (10-15 วินาที) และ
3. ระยะที่ตาเบี่ยงไปอีกด้านหนึ่งพร้อมกันโดยมีการหมุนศีรษะเพื่อชดเชยซึ่งกินเวลานาน 1 ถึง 2 นาที

เกือบทุกกรณีที่อธิบายนั้นแสดงโดยกระบวนการในโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลัง (ความเสื่อมของ spinocerebellar, cerebellar medulloblastoma, ความผิดปกติของ Arnold-Chiari, cerebellar dysgenesia ฯลฯ)

อาการจ้องมองปิงปอง

กลุ่มอาการปิงปอง (ในผู้ป่วยโคม่า) เป็นกลุ่มอาการที่ดวงตาเบี่ยงไปเบี่ยงมาเป็นระยะๆ จากตำแหน่งสุดขั้วหนึ่งไปยังอีกตำแหน่งหนึ่ง โดยแต่ละรอบจะกินเวลา 2.5-8 วินาที กลุ่มอาการนี้มักสะท้อนถึงภาวะกล้ามเนื้อสมองขาดเลือดทั้งสองข้างโดยที่ก้านสมองยังทำงานได้ปกติ แต่ยังพบได้ในผู้ป่วยเลือดออกในโพรงสมองส่วนหลัง ภาวะกล้ามเนื้อสมองขาดเลือด โรคสมองบวม การใช้สารยับยั้ง MAO เกินขนาด และในผู้ป่วยโคม่าจากการเผาผลาญ ซึ่งไม่มีคุณค่าในการพยากรณ์โรค

การเบี่ยงสายตาเป็นระยะ การเบี่ยงสายตาเป็นระยะแตกต่างจากกลุ่มอาการการจ้องมองแบบปิงปองและเกิดขึ้นไม่เพียงแต่ในผู้ป่วยโคม่าเท่านั้น แต่ยังเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ตื่น (ซึ่งมักเกิดขึ้นบ่อยกว่า) โดยสังเกตได้จากการเบี่ยงสายตาในแนวนอนสลับกันไปมาเป็นเวลา 1 ถึง 2 นาทีในแต่ละทิศทาง อาการนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อโครงสร้างของสมองน้อยและก้านสมอง (Arnold-Chiari malformation, medulloblastoma) แต่ยังพบได้ในผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าและมีโรคตับด้วย

การแยกทางที่เกิดขึ้นซ้ำๆ

การแยกตาซ้ำๆ เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นได้ยากในผู้ป่วยที่อยู่ในอาการโคม่าจากการเผาผลาญ ในระยะพัก ตาจะอยู่ในตำแหน่งกลางหรือแยกออกจากกันเล็กน้อย ในระยะถัดไป ดวงตาจะแยกออกจากกันอย่างช้าๆ จากนั้นคงอยู่ในตำแหน่งที่แยกออกจากกันอย่างสมบูรณ์เป็นระยะเวลาสั้นๆ และในที่สุดก็กลับสู่ตำแหน่งเดิมอย่างรวดเร็ว ก่อนจะเริ่มรอบใหม่ การเคลื่อนไหวจะสอดประสานกันในทั้งสองตา

การสั่นของลูกตา

อาการตาพร่ามัว (กลุ่มอาการตาลอย) คือการที่ดวงตาเบี่ยงลงอย่างรวดเร็วเป็นระยะๆ จากตำแหน่งกลางตา แล้วค่อยๆ กลับสู่ตำแหน่งกลางตาเดิมในผู้ป่วยที่อยู่ในอาการโคม่า อาการนี้ส่วนใหญ่มีลักษณะเฉพาะ (แต่ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของโรค) ของความเสียหายของพอนส์ (เลือดออก เนื้องอก กล้ามเนื้อหัวใจตาย การสลายของเม็ดเลือดในพอนส์กลาง) นอกจากนี้ยังพบได้ในกระบวนการในโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลัง (หลอดเลือดโป่งพองแตกหรือมีเลือดออกในสมองน้อย) โรคทางสมองแบบแพร่กระจาย อาการตาพร่ามัวข้างเดียว และในบางกรณี อาจมีอาการตาพร่ามัวข้างใดข้างหนึ่งโดยไม่ได้รับความยินยอม

การจุ่มตา

อาการตาเหล่คือการที่ลูกตาเบี่ยงลงมาช้าๆ จากตำแหน่งกลาง แล้วจึงกลับคืนสู่ตำแหน่งเดิมอย่างรวดเร็ว อาการนี้เคยเกิดขึ้นกับผู้ที่มีอาการโคม่าจากการขาดออกซิเจนและหลังจากมีอาการชักแบบต่อเนื่องเป็นเวลานาน โดยเชื่อว่าอาการนี้เกิดจากความผิดปกติของสมองแบบกระจาย ไม่ใช่จากความเสียหายของโครงสร้าง

การหลอกล่อด้วยกระดกก่อนตรวจ

อาการกระตุกลูกตาแบบเทียมก่อนตรวจในอาการโคม่าได้รับการอธิบายไว้ในภาวะน้ำในสมองคั่งเฉียบพลัน โดยประกอบด้วยการเคลื่อนไหวของลูกตาขึ้นและลงแบบผิดปกติซ้ำๆ กันในลักษณะ "รูปตัววี"

Vertical ocular myoclonus. กล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแนวตั้ง - คล้ายลูกตุ้ม

การเคลื่อนไหวตาในแนวตั้งแยกกันโดยมีความถี่ 2 ครั้งต่อวินาทีในผู้ป่วยที่มีอาการล็อคอินซินโดรมหรืออยู่ในอาการโคม่าหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองในพอนส์ การเคลื่อนไหวเหล่านี้มักเกิดขึ้นพร้อมกับอาการกระตุกของเพดานอ่อน

การเบี่ยงเอียงสลับกัน การเบี่ยงเอียงสลับกันในอาการโคม่าคือการที่ลูกตาข้างหนึ่งก้มลงและอีกข้างหนึ่งเงยขึ้นเป็นระยะๆ ระยะการเปลี่ยนตำแหน่งของลูกตาจะใช้เวลา 10 ถึง 30 วินาที และระยะการคงตำแหน่งใหม่จะใช้เวลา 30 ถึง 60 วินาที อาการนี้เป็นลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บที่ช่องหน้าลูกตา ได้แก่ ภาวะน้ำในสมองคั่งเฉียบพลัน เนื้องอก โรคหลอดเลือดสมอง โรคเส้นโลหิตแข็ง การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ การได้รับลิเธียมมากเกินไป โรคสมองเสื่อมเวอร์นิเก้ หมอนรองกระดูกเคลื่อน กระดูกอ่อนเสื่อม มักสะท้อนถึงความรุนแรงของกระบวนการ และในบางสถานการณ์อาจบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการแทรกแซงทางประสาทศัลยกรรมอย่างเร่งด่วน

การจ้องมองที่เบี่ยงเบนทางจิตใจ

การเบี่ยงเบนทางจิตเวชของการจ้องมอง (ในทุกทิศทาง) มักจะสังเกตได้จากภาพของอาการชักเทียมหรืออาการจิตเภท (“การจำศีลแบบฮิสทีเรีย” - ตามคำศัพท์เก่า) และมักจะเกิดขึ้นพร้อมกับการแสดงอาการอื่นๆ ซึ่งการรับรู้จะช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง

การมองเบี่ยงขึ้นอย่างแรง (การมองเบี่ยงขึ้นอย่างแรง) เป็นปรากฏการณ์ที่พบได้ยากในผู้ป่วยโคม่า และควรแยกแยะจากภาวะวิกฤตทางสายตา อาการชักแบบ petit mal และอาการโคม่าจากจิตใจ ผู้ป่วยโคม่าที่มีการมองเบี่ยงขึ้นอย่างต่อเนื่องมักมีภาวะสมองขาดออกซิเจน (ความดันโลหิตต่ำ หัวใจหยุดเต้น โรคลมแดด) เกิดขึ้นที่ซีกสมองและซีรีเบลลัมโดยที่ก้านสมองยังอยู่ในสภาพสมบูรณ์ ผู้ป่วยบางรายมีอาการกล้ามเนื้อกระตุกและตาสั่นลงอย่างรุนแรง ในบางกรณี การมองเบี่ยงขึ้นอย่างแรงอาจเกิดจากจิตใจ ซึ่งในกรณีนี้จะพบได้ในบริบทของความผิดปกติในการแปลงสภาพของกล้ามเนื้ออื่นๆ

การมองลงเบี่ยงไปข้างหลังแบบเกร็งๆ (การมองลงข้างล่างแบบฝืนๆ) พบได้ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะโคม่าหลังจากมีเลือดออกในธาลามัสส่วนกลาง ในผู้ป่วยโรคสมองบวมจากการอุดตันเฉียบพลัน ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมจากการเผาผลาญหรือภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง หรือหลังจากมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอย่างรุนแรง ในกรณีนี้ บางครั้งดวงตาอาจมาบรรจบกัน เช่น เมื่อมองดูจมูกของตัวเอง อาจพบปรากฏการณ์ที่คล้ายกันในอาการโคม่าจากจิตใจ (pseudocoma)

IV. โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแต่กำเนิด

โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงแต่กำเนิดหรือโรคโคแกน มีลักษณะเฉพาะคือความสามารถในการเคลื่อนไหวการจ้องไปด้านข้างแต่กำเนิดไม่เพียงพอ และแสดงออกมาโดยการเคลื่อนไหวของตาและศีรษะที่ผิดปกติเมื่อพยายามเปลี่ยนตำแหน่งของดวงตาโดยสมัครใจในระหว่างการเคลื่อนไหวการติดตามด้านข้าง

ปรากฏการณ์ที่หายากนี้ยังได้รับการอธิบายไว้ในโรคอะแท็กเซีย-เทลังจิเอ็กตาเซีย; โรคไม่สร้างของคอร์ปัส คัลโลซัม; โรคฮันติงตัน โคเรีย; โรคนีมันน์-พิค

กลุ่มอาการอื่น ๆ ของกิจกรรมจังหวะที่มากเกินไปของกล้ามเนื้อตา (การสั่นกระตุกของลูกตา การสั่นกระตุกของเปลือกตา การสั่นกระตุกสลับกัน และอาการสั่นกระตุกชนิดผิดปกติอื่น ๆ โรคกล้ามเนื้อตาเอียงด้านบน ปฏิกิริยาการเอียงลูกตา) จะไม่ได้รับการกล่าวถึงในที่นี้ เนื่องจากอาการเหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการจ้องมอง