เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันหลังผ่าตัด

ภาวะเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก โดยเกิดขึ้นเพียง 1 ใน 1,000 ราย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุ เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด

เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่มักเป็นเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสโคอะกูเลสลบ (เช่น Staph. epidemidis) เชื้อจุลินทรีย์แกรมบวก (เช่น Staph. aureus) และเชื้อจุลินทรีย์แกรมลบ (เช่น Pseudomonas sp., Proteus sp.)

แหล่งที่มาของการติดเชื้อนั้นยากต่อการระบุ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดมักมาจากแบคทีเรียในเปลือกตา เยื่อบุตา และท่อน้ำตาของคนไข้เอง แหล่งการติดเชื้ออื่นๆ ได้แก่ สารละลายที่ปนเปื้อน เครื่องมือ สิ่งแวดล้อม รวมถึงบุคลากรในห้องผ่าตัด

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อาการ เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด

ความรุนแรงของโรคเยื่อบุตาอักเสบขึ้นอยู่กับความรุนแรงของเชื้อก่อโรค

1. อาการรุนแรงมากจะมีลักษณะเด่นคือ ปวด การมองเห็นลดลงอย่างเห็นได้ชัด เปลือกตาบวม บวมช้ำ มีเลือดออกที่เยื่อบุตา มีสารคัดหลั่งจากต่อมใต้สมอง มีเลือดออกที่กระจกตา และเยื่อบุตาโปนขนาดใหญ่
2. ความรุนแรงระดับปานกลางนั้นมีลักษณะเฉพาะคือการสูญเสียของสารคัดหลั่งจากไฟบรินเข้าไปในห้องหน้า เยื่อบุตาโปนน้อยลง วุ้นตาอักเสบ ไม่มีรีเฟล็กซ์จอตา และความเป็นไปไม่ได้ของการส่องกล้องตรวจตาแม้ในที่มีแสงทางอ้อม
3. รูปแบบที่ไม่รุนแรง อาจมีอาการปวดเล็กน้อย ไม่มีอาการตาโปนหรือมีอาการบวมเล็กน้อย และยังคงมีรีเฟล็กซ์จอประสาทตาบางส่วน และอาจต้องส่องกล้องตรวจตาแบบบางส่วนร่วมกับกล้องตรวจตาทางอ้อม

การกำหนดช่วงเวลาตั้งแต่การผ่าตัดจนถึงการเกิดอาการเยื่อบุตาอักเสบอาจเป็นประโยชน์ในการแนะนำสาเหตุของโรค ตัวอย่างเช่น เชื้อ Staphylococcus aureus และแบคทีเรียแกรมบวกมักจะปรากฏให้เห็น 2–4 วันหลังการผ่าตัดในอาการเยื่อบุตาอักเสบอย่างรุนแรง เชื้อ Staphylococcus epidermidis และเชื้อ coagulase-negative cocci มักจะปรากฏให้เห็น 5–7 วันหลังการผ่าตัดโดยมีอาการไม่รุนแรงนัก

การวินิจฉัย เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด

1. การตรวจหาเชื้อก่อโรคในของเหลวในตาหรือวุ้นตาจะยืนยันการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม ปฏิกิริยาเชิงลบไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ของการติดเชื้อ การสุ่มตัวอย่างในห้องผ่าตัดประกอบด้วยสิ่งต่อไปนี้:
   • ตัวอย่างอารมณ์ขันน้ำปริมาณ 0.1 มิลลิลิตร จะถูกดูดด้วยเข็มในไซริงค์ทูเบอร์คูลินจากแผลผ่าตัดที่สองที่มีอยู่
   • การเก็บตัวอย่างวุ้นตาทำได้ดีที่สุดโดยใช้มินิวิเทร็กเตอร์ผ่านพาร์สพลานาที่ห่างจากลิมบัส 3.5 มม. หากไม่มีมินิวิเทร็กเตอร์ ทางเลือกอื่นคือการตัดสเกลอโตมีบางส่วนที่ห่างจากลิมบัส 3.5 มม. โดยดูดวุ้นตาเหลวออกจากโพรงกลางวุ้นตาโดยใช้เข็มบนไซริงค์ทูเบอร์คูลิน เติมวุ้นตาในปริมาตร 0.1-0.3 มล. ลงในวุ้นเลือด ไธโอกลูโคเลตเหลว และวุ้นซาบูร์และวุ้น หากไม่มีสื่อสำเร็จรูป ทางเลือกที่ดีคือวางตัวอย่างในจานตัวอย่างเลือดสำเร็จรูปพิเศษ หยดสองสามหยดลงบนแก้วที่ย้อมด้วยสีแกรมหรือจิเอมซ่า
2. การผ่าตัดกระจกตาจะพิจารณาเฉพาะในกรณีที่มีการติดเชื้อเฉียบพลันและการมองเห็นลดลงเมื่อรับรู้แสง หากมองเห็นได้ชัดเจนขึ้น (จากการเคลื่อนไหวของมือขึ้นไป) ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดกระจกตา
3. ยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้คืออะมิคาซินและเซฟตาซิดีน ซึ่งไวต่อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบส่วนใหญ่ และแวนโคไมซิน ซึ่งไวต่อค็อกคัสโคอะกูเลสลบและโคอะกูเลสบวก อะมิคาซินมีฤทธิ์เสริมฤทธิ์กับแวนโคไมซิน แต่มีฤทธิ์ต่อเรตินอลมากกว่าเซฟตาซิดีน และไม่มีฤทธิ์เสริมฤทธิ์กับแวนโคไมซิน
   • การให้ยาปฏิชีวนะในช่องกระจกตาจะเริ่มทันทีหลังจากระบุชนิดของเชื้อก่อโรคและความหนาแน่นของลูกตาลดลง ฉีดอะมิคาซิน (0.4 มก. ใน 0.1 มล.) หรือเซฟตาซิดีน (2.0 มก. ใน 0.1 มล.) และแวนโคไมซิน (1 มก. ใน 1.0 มล.) เข้าไปในช่องกลางกระจกตาอย่างช้าๆ โดยใช้เข็ม ควรหันเข็มไปด้านหน้าเพื่อให้มั่นใจว่ายาสัมผัสกับจุดรับแสงน้อยที่สุด หลังจากฉีดครั้งแรก ควรถอดกระบอกฉีดออกแล้วปล่อยให้เข็มอยู่ในช่องเพื่อฉีดครั้งที่สอง หากมีโอกาสเกิดตะกอนสูง ควรใช้เข็มสองเข็มที่มียาปฏิชีวนะต่างกัน หลังจากดึงเข็มออกแล้ว ให้ฉีดยาปฏิชีวนะพาราบัลบาร์
   • การฉีดแวนโคไมซิน 25 มก. และเซฟตาซิดีน 100 มก. หรือเจนตามัยซิน 20 มก. และเซฟูร็อกซิม 125 มก. เข้าพาราบัลบาร์ ช่วยให้ได้ความเข้มข้นที่เหมาะสมในการรักษา โดยกำหนดให้ใช้ทุกวันเป็นเวลา 5-7 วัน ขึ้นอยู่กับอาการ
   • การบำบัดเฉพาะที่นั้นจะใช้อย่างประหยัด ยกเว้นในกรณีที่มีการติดเชื้อที่กระจกตาร่วมด้วย
   • การบำบัดแบบระบบยังน่าสงสัย กลุ่มการศึกษาการผ่าตัดกระจกตาจากโรคเยื่อบุตาอักเสบแสดงให้เห็นว่าการให้เซฟตาซิดีนและอะมิคาซินโดยทั่วไปไม่ได้ผล ยาปฏิชีวนะเหล่านี้ละลายน้ำได้ จึงมีฤทธิ์อ่อนต่อแบคทีเรียแกรมบวกและมีค่าการซึมผ่านของอวัยวะที่มองเห็นต่ำ ยาปฏิชีวนะชนิดอื่น เช่น ควิโนโลนที่ละลายในไขมันได้ (เช่น ซิโปรฟลอกซาซิน ออฟลอกซาซิน) และอิเมพีเนม ซึ่งมีการซึมผ่านได้ดีกว่าและมีฤทธิ์ต้านจุลชีพในวงกว้าง อาจมีประสิทธิภาพมากกว่า คำตอบสำหรับคำถามนี้ยังคงต้องได้รับในระหว่างการศึกษาวิจัยในอนาคต
4. การบำบัดด้วยสเตียรอยด์จะทำร่วมกับยาปฏิชีวนะเพื่อลดการอักเสบ สเตียรอยด์จะอันตรายน้อยลงหากแบคทีเรียมีความไวต่อยาปฏิชีวนะ
   • พาราบัลบาร์ เบตาเมทาโซน 4 มก. หรือเด็กซาเมทาโซน 4 มก. (1 มล.) ทุกวันเป็นเวลา 5-7 วัน ขึ้นอยู่กับอาการ
   • รับประทานเพรดนิโซโลน 20 มก. วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 10-14 วันในกรณีรุนแรง
   • เดกซาเมทาโซน 0.1% เฉพาะที่ ในช่วงแรกทุกๆ 30 นาที จากนั้นลดความถี่ลง
5. การบำบัดเพิ่มเติมและขอบเขตการรักษาจะขึ้นอยู่กับการเพาะเชื้อแบคทีเรียที่แยกได้และภาพทางคลินิก
   • อาการดีขึ้น ได้แก่ การตอบสนองของเซลล์ลดลง และปริมาณไฮโปไพออนและสารคัดหลั่งไฟบรินในห้องหน้าลดลง ในสถานการณ์นี้ การรักษาจะไม่เปลี่ยนแปลงไม่ว่าผลการทดสอบจะเป็นอย่างไร
   • หากแยกเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาออกมาแล้วอาการทางคลินิกแย่ลง ควรเปลี่ยนการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะ
6. ผลการรักษายังคงไม่ดี แม้จะให้การบำบัดอย่างเข้มข้นและถูกต้อง (ใน 55% ของกรณี ความสามารถในการมองเห็นที่ได้คือ 6/60 หรือต่ำกว่า)

ในบางกรณี การมองเห็นที่ลดลงอาจเกี่ยวข้องกับความเป็นพิษต่อจอประสาทตาของยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะอะมิโนไกลโคไซด์ FAG แสดงภาวะเรืองแสงต่ำเนื่องจากภาวะขาดเลือด

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

1. วัสดุของเลนส์ที่ตกค้างอยู่ในห้องหน้าหรือวุ้นตาอาจทำให้เกิดภาวะยูเวอไอติสด้านหน้าเฉียบพลันได้
2. อาจเกิดปฏิกิริยาพิษกับของเหลวชลประทานหรือวัสดุแปลกปลอมที่ใช้ระหว่างการผ่าตัดได้ ไม่ค่อยพบบ่อยนักที่ฟิล์มไฟบรินจะก่อตัวขึ้นบนพื้นผิวด้านหน้าของเลนส์ตา ในกรณีนี้ การใช้สเตียรอยด์ในปริมาณสูง (เฉพาะที่หรือข้างลูกตา) ร่วมกับไซโคลพลาสติกจะได้ผลดี แต่การแตกของเยื่อบุตากับเลนส์ตาอาจเกิดขึ้นได้
3. การผ่าตัดที่ซับซ้อนหรือเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดอาการบวมของกระจกตาและยูเวอไอติสซึ่งจะตรวจพบทันทีในช่วงหลังการผ่าตัด

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

การป้องกัน

ยังไม่มีการกำหนดวิธีป้องกันที่เหมาะสมที่สุด อย่างไรก็ตาม มาตรการต่อไปนี้อาจเป็นประโยชน์

1. การรักษาก่อนการผ่าตัดสำหรับการติดเชื้อที่มีอยู่ เช่น เปลือกตาอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส เยื่อบุตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ และในบุคคลที่มีการใส่ขาเทียม จะต้องมีการทำความสะอาดโพรงด้านตรงข้าม
2. การหยอดโพวิโดนไอโอดีนก่อนผ่าตัด:
   • สารละลายเบตาดีน 10% ที่มีวางจำหน่ายทั่วไปซึ่งใช้สำหรับเตรียมผิวจะเจือจางด้วยน้ำเกลือเพื่อให้ได้ความเข้มข้น 5%
   • หยดสารละลายเจือจาง 2 หยดลงในถุงเยื่อบุตาไม่กี่นาทีก่อนการผ่าตัด และค่อยๆ เกลี่ยสารละลายให้ทั่วผิวตา สามารถใช้สารละลายนี้รักษาเปลือกตาได้ก่อนใช้กระจกส่องเปลือกตา
   • ก่อนทำการผ่าตัดจะล้างลูกตาด้วยน้ำเกลือ
3. วางกระจกส่องเปลือกตาอย่างระมัดระวัง โดยต้องแยกขนตาและขอบเปลือกตาออกจากกัน
4. การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องกัน
   • การให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัดเข้าไปในช่องว่างใต้เทนอนเป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่หลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของวิธีนี้ยังคงไม่เพียงพอ
   • การชลประทานห้องหน้าระหว่างผ่าตัดพร้อมกับการเพิ่มยาปฏิชีวนะ (แวนโคไมซิน) ลงไปในสารละลายที่ให้ทางเส้นเลือดอาจเป็นวิธีการที่มีประสิทธิผล แต่ในขณะเดียวกันก็ทำให้เกิดเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อยาได้เช่นกัน

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]