โรคฮีโมฟิเลีย: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคฮีโมฟิเลียมักเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดจากการขาดปัจจัย VIII หรือ IX ความรุนแรงของการขาดปัจจัยจะกำหนดความน่าจะเป็นและความรุนแรงของการมีเลือดออก เลือดออกในเนื้อเยื่ออ่อนหรือข้อต่อมักเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ การวินิจฉัยมักสงสัยในผู้ป่วยที่มีเวลาการทำงานของทรอมโบพลาสตินบางส่วนนาน เวลาการทำงานของโปรทรอมบินปกติ และจำนวนเกล็ดเลือดปกติ และยืนยันโดยการวัดปัจจัยแต่ละราย การรักษาประกอบด้วยการเปลี่ยนปัจจัยที่ขาดหากสงสัย ได้รับการยืนยัน หรือมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกเฉียบพลัน (เช่น ก่อนการผ่าตัด)

[ 1 ], [ 2 ]

สาเหตุ ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย

โรคฮีโมฟีเลียเอ (ภาวะพร่องแฟกเตอร์ VIII) ซึ่งวินิจฉัยได้ในผู้ป่วยร้อยละ 80 และโรคฮีโมฟีเลียบี (ภาวะพร่องแฟกเตอร์ IX) มีอาการทางคลินิกเหมือนกัน ผลการตรวจคัดกรองที่ผิดปกติ และรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่เชื่อมโยงกับโครโมโซม X จำเป็นต้องกำหนดปริมาณของแฟกเตอร์การแข็งตัวของเลือดแต่ละชนิดเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างโรคเหล่านี้

โรคฮีโมฟิเลียเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดจากการกลายพันธุ์ การลบออก หรือการกลับด้านของยีนแฟกเตอร์ VIII หรือ IX เนื่องจากยีนเหล่านี้ตั้งอยู่บนโครโมโซม X โรคฮีโมฟิเลียจึงส่งผลต่อผู้ชายเป็นหลัก ลูกสาวของผู้ชายที่เป็นโรคฮีโมฟิเลียเป็นพาหะของโรค แต่ลูกชายมีสุขภาพแข็งแรง ลูกชายของผู้ที่มียีนโรคฮีโมฟิเลียแต่ละคนมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคฮีโมฟิเลีย 50% และลูกสาวแต่ละคนมีความเสี่ยงที่จะเป็นพาหะของยีนโรคฮีโมฟิเลีย 50%

จำเป็นต้องมีปัจจัย VIII และ IX มากกว่า 30% เพื่อให้การหยุดเลือดเป็นปกติ ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียส่วนใหญ่มีระดับปัจจัยเหล่านี้ต่ำกว่า 5% โดยทั่วไปแล้ว ผู้ที่มีพาหะจะมีระดับปัจจัยประมาณ 50% ในบางครั้ง การปิดใช้งานโครโมโซม X ปกติโดยสุ่มในช่วงแรกของชีวิตตัวอ่อน ส่งผลให้ผู้ที่มีพาหะมีระดับปัจจัย VIII และ IX ต่ำกว่า 30%

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียจำนวนมากที่ได้รับการรักษาด้วยพลาสม่าเข้มข้นในช่วงต้นทศวรรษ 1980 ติดเชื้อเอชไอวีเนื่องจากการปนเปื้อนของไวรัสในแฟกเตอร์เข้มข้น ผู้ป่วยบางรายมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันในบริบทของการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งอาจทำให้มีเลือดออกมากขึ้น

[ 3 ]

อาการ ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียจะมีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (เช่น เลือดออกที่ข้อ เลือดออกที่กล้ามเนื้อ เลือดออกที่เยื่อบุช่องท้อง) ซึ่งอาจเริ่มมีเลือดออกหลังจากได้รับบาดเจ็บได้ช้ากว่าปกติ อาการปวดมักเกิดขึ้นพร้อมกับเลือดออก บางครั้งอาจเกิดขึ้นก่อนที่จะมีอาการเลือดออกอื่นๆ เลือดออกที่ข้อเรื้อรังและกลับมาเป็นซ้ำอาจนำไปสู่อาการเยื่อหุ้มข้ออักเสบและโรคข้อเสื่อม การถูกกระแทกที่ศีรษะเพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้เกิดเลือดออกในกะโหลกศีรษะได้ เลือดออกที่โคนลิ้นอาจทำให้ทางเดินหายใจถูกกดทับจนเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

โรคฮีโมฟิเลียชนิดรุนแรง (ระดับปัจจัย VIII และ IX ต่ำกว่า 1% ของค่าปกติ) ส่งผลให้มีเลือดออกรุนแรงตลอดชีวิต โดยเริ่มตั้งแต่ช่วงแรกหลังคลอด (เช่น เลือดออกที่หนังศีรษะหลังคลอดหรือเลือดออกรุนแรงหลังการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ) โรคฮีโมฟิเลียชนิดปานกลาง (ระดับปัจจัย 1 ถึง 5% ของค่าปกติ) มักส่งผลให้มีเลือดออกหลังจากได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย โรคฮีโมฟิเลียชนิดไม่รุนแรง (ระดับปัจจัย 5 ถึง 25%) อาจทำให้มีเลือดออกรุนแรงหลังการผ่าตัดหรือการถอนฟัน

[ 4 ], [ 5 ]

การวินิจฉัย ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียมักมีอาการเลือดออกซ้ำๆ ภาวะข้อเข่าเสื่อมโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (PT) นาน หากสงสัยว่าเป็นโรคฮีโมฟิเลีย ควรวัดจำนวนเกล็ดเลือดและระดับแฟกเตอร์ VIII และ IX ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียจะมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันนานขึ้นแต่มี PT และจำนวนเกล็ดเลือดปกติ ระดับแฟกเตอร์ VIII และ IX กำหนดประเภทและความรุนแรงของโรคฮีโมฟิเลีย เนื่องจากระดับแฟกเตอร์ VIII อาจลดลงในโรคฟอนวิลเลอบรันด์ (VWD) จึงควรวัดกิจกรรมของแฟกเตอร์ฟอนวิลเลอบรันด์ (VWF) แอนติเจน VWF และระดับมัลติเมอร์ VWF ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคฮีโมฟิเลีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากโรคเป็นแบบไม่รุนแรงและมีประวัติครอบครัวเป็นโรคฮีโมฟิเลียทั้งชายและหญิง บางครั้งอาจวัดระดับแฟกเตอร์ VIII และ IX เพื่อระบุว่าผู้หญิงเป็นพาหะของยีนฮีโมฟิเลีย A หรือ B จริงหรือไม่ การวิเคราะห์ดีเอ็นเอด้วย PCR ที่มียีนแฟกเตอร์ VIII มีให้บริการในศูนย์เฉพาะทางและสามารถใช้วินิจฉัยโรคฮีโมฟีเลียเอและวินิจฉัยโรคฮีโมฟีเลียเอก่อนคลอดในการตรวจตัวอย่างเนื้อเยื่อรกในสัปดาห์ที่ 12 หรือการเจาะน้ำคร่ำในสัปดาห์ที่ 16 ความเสี่ยงในการได้รับผลลัพธ์ที่ผิดพลาดจากขั้นตอนนี้คือ 0.5 ถึง 1%

หลังจากการบำบัดทดแทนแฟกเตอร์ VIII บ่อยครั้ง ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียเอ 15–35% จะพัฒนาแอนติบอดีต่อแฟกเตอร์ VIII (อัลโลแอนติบอดี) ซึ่งจะยับยั้งกิจกรรมของการฉีดแฟกเตอร์ VIII เพิ่มเติม ผู้ป่วยควรได้รับการคัดกรองการมีอยู่ของแอนติบอดีต่อแฟกเตอร์ (เช่น โดยการกำหนดระดับการหดตัวของ ART ทันทีหลังจากผสมพลาสมาของผู้ป่วยกับพลาสมาปกติในปริมาณที่เท่ากัน จากนั้นทำการทดสอบซ้ำหลังจากฟักส่วนผสมเป็นเวลา 1 ชั่วโมง) โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนขั้นตอนที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทน หากมีแอนติบอดีต่อแอนติบอดี ควรกำหนดไทเทอร์โดยการวัดระดับการยับยั้งของแฟกเตอร์ VIII ในพลาสมาของผู้ป่วยที่เจือจางเป็นลำดับ

[ 6 ], [ 7 ]

การรักษา ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย

หากมีอาการเลือดออก ควรเริ่มการรักษาทันที แม้ว่าจะยังไม่ได้ทำการทดสอบวินิจฉัยก็ตาม ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ ซึ่งอาจบ่งบอกถึงเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ควรเริ่มการรักษาก่อนที่จะทำการสแกน CT

การทดแทนปัจจัยที่ขาดหายไปเป็นเสาหลักของการรักษา ในโรคฮีโมฟิเลียเอ ควรเพิ่มระดับปัจจัย VIII เป็น 30% เพื่อป้องกันเลือดออกระหว่างการถอนฟันหรือเพื่อหยุดเลือดออกในข้อที่เริ่มเกิดขึ้น เพิ่มเป็น 50% หากมีสัญญาณของเลือดออกในข้อใหญ่หรือเลือดออกในกล้ามเนื้อ เพิ่มเป็น 100% ก่อนการผ่าตัดใหญ่หรือในกรณีที่มีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ หัวใจ หรือเป็นอันตรายถึงชีวิต

ควรให้เลือดซ้ำ 50% ของขนาดเริ่มต้น โดยห่างกัน 8 ถึง 12 ชั่วโมง เพื่อรักษาระดับแฟกเตอร์ให้สูงกว่า 50% เป็นเวลา 7 ถึง 10 วัน หลังจากการผ่าตัดใหญ่หรือมีเลือดออกจนเป็นอันตรายถึงชีวิต การให้แฟกเตอร์ VIII 1 หน่วยต่อ 1 กก. จะทำให้ระดับแฟกเตอร์ VIII ในเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 2% ดังนั้น จึงต้องให้แฟกเตอร์ VIII ประมาณ 25 หน่วยต่อ 1 กก. เพื่อเพิ่มระดับจาก 0 ถึง 50%

แฟกเตอร์ VIII สามารถให้ในรูปแบบสารเข้มข้นของแฟกเตอร์ VIII ที่บริสุทธิ์ ซึ่งเตรียมจากเลือดของผู้บริจาคจำนวนมาก การเตรียมสารนี้จะเข้าสู่กระบวนการทำให้ไวรัสไม่ทำงาน แต่ไม่สามารถกำจัดพาร์โวไวรัสหรือไวรัสตับอักเสบเอได้ แฟกเตอร์ VIII แบบรีคอมบิแนนท์ไม่มีไวรัส แต่มีราคาแพงและมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดการสร้างไอโซแอนติบอดีมากขึ้น โดยปกติแล้ว แฟกเตอร์ VIII มักจะได้รับการแนะนำให้ใช้จนกว่าผู้ป่วยจะมีซีโรโพซิทีฟสำหรับเอชไอวีหรือไวรัสตับอักเสบบีหรือซี

ในโรคฮีโมฟีเลียบี อาจให้แฟกเตอร์ IX ในรูปแบบผลิตภัณฑ์ที่ทำให้บริสุทธิ์หรือทำให้ไวรัสไม่ทำงานแบบรีคอมบิแนนท์ทุก ๆ 24 ชั่วโมง ระดับเริ่มต้นและระดับการรักษาที่จำเป็นนั้นใกล้เคียงกับในโรคฮีโมฟีเลียเอ อย่างไรก็ตาม เพื่อให้ได้ระดับเดียวกัน ขนาดของแฟกเตอร์ IX จะต้องสูงกว่าในโรคฮีโมฟีเลียเอ เนื่องจากแฟกเตอร์ IX มีขนาดเล็กกว่าแฟกเตอร์ VIII และแตกต่างจากแฟกเตอร์ VIII ตรงที่มีการกระจายตัวนอกหลอดเลือดอย่างกว้างขวาง

พลาสมาแช่แข็งสดประกอบด้วยแฟกเตอร์ VIII และ IX อย่างไรก็ตาม เว้นแต่จำเป็นต้องแลกเปลี่ยนพลาสมา ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียรุนแรงจะไม่ได้รับพลาสมาทั้งหมดเพื่อเพิ่มระดับแฟกเตอร์ VIII และ IX เพื่อควบคุมเลือดออก ควรให้พลาสมาแช่แข็งสดเมื่อจำเป็นต้องบำบัดทดแทนทันทีเมื่อไม่มีแฟกเตอร์เข้มข้น หรือเมื่อไม่ทราบสาเหตุของภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

หากเกิดสารยับยั้งแฟกเตอร์ VIII ขึ้น ควรใช้แฟกเตอร์ VIII แบบรีคอมบิแนนท์สำหรับการรักษาในครั้งต่อไป (90 ไมโครกรัม/กก.)

อาจใช้ยาเดสโมเพรสซินหรือยาต้านไฟบรินเพื่อการรักษา ตามที่อธิบายไว้สำหรับโรคฟอนวิลเลอบรันด์ เดสโมเพรสซินอาจทำให้ระดับแฟกเตอร์ VIII เพิ่มขึ้นชั่วคราว สำหรับการใช้เพื่อการรักษา ควรประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยต่อเดสโมเพรสซินก่อนใช้ยา ยานี้ใช้หลังจากเกิดการบาดเจ็บเล็กน้อยหรือก่อนการดูแลทางทันตกรรมบางประเภทเมื่อสามารถหลีกเลี่ยงการบำบัดทดแทนได้ ควรใช้เดสโมเพรสซินเฉพาะในผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลียเอ (แฟกเตอร์ VIII พื้นฐาน > 5%) ที่ตอบสนองต่อยาได้ดี

ยาต้านการสลายไฟบริน (กรดอี-อะมิโนคาโปรอิก 2.5 ถึง 4 กรัม รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 1 สัปดาห์ หรือกรดทรานซามิก 1.0 ถึง 1.5 กรัม 3 หรือ 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 1 สัปดาห์) ถูกกำหนดให้ใช้เพื่อป้องกันเลือดออกหลังจากการถอนฟันหรือการบาดเจ็บที่เยื่อเมือกในบริเวณคอหอยและช่องปาก (เช่น ลิ้นแตก)

การป้องกัน

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียควรงดรับประทานแอสไพรินและยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ที่ยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือดในระยะเวลาสั้นกว่าแอสไพริน ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดใหม่มีฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดน้อยและทำให้เกิดการกัดกร่อนของทางเดินอาหารน้อยกว่าแอสไพรินและยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดอื่น และสามารถใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย จำเป็นต้องตรวจสุขภาพช่องปากเป็นประจำเพื่อหลีกเลี่ยงการถอนฟันและการผ่าตัดทางทันตกรรมอื่นๆ ควรให้ยาทางปากหรือทางเส้นเลือด เนื่องจากการฉีดเข้ากล้ามเนื้ออาจทำให้เกิดเลือดออกได้ ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]