การคัดเลือกผู้บริจาคและการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ

กระบวนการคัดเลือกผู้บริจาคเพื่อการปลูกถ่ายตับเป็นมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม เกณฑ์สำหรับตับที่ “ดี” หรือ “ไม่ดี” จะแตกต่างกันไปในแต่ละคลินิก ความต้องการการปลูกถ่ายตับที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลให้มีการใช้อวัยวะของผู้บริจาคที่อาจเคยถือว่าไม่เหมาะสมมาก่อน อย่างไรก็ตาม ไม่มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของความล้มเหลวอันเนื่องมาจากการทำงานของการปลูกถ่ายที่ไม่ดี

ผู้บริจาคจะต้องได้รับความยินยอมจากญาติของผู้บริจาค โดยผู้บริจาคอาจมีอายุตั้งแต่ 2 เดือนถึง 55 ปี ผู้บริจาคตับคือผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่สมองจนทำให้สมองเสียชีวิต

รักษาการทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือดให้เหมาะสม และใช้เครื่องช่วยหายใจในปอดเพื่อให้ระบบทางเดินหายใจทำงานได้ การปลูกถ่ายตับและอวัยวะสำคัญอื่นๆ จากผู้บริจาคที่มีหัวใจบีบตัวจะช่วยลดภาวะขาดเลือดซึ่งเกิดขึ้นเมื่ออุณหภูมิร่างกายปกติ และส่งผลต่อผลลัพธ์ของการปลูกถ่ายอย่างมาก

ผู้บริจาคไม่ควรมีโรคอื่น ๆ รวมทั้งโรคเบาหวานและโรคอ้วน การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาควรแยกการเปลี่ยนแปลงของไขมันในตับออก ผู้บริจาคไม่ควรมีภาวะความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจน หรือหัวใจหยุดเต้นเป็นเวลานาน

การปลูกถ่ายตับโดยไม่คำนึงถึงหมู่เลือด ABO อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาการปฏิเสธอย่างรุนแรง ตับดังกล่าวสามารถใช้ได้ในกรณีจำเป็นอย่างยิ่งในสถานการณ์ฉุกเฉิน

การคัดเลือกผู้บริจาคตามระบบ HLA เป็นเรื่องที่ยากกว่ามาก มีการพิสูจน์แล้วว่าความไม่เข้ากันของแอนติเจน HLA คลาส II แต่ละตัวมีข้อดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการป้องกันการเกิดกลุ่มอาการท่อน้ำดีหายไป

ผู้บริจาคจะได้รับการทดสอบเครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบ B และ C แอนติบอดีต่อ CMV และ HIV

รายละเอียดของการผ่าตัดผู้บริจาคและผู้รับมีการอภิปรายในเอกสารหลายฉบับ หลังจากแยกตับแล้ว ตับจะถูกทำให้เย็นลงโดยการฉีดสารละลายริงเกอร์ผ่านหลอดเลือดดำม้ามและสารละลายมหาวิทยาลัยวิสคอนซิน 1,000 มล. ผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดดำพอร์ทัล เข็มสอดเข้าไปในปลายสุดของหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่างเพื่อให้หลอดเลือดดำไหลออก หลังจากการตัดออก ตับที่เย็นลงแล้วจะถูกล้างผ่านหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัลด้วยสารละลายมหาวิทยาลัยวิสคอนซิน 1,000 มล. และเก็บไว้ในสารละลายนี้ในถุงพลาสติกบนน้ำแข็งในตู้เย็นแบบพกพา ขั้นตอนมาตรฐานนี้เพิ่มเวลาการจัดเก็บตับของผู้บริจาคเป็น 11-20 ชั่วโมง ทำให้การผ่าตัดผู้รับเป็นแบบ "กึ่งวางแผน" และเป็นไปได้ในเวลาที่สะดวกยิ่งขึ้น ศัลยแพทย์คนเดิมสามารถทำการผ่าตัดผู้บริจาคและผู้รับได้ การปรับปรุงเพิ่มเติมในการเก็บรักษาอวัยวะรวมถึงการใช้เครื่องไหลเวียนเลือดอัตโนมัติหลังจากส่งตับไปยังศูนย์ปลูกถ่าย สามารถประเมินความสามารถในการมีชีวิตของกราฟท์ได้โดยใช้คลื่นเรโซแนนซ์แม่เหล็กนิวเคลียร์

ในการคัดเลือกตับของผู้บริจาค จำเป็นจะต้องให้ตับมีขนาดและรูปร่างที่สอดคล้องกับลักษณะทางกายวิภาคของผู้รับ หากเป็นไปได้ ตับของผู้บริจาคไม่ควรมีขนาดใหญ่กว่า และหากเป็นไปได้ ไม่ควรมีขนาดเล็กกว่าตับของผู้รับ ในบางครั้ง ตับขนาดเล็กอาจถูกฝังไว้ในผู้รับที่มีขนาดใหญ่ ตับของผู้บริจาคจะมีปริมาตรเพิ่มขึ้นประมาณ 70 มิลลิลิตรต่อวัน จนกระทั่งมีขนาดที่สอดคล้องกับน้ำหนักตัว อายุ และเพศของผู้รับ

การผ่าตัดบริเวณผู้รับ

ระยะเวลาเฉลี่ยของการปลูกถ่ายตับคือ 7.6 ชั่วโมง (4-15 ชั่วโมง) โดยเฉลี่ยแล้วจะมีการถ่ายเลือดจำนวน 17 (2-220) หน่วยของเม็ดเลือดแดง อุปกรณ์ที่ใช้ในการคืนเม็ดเลือดแดงช่วยให้รักษาปริมาณเลือดที่ไหลเข้าไปในช่องท้องได้ประมาณหนึ่งในสาม เลือดจะถูกดูดออกและฉีดเม็ดเลือดแดงเข้าไปในตัวผู้ป่วยหลังจากล้างและแขวนลอยซ้ำหลายครั้ง

โครงสร้างทางกายวิภาคของประตูตับ vena cava ที่อยู่เหนือและใต้ตับจะถูกแยกออกจากกัน หลอดเลือดที่แยกออกมาจะถูกหนีบ ไขว้กัน แล้วจึงนำตับออก

ในระหว่างการฝังตับจากผู้บริจาค การไหลเวียนของเลือดในระบบม้ามและหลอดเลือดดำใหญ่จะต้องถูกหยุดลง ในช่วงที่ไม่รุกราน การเชื่อมต่อหลอดเลือดดำกับปั๊มจะป้องกันไม่ให้เลือดสะสมในครึ่งล่างของร่างกายและป้องกันไม่ให้อวัยวะในช่องท้องบวมน้ำ เข็มจะถูกสอดเข้าไปในหลอดเลือดดำใหญ่ด้านล่าง (ผ่านหลอดเลือดดำต้นขา) และหลอดเลือดดำพอร์ทัล และเลือดจะไหลออกสู่หลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้า

การทำบายพาสหลอดเลือดดำช่วยลดเลือดออก เพิ่มระยะเวลาการผ่าตัด และทำให้ง่ายต่อการทำการผ่าตัด

การต่อหลอดเลือดทั้งหมดจะเสร็จสมบูรณ์ก่อนที่เลือดจะไหลเวียนในตับที่ปลูกถ่ายใหม่ได้ ต้องแยกโรคลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำพอร์ทัลออก ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงตับพบได้บ่อย และควรใช้หลอดเลือดที่บริจาคมาเพื่อการสร้างใหม่

โดยทั่วไปแล้ว การผ่าตัดต่อท่อน้ำดีจะดำเนินการตามลำดับต่อไปนี้: vena cava suprahepatic, vena cava infrahepatic, หลอดเลือดดำพอร์ทัล, หลอดเลือดแดงตับ, ท่อน้ำดี การสร้างท่อน้ำดีใหม่มักจะทำโดยการผ่าตัดท่อน้ำดีและท่อน้ำดีโคเลโดโคเลโดโคแอสโตโมซิสบนท่อระบายน้ำรูปตัว T หากผู้รับมีท่อน้ำดีที่เป็นโรคหรือไม่มีท่อน้ำดี การผ่าตัดท่อน้ำดีโคเลโดโคเจจูโนสโตมีแบบปลายต่อด้านโดยใช้ห่วง Roux-en-Y ของลำไส้เล็กส่วนต้น ก่อนเย็บช่องท้อง ศัลยแพทย์มักจะรอประมาณ 1 ชั่วโมงเพื่อระบุและกำจัดแหล่งเลือดออกที่เหลือทั้งหมด

การปลูกถ่ายตับ (ตับที่ลดลงหรือแบ่งตัว)

เนื่องจากความยากลำบากในการได้รับอวัยวะบริจาคขนาดเล็ก จึงมีการใช้ตับจากผู้บริจาคผู้ใหญ่บางส่วนในการปลูกถ่ายในเด็ก วิธีนี้ทำให้ได้กราฟต์ที่มีชีวิต 2 ชิ้นจากอวัยวะบริจาคเพียงชิ้นเดียว แม้ว่าปกติจะใช้เฉพาะกลีบซ้ายหรือส่วนข้างซ้ายเท่านั้น อัตราส่วนน้ำหนักตัวของผู้รับต่อผู้บริจาคควรอยู่ที่ประมาณ 3:4 ในการปลูกถ่ายตับในเด็ก 75% จะใช้อวัยวะบริจาคผู้ใหญ่ที่มีขนาดลดลง

ผลลัพธ์ไม่น่าพอใจเท่ากับการปลูกถ่ายอวัยวะทั้งหมด (อัตราการรอดชีวิต 1 ปีอยู่ที่ 75% และ 85% ตามลำดับ) มีภาวะแทรกซ้อนมากมาย เช่น การเสียเลือดเพิ่มขึ้นระหว่างการผ่าตัดและเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอเนื่องจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลไม่เจริญเต็มที่ การสูญเสียเนื้อเยื่อและภาวะแทรกซ้อนของท่อน้ำดีพบได้บ่อยในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่

การปลูกถ่ายตับจากผู้บริจาคที่มีชีวิต

ในกรณีพิเศษ โดยปกติในเด็ก อาจใช้ตับส่วนข้างซ้ายจากผู้บริจาคที่มีชีวิตเป็นส่วนประกอบในการปลูกถ่ายได้ ผู้บริจาคที่มีชีวิตเป็นญาติทางสายเลือดของผู้ป่วยที่ต้องให้ความยินยอมโดยสมัครใจสำหรับการผ่าตัด วิธีนี้ช่วยให้สามารถทำการปลูกถ่ายได้แม้จะไม่มีอวัยวะจากศพก็ตาม การผ่าตัดนี้จะทำกับผู้ป่วยที่เป็นโรคตับในระยะสุดท้ายหรือในประเทศที่ห้ามปลูกถ่ายอวัยวะจากศพ หากใช้เทคนิคการผ่าตัดและการดูแลด้วยยาสลบขั้นสูง รวมถึงการดูแลผู้ป่วยหนัก ผู้บริจาคจะมีความเสี่ยงน้อยกว่า 1% ระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ย 11 วัน และเสียเลือดเพียง 200-300 มล. ผู้บริจาคอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการผ่าตัดได้ในบางกรณี เช่น ท่อน้ำดีเสียหาย ม้ามเสียหาย หรือเกิดฝีหนอง

การผ่าตัดนี้ส่วนใหญ่ทำในเด็ก ใช้สำหรับโรคตับแข็งน้ำดีขั้นต้น รวมถึง FPN เมื่อไม่สามารถเก็บตับจากศพได้อย่างเร่งด่วน ข้อเสียอีกประการหนึ่งของการผ่าตัดคือไม่มีเวลาเตรียมตัวก่อนผ่าตัดสำหรับผู้บริจาค รวมถึงการเตรียมจิตใจ และการเก็บเลือดจากร่างกาย

การปลูกถ่ายตับเสริมแบบต่างตำแหน่ง

ในการปลูกถ่ายเฮเทอโรโทปิก เนื้อเยื่อที่แข็งแรงจากตับของผู้บริจาคจะถูกปลูกถ่ายเข้าไปในตัวผู้รับ โดยเหลือตับของผู้รับเอง การผ่าตัดนี้สามารถทำได้ในกรณีของ FPN เมื่อมีความหวังว่าจะสร้างตับของผู้รับเองขึ้นมาใหม่ได้ รวมถึงเพื่อใช้รักษาข้อบกพร่องทางการเผาผลาญบางอย่าง

โดยปกติจะใช้การปลูกถ่ายแบบลดขนาด โดยจะตัดตับส่วนซ้ายของผู้บริจาคออก และต่อหลอดเลือดของส่วนขวาเข้ากับหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดแดงใหญ่ของผู้รับ ตับของผู้บริจาคจะขยายขนาด และตับของผู้รับจะฝ่อลง

เมื่อการทำงานของตับของผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติแล้ว การบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันก็จะหยุดลง เมื่อถึงเวลานี้ ตับส่วนอื่นจะฝ่อลงและสามารถผ่าตัดเอาตับส่วนเกินออกได้

การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อต่างถิ่น

การปลูกถ่ายตับลิงบาบูนดำเนินการกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HBV และ HIV ที่เป็นตับแข็งระยะสุดท้าย ผลเบื้องต้นเป็นไปด้วยดี แต่ผู้ป่วยเสียชีวิต 70 วันต่อมาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และเชื้อราร่วมกัน การผ่าตัดที่คล้ายคลึงกันนี้ไม่ได้ดำเนินการในอนาคต เนื่องจากยังมีปัญหาที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขหลายประการ รวมถึงปัญหาด้านจริยธรรมและการคุ้มครองสิทธิสัตว์

การปลูกถ่ายตับในเวชปฏิบัติเด็ก

อายุเฉลี่ยของเด็กที่ได้รับผลกระทบอยู่ที่ประมาณ 3 ปี โดยการปลูกถ่ายประสบความสำเร็จในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ปัญหาหลักอยู่ที่การคัดเลือกผู้บริจาคให้กับเด็ก ซึ่งจำเป็นต้องใช้ชิ้นส่วนของตับที่ได้จากการลดขนาดหรือแบ่งตับของผู้บริจาคที่เป็นผู้ใหญ่

การเจริญเติบโตและคุณภาพชีวิตของเด็กไม่ได้รับผลกระทบหลังจากการปลูกถ่ายตับ

หลอดเลือดและท่อน้ำดีมีขนาดเล็กจึงทำให้เกิดปัญหาทางเทคนิค ก่อนผ่าตัดจำเป็นต้องตรวจลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วยโดยใช้ CT หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะดีกว่า ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงตับเกิดขึ้นได้อย่างน้อย 17% ของผู้ป่วย มักจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายซ้ำ นอกจากนี้ อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนในท่อน้ำดียังสูงอีกด้วย

ในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี อัตราการรอดชีวิต 1 ปีอยู่ที่ 75.5% การทำงานของไตอาจเสื่อมลงหลังการปลูกถ่าย ซึ่งไม่ได้เกิดจากการใช้ไซโคลสปอรินเพียงอย่างเดียว ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อมักเกิดขึ้น โดยเฉพาะโรคอีสุกอีใส รวมถึงโรคที่เกิดจากไวรัส EBV ไมโคแบคทีเรีย เชื้อรา แคนดิดาและ CMV

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

โดยปกติแล้วจะใช้การบำบัดแบบหลายองค์ประกอบ โดยศูนย์ปลูกถ่ายแต่ละแห่งจะเป็นผู้กำหนดโปรโตคอลในการเลือก คลินิกส่วนใหญ่ใช้ไซโคลสปอรินและคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกัน

สามารถกำหนดให้รับประทาน ยาไซโคลสปอรินได้ในช่วงก่อนผ่าตัด หากไม่สามารถรับประทานยาได้ ให้ฉีดเข้าเส้นเลือด ควรให้ไซโคลสปอรินร่วมกับเมทิลเพรดนิโซโลนฉีดเข้าเส้นเลือด

หลังการปลูกถ่าย ไซโคลสปอรินจะถูกให้ทางเส้นเลือดดำโดยแบ่งเป็นขนาดยาหากการให้ทางปากไม่เพียงพอ เมทิลเพรดนิโซโลนจะถูกให้ทางเส้นเลือดดำในเวลาเดียวกัน โดยค่อยๆ ลดขนาดลงเหลือ 0.3 มก./กก./วัน ภายในสิ้นสัปดาห์แรก หากเป็นไปได้ ควรให้การรักษาทางปากต่อไป ศูนย์การปลูกถ่ายอื่นๆ จะไม่ใช้ไซโคลสปอรินก่อนการปลูกถ่าย แต่จะใช้อะซาไทโอพรีนร่วมกับเมทิลเพรดนิโซโลน โดยจะเริ่มให้ไซโคลสปอรินเมื่อไตทำงานได้เพียงพอแล้ว การรักษาระยะยาวมักให้ไซโคลสปอรินในขนาดยา 5-10 มก./กก./วัน

ผลข้างเคียงของไซโคลสปอริน ได้แก่ พิษต่อไต แต่การกรองของไตมักจะคงที่หลังจากผ่านไปหลายเดือน พิษต่อไตจะเพิ่มขึ้นจากยา เช่น อะมิโนไกลโคไซด์ ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง กรดยูริกในเลือดสูง และระดับแมกนีเซียมในซีรั่มลดลง อาจเกิดความดันโลหิตสูง น้ำหนักลด ขนดก เหงือกโต และเบาหวานได้ อาจเกิดความผิดปกติของต่อมน้ำเหลืองโตในระยะยาว อาจเกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตันได้ พิษต่อระบบประสาท ได้แก่ ความผิดปกติทางจิต อาการชัก อาการสั่น และอาการปวดหัว

ความเข้มข้นของไซโคลสปอรินและทาโครลิมัสในเลือดอาจเปลี่ยนแปลงเมื่อรับประทานร่วมกับยาอื่น

ไซโคลสปอรินเป็นยาที่มีราคาแพง ขอบเขตการรักษาที่แคบนี้ต้องได้รับการตรวจสอบอย่างใกล้ชิด ควรตรวจสอบความเข้มข้นของยาในเลือดจริง โดยมักจะทำในช่วงแรก จากนั้นจึงค่อยกำหนดเป็นระยะๆ ในช่วงเวลาที่กำหนด ขนาดยาจะถูกเลือกตามความเป็นพิษต่อไตของยา ผลข้างเคียงอาจต้องลดขนาดยาลง แม้กระทั่งถึงขั้นต้องเปลี่ยนไซโคลสปอรินเป็นอะซาไทโอพรีน

Tacrolimus (FK506) เป็นยาปฏิชีวนะประเภทมาโครไลด์ ซึ่งมีโครงสร้างคล้ายกับเอริโทรไมซิน ยานี้ทำให้การสังเคราะห์อินเตอร์ลิวคิน-2 (IL-2) และการแสดงออกของตัวรับ IL-2 มีประสิทธิภาพมากกว่าไซโคลสปอริน ยานี้ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตของการปฏิเสธตับที่ปลูกถ่ายซ้ำแล้วซ้ำเล่า ในแง่ของผลต่อการอยู่รอดของผู้รับและความสามารถในการมีชีวิตอยู่ของกราฟต์ ยานี้เทียบได้กับไซโคลสปอริน Tacrolimus มีโอกาสน้อยที่จะทำให้เกิดการปฏิเสธเฉียบพลันและดื้อยา และความจำเป็นในการบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงที่ต้องหยุดการรักษามีจำนวนมากกว่าไซโคลสปอริน ได้แก่ พิษต่อไต เบาหวาน ท้องเสีย คลื่นไส้และอาเจียน ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (อาการสั่นและปวดศีรษะ) พบได้บ่อยกว่าในการรักษาด้วย Tacrolimus มากกว่าไซโคลสปอริน การปฏิเสธที่ดื้อยายังคงเป็นข้อบ่งชี้หลักในการจ่ายยา Tacrolimus

ปฏิกิริยาระหว่างไซโคลสปอริน (และทาโครลิมัส) และยาอื่น ๆ

เพิ่มความเข้มข้นของไซโคลสปอริน

• อีริโทรไมซิน
• เคโตโคนาโซล
• คอร์ติโคสเตียรอยด์
• เมโทโคลพราไมด์
• เวอราปามิล
• ดิลเทียเซม
• ทาโครลิมัส

ลดความเข้มข้นของไซโคลสปอริน

• อ็อคเทรโอไทด์
• ฟีนอบาร์บิทัล
• เฟนิโทอิน
• ริแฟมพิซิน
• เซ็ปทริน (แบคทริม)
• โอเมพราโซล

ผลข้างเคียงของอะซาไธโอพรีน ได้แก่การกดการทำงานของไขกระดูก โรคท่อน้ำดีอุดตัน โรคพังผืดรอบไซนัส และโรคหลอดเลือดดำอุดตัน

การอพยพของเซลล์และไคเมอริสซึม

มีการระบุเซลล์ผู้บริจาคในผู้รับตับของผู้บริจาค ไคเมอริซึมนี้สามารถส่งผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของโฮสต์ ทำให้เกิดการดื้อต่อเนื้อเยื่อของผู้บริจาค หลังจาก 5 ปี สามารถหยุดการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันได้โดยไม่ต้องกลัวการต่อต้านการปลูกถ่าย น่าเสียดายที่สามารถหยุดการบำบัดได้อย่างสมบูรณ์ในประมาณ 20% ของกรณีเท่านั้น และผู้รับ 55% สามารถลดขนาดยาได้อย่างมาก ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับเนื่องจากโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โรคอาจเกิดขึ้นอีกเมื่อลดขนาดยายากดภูมิคุ้มกัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]