ภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอแบบเลือกสรร: อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่พบได้บ่อยที่สุดในประชากรคือภาวะขาดภูมิคุ้มกันแบบเลือกสรร (IgA) ในยุโรปพบได้ 1 ใน 400-1 ใน 600 คน ส่วนในประเทศเอเชียและแอฟริกาพบได้น้อยกว่าเล็กน้อย

ภาวะขาดภูมิคุ้มกันแบบเลือกสรรถือเป็นภาวะที่ระดับ IgA ในซีรั่มต่ำกว่า 0.05 g/l โดยมีตัวบ่งชี้เชิงปริมาณส่วนอื่นๆ ของระบบภูมิคุ้มกันอยู่ในเกณฑ์ปกติ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

พยาธิสภาพของภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอแบบเลือกสรร

พื้นฐานทางพันธุกรรมระดับโมเลกุลของการขาด IgA ยังคงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด สันนิษฐานว่าพยาธิสภาพของข้อบกพร่องเกิดจากความบกพร่องทางการทำงานของเซลล์ B โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากการลดลงของเซลล์ B ที่แสดงออกถึง IgA ในผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ ได้มีการแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยเหล่านี้ ลิมโฟไซต์ B ที่เป็นบวกต่อ IgA จำนวนมากมีฟีโนไทป์ที่ยังไม่โตเต็มที่ ซึ่งแสดงออกทั้ง IgA และ IgD ซึ่งอาจเกิดจากความบกพร่องของปัจจัยที่ส่งผลต่อด้านการทำงานของการสลับการแสดงออกและการสังเคราะห์ IgA โดยเซลล์ B ข้อบกพร่องในการผลิตไซโตไคน์และการรบกวนการตอบสนองของเซลล์ B ต่อตัวกลางต่างๆ ของระบบภูมิคุ้มกันอาจส่งผลได้ บทบาทของไซโตไคน์ เช่น TGF-b1, IL-5, IL-10 รวมถึงระบบลิแกนด์ CD40-CD40 ได้รับการพิจารณา

ภาวะขาด IgA ส่วนใหญ่เกิดขึ้นโดยบังเอิญ แต่มีรายงานกรณีทางครอบครัว ซึ่งสามารถสืบหาความผิดปกติได้หลายชั่วอายุคน ดังนั้น จึงได้มีการบรรยายกรณีของภาวะขาด IgA ในครอบครัวไว้ 88 กรณี โดยพบรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะด้อยและถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะเด่น รวมถึงรูปแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่แสดงออกไม่สมบูรณ์ ในครอบครัว 20 ครอบครัว พบภาวะขาด IgA แบบเลือกสรรและภาวะขาดความแปรปรวนร่วม (common variable deficiency, CVID) พร้อมกันในสมาชิกที่แตกต่างกัน ซึ่งบ่งชี้ถึงข้อบกพร่องทางโมเลกุลทั่วไปในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทั้งสองภาวะนี้ เมื่อไม่นานมานี้ นักวิจัยเริ่มมีความเชื่อมั่นมากขึ้นเรื่อยๆ ว่าภาวะขาด IgA แบบเลือกสรรและภาวะขาด CVID เป็นอาการทางฟีโนไทป์ของข้อบกพร่องทางพันธุกรรมแบบเดียวกันที่ยังไม่สามารถระบุได้ เนื่องจากยีนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะขาด IgA ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด จึงมีการศึกษาโครโมโซมหลายตัวที่อาจมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการนี้

ความสนใจหลักจะอยู่ที่โครโมโซม 6 ซึ่งเป็นที่อยู่ของยีนในกลุ่มฮิสโตคอมแพทิบิลิตี้หลัก ผลงานบางชิ้นระบุว่ายีน MHC คลาส III มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคขาด IgA

การขาดหายไปของแขนสั้นของโครโมโซม 18 เกิดขึ้นในครึ่งหนึ่งของกรณีของภาวะขาด IgA แต่ตำแหน่งที่แน่นอนของข้อบกพร่องในผู้ป่วยส่วนใหญ่นั้นไม่ได้รับการอธิบาย ในกรณีอื่น การศึกษาได้แสดงให้เห็นว่าตำแหน่งของการขาดหายไปของแขนของโครโมโซม 18 นั้นไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของลักษณะทางฟีโนไทป์ของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

อาการของภาวะขาดภูมิคุ้มกันแบบเลือกสรรของอิมมูโนโกลบูลินเอ

แม้ว่าภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ภาวะพร่อง IgA จะพบได้บ่อย แต่ผู้ที่มีภาวะพร่องนี้มักไม่มีอาการทางคลินิกใดๆ ซึ่งอาจเกิดจากความสามารถในการชดเชยต่างๆ ของระบบภูมิคุ้มกัน แม้ว่าคำถามนี้จะยังคงไม่มีคำตอบในปัจจุบันก็ตาม ภาวะพร่อง IgA ที่แสดงออกทางคลินิกนั้น อาการหลักๆ ได้แก่ โรคปอด ภูมิแพ้ ระบบทางเดินอาหาร และโรคภูมิต้านทานตนเอง

อาการติดเชื้อ

จากการศึกษาวิจัยบางกรณีพบว่าการติดเชื้อทางเดินหายใจพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ขาด IgA และมี IgM ที่หลั่งออกมาน้อยหรือไม่มีเลย เป็นไปได้ว่าการรวมกันของการขาด IgA และ IgG หนึ่งกลุ่มขึ้นไป ซึ่งเกิดขึ้นใน 25% ของกรณีในผู้ป่วยที่ขาด IgA เท่านั้นที่จะนำไปสู่โรคหลอดลมและปอดที่ร้ายแรง

โรคที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการขาด IgA คือการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่าง ในกรณีดังกล่าว สาเหตุของการติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียก่อโรคต่ำ ได้แก่Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzaeซึ่งมักทำให้เกิดโรคหูน้ำหนวก ไซนัสอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ หลอดลมอักเสบ และปอดบวมในผู้ป่วยเหล่านี้ มีรายงานว่าสำหรับอาการทางคลินิกของการขาด IgA จำเป็นต้องขาด IgG หนึ่งกลุ่มหรือมากกว่านั้น ซึ่งเกิดขึ้นใน 25% ของกรณีของการขาด IgA ข้อบกพร่องดังกล่าวจะนำไปสู่โรคปอดบวมที่ร้ายแรง เช่น ปอดบวมบ่อย โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หลอดลมอักเสบเรื้อรัง หลอดลมโป่งพอง โรคที่ไม่พึงประสงค์มากที่สุดคือการขาด IgA และ IgG2 ร่วมกัน ซึ่งน่าเสียดายที่พบได้บ่อยที่สุด

ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่อง IgA มักประสบปัญหาโรคทางเดินอาหารทั้งจากการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ ดังนั้น การติดเชื้อ Gardia Lamblia (Giardiasis) จึงพบได้บ่อยในผู้ป่วยเหล่านี้ นอกจากนี้ การติดเชื้อลำไส้ชนิดอื่นๆ ก็พบได้บ่อยเช่นกัน การลดลงของ IgA ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของภูมิคุ้มกันในบริเวณนั้น อาจทำให้เกิดการติดเชื้อและจุลินทรีย์แพร่กระจายในเยื่อบุลำไส้บ่อยขึ้น รวมถึงเกิดการติดเชื้อซ้ำบ่อยครั้งหลังจากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม ผลที่ตามมาของการติดเชื้อลำไส้เรื้อรังมักทำให้เกิดภาวะลิมฟอยด์ไฮเปอร์พลาเซีย ซึ่งมาพร้อมกับกลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติ

โรคระบบทางเดินอาหาร

ภาวะแพ้แลคโตสพบได้บ่อยในผู้ที่ขาด IgA แบบเลือกสรรมากกว่าในประชากรทั่วไป อาการท้องร่วงต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการขาด IgA, ภาวะต่อมน้ำเหลืองโตแบบมีก้อน และภาวะ malabsorbcil มักรักษาได้ยาก

ความสัมพันธ์ระหว่างโรค celiac และภาวะขาด IgA เป็นสิ่งที่น่าสังเกต ผู้ป่วยโรค celiac ประมาณ 1 ใน 200 รายมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องนี้ (14,26) ความสัมพันธ์นี้มีลักษณะเฉพาะ เนื่องจากยังไม่มีการระบุความสัมพันธ์ระหว่างโรคลำไส้อักเสบจากกลูเตนกับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ จนถึงปัจจุบัน ได้มีการอธิบายถึงภาวะขาด IgA ร่วมกับโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองของระบบทางเดินอาหาร โรคต่าง ๆ เช่น โรคตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง โรคโลหิตจางร้ายแรง ลำไส้ใหญ่เป็นแผล และลำไส้อักเสบ เป็นเรื่องปกติ

โรคภูมิแพ้

แพทย์ส่วนใหญ่เชื่อว่าภาวะขาด IgA มักมาพร้อมกับอาการแพ้แทบทุกประเภท เช่น ภูมิแพ้จมูก เยื่อบุตาอักเสบ ลมพิษ ผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ และหอบหืด ผู้เชี่ยวชาญหลายคนอ้างว่าหอบหืดในผู้ป่วยเหล่านี้มีอาการดื้อยามากกว่า ซึ่งอาจเกิดจากโรคติดเชื้อที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งซึ่งทำให้หอบหืดกำเริบ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาวิจัยแบบควบคุมในหัวข้อนี้

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

โรคภูมิคุ้มกันตนเอง

โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองส่งผลต่อระบบทางเดินอาหารของผู้ป่วยที่ขาด IgA ไม่เพียงเท่านั้น ผู้ป่วยเหล่านี้มักเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคลูปัสเอริทีมาโทซัส และภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

พบแอนติบอดีต่อต้าน IgA ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาด IgA มากกว่า 60% ของกรณี สาเหตุของกระบวนการภูมิคุ้มกันนี้ยังไม่ชัดเจน การมีแอนติบอดีเหล่านี้อาจทำให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงเมื่อผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการถ่ายเลือดที่มี IgA แต่ในทางปฏิบัติ ความถี่ของปฏิกิริยาดังกล่าวค่อนข้างต่ำ โดยอยู่ที่ประมาณ 1 ใน 1,000,000 ผลิตภัณฑ์เลือดที่ให้ไป

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การวินิจฉัยภาวะขาดภูมิคุ้มกันแบบเลือกสรรของอิมมูโนโกลบูลินเอ

เมื่อศึกษาภูมิคุ้มกันแบบฮิวมอรัลในเด็ก มักจะพบว่าระดับ IgA ลดลงเมื่อเทียบกับค่า IgM และ IgG ที่ปกติอาจเกิดภาวะขาด IgA ชั่วคราวซึ่งระดับ IgA ในซีรั่มมักจะอยู่ในช่วง 0.05-0.3 g/l ภาวะนี้มักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และเกี่ยวข้องกับระบบการสังเคราะห์อิมมูโนโกลบูลินที่ยังไม่พัฒนาเต็มที่

ในภาวะขาด IgA บางส่วนระดับ IgA ในซีรั่มแม้จะต่ำกว่าความผันผวนที่เกี่ยวข้องกับอายุ (น้อยกว่าค่าเบี่ยงเบนซิกม่าสองค่าจากค่าปกติ) แต่ก็ยังไม่ต่ำกว่า 0.05 กรัม/ลิตร ผู้ป่วยจำนวนมากที่ขาด IgA บางส่วนมีระดับ IgA ในน้ำลายปกติและมีสุขภาพดี

ดังที่กล่าวไว้ข้างต้น ภาวะขาด IgA แบบเลือกสรรถูกกำหนดให้เป็นระดับ IgA ในซีรั่มต่ำกว่า 0.05 g/l ในกรณีดังกล่าว มักจะตรวจพบการลดลงของ IgA ในรูปของสารคัดหลั่ง ซึ่งเนื้อหาของ IgM และ IgG อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือพบได้น้อย คือ สูงขึ้น นอกจากนี้ การลดลงของ IgG แต่ละกลุ่มย่อย โดยเฉพาะ IgG2 และ IgG4 ก็ถือเป็นเรื่องปกติเช่นกัน

[ 14 ]

การรักษาภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลินเอแบบเลือกสรร

ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับภาวะขาด IgA เนื่องจากไม่มียาที่กระตุ้นเซลล์ B ที่ผลิต IgA ในทางทฤษฎี การให้ IgA ในซีรั่มหรือพลาสมาที่ประกอบด้วย IgA สามารถแก้ไขภาวะขาด IgA ได้ชั่วคราว แต่จำเป็นต้องคำนึงถึงความเสี่ยงสูงในการเกิดปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรงในผู้ป่วยที่ไวต่อแอนติบอดีต่อ IgA ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพติดเชื้อรุนแรงซึ่งมีภูมิหลังของภาวะขาด IgA ร่วมกับภาวะขาด IgG ย่อย หรือมีการตอบสนองของแอนติบอดีจำเพาะต่อแอนติเจนแบคทีเรียและวัคซีนลดลง ควรให้อิมมูโนโกลบูลินที่มีปริมาณ IgA น้อยที่สุดทางเส้นเลือด หรือไม่มี IgA อยู่ในยาเลย

โรคไม่ติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีภาวะขาด IgA จะได้รับการรักษาในลักษณะเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยโรคลูปัสเอริทีมาโทซัสและภาวะขาด IgA จะตอบสนองต่อการบำบัดด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันได้ดี ผู้ป่วยที่ขาด IgA และโรคหอบหืดจะได้รับการรักษาตามแผนการรักษามาตรฐาน อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยดังกล่าวมักดื้อยามากกว่า ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อร่วมด้วย

พยากรณ์

โดยทั่วไป การพยากรณ์โรคนี้มีแนวโน้มดี โดยภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิตเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก

[ 15 ]