การคัดเลือกผู้บริจาคและการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ

กระบวนการเลือกผู้บริจาคสำหรับการปลูกถ่ายตับเป็นมาตรฐาน อย่างไรก็ตามเกณฑ์สำหรับ "ดี" หรือ "เลว" ตับในคลินิกที่แตกต่างกันจะแตกต่างกัน ความต้องการที่เพิ่มขึ้นสำหรับการปลูกถ่ายตับนำไปสู่การใช้อวัยวะผู้บริจาคซึ่งก่อนหน้านี้ถือได้ว่าไม่เหมาะสม ไม่มีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในจำนวนความล้มเหลวที่เกี่ยวข้องกับการทำงานกราฟต์ที่ยากจน

ความยินยอมที่ได้รับแจ้งจากญาติผู้บริจาค อายุของผู้บริจาคอาจมีระยะเวลาตั้งแต่ 2 เดือนถึง 55 ปี ผู้บริจาคของตับเป็นบุคคลที่ได้รับบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะซึ่งส่งผลให้สมองเสียชีวิต

พวกเขาสนับสนุนการทำงานที่เพียงพอของระบบหัวใจและหลอดเลือดเพื่อทำหน้าที่ของการหายใจการระบายอากาศของปอดทำเทียม การปลูกถ่ายตับและอวัยวะที่สำคัญอื่น ๆ จากผู้บริจาคที่มีหัวใจที่หดตัวจะช่วยลดภาวะขาดเลือดที่เกิดขึ้นที่อุณหภูมิของร่างกายปกติและมีอิทธิพลต่อผลของการปลูกถ่าย

ผู้บริจาคไม่ควรมีโรคอื่นรวมถึงโรคเบาหวานและโรคอ้วน การตรวจสอบทางเนื้อเยื่อควรจะออกกฎการเปลี่ยนแปลงไขมันในตับ ผู้บริจาคไม่ควรมีภาวะความดันโลหิตต่ำเป็นเวลานานภาวะขาดออกซิเจนหรือภาวะหัวใจหยุดเต้น

การปลูกถ่ายตับโดยไม่คำนึงถึงกลุ่มเลือดในระบบ ABO อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาการปฏิเสธอย่างรุนแรง ตับเช่นสามารถใช้ในกรณีฉุกเฉินในสถานการณ์ฉุกเฉิน

เป็นการยากที่จะเลือกผู้บริจาคผ่านระบบ HLA ได้รับการพิสูจน์ว่าการเข้ากันไม่ได้กับแอนติเจนบางชนิดของ HLA class II ให้ประโยชน์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการป้องกันการพัฒนาของกลุ่มอาการของการหายตัวไปของท่อน้ำดี

ผู้บริจาคได้รับการตรวจหาเครื่องหมายไวรัสตับอักเสบบีและซีแอนติบอดีต่อ CMV และ HIV

รายละเอียดของการดำเนินงานของผู้บริจาคและผู้รับจะกล่าวถึงในหลาย ๆ งาน หลังจากแยกตับจะได้รับการระบายความร้อนด้วยการฉีดสารละลายของ Ringer ผ่านหลอดเลือดดำม้ามและนอกจากนี้ยังผ่านทางหลอดเลือดดำและหลอดเลือดดำพอร์ทัล 1000 มล. ของสารละลาย Wisconsin University แทรกลงไปในปลายด้านไกลของ vena cava ต่ำกว่าสามารถให้ไหลออกได้ หลังจากตัดออกแล้วตับที่ทำความเย็นจะถูกล้างผ่านหลอดเลือดแดงตับและหลอดเลือดดำพอร์ทัลด้วยสารละลาย Wisconsin University ขนาด 1000 มล. และเก็บไว้ในสารละลายนี้ในถุงพลาสติกบนน้ำแข็งในตู้เย็นแบบพกพา ขั้นตอนมาตรฐานนี้ได้รับอนุญาตให้เพิ่มเวลาในการเก็บรักษาของผู้บริจาคตับไป 11-20 ชั่วโมงทำให้การดำเนินงานของผู้รับ "กึ่งวางแผน" และเป็นไปได้ในเวลาที่สะดวกมากขึ้น ศัลยแพทย์คนเดียวกันสามารถดำเนินการได้ที่ผู้บริจาคและผู้รับ การปรับปรุงการรักษาอวัยวะต่อไปนี้เกี่ยวข้องกับการใช้อุปกรณ์ perfusion อัตโนมัติหลังจากส่งตับไปยังศูนย์ปลูกถ่าย ความสามารถในการปลูกถ่ายได้สามารถตรวจสอบได้โดยอาศัยการสะท้อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

เมื่อเลือกผู้บริจาคตับจำเป็นต้องมีถ้าเป็นไปได้ให้พอดีกับลักษณะทางกายวิภาคของผู้รับในขนาดและรูปร่าง ขนาดของตับผู้บริจาคไม่ควรมากและถ้าเป็นไปได้ไม่ควรน้อยกว่าของผู้รับ บางครั้งตับมีขนาดเล็กฝังอยู่ในผู้รับที่มีขนาดใหญ่ ตับของผู้บริจาคเพิ่มปริมาณขึ้นในอัตราประมาณ 70 มิลลิลิตรต่อวันจนกว่าจะถึงขนาดที่สอดคล้องกับน้ำหนักตัวอายุและเพศของผู้รับ

การทำงานที่ผู้รับ

ระยะเวลาเฉลี่ยของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับคือ 7.6 ชั่วโมง (4-15 ชั่วโมง) โดยเฉลี่ยแล้วจะมีการถ่ายเทมวล erythrocyte 17 (2-220) อุปกรณ์ที่ใช้แล้วซึ่งสามารถกู้เม็ดเลือดแดงช่วยเก็บประมาณหนึ่งในสามของปริมาณเลือดที่หลั่งเข้าไปในโพรงในช่องท้อง ในกรณีนี้เลือดจะถูกดูดและเซลล์เม็ดเลือดแดงหลังจากล้างซ้ำและ resuspension จะให้แก่ผู้ป่วย

แยกโครงสร้างทางกายวิภาคของประตูของตับหลอดเลือดดำกลวงด้านบนและด้านล่างของตับ ภาชนะที่แยกออกจากกันจะถูกจับยึดติดข้ามแล้วลวกออก

ในระหว่างการปลูกถ่ายตับของผู้บริจาคต้องหยุดการไหลเวียนของเลือดในระบบหลอดเลือดเลี้ยงลูกด้วยน้ำเชื้อและหลอดเลือดดำกลวง ในช่วงเวลาที่มีชีวิตชีวาการแบ่งแยกสีเลือดออกด้วยความช่วยเหลือของปั๊มช่วยป้องกันการสะสมของเลือดในส่วนล่างของร่างกายและอาการบวมน้ำของโพรงในช่องท้อง Cannulas ถูกวางไว้ในโพรงล่าง (ผ่านหลอดเลือดดำตีบ) และหลอดเลือดดำพอร์ทัลการไหลออกของเลือดจะดำเนินการในหลอดเลือดดำ subclavian

Venovenous bypass ช่วยลดการตกเลือดเพิ่มเวลาการทำงานที่อนุญาตและอำนวยความสะดวกในการใช้งาน

การประยุกต์ใช้ anastomoses หลอดเลือดทั้งหมดจะเสร็จสิ้นก่อนที่จะมีการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในตับที่ฝัง มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะยกเว้นการเกิดลิ่มเลือดของหลอดเลือดดำพอร์ทัล มักจะมีความผิดปกติของหลอดเลือดแดงตับและสำหรับการฟื้นฟูผู้ป่วยควรจะใช้การปลูกถ่ายหลอดเลือด

Anastomoses จะถูกกำหนดโดยปกติตามลำดับต่อไปนี้: แผนกเหนือ - ตับของหลอดเลือดดำกลวง, ส่วน papotic ของหลอดเลือดดำกลวง, หลอดเลือดดำพอร์ทัล, หลอดเลือดแดงตับ, ท่อน้ำดี การฟื้นฟูระบบทางเดินน้ำเหลืองโดยปกติจะทำโดยการใช้ choledocho choledohaanastomosis ในการระบายน้ำแบบ T ถ้าผู้รับได้รับผลกระทบหรือไม่มีท่อน้ำดี choledochojonostomomy จะจบลงที่ด้านข้างด้วยห่วงประสาทและกล้ามเนื้อปิดโดย Roux ก่อนจะเย็บช่องท้องศัลยแพทย์จะรอประมาณ 1 ชั่วโมงเพื่อระบุและกำจัดแหล่งที่เหลือของเลือดออก

การปลูกถ่ายตับ (ตับหรือตับหัก)

เนื่องจากความยากลำบากในการได้รับอวัยวะผู้บริจาคที่มีขนาดเล็กสำหรับการปลูกถ่ายเด็ก ๆ จึงเริ่มใช้ส่วนหนึ่งของตับของผู้บริจาคที่เป็นผู้ใหญ่ วิธีนี้มีการผ่าตัดสองชิ้นจากอวัยวะผู้บริจาครายหนึ่ง ๆ แม้ว่าจะใช้เฉพาะกลีบซ้ายหรือส่วนด้านซ้ายเท่านั้น อัตราส่วนของน้ำหนักตัวของผู้รับและผู้บริจาคควรอยู่ที่ประมาณ 3: 4 ใน 75% ของกรณีการปลูกถ่ายตับในเด็กใช้อวัยวะผู้บริจาคที่ลดลงของผู้ใหญ่

ผลลัพธ์ที่ได้จะไม่เป็นที่น่าพอใจในขณะที่การปลูกถ่ายอวัยวะทั้งหมด (อัตราการรอดตายหนึ่งปีเป็นตามลำดับ 75 และ 85%. มีจำนวนมากของภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งการสูญเสียเลือดที่เพิ่มขึ้นในระหว่างการผ่าตัดและการจัดหาโลหิตไม่เพียงพอที่จะรับสินบนเนื่องจาก hypoplasia ของหลอดเลือดดำพอร์ทัล. การสูญเสียของการปลูกถ่ายอวัยวะและทางเดินน้ำดีแทรกซ้อนในเด็กจะมีอยู่มาก มากกว่าในผู้ใหญ่

การปลูกถ่ายตับจากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องกับชีวิต

ในกรณีพิเศษโดยปกติในเด็กส่วนด้านซ้ายของตับจากผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องกับชีวิตสามารถใช้เป็นการปลูกถ่าย ผู้บริจาคโลหิตที่มีชีวิตเป็นญาติในเลือดของผู้ป่วยที่ต้องให้ความยินยอมโดยสมัครใจแก่การผ่าตัด นี้จะช่วยให้ได้รับการปลูกถ่ายในกรณีที่ไม่มีอวัยวะผู้บริจาค cadaveric การผ่าตัดดังกล่าวดำเนินการในผู้รับที่เป็นโรคตับหรืออยู่ในประเทศที่ห้ามปลูกถ่ายอวัยวะศพ ด้วยเทคนิคการผ่าตัดและการระงับความรู้สึกในระดับสูงตลอดจนการดูแลอย่างเข้มข้นความเสี่ยงต่อผู้บริจาคน้อยกว่า 1% ระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลเฉลี่ย 11 วันและการสูญเสียเลือดเพียง 200-300 มล. บางครั้งผู้บริจาคสามารถพัฒนาภาวะแทรกซ้อนได้ในระหว่างการผ่าตัดและหลังจากนั้นเช่นความเสียหายต่อท่อน้ำดีและการเกิดม้ามหรือฝี

การดำเนินการนี้จะดำเนินการส่วนใหญ่ในเด็ก มันถูกใช้ในโรคตับแข็งน้ำดีส่วนต้นเช่นเดียวกับใน FPN เมื่อมีความเป็นไปได้ที่จะได้รับตับ cadaveric ไม่ ข้อเสียของการผ่าตัดก็คือการขาดเวลาในการเตรียมผู้บริจาคก่อนการผ่าตัดซึ่งรวมถึงจิตวิทยาและการเตรียมเลือด autologous

Heterotopic เสริมการปลูกถ่ายตับ

ในการปลูกถ่าย heterotopic เนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดีของตับผู้บริจาคจะถูกปลูกถ่ายให้กับผู้รับออกจากตับของตัวเอง การดำเนินการนี้สามารถทำได้ด้วย FPN เมื่อมีความหวังในการงอกของตับรวมถึงการรักษาความบกพร่องในการเผาผลาญอาหารบางอย่าง

โดยปกติจะใช้การลดการรับสินบน ส่วนที่เหลือของตับผู้บริจาคจะถูกลบออกและหลอดเลือดที่ด้านขวาของกลีบมีส่วนร่วมกับหลอดเลือดดำพอร์ทัลและเส้นเลือดใหญ่ของผู้รับ ตับของผู้บริจาคเป็น hypertrophied และตับของผู้รับเองจะเน่าเสีย

หลังจากการบูรณะการทำงานของตับของผู้ป่วยการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันจะหยุดลง ถึงเวลานี้ตับเพิ่มเติมจะ atrophied และสามารถถอดออกได้

Xenotransplantation

การผ่าตัดตับลิงในตับลิงได้ดำเนินการในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งตับอักเสบบีและผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นมะเร็งตับแข็ง ผลลัพธ์แรกดี แต่หลังจาก 70 วันผู้ป่วยเสียชีวิตจากการติดเชื้อแบคทีเรียไวรัสและเชื้อรา การดำเนินการดังกล่าวไม่ได้ดำเนินการในอนาคตอันเนื่องมาจากจำนวนปัญหาที่ยังไม่ได้แก้ไขรวมถึงปัญหาด้านจริยธรรมของปัญหาและการคุ้มครองสิทธิสัตว์

การปลูกถ่ายตับในเด็ก

อายุเฉลี่ยของเด็กป่วยประมาณ 3 ปี การปลูกถ่ายทำได้สำเร็จในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ความยากลำบากหลักคือการเลือกผู้บริจาคสำหรับเด็กซึ่งจำเป็นต้องใช้เศษชิ้นส่วนที่ได้จากการลดหรือแยกตับของผู้บริจาคผู้ใหญ่

การเจริญเติบโตของเด็กและคุณภาพชีวิตหลังปลูกถ่ายตับจะไม่เกิดขึ้น

หลอดเลือดขนาดเล็กและท่อน้ำดีทำให้เกิดปัญหาทางเทคนิค ก่อนการผ่าตัดมีความจำเป็นที่จะต้องศึกษาลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วยด้วย CT หรือโดยเฉพาะอย่างยิ่งการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การอุดตันของหลอดเลือดแดงในตับจะสังเกตเห็นได้อย่างน้อย 17% ของกรณี การปลูกถ่ายซ้ำมักจำเป็น ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนทางเดินน้ำดีก็สูง

ในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปีอัตราการรอดชีวิตต่อปีเท่ากับ 75.5% การทำงานของไตอาจแย่ลงหลังจากปลูกถ่ายซึ่งไม่ได้เกิดจากการใช้ cyclosporine เท่านั้น ภาวะแทรกซ้อนในการติดเชื้อโดยเฉพาะอย่างยิ่งไก่โรคฝีและโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัส EBV mycobacteria เชื้อราCandidaและ CMV มักพัฒนา

ภูมิคุ้มกัน

โดยปกติแล้วการรักษาด้วย multicomponent จะดำเนินการโดยการเลือกโปรโตคอลขึ้นอยู่กับศูนย์ปลูกถ่ายเฉพาะ ในคลินิกส่วนใหญ่จะใช้ cyclosporine และ corticosteroids ร่วมกัน

Cyclosporineสามารถระบุได้ในระยะเวลาก่อนการผ่าตัดปากเปล่า เมื่อมันเป็นไปไม่ได้ที่จะใช้ยาเสพติดภายในมันจะได้รับการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ การใช้ cyclosporine ร่วมกับ methylprednisolone ในหลอดเลือดดำ

หลังจากได้รับการปลูกถ่าย cyclosporine จะฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำในปริมาณที่เป็นเศษ ๆ หากการให้ยารับประทานไม่เพียงพอ methylprednisolone ฉีดเข้าเส้นเลือดดำลดปริมาณลงเหลือ 0.3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวันภายในสิ้นสัปดาห์แรก ถ้าเป็นไปได้การรักษาด้วยยาจะดำเนินต่อไปโดยการสั่งใช้ยาด้วยวาจา ในศูนย์การโยกย้ายอื่น ๆ cyclosporine ไม่ได้ใช้ก่อนการปลูกถ่าย แต่ azathioprine จะถูกกำหนดร่วมกับ methylprednisolone; cyclosporine เริ่มเข้าสู่ระบบเพื่อให้แน่ใจว่าความเพียงพอของการทำงานของไต การรักษาด้วยการบำรุงรักษาในระยะยาวมักใช้กับ cyclosporine ในขนาด 5-10 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน

ผลข้างเคียงของ cyclosporine รวมถึงความเป็นพิษต่อไต แต่การกรองไตจะเสถียรหลังจากไม่กี่เดือน Nephrotoxicity เพิ่มขึ้นเมื่อมีการแต่งตั้งยาเช่น aminoglycosides ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ ได้แก่ hyperkalemia, hyperuricemia และการลดลงของแมกนีเซียมในซีรัม ความดันโลหิตสูงเส้นเลือดความสูญเสียน้ำหนัก hirsutism ยั่วยวนเหงือกและโรคเบาหวานก็เป็นไปได้ โรค Lymphoproliferative สามารถสังเกตได้ในระยะยาว การพัฒนา cholestasis เป็นไปได้ Neurotoxicity เป็นที่ประจักษ์โดยความผิดปกติทางจิต, ชัก, tremors และปวดหัว

ความเข้มข้นของ cyclosporine และ tacrolimus ในเลือดสามารถเปลี่ยนแปลงได้โดยการใช้ยาอื่นควบคู่กันไป

Cyclosporine เป็นยาที่มีราคาแพง เนื่องจากความกว้างขนาดเล็กของผลการรักษาจำเป็นต้องมีการตรวจสอบอย่างรอบคอบในการรักษา มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะกำหนดความเข้มข้นที่แท้จริงของมันในเลือดที่แรกมักจะแล้วอย่างสม่ำเสมอในช่วงเวลาปกติ การเลือกขนาดยาขึ้นอยู่กับความเป็นพิษต่อไตของยา ผลข้างเคียงอาจจำเป็นต้องได้รับการลดขนาดยาจนกว่า cyclosporine จะถูกแทนที่ด้วย azathioprine

Tacrolimus (FK506) เป็นยาปฏิชีวนะจากกลุ่ม macrolide ซึ่งค่อนข้างคล้ายกับโครงสร้างของ erythromycin การเตรียมการนี้ทำให้เกิดการยับยั้งการสังเคราะห์ interleukin-2 (IL-2) และการแสดงออกของ receptor IL-2 ได้ดีกว่า cyclosporine ยาเสพติดถูกนำมาใช้เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนซ้ำในการปฏิเสธการปลูกถ่ายตับ ในแง่ของการอยู่รอดของผู้รับและความมีชีวิตของการปลูกถ่ายก็เปรียบได้กับ cyclosporine Tacrolimus มักไม่ค่อยเกิดอาการรุนแรงและไม่ทนต่อการรักษาด้วยการปฏิเสธและความจำเป็นในการรักษาด้วย corticosteroid อย่างไรก็ตามจำนวนของผลข้างเคียงที่ต้องหยุดการรักษาสูงกว่า cyclosporine ซึ่งรวมถึงความเป็นพิษต่อไต, เบาหวาน, ท้องร่วง, คลื่นไส้และอาเจียน ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (การสั่นและปวดศีรษะ) กับทาสิโรมิมีมากกว่า cyclosporine ข้อบ่งชี้หลักในการแต่งตั้ง tacrolimus ยังคงเป็นวัสดุทนไฟ

ปฏิสัมพันธ์ระหว่าง cyclosporine (และ tacrolimus) กับยาอื่น ๆ

เพิ่มความเข้มข้นของ cyclosporine

• erythromycin
• ketoconazole
• corticosteroids
• metoclopramide
• verapamil
• diltiazem
• Tacrolimus

ลดความเข้มข้นของ cyclosporine

• octreotide
• phenobarbital
• phenytoin
• rifampicin
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazole

ผลข้างเคียงของazathioprine - ความหดหู่ของไขกระดูก cholestasis, peliosis, พังผืด perisinusoidal และโรค veno-occlusive

การย้ายถิ่นของเซลล์และ chimerism

เซลล์ผู้บริจาคพบในผู้รับของผู้บริจาคตับ เพชerฆาตนี้อาจมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของโฮสต์ทำให้เกิดการพัฒนาความอดทนต่อเนื้อเยื่อผู้บริจาค หลังจาก 5 ปีการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันสามารถหยุดได้โดยไม่ต้องกลัวว่าจะได้รับการปฏิเสธการปลูกถ่ายอวัยวะ แต่น่าเสียดายที่การยุติความสมบูรณ์เป็นไปได้เฉพาะในประมาณ 20% ของกรณีและการลดขนาดยาอย่างมีนัยสำคัญ - ใน 55% ของผู้รับ ในผู้ป่วยที่มีการปลูกถ่ายตับในการเชื่อมต่อกับโรคตับอักเสบชนิด autoimmune การลดขนาดของยาภูมิคุ้มกันอาจทำให้เกิดการกำเริบของโรค

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]