Endophthalmitis หลังผ่าตัดชนิดรุนแรง

endophthalmitis เฉียบพลันจะเรียกว่าภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากที่เกิดขึ้นใน 1 ของ 1000 กรณี.

[1], [2], [3], [4]

สาเหตุ endophthalmitis หลังผ่าตัด

จุลชีพก่อโรคมักจะ coagulase เชื้อลบ (เช่น Staph. Epidemidis), แกรมบวก (เช่น Staph. Aureus) และแกรมลบ (เช่น Pseudomonas sp. Proteus Sp.) จุลินทรีย์

ไม่สามารถระบุแหล่งที่มาของการติดเชื้อได้ ผู้กระทำผิดที่พบมากที่สุดคือแบคทีเรียของตัวเองในเปลือกตาเยื่อบุตาเหลืองและ canaliculus ในช่องคลอด แหล่งที่มาของการติดเชื้ออื่น ๆ ได้แก่ การติดเชื้ออุปกรณ์เครื่องมือสิ่งแวดล้อมรวมถึงบุคลากรปฏิบัติการ

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

อาการ endophthalmitis หลังผ่าตัด

ความรุนแรงของ endophthalmitis ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของเชื้อโรค

1. รุนแรงมากเป็นลักษณะความเจ็บปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการมองเห็น, บวมของเปลือกตา, chemosis, การฉีดของเยื่อบุ, gioevilleleiem, แทรกซึมกระจกตาและ hypopion ขนาดใหญ่
2. การสูญเสียน้ำหนักเฉลี่ยที่โดดเด่นด้วยสารหลั่ง fibrinous ในห้องด้านหน้า hypopyon ขนาดเล็ก vitreitom ขาดการตอบสนองและมีอวัยวะ ophthalmoscopy แม้เป็นไปไม่ได้ในที่มีแสงทางอ้อม
3. รูปแบบอ่อนเท่านั้นที่สามารถมาพร้อมกับอาการปวดเล็กน้อยหรือไม่มี hypopyon เล็กน้อยและรักษาสะท้อนกับอวัยวะที่มี ophthalmoscopy ophthalmoscope อ้อมบางส่วน

การกำหนดช่วงเวลาจากการผ่าตัดเพื่อพัฒนาอาการของ endophthalmitis อาจเป็นประโยชน์ในการคาดเดาเกี่ยวกับเชื้อโรค ตัวอย่างเช่น Staph aureus และแบคทีเรีย Gram-positive มักจะมี 2-4 วันหลังการผ่าตัดด้วย endophthalmitis ที่เด่นชัด Staph Epidermidis และ coagulase-negative cocci มักปรากฏในวันที่ 5-7 ของการผ่าตัดที่มีอาการรุนแรงน้อยลง

การวินิจฉัย endophthalmitis หลังผ่าตัด

1. การตรวจหาเชื้อโรคในน้ำหรือน้ำขุ่นคือการยืนยันการวินิจฉัย อย่างไรก็ตามปฏิกิริยาเชิงลบไม่รวมถึงการติดเชื้อ รั้วของวัสดุในห้องปฏิบัติการมีดังนี้:
   • ตัวอย่างของความชื้นที่เป็นน้ำ 0.1 มิลลิลิตรถูกถ่ายด้วยความทะเยอทะยานด้วยเข็มบนเข็มฉีดยา tuberculin จากแผลที่สองที่มีอยู่แล้ว
   • ตัวอย่างของร่างกายที่เป็นแก้วจะดีที่สุดด้วย mini-visector ผ่าน pars plana ที่ 3.5 มม. จากกิ่งก้าน ถ้าไม่มี vitrektora ขนาดเล็กทางเลือก sclerotomy บางส่วนคือ 3.5 มิลลิเมตรจาก limbus กับความทะเยอทะยานของอาหารเหลวจากส่วนน้ำเลี้ยง vitreal ช่องโดยใช้เข็มในเข็มฉีดยาวัณโรค น้ำกรดที่มีปริมาตร 0.1-0.3 มิลลิลิตรจะถูกเพิ่มลงใน agar เลือด thioglucolate ของเหลวและ agour Sabourand ถ้าไม่มีสื่อสำเร็จรูปทางเลือกที่ดีคือวางตัวอย่างไว้ในแม่พิมพ์สำเร็จรูปพิเศษสำหรับตัวอย่างเลือด หยดลงบนแก้วด้วยสีย้อมตาม Gram หรือ Giemsa
2. Vitrectomy แสดงเฉพาะในกรณีที่มีการติดเชื้อเฉียบพลันและลดการมองเห็นลงสู่แสงสว่าง ในอัตราที่สูงขึ้นของการมองเห็นภาพ (จากการเคลื่อนไหวของแขนและสูงกว่า), vitrectomy ไม่จำเป็นต้องเป็น
3. ทางเลือกที่มียาปฏิชีวนะและ amikacin tseftazidin ความไวต่อเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบมากที่สุดเช่นเดียวกับ vancomycin ที่ไวต่อ coagulase-เชิงลบและเชิงบวก cocci coagulase Amikacin แสดง synergism กับ vancomycin แต่อาจเป็น retinoxic ได้มากกว่า ceftazidine และไม่แสดง synergy กับ vancomycin
   • การใช้ยาปฏิชีวนะในผิวหนังจะเริ่มขึ้นทันทีหลังจากพิจารณาชนิดของเชื้อโรคและลดความหนาแน่นของลูกตา Amicacin (0.4 มิลลิกรัมใน 0.1 มิลลิลิตร) หรือ ceftazidine (2.0 mg ใน 0.1 มิลลิลิตร) และ vancomycin (1 มิลลิกรัมใน OD ml) จะค่อยๆนำเข้าสู่บริเวณกลางของโพรง vitreal ด้วยเข็ม ควรใช้เข็มเอียงของเข็มข้างทางเพื่อลดการสัมผัสของยาด้วย macula หลังจากฉีดยาครั้งแรกให้ถอดเข็มฉีดยาออกและปล่อยเข็มไว้ในช่องเพื่อทำการฉีดยาที่สอง หากความน่าจะเป็นของการก่อตัวของตะกอนสูงคุณต้องใช้เข็มที่แตกต่างกัน 2 เข็มกับยาปฏิชีวนะที่แตกต่างกัน หลังจากถอดเข็มแล้วจะมีการฉีดยาปฏิชีวนะแบบ parabulbar
   • การฉีด parabulbar 25 mg และ ceftazidine 100 มก. หรือ gentamicin 20 mg และ cefuroxime 125 mg สามารถให้ความเข้มข้นในการรักษาได้ พวกเขาจะกำหนดทุกวันสำหรับ 5-7 วันขึ้นอยู่กับสภาพ;
   • การรักษาด้วยท้องถิ่นใช้เฉพาะอย่าง จำกัด เว้นแต่กรณีที่มาพร้อมกับโรคไขข้ออักเสบที่ติดเชื้อ
   • ระบบบำบัดมีข้อสงสัย กลุ่มที่ได้รับ Endophthalmitis Vitrectomy Study Group แสดงให้เห็นว่าการใช้ ceftazidine และ amikacin โดยทั่วไปไม่ได้ผล ยาปฏิชีวนะเหล่านี้สามารถละลายในน้ำมีฤทธิ์อ่อนแอต่อแบคทีเรียแกรมบวกและความสามารถในการซึมผ่านของเนื้อเยื่อเล็ก ๆ ยาปฏิชีวนะอื่น ๆ บางทีเช่น quinolones liposoluble (เช่น ciprofloxacin, ofloksatsii) และ imepenem มีการซึมผ่านที่ดีขึ้นและคลื่นความถี่กว้างต้านจุลชีพมีประสิทธิภาพมากขึ้น คำตอบสำหรับคำถามนี้ยังคงมีอยู่ในระหว่างการวิจัยในอนาคต
4. การรักษาด้วยสเตียรอยด์มีกำหนดหลังจากใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดการอักเสบ เตียรอยด์มีความเสี่ยงน้อยกว่าถ้าแบคทีเรียมีความไวต่อยาปฏิชีวนะ
   • parabulbarno betamethasone 4 mg หรือ dexamethasone 4 mg (1 มล.) ทุกวันเป็นเวลา 5-7 วันขึ้นอยู่กับสภาพ
   • ภายใน prednisolone 20 มก. 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 10-14 วันในกรณีที่รุนแรง;
   • Dexamethasone 0.1% ในตอนแรกทุกๆ 30 นาทีจากนั้นจะลดลง
5. การบำบัดเพิ่มเติมและขนาดของมันจะขึ้นอยู่กับวัฒนธรรมของแบคทีเรียที่แยกได้และภาพทางคลินิก
   • สัญญาณของการปรับปรุง - การลดลงของปฏิกิริยาของเซลล์และการลด hypopion และ fibrinous exudate ในห้องก่อน ในสถานการณ์เช่นนี้การรักษาจะไม่เปลี่ยนแปลงไปโดยไม่คำนึงถึงผลของการวิเคราะห์
   • เมื่อแยกเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อรั้นและทำให้ภาพลักษณ์ทางคลินิกแย่ลงควรเปลี่ยนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
6. ผลการรักษาต่ำแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยความแรงและถูกต้อง (ใน 55% ของผู้ที่มีความรุนแรงทางสายตา 6/60 หรือต่ำกว่า)

ในบางกรณีการมองเห็นลดลงอาจเกิดจาก retinotoxicity ของยาปฏิชีวนะโดยเฉพาะอย่างยิ่ง aminoglycosides PHAG จะพิจารณาจาก hypofluorescence ที่เกิดจาก ischemia

[13], [14], [15], [16], [17]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

1. ส่วนที่เหลือของมวลชนเลนส์ในห้องด้านหน้าหรือแก้วน้ำสามารถทำให้เกิดอาการอักเสบทางปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันได้
2. มีปฏิกิริยาเป็นพิษกับน้ำชลประทานหรือวัสดุจากต่างประเทศที่ใช้ในระหว่างการดำเนินการ ฟิล์ม fibrinous เด่นชัดขึ้นบนผิวหน้าของเลนส์ตา ในกรณีนี้สเตียรอยด์ในขนาดใหญ่ (เฉพาะหรือ parabulbar) ร่วมกับ cycloplatics มีประสิทธิภาพ แต่สามารถสร้าง synechia ด้วยเลนส์ตาได้
3. การผ่าตัดที่ซับซ้อนหรือเป็นเวลานานทำให้เกิดอาการบวมน้ำของกระจกตาและโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบซึ่งตรวจพบได้โดยตรงในช่วงหลังผ่าตัด

[18], [19], [20], [21], [22]

การป้องกัน

การป้องกันที่เหมาะสมยังไม่ได้กำหนดไว้ อย่างไรก็ตามมาตรการต่อไปนี้จะเป็นประโยชน์

1. การรักษาก่อนหน้านี้ของการติดเชื้อที่มีอยู่แล้วเช่น blepharitis staphylococcal, ตาแดง, dacryocystitis และในคนที่มีขาเทียม - sanation ของโพรง contralateral
2. การฉีดยา povidone-iodine กับการผ่าตัด:
   • สารละลาย betadine 10% ที่ใช้ในเชิงพาณิชย์ที่ใช้ในการรักษาผิวจะเจือจางด้วยน้ำเกลือทางสรีรวิทยาจนกว่าจะได้รับความเข้มข้น 5%
   • สองหยดของสารละลายเจือจางจะถูกเจาะเข้าไปในถุง conjunctival ไม่กี่นาทีก่อนที่การดำเนินการและการจัดการอย่างระมัดระวังนำไปสู่การกระจายตัวของการแก้ปัญหาเหนือพื้นผิวของดวงตา วิธีนี้สามารถใช้รักษาเปลือกตาก่อนทาเปลือกตา
   • ก่อนที่จุดเริ่มต้นของการผ่าตัดลูกตาจะชลประทานด้วยน้ำเกลือทางสรีรวิทยา
3. การติดตั้งเปลือกตาอย่างระมัดระวัง หมายความว่าการแยกของขนตาและขอบของเปลือกตา
4. การใช้ยาปฏิชีวนะ
   • การใช้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดในพื้นที่ subtenon ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่หลักฐานการมีประสิทธิผลของวิธีการไม่เพียงพอ
   • การชลประทานระหว่างห้องของห้องก่อนที่มีการเติมยาปฏิชีวนะ (vancomycin) ลงในสารละลายยาอาจเป็นตัววัดที่มีประสิทธิภาพ แต่ในขณะเดียวกันจะช่วยส่งเสริมการเกิดแบคทีเรียสายพันธุ์ต้านทาน

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]