Cardioversion ไฟฟ้า

Electrical Cardioversion เป็นขั้นตอนการแพทย์ที่ใช้ไฟฟ้าช็อตสั้น ๆ ที่ส่งหัวใจของผู้ป่วยเพื่อฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจปกติ ขั้นตอนนี้มักจะดำเนินการเพื่อรักษาภาวะที่รุนแรง (จังหวะที่ไม่ใช่ซินัสของหัวใจ) ที่อาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพหรือชีวิตของผู้ป่วย

ตัวบ่งชี้สำหรับขั้นตอน

ข้อบ่งชี้สำหรับ cardioversion ไฟฟ้าอาจรวมถึงเงื่อนไขและสถานการณ์ดังต่อไปนี้:

1. Atrial fibrillation (atrial fibrillation): ECV อาจดำเนินการเพื่อฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจปกติในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากการรักษาอื่น ๆ เช่นยาไม่ได้ให้ผลลัพธ์ที่ต้องการ ภาวะหัวใจห้องบนอาจเพิ่มความเสี่ยงของการอุดตันในเลือดและโรคหลอดเลือดสมอง
2. ภาวะหัวใจห้องล่าง fibrillation: ในภาวะหัวใจห้องล่าง fibrillation โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามันทำให้หมดสติหรือเป็นอันตรายถึงชีวิต ECV อาจดำเนินการทันทีเพื่อฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจปกติ
3. Chamber arrhythmias: ECV อาจถูกระบุเพื่อแก้ไขภาวะ chamber arrhythmias เช่น Chamber Tachycardia หรือ Chamber Fibrillation หากพวกเขาทำให้เกิดอาการร้ายแรงหรือเป็นอันตรายถึงชีวิตต่อผู้ป่วย
4. อิศวร QRS กว้าง: สำหรับอิศวร QRS ที่กว้างซึ่งไม่สามารถตอบสนองต่อยาได้และอาจทำให้เกิดอาการร้ายแรง ECV อาจถูกพิจารณาว่าเป็นการแทรกแซง
5. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในระหว่างการผ่าตัด: หากผู้ป่วยอยู่ระหว่างการผ่าตัดและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเกิดขึ้น ECV สามารถใช้เพื่อฟื้นฟูจังหวะปกติทันที
6. การตัดสินของแพทย์: บางครั้งแพทย์อาจตัดสินใจที่จะปฏิบัติงาน ECV ตามการประเมินทางคลินิกอย่างกว้างขวางและลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย

ข้อบ่งชี้สำหรับ EKV ควรได้รับการประเมินโดยแพทย์และขั้นตอนจะดำเนินการในการตั้งค่าเฉพาะของคลินิกการแพทย์หรือโรงพยาบาลภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสม

การจัดเตรียม

ขั้นตอนนี้ดำเนินการกับอุปกรณ์พิเศษและการดูแลทางการแพทย์และต้องมีการเตรียมการในส่วนของทั้งเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์และผู้ป่วย นี่คือขั้นตอนพื้นฐานในการเตรียมพร้อมสำหรับ cardioversion ไฟฟ้า:

1. การประเมินผู้ป่วย: ก่อนที่จะดำเนินการ cardioversion ไฟฟ้าแพทย์ควรประเมินสภาพของผู้ป่วยรวมถึงประวัติการตรวจร่างกายและการทดสอบในห้องปฏิบัติการและเครื่องมือที่จำเป็น สิ่งนี้จะช่วยให้มั่นใจได้ว่าผู้ป่วยเหมาะสำหรับขั้นตอนและปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย
2. การวินิจฉัย: แพทย์จะต้องวินิจฉัยภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างแม่นยำและตรวจสอบว่า cardioversion ไฟฟ้าจะเป็นการรักษาที่เหมาะสมที่สุดหรือไม่
3. การดมยาสลบทั่วไปหรือการระงับความรู้สึกในท้องถิ่น: ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกและคำแนะนำของแพทย์ขั้นตอนอาจดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเพื่อให้ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันอย่างสมบูรณ์ต่อความเจ็บปวดและไม่รู้ตัว ในกรณีอื่น ๆ การดมยาสลบในท้องถิ่นอาจถูกใช้เพื่อให้ยาสลบในพื้นที่ที่จะวางขั้วไฟฟ้า
4. การตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง: ก่อนระหว่างและหลังขั้นตอนผู้ป่วยจะอยู่ภายใต้การดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องเพื่อตรวจสอบสภาพและการตอบสนองต่อ cardioversion
5. การเตรียมอุปกรณ์: บุคลากรทางการแพทย์ควรเตรียมอุปกรณ์พิเศษรวมถึงเครื่องกระตุ้นหัวใจและขั้วไฟฟ้าที่จะใช้ในการดำเนินการ cardioversion
6. คำสั่งของแพทย์: แพทย์และเจ้าหน้าที่การแพทย์ควรเตรียมความพร้อมสำหรับขั้นตอนและพร้อมที่จะปฏิบัติตามคำสั่งและการกระทำที่จำเป็นในระหว่าง cardioversion
7. การเตรียมผู้ป่วย: ผู้ป่วยอาจได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับอาหารและยาก่อนขั้นตอน เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องแจ้งให้แพทย์ทราบถึงยาทั้งหมดที่ได้รับและการแพ้ใด ๆ
8. ความยินยอมสำหรับขั้นตอน: ผู้ป่วยจะต้องให้ความยินยอมสำหรับ cardioversion ไฟฟ้าหลังจากพูดคุยถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของขั้นตอนกับแพทย์

Electrical Cardioversion เป็นขั้นตอนที่ควรดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ในคลินิกหรือโรงพยาบาลเฉพาะทางและต้องมีการฝึกอบรมและการกำกับดูแลที่เข้มงวด เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องไว้วางใจแพทย์ที่มีประสบการณ์และเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ในการปฏิบัติตามขั้นตอนนี้

เทคนิค Cardioversion ไฟฟ้า

เทคนิคของ Cardioversion ไฟฟ้า (ECV) ต้องใช้การฝึกอบรมเฉพาะทางและอุปกรณ์การแพทย์และมักจะดำเนินการในสถานพยาบาลพิเศษเช่นโรงพยาบาลและคลินิก นี่คือภาพรวมทั่วไปของเทคนิค EKV:

1. การเตรียมผู้ป่วย:

   • ขั้นตอนนี้อธิบายให้ผู้ป่วยและได้รับความยินยอมจากข้อมูล
   • ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยได้รับการประเมินรวมถึงอาการแพ้และเงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ
   • ยาระงับประสาทหรือยาระงับความรู้สึกทั่วไปมีให้กับผู้ป่วยเพื่อให้แน่ใจว่าสบายและป้องกันความเจ็บปวดในระหว่างการดำเนินการ

2. การเตรียมอุปกรณ์:

   • บุคลากรทางการแพทย์เตรียมเครื่องกระตุ้นหัวใจซึ่งใช้ในการจัดการไฟฟ้าช็อต
   • ขั้วไฟฟ้าที่เชื่อมต่อกับเครื่องกระตุ้นหัวใจจะถูกวางไว้บนร่างกายของผู้ป่วย มักจะใช้อิเล็กโทรดสองตัววางอยู่ที่หน้าอกทางด้านขวาของกระดูกอกและอีกอันที่ด้านซ้ายของหน้าอกใต้กระดูกไหปลาร้า

3. การตั้งค่าพารามิเตอร์:

   • แพทย์หรือเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์กำหนดพารามิเตอร์เครื่องกระตุ้นหัวใจรวมถึงความแข็งแรงและระยะเวลาของการปล่อยไฟฟ้าและความถี่ของพัลส์
   • พารามิเตอร์เหล่านี้ได้รับการปรับแต่งขึ้นอยู่กับประเภทของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและสภาพของผู้ป่วย

4. การบริหารชีพจร:

   • เมื่อตั้งค่าพารามิเตอร์แพทย์หรือเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์กดปุ่มหรือเปิดใช้งานเครื่องกระตุ้นหัวใจเพื่อส่งกระแสไฟฟ้าสั้น ๆ ผ่านขั้วไฟฟ้าไปยังหัวใจของผู้ป่วย
   • ชีพจรนี้สามารถ "รีเซ็ต" จังหวะและฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจปกติ

5. การตรวจสอบและเฝ้าระวัง:

   • หลังจาก ECV ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจสอบโดยแพทย์และเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ในหน่วยสังเกตการณ์พิเศษ
   • อัตราการเต้นของหัวใจและเงื่อนไขของผู้ป่วยได้รับการตรวจสอบเพื่อให้แน่ใจว่าขั้นตอนนั้นมีประสิทธิภาพและเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน

6. ขั้นตอนเพิ่มเติม:

   • ในบางกรณีอาจใช้เวลาหลายเซสชัน ECV เพื่อให้ได้จังหวะการเต้นของหัวใจปกติที่มั่นคง

เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทราบว่าการดำเนินการ ECV ต้องใช้การฝึกอบรมและอุปกรณ์พิเศษและควรดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ที่มีประสบการณ์ซึ่งได้รับการฝึกฝนในขั้นตอน สิ่งนี้ช่วยให้มั่นใจในความปลอดภัยและประสิทธิผลของขั้นตอน

การคัดค้านขั้นตอน

Electrical Cardioversion (ECV) เป็นขั้นตอนที่มีประโยชน์มากในการรักษาภาวะที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรง แต่มีข้อห้ามและข้อ จำกัด ด้านล่างนี้เป็นข้อห้ามหลักของ ECV:

1. ไม่มีข้อบ่งชี้: ECV จะดำเนินการเฉพาะในการปรากฏตัวของภาวะที่เฉพาะเจาะจงเช่น atrial fibrillation (AF), atrial fibrillation (AF) หรือ ventricular fibrillation (VF) หากไม่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกสำหรับ ECV ก็ไม่ได้ดำเนินการ
2. สภาพผู้ป่วย: ECV อาจเป็นอันตรายสำหรับผู้ป่วยที่มีเงื่อนไขบางอย่างเช่นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรง ก่อนที่จะดำเนินการตามขั้นตอนแพทย์จะต้องประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและตัดสินใจว่า ECV เหมาะสมในกรณีของเขาหรือเธอหรือไม่
3. Aninvestigated arrhythmias: ก่อนที่จะทำการ EKV แพทย์ควรตรวจสอบให้แน่ใจว่าภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้รับการวินิจฉัยและจำแนกอย่างถูกต้อง ภาวะที่ไม่สามารถควบคุมได้หรือไม่ได้กำหนดอาจต้องมีการทดสอบเพิ่มเติม
4. การติดเชื้อที่ใช้งานอยู่: หากผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่ใช้งานอยู่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ sternal หรือใกล้กับไซต์อิเล็กโทรด ECV อาจล่าช้าเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของการติดเชื้อ
5. สายฝนอื่น ๆ: ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และเงื่อนไขเฉพาะของผู้ป่วยอาจมีข้อห้ามอื่น ๆ ในการดำเนินการ ECV สิ่งเหล่านี้อาจรวมถึงความผิดปกติของเลือดออกอย่างรุนแรงความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ ฯลฯ ฯลฯ

เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทราบว่าการตัดสินใจที่จะดำเนินการ ECV ควรทำโดยแพทย์หลังจากการประเมินผู้ป่วยอย่างรอบคอบและการพิจารณาประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยอย่างรอบคอบ ผู้ป่วยควรได้รับแจ้งถึงแผนและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนและเลือกทางเลือก

ภาวะแทรกซ้อนหลังจากขั้นตอน

ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ สามารถเกิดขึ้นได้หลังจากขั้นตอนการใช้ไฟฟ้า cardioversion อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่นั้นหายากและมักเกี่ยวข้องกับสถานการณ์พิเศษและเงื่อนไขของผู้ป่วย เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทราบว่า cardioversion มักจะดำเนินการกับข้อควรระวังทั้งหมดเพื่อลดความเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้บางส่วนอยู่ด้านล่าง:

1. อาการเจ็บหน้าอก: หลังจากขั้นตอนผู้ป่วยอาจมีอาการปวดหรือรู้สึกไม่สบายในบริเวณหน้าอก นี่อาจเป็นเพราะการปล่อยไฟฟ้าที่ใช้ในการฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจ
2. ARHYTHMIAS: cardioversion ไฟฟ้าอาจทำให้เกิดภาวะเต้นชั่วคราวของจังหวะการเต้นของหัวใจ ภาวะเหล่านี้มักจะเป็นระยะสั้นและอาจต้องได้รับการบำบัดเพิ่มเติม
3. การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน: มีความเสี่ยงต่อการอุดตันในเลือด (ลิ่มเลือด) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะหัวใจห้องบน การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจจำเป็นหลังจาก cardioversion เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันเช่นโรคหลอดเลือดสมอง
4. การเผาไหม้: หากขั้วไฟฟ้าไม่พอดีกับผิวหนังการเผาไหม้อาจส่งผลให้เกิด แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์จะต้องวางขั้วไฟฟ้าอย่างถูกต้องและตรวจสอบผิวหนังในระหว่างขั้นตอน
5. การลดลงของความดันโลหิต: ในกรณีที่หายาก cardioversion อาจทำให้ความดันโลหิตลดลงซึ่งอาจต้องได้รับการสนับสนุนทางการแพทย์เพิ่มเติม
6. ภาวะแทรกซ้อนของยาเสพติด: หากผู้ป่วยทานยาบางชนิดเช่นยา antiarrhythmic ภาวะแทรกซ้อนจากการมีปฏิสัมพันธ์ของยาอาจเกิดขึ้นซึ่งต้องมีการตรวจสอบอย่างใกล้ชิดและปรับการรักษา
7. อาการแพ้: ในกรณีที่หายากผู้ป่วยอาจพัฒนาปฏิกิริยาการแพ้ยาหรือวัสดุที่ใช้ในระหว่างขั้นตอน

หลังจาก cardioversion ผู้ป่วยมักจะถูกตรวจสอบโดยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์เพื่อระบุและจัดการกับภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ในเวลาที่เหมาะสม แพทย์และเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์มีหน้าที่ต้องทำทุกอย่างเท่าที่จะทำได้เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลของกระบวนการ หากคุณมีข้อสงสัยหรือคำถามเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นให้แน่ใจว่าได้พูดคุยกับแพทย์ของคุณก่อนขั้นตอน

ดูแลหลังจากขั้นตอน

การดูแลหลังจากขั้นตอนการใช้ไฟฟ้า cardioversion (EC) มีบทบาทสำคัญในการฟื้นตัวของผู้ป่วยและลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน นี่คือคำแนะนำและแนวทางสำหรับการดูแลหลังจากขั้นตอนนี้:

1. ผู้สังเกตการณ์ทางการแพทย์: หลังจาก CV ผู้ป่วยจะอยู่ภายใต้การสังเกตทางการแพทย์เพื่อตรวจสอบอัตราการเต้นของหัวใจความดันโลหิตและสภาพทั่วไป อาจใช้เวลาสองสามชั่วโมงถึงสองสามวันขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก
2. การบรรเทาอาการปวด: หากคุณมีอาการปวดที่หน้าอกหรือผิวหนังที่ติดอิเล็กโทรดให้บอกเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ คุณอาจได้รับยาแก้ปวดหรือวิธีการบรรเทาอาการปวดอื่น ๆ
3. REST: คุณอาจต้องพักผ่อนและหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายสักพักหลังจาก CV โดยปกติแล้วจะแนะนำเป็นเวลาสองสามชั่วโมงถึงสองสามวันขึ้นอยู่กับแต่ละสถานการณ์
4. การตรวจสอบจังหวะการเต้นของหัวใจ: ขึ้นอยู่กับสาเหตุของ CV คุณอาจได้รับยา antiarrhythmic หรือ anticoagulants เพื่อควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจและป้องกันภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตัน
5. อาหารและยา: ทำตามคำแนะนำของแพทย์เกี่ยวกับอาหารและยา คุณอาจต้องมีระดับเลือดของยา antiarrhythmic ในเลือดของคุณอย่างสม่ำเสมอ
6. หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์และนิโคติน: การเลิกสูบบุหรี่และการดื่มแอลกอฮอล์ในระดับปานกลางสามารถช่วยฟื้นฟูสุขภาพหัวใจ
7. สังเกตไซต์อิเล็กโทรด: หากมีสัญญาณของการระคายเคืองผิวหนังผื่นหรือรอยแดงที่ติดอิเล็กโทรดให้แจ้งเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์
8. ทำตามคำแนะนำของ YourDoctor: เป็นสิ่งสำคัญที่จะทำตามคำแนะนำของแพทย์ทั้งหมดหลังจาก CV รวมถึงยาการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและการเยี่ยมชมการติดตาม
9. ดูการเปลี่ยนแปลง: เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องติดตามสภาพของคุณอย่างใกล้ชิดหลังจาก CV และรายงานอาการผิดปกติใด ๆ เช่นอาการวิงเวียนศีรษะหายใจไม่ออกอาการเจ็บหน้าอก
10. การสอบติดตาม: คุณอาจถูกกำหนดให้สอบติดตามผลหลังจาก CV ของคุณเพื่อประเมินประสิทธิภาพของขั้นตอนและเพื่อการรักษาต่อไปหากจำเป็น

การดูแลหลังจาก cardioversion ไฟฟ้าแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับสถานการณ์เฉพาะของผู้ป่วยและเหตุผลสำหรับขั้นตอน เป็นสิ่งสำคัญที่จะทำตามคำแนะนำของทีมดูแลสุขภาพของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์ที่ดีที่สุดและลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน

แนวทางทางคลินิกสำหรับประสิทธิภาพของ cardioversion ไฟฟ้า

อาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับภาวะที่เฉพาะเจาะจงสภาพผู้ป่วยและมาตรฐานการแพทย์ อย่างไรก็ตามนี่คือแนวทางทางคลินิกทั่วไปที่อาจได้รับการพิจารณาเมื่อตัดสินใจว่าจะดำเนินการ ECV หรือไม่:

1. การวินิจฉัยและข้อบ่งชี้:

   • ECV มักจะถูกพิจารณาว่าเป็นตัวเลือกการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดปกติเช่นภาวะหัวใจห้องบน (AF), ภาวะหัวใจห้องบน (AF) หรือหัวใจห้องล่าง (VF)
   • การตัดสินใจดำเนินการ ECV ควรขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยที่ถูกต้องประเภทของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและระยะเวลา

2. การประเมินผู้ป่วย:

   • แพทย์ควรประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยรวมถึงประวัติทางการแพทย์การปรากฏตัวของโรค comorbidities ระดับการออกกำลังกาย ฯลฯ
   • การประเมินผลช่วยตรวจสอบว่า ECV เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนี้หรือไม่และความเสี่ยงอาจเป็นอย่างไร

3. การควบคุมเลือดออก: ผู้ป่วยที่รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือมีความผิดปกติของการแข็งตัวอาจต้องมีการปรับการรักษาก่อน EKV

4. เตรียมการสำหรับขั้นตอน:

   • ก่อนที่จะดำเนินการ ECV ผู้ป่วยจะได้รับข้อมูลเกี่ยวกับขั้นตอนและความเสี่ยงที่เป็นไปได้
   • เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ให้ยาระงับประสาทหรือยาชาทั่วไปเพื่อป้องกันความเจ็บปวดและความรู้สึกไม่สบาย

5. การตรวจสอบ:

   • ขั้นตอนนี้ดำเนินการในหน่วยการแพทย์เฉพาะทางที่มีอุปกรณ์เพื่อตรวจสอบกิจกรรมหัวใจและความดันโลหิตของผู้ป่วย
   • หลังจาก ECV ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจสอบเป็นระยะเวลาหนึ่งในการตรวจสอบสภาพของหัวใจ

6. คำแนะนำเพิ่มเติม:

   • การตัดสินใจดำเนินการ ECV สามารถเป็นรายบุคคลสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายและสามารถขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ
   • ในบางกรณีการวินิจฉัยเพิ่มเติมเช่น echocardiography transesophageal (TEEG) อาจจำเป็นต้องประเมินหัวใจที่แม่นยำยิ่งขึ้น

คำแนะนำทางคลินิกและการตัดสินใจที่จะดำเนินการ ECV ควรทำโดยผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจหรือผู้เชี่ยวชาญด้าน electrophysiologist โดยคำนึงถึงรายละเอียดเฉพาะของแต่ละกรณีทางคลินิกและผู้ป่วย สิ่งนี้ช่วยให้มั่นใจในความปลอดภัยและประสิทธิภาพของขั้นตอน