การกลับเป็นซ้ำของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

ชัยชนะในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในเด็กสามารถทำได้ก็ต่อเมื่อผลการรักษาการกำเริบของโรคดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเท่านั้น เมื่อเปรียบเทียบกับผลการรักษาผู้ป่วยเบื้องต้น อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเด็กที่กำเริบของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันยังคงต่ำ โดยอัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่เกิน 35-40% โอกาสในการฟื้นตัวขึ้นอยู่กับการพัฒนาวิธีการใหม่ในการรักษาด้วยเคมีบำบัด ทางเลือกในการปลูกถ่ายไขกระดูก เป็นต้น มีทั้งการกำเริบของโรคแบบแยกและแบบรวมกัน ไขกระดูกและไขกระดูกนอกไขกระดูก (มีความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง อัณฑะ มีการแทรกซึมของอวัยวะอื่น) ในระยะเริ่มต้น (ภายใน 6 เดือนหลังจากการวินิจฉัย) ในระยะเริ่มต้น (นานถึง 18 เดือนหลังจากการวินิจฉัย) และในระยะหลัง (18 เดือนหลังจากการวินิจฉัย) ซึ่งแตกต่างจากการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในระยะเริ่มต้น ประสบการณ์ทั่วโลกในการรักษาด้วยเคมีบำบัดสำหรับการกำเริบของโรคมีจำกัดอย่างมาก มีเอกสารเผยแพร่เพียงไม่กี่ฉบับที่วิเคราะห์กลุ่มผู้ป่วยไม่เกิน 50-100 ราย ข้อยกเว้นประการเดียวคือชุดการศึกษาวิจัยของกลุ่ม BFM ของเยอรมนี ซึ่งเริ่มในปี 1983 เมื่อถึงเดือนมีนาคม 1997 การศึกษาวิจัยเหล่านี้ได้วิเคราะห์ผลการรักษาผู้ป่วยมากกว่าหนึ่งพันรายที่มีอาการกำเริบของมะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟบลาสติกเฉียบพลันเป็นครั้งแรก ผู้ป่วยถูกแบ่งออกเป็นกลุ่มเสี่ยงโดยขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดการกำเริบเท่านั้น โปรแกรมเคมีบำบัดสำหรับการรักษาอาการกำเริบได้รับการพัฒนาโดยคำนึงถึงความรู้ที่ได้รับในระหว่างการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์เฉียบพลันขั้นต้นทั้งตามโปรโตคอลชุด ALL-BFM และโปรโตคอลระหว่างประเทศอื่นๆ ตลอดจนคำนึงถึงประสบการณ์ระดับโลกในการใช้เคมีบำบัดอย่างเข้มข้นในสาขาเนื้องอกวิทยา การรักษานั้นใช้การผสมผสานยาไซโทสแตติกที่มีขนาดสูงสองแบบที่แตกต่างกัน ซึ่งเป็นองค์ประกอบการรักษา (บล็อก) สลับกันโดยเว้นระยะห่าง 2-3 สัปดาห์จากจุดเริ่มต้นของการรักษาแบบหนึ่งไปยังอีกแบบหนึ่ง บล็อกเคมีบำบัดแต่ละบล็อกประกอบด้วยเมโทเทร็กเซตขนาดสูง (HD MTX) ร่วมกับยาเคมีบำบัดอื่นอีก 4-5 ชนิด (เรียกว่าองค์ประกอบการบำบัด R1 และ R2) การทดลอง ALL-REZ-BFM-90 เพิ่มองค์ประกอบการบำบัด R ใหม่ (ไซทาราบีนขนาดสูง) ผลการศึกษาเหล่านี้ได้รับการเผยแพร่แล้ว ต่อไปนี้คือผลการค้นพบหลัก

• ปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่กำหนดการพยากรณ์โรคในการกลับเป็นซ้ำครั้งแรกของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ได้แก่ จุดเวลาของการกลับเป็นซ้ำเมื่อเทียบกับการวินิจฉัยเบื้องต้นและจนกระทั่งสิ้นสุดการบำบัดรักษา (การกลับเป็นซ้ำในระยะเริ่มต้น ระยะเริ่มต้น และระยะท้าย) ตำแหน่ง (ไขกระดูกแยก ไขกระดูกนอกไขกระดูก และรวมกัน) และภูมิคุ้มกันของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว
• ขึ้นอยู่กับช่วงเวลาที่เกิดขึ้น อัตราการรอดชีวิต 10 ปีคือ 38% สำหรับการกำเริบในระยะหลัง 17% สำหรับการกำเริบในระยะเริ่มต้น และ 10% สำหรับการกำเริบในระยะเริ่มต้นมาก
• ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง อัตราการรอดชีวิต 10 ปี คือ 44% สำหรับการกำเริบของโรคภายนอกไขกระดูก 34% สำหรับการกำเริบของโรคร่วมกัน และ 15% สำหรับการกำเริบของโรคไขกระดูกเดี่ยว
• ในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดลิมโฟไซต์ชนิด T ที่กลับเป็นซ้ำ อัตราการรอดชีวิตในระยะยาวอยู่ที่ 9% และในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดลิมโฟไซต์ที่กลับเป็นซ้ำพร้อมภูมิคุ้มกันชนิดอื่น อัตราการรอดชีวิตในระยะยาวอยู่ที่ 26%
• ไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์ของการรักษาเมื่อใช้เมโทเทร็กเซตขนาดสูงในรูปแบบการรักษาที่แตกต่างกัน (1 กรัม/ ^ตร.ม.เป็นเวลา 36 ชั่วโมงและ 5 กรัม/ตร.ม. ^{เป็นเวลา} 24 ชั่วโมง)
• การนำองค์ประกอบการรักษา R (ไซทาราบีนขนาดสูง) มาใช้ในการศึกษา ALL-REZ-BFM-90 ไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของการรักษา
• การฉายรังสีบริเวณกะโหลกศีรษะเพื่อป้องกันการกำเริบของไขกระดูกในระยะท้ายๆ จะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญถึง 20-25%

การศึกษา ALL-REZ-BFM-90 แสดงให้เห็นผลของความเข้มข้นของเคมีบำบัดได้อย่างน่าเชื่อถือเป็นครั้งแรก นั่นคือระยะเวลาของการหยุดพักระหว่างการบล็อก (ตามโปรโตคอล ระหว่างการเริ่มบล็อกแรกและการเริ่มบล็อกถัดไป ไม่ควรผ่านไปเกิน 21 วัน) ในผู้ป่วย 66 รายที่มีการหยุดพักระหว่างบล็อกแรกและบล็อกที่สองน้อยกว่า 21 วัน อัตราการรอดชีวิตอยู่ที่ 40% และในผู้ป่วย 65 รายที่มีการหยุดพักมากกว่า 25 วัน อยู่ที่ 20% ดังนั้น ความเข้มข้นของเคมีบำบัดจึงถูกกำหนดไม่เพียงแต่โดยการปรับขนาดยาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความหนาแน่นขององค์ประกอบการรักษาด้วย

การวิเคราะห์แบบหลายตัวแปรของผลลัพธ์การรักษาในผู้ป่วยมากกว่า 1,000 รายที่ได้รับการรักษาภายใต้โปรโตคอล ALL-REZ-BFM-83 และ ALL-REZ-BFM-90 แสดงให้เห็นว่าการแบ่งกลุ่มเสี่ยงและทางเลือกในการรักษาควรได้รับการแก้ไข ผู้ป่วยกลุ่มเล็กๆ ที่มีการพยากรณ์โรคที่ดีสามารถระบุได้ (กลุ่ม S ในการศึกษา ALL-REZ-BFM-95 ใหม่) ผู้ป่วยเหล่านี้คือผู้ป่วยที่มีการกำเริบของโรคไขกระดูกแบบแยกส่วนในระยะหลัง ซึ่งคิดเป็นไม่เกิน 5-6% ของผู้ป่วยทั้งหมด (60 รายจาก 1,188 ราย) ที่มีอาการกำเริบของโรค ALL ครั้งแรก อัตราการรอดชีวิตในกลุ่มนี้คือ 77% ผู้ป่วยประมาณ 15% (175 รายจาก 1,188 ราย) อยู่ในกลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีซึ่งมีการกำเริบของโรคไขกระดูกแบบแยกส่วนในระยะเริ่มต้น (กลุ่ม S ₃ ) จำเป็นต้องแยกแยะผู้ป่วยออกจากกลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีโดยเฉพาะ: ผู้ป่วยที่เป็นโรคไขกระดูกกำเริบในระยะเริ่มต้น (แยกและรวมกัน) และผู้ป่วยที่เป็นโรคไขกระดูกกำเริบจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์ที (25% ของผู้ป่วยทั้งหมด - 301 จาก 1188 คน) นี่คือกลุ่ม S ₄อัตราการรอดชีวิตในกลุ่ม S ₃และ S ₄อยู่ที่ 1-4% เท่านั้น แม้ว่าผลการรักษาจะแย่พอๆ กันในทั้งสองกลุ่ม แต่ก็มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่มในระดับของการบรรลุการหายจากโรคและระดับการเสียชีวิตที่เกิดจากการบำบัดในช่วงการเหนี่ยวนำ หากผู้ป่วยกลุ่ม S ₃สามารถบรรลุการหายจากโรคได้ 80% ผู้ป่วยในกลุ่ม S ₄จะบรรลุเพียง 50% นอกเหนือจากความถี่สูงของกรณีที่ดื้อยาและการกำเริบของโรคแล้ว ผู้ป่วยจำนวนมากในกลุ่ม S ₄ซึ่งแตกต่างจากกลุ่ม S ₃ยังเสียชีวิตจากพิษของยารักษา ในเวลาเดียวกัน ในกลุ่ม S อัตราการรอดชีวิตต่ำมีความเกี่ยวข้องกับการกำเริบซ้ำในระดับสูง และระยะเวลาสั้น ๆ ของการหายจากโรคครั้งที่สอง ซึ่งไม่ค่อยเกิน 8 เดือน กลุ่มที่มีจำนวนมากที่สุดคือผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคระยะกลาง (กลุ่ม S ₂ ) ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่มีการกำเริบของไขกระดูกแบบแยกส่วนและร่วมกันในระยะหลัง ผู้ป่วยที่กำเริบนอกไขกระดูกในระยะเริ่มต้น และผู้ป่วยที่กำเริบนอกไขกระดูกจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ (652 รายจาก 1,188 ราย หรือ 55% ของผู้ป่วยทั้งหมด) อัตราการรอดชีวิตในกลุ่มนี้เฉลี่ย 36% (จาก 30 เป็น 50%)

การแบ่งกลุ่มเป็นกลุ่มเสี่ยงเป็นพื้นฐานของโปรโตคอล ALL-REZ-BFM-95 แนวคิดหลักในการบำบัดของการศึกษานี้สำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม S ₃และ S ₄คือ การให้เคมีบำบัดอย่างเข้มข้นมากขึ้นในช่วงการเหนี่ยวนำ และการลดความเป็นพิษโดยการลดปริมาณยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งเซลล์ทั้งหมด เพื่อจุดประสงค์นี้ องค์ประกอบการบำบัดสองตัวแรก R ₁และ R ₂ถูกแทนที่ด้วยบล็อก F1 และ F2 ที่มีความเข้มข้นน้อยกว่า ซึ่งเป็นองค์ประกอบการบำบัด R3 ยกเว้น การรักษาผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีโดยเฉพาะ (กลุ่ม S ₄ ) ก็มีการเปลี่ยนแปลงเช่นกัน โดยสาระสำคัญคือความพยายามที่จะเอาชนะความต้านทานต่อยาของเซลล์เนื้องอกโดยใช้ชุดทดสอบใหม่ของยาต้านเซลล์ ได้แก่ ไอดารูบิซินและไทโอเทปา ไม่รวมการให้เคมีบำบัดเข้มข้นขนาดสูงในผู้ป่วยเหล่านี้โดยสิ้นเชิง การตัดสินใจเกี่ยวกับความเหมาะสมของการให้เคมีบำบัดต่อเนื่องหลังจากองค์ประกอบการรักษาแต่ละอย่างจะทำขึ้นเป็นรายบุคคลในแต่ละกรณี

แนวทางใหม่ในการรักษาการกำเริบของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดลิมโฟบลาสติก (การปลูกถ่ายไขกระดูก ภูมิคุ้มกันบำบัด ฯลฯ) กำลังได้รับการพัฒนา การวิจัยของกลุ่ม BFM แสดงให้เห็นว่าวิธีที่ดีที่สุดในการรักษาเด็กที่กำเริบในระยะหลังคือการใช้ยาเคมีบำบัดหลายชนิด การปลูกถ่ายไขกระดูกจะดีที่สุดในกรณีที่เกิดการกำเริบในระยะเริ่มต้น (เร็วมาก) หรือเกิดซ้ำ โดยต้องให้เนื้องอกไวต่อการบำบัด เนื่องจากผลลัพธ์ที่ดีในการรักษาการกำเริบในระยะหลังโดยใช้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดมีข้อได้เปรียบเหนือความเป็นพิษของยาปรับสภาพในการปลูกถ่ายไขกระดูก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]