ช็อกจากการถูกไฟไหม้

อาการช็อกจากไฟไหม้เป็นกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่เกิดจากความเสียหายต่อผิวหนังและเนื้อเยื่อข้างใต้จากความร้อนอย่างรุนแรง ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตอย่างรุนแรง โดยระบบไหลเวียนโลหิตและกระบวนการเผาผลาญในร่างกายของผู้ป่วยจะหยุดชะงักเป็นส่วนใหญ่ อาการดังกล่าวมีระยะเวลา 2-3 วัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

อาการช็อกจากการไหม้เกิดขึ้นได้อย่างไร?

นับตั้งแต่ถูกไฟไหม้อย่างรุนแรง ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตจะมีความสำคัญเป็นพิเศษ ซึ่งเกิดจากการสูญเสียพลาสมาจากพื้นผิวที่ได้รับผลกระทบ ตั้งแต่ชั่วโมงแรกๆ BCC จะลดลงเนื่องจากปริมาณเม็ดเลือดแดงและพลาสมาที่ไหลเวียนลดลง ซึ่งนำไปสู่การข้นของเลือด (ความเข้มข้นของเลือด) เนื่องจากความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (ไม่เพียงแต่ในบริเวณที่ถูกไฟไหม้เท่านั้น แต่ยังรวมถึงเนื้อเยื่อที่ไม่บุบสลายด้วย) และมีการปลดปล่อยโปรตีน น้ำ และอิเล็กโทรไลต์ในปริมาณมากจากเส้นเลือดฝอยเหล่านี้ ปริมาตรของพลาสมาที่ไหลเวียนในผู้ที่ถูกไฟไหม้จึงลดลงอย่างมาก ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำเกิดขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ การพัฒนานี้ยังเกิดขึ้นจากการสลายตัวของโปรตีนที่เพิ่มขึ้นในเนื้อเยื่อของผู้ที่ถูกไฟไหม้ การลดลงของปริมาตรของเม็ดเลือดแดงที่ไหลเวียนเกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดงในบริเวณที่ถูกไฟไหม้ในช่วงเวลาที่ได้รับบาดเจ็บจากความร้อน และในระดับที่มากขึ้นเป็นผลจากการสะสมของเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติในเครือข่ายเส้นเลือดฝอยอันเนื่องมาจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต การลดลงของ BCC ส่งผลให้การส่งเลือดกลับสู่หัวใจลดลงและการทำงานของหัวใจลดลง

การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจที่ลดลงหลังจากถูกไฟไหม้รุนแรงถือเป็นสาเหตุของการลดลงอย่างรวดเร็วของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนไปยังอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆ ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ไหลไปยังอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆ ลดลง ซึ่งเมื่อรวมกับการเสื่อมลงของคุณสมบัติการไหลของเลือด จะนำไปสู่ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตอย่างรุนแรง ในเวลาเดียวกัน ในช่วงไม่กี่ชั่วโมงแรกหลังจากถูกไฟไหม้ พบว่าการไหลเวียนของเลือดช้าลงอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้หลอดเลือดฝอยส่วนใหญ่ไม่สามารถไหลเวียนได้ตามปกติ การรวมตัวขององค์ประกอบที่เกิดขึ้นจะปรากฎขึ้นในหลอดเลือดขนาดเล็ก ทำให้เม็ดเลือดแดงไม่สามารถผ่านเข้าไปในหลอดเลือดฝอยได้ตามปกติ แม้จะมีความผิดปกติทางการไหลเวียนของเลือดดังกล่าว อาการช็อกจากไฟไหม้จะมาพร้อมกับความดันเลือดแดงปกติ ภาวะนี้เกิดจากการที่ความต้านทานต่อการไหลเวียนของเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้นเนื่องจากภาวะหลอดเลือดหดตัวเนื่องจากระบบซิมพาโทอะดรีนัลทำงานเพิ่มขึ้น รวมทั้งความหนืดของเลือดที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากความเข้มข้นของเลือดต่ำและคุณสมบัติทางรีโอโลยีของเลือดลดลง ความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดทำให้การส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อหยุดชะงักและเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง อาการจะแย่ลงเมื่อเอนไซม์การหายใจของไมโตคอนเดรียถูกยับยั้ง ซึ่งทำให้ไม่สามารถส่งออกซิเจนไปทำปฏิกิริยาออกซิเดชันได้ ผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมที่มีออกซิเดชันต่ำ โดยเฉพาะกรดแลกติก จะทำให้ค่าสัมประสิทธิ์ความอิ่มตัวของออกซิเจนเปลี่ยนไปเป็นกรดเกิน กรดเกินเมตาบอลิกจะส่งผลให้เกิดการหยุดชะงักของระบบหัวใจและหลอดเลือดมากขึ้น

อาการช็อกจากการถูกไฟไหม้มี 3 ระดับ คือ ระดับเล็กน้อย รุนแรง และรุนแรงมาก

อาการช็อกจากไฟไหม้เล็กน้อยเกิดขึ้นเมื่อบริเวณที่ถูกไฟไหม้ลึกถึง 20% ของพื้นผิวร่างกาย ผู้ป่วยจะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยมีสติสัมปชัญญะแจ่มใส บางครั้งมีอาการกระสับกระส่ายในระยะสั้น อาเจียนและหนาวสั่นเป็นบางครั้ง อาจมีอาการกระหายน้ำปานกลาง ผิวหนังอาจซีดเล็กน้อย ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ อาจมีอาการหัวใจเต้นเร็วเล็กน้อย (100-110 ครั้งต่อนาที) การทำงานของไตบกพร่องเป็นสิ่งที่ผิดปกติ ปัสสาวะออกทุกวันยังคงปกติ ไม่มีเลือดออกในปัสสาวะหรือเลือดไหลไม่หยุด อุณหภูมิร่างกายของผู้ป่วยส่วนใหญ่จะปกติหรือต่ำกว่าไข้ในวันแรก และจะสูงถึง 38 °C ในวันที่สอง ความเข้มข้นของเลือดอยู่ในระดับปานกลาง ฮีมาโตคริตไม่เกิน 55-58% อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะหยุดลงในวันที่สอง การเพิ่มขึ้นของจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือดเป็น 15-18x109 / l ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำเล็กน้อย (ระดับโปรตีนทั้งหมดลดลงเหลือ 55 g / l) เป็นลักษณะเฉพาะ บิลิรูบินในเลือด ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ และกรดเกินมักไม่พบ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงปานกลาง (สูงถึง 9 g / l) พบเฉพาะในวันแรกเท่านั้น โดยปกติ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะฟื้นจากอาการช็อกจากการถูกไฟไหม้เล็กน้อยในช่วงปลายวันแรกถึงต้นวันที่สองหลังจากได้รับบาดเจ็บ ระยะเวลาเฉลี่ยของระยะเวลาคือ 24-36 ชั่วโมง

อาการช็อกจากไฟไหม้รุนแรงจะเกิดขึ้นในบริเวณที่มีไฟไหม้ลึก 20-40% ของพื้นผิวร่างกาย ในชั่วโมงแรกหลังได้รับบาดเจ็บ จะมีอาการกระสับกระส่ายและกระสับกระส่ายทางร่างกาย ตามมาด้วยอาการซึมเซาแต่ยังคงมีสติอยู่ ผู้ป่วยจะรู้สึกหนาวสั่น กระหายน้ำ ปวดบริเวณที่ถูกไฟไหม้ ผู้ป่วยจำนวนมากจะอาเจียน ผิวหนังที่ไม่มีไฟไหม้และเยื่อเมือกที่มองเห็นได้จะซีด แห้ง เย็น มักมีอาการเขียวคล้ำ หัวใจเต้นเร็วถึง 120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลง ตามปกติ การทำงานของไตจะลดลง ปัสสาวะออกทุกวันจะลดลงเหลือ 300-400 มล. สังเกตได้คือ เลือดออกในปัสสาวะ อัลบูมิน บางครั้งมีฮีโมโกลบินในปัสสาวะ ไนโตรเจนในเลือดคงเหลือเพิ่มขึ้นเป็น 40-60 มิลลิโมลต่อลิตรในวันที่สอง ความเข้มข้นของเลือดมีความสำคัญ (ฮีมาโตคริต 70-80%, Hb 180-200 g/l) อัตราการแข็งตัวของเลือดลดลงเหลือ 1 นาที พบว่ามีเม็ดเลือดขาวสูงถึง 40x109/l พร้อมกับมีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิเลีย เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดไมอีโลไซต์ ลิมโฟไซต์ต่ำและอีโอซิโนเพเนียมักเกิดขึ้น จำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงเมื่อสิ้นสุดวันที่สาม ปริมาณโปรตีนในพลาสมาทั้งหมดลดลงเหลือ 50 g/l ในวันแรกและ 40 g/l ในวันที่สอง จำนวนเกล็ดเลือดลดลงเล็กน้อย เกิดภาวะกรดเกินในระบบทางเดินหายใจและเมตาบอลิกร่วมกัน

อาการช็อกจากไฟไหม้รุนแรงมากจะเกิดขึ้นเมื่อมีไฟไหม้ลึกในบริเวณมากกว่า 40% ของพื้นผิวร่างกาย โดยทั่วไปอาการของผู้ป่วยมักจะรุนแรง จิตสำนึกสับสน ความตื่นเต้นในระยะสั้นจะค่อยๆ เปลี่ยนไปเป็นความยับยั้งชั่งใจและไม่สนใจสิ่งที่เกิดขึ้น ผิวหนังเย็นและซีด อาการเด่น ได้แก่ กระหายน้ำอย่างรุนแรง หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียนซ้ำ หัวใจเต้นเร็วถึง 130-150 ครั้งต่อนาที และชีพจรเต้นอ่อน ความดันโลหิตซิสโตลิกอาจลดลงเหลือ 90 มม. ปรอทตั้งแต่ชั่วโมงแรก และความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางก็ลดลงเช่นกัน มีอาการหายใจลำบากและเขียวคล้ำ ความเข้มข้นของเลือดสูง (Hb 200-240 g/l, ฮีมาโตคริต 70-80%) ปริมาณปัสสาวะลดลงอย่างรวดเร็วจนถึงขั้นไม่มีปัสสาวะ ขับปัสสาวะออกไม่เกิน 200-300 มล. ต่อวัน ปัสสาวะมีสีน้ำตาลเข้มเกือบดำ มีกลิ่นไหม้ ภาวะกรดเกินจะเกิดขึ้นตั้งแต่ชั่วโมงแรกหลังถูกไฟไหม้ และเกิดอาการลำไส้อัมพาต อุณหภูมิร่างกายลดลง ช่วงเวลาดังกล่าวกินเวลานาน 56-72 ชั่วโมง อัตราการเสียชีวิตสูงถึง 90%

อาการช็อกจากการถูกไฟไหม้จะได้รับการรักษาอย่างไร?

ภาวะช็อกจากไฟไหม้ในเด็กจะได้รับการรักษาโดยให้น้ำเข้าทางเส้นเลือด โดยปริมาตรจะกำหนดโดยประมาณตามโครงการวอลเลซ โดยคำนวณจากน้ำหนักสามเท่าของเด็ก (กก.) และเปอร์เซ็นต์ของไฟไหม้ ปริมาณของเหลวนี้จะต้องให้เด็กภายใน 48 ชั่วโมงแรกหลังจากได้รับบาดเจ็บ ความต้องการน้ำในร่างกาย (700 ถึง 2,000 มล./วัน ขึ้นอยู่กับอายุ) จะได้รับการตอบสนองโดยให้สารละลายกลูโคส 5% เพิ่มเติม

ในช่วง 8-12 ชั่วโมงแรกจะมีการให้ของเหลว 2/3 ของปริมาณรายวันส่วนที่เหลือ - ใน 12 ชั่วโมงถัดไป อาการช็อกจากการถูกไฟไหม้เล็กน้อยต้องได้รับยาฉีดเข้าเส้นเลือดทุกวัน ซึ่งประมาณ 3,000 มล. สำหรับผู้ใหญ่และมากถึง 1,500-2,000 มล. สำหรับเด็ก อาการช็อกจากการถูกไฟไหม้รุนแรง - 4,000-5,000 มล. และ 2,500 มล. อาการช็อกจากการถูกไฟไหม้รุนแรงมาก - 5,000-7,000 มล. และมากถึง 3,000 มล. ตามลำดับ ในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุจำเป็นต้องลดอัตราการให้น้ำเกลือลงประมาณ 2 เท่าและลดปริมาณลงเหลือ 3,000-4,000 มล. ต่อวัน ในผู้ป่วยไฟไหม้ที่มีโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินหายใจร่วมด้วย ควรลดปริมาณการถ่ายเลือดลง 1/4 ~ 1/3 ของปริมาณรายวัน

แผนการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือและถ่ายเลือดข้างต้นเป็นเพียงค่าประมาณ ในอนาคต จะต้องรักษาภาวะช็อกจากการถูกไฟไหม้โดยควบคุมความดันโลหิต ความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง อัตราการเต้นของหัวใจ ปัสสาวะออกทุกชั่วโมง ระดับฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต ความเข้มข้นของโพแทสเซียมและโซเดียมในพลาสมาของเลือด ความสมดุลของกรด-ด่าง เป็นต้น ควรเพิ่มปริมาณและอัตราการให้ยาทางเส้นเลือดเมื่อค่า CVP ต่ำ (น้อยกว่า 70 mm H2O) ค่าที่สูง (มากกว่า 150 mm H2O) บ่งชี้ถึงภาวะหัวใจล้มเหลวและจำเป็นต้องหยุดการให้น้ำเกลือหรือลดปริมาณยาทางเส้นเลือด หากให้การรักษาอย่างเหมาะสม ปัสสาวะออกทุกชั่วโมงคือ 40-70 มล./ชม. ความเข้มข้นของโซเดียมในพลาสมาคือ 130-145 มิลลิโมล/ลิตร โพแทสเซียมคือ 4-5 มิลลิโมล/ลิตร ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจะหยุดได้อย่างรวดเร็วโดยให้สารละลายโซเดียมคลอไรด์ 10% 50-100 มล. ซึ่งโดยปกติจะช่วยขจัดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงได้เช่นกัน ในกรณีที่มีโซเดียมในเลือดสูง ควรให้สารละลายกลูโคส 25% 250 มล. ร่วมกับอินซูลิน

ความเหมาะสมของการบำบัดด้วยการให้น้ำทางเส้นเลือดยังพิจารณาจากข้อมูลทางคลินิกด้วย: ความกระหายน้ำและผิวแห้งบ่งบอกถึงการขาดน้ำในร่างกายและการเกิดภาวะโซเดียมในเลือดสูง (ควรเพิ่มปริมาณการดื่มน้ำทางปาก ควรให้สารละลายกลูโคส 5%) ผิวซีดและเย็นบ่งบอกถึงการรบกวนของการไหลเวียนโลหิตรอบนอก (ควรให้เดกซ์แทรน (รีโอโพลีกลูซิน) เจลาติน (เจลาตินอล) และเลือดคั่ง) อาการปวดศีรษะรุนแรง ชัก การมองเห็นลดลง อาเจียน น้ำลายไหล สังเกตได้จากภาวะน้ำเกินในเซลล์และภาวะน้ำเป็นพิษ (ควรใช้ยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิส) การยุบตัวของหลอดเลือดดำใต้ผิวหนัง ความดันโลหิตต่ำ ความตึงตัวของผิวหนังลดลงเป็นลักษณะของภาวะโซเดียมต่ำ (จำเป็นต้องให้สารละลายอิเล็กโทรไลต์ 10%) ในรูปแบบการให้สารละลายโซเดียมคลอไรด์) หากสภาพของผู้ป่วยเป็นไปในทางบวก ปัสสาวะจะกลับคืนมาและพารามิเตอร์ในห้องปฏิบัติการจะกลับสู่ปกติ ปริมาณยาที่ให้ทางเส้นเลือดจะลดลงครึ่งหนึ่งเป็นเวลา 2-3 วัน

เมื่อทำการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือและเลือดแก่ผู้ป่วยไฟไหม้ ควรเน้นการใส่สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง (ใต้กระดูกไหปลาร้า จูกูลาร์ เฟเมอรัล) เป็นหลัก ซึ่งสามารถทำได้ผ่านบริเวณผิวหนังที่ได้รับผลกระทบหลังจากได้รับการรักษาอย่างระมัดระวังแล้ว อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้สายสวนดังกล่าวเป็นเวลานานเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนอง

บางครั้งอาการช็อกจากการถูกไฟไหม้รุนแรงมากซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บทางเทอร์โมแมคคานิกส์ร่วมกับการมีเลือดออก จะต้องรักษาด้วยการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด ซึ่งดำเนินการพร้อมกันผ่านหลอดเลือดดำส่วนกลางที่ใส่สายสวน 2 เส้น

เกณฑ์สำหรับผู้ป่วยที่จะออกจากภาวะช็อกจากการถูกไฟไหม้:

• การรักษาเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือดส่วนกลางอย่างต่อเนื่อง
• การฟื้นฟูการขับปัสสาวะ, การกำจัดความเข้มข้นของเลือด;
• การเริ่มต้นของไข้