โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงร่วมกับการเกาะกลุ่มความร้อนไม่สมบูรณ์

โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบมีส่วนประกอบของอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ใหญ่และเด็ก แม้ว่าตามข้อมูลบางส่วนระบุว่าในเด็ก โรคฮีโมโกลบินในปัสสาวะแบบมีส่วนประกอบของความเย็นเป็นพักๆ ก็พบได้ไม่น้อยเช่นกัน แต่มักได้รับการวินิจฉัยน้อยกว่า ในเด็ก โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบมีส่วนประกอบของอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์มักเกิดจากสาเหตุอื่น กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่องและโรค SLE เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบมีส่วนประกอบของอักกลูตินินอุ่นรอง ในผู้ใหญ่ โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบมีส่วนประกอบของอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์มักเกิดขึ้นพร้อมกับกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบมีส่วนประกอบของอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

แอนติบอดีในโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงที่มีอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์จัดอยู่ในกลุ่ม IgG และไม่สามารถตรึงคอมพลีเมนต์ได้ ดังนั้น เม็ดเลือดแดงจะถูกกำจัดออกจากกระแสเลือดโดยการจับและการจับกันของเม็ดเลือดแดง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในม้าม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แอนติบอดีมักจะมุ่งเป้าไปที่ตัวกำหนดที่เกี่ยวข้องกับคอมเพล็กซ์แอนติเจน Rh

ภาพทางคลินิกของโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงที่มีโปรตีน agglutinins อุ่นไม่สมบูรณ์ประกอบด้วยกลุ่มอาการโลหิตจาง (ซีด อ่อนแรง ใจสั่น) และภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (ดีซ่าน ปัสสาวะสีคล้ำ บางครั้งมีกลุ่มอาการน้ำดีข้น: ปวดบริเวณใต้ชายโครงขวา ตับและถุงน้ำดีโตอย่างรวดเร็ว ขยายใหญ่เกินปกติและมีน้ำดีชั้นหนา) อาการปวดท้องและหลังส่วนล่างพบได้น้อยกว่า โดยมีลักษณะเฉพาะของการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดมากกว่า

ลักษณะทางห้องปฏิบัติการของโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกันตนเอง ได้แก่:

• ระดับฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตลดลง
• ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง;
• เพิ่มจำนวนเรติคิวโลไซต์

ในช่วงเริ่มต้นของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและในช่วงที่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรงขึ้น ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงมักเกิดขึ้น โดยมักสูงถึง 20-25x10 ⁹ /l โดยเลื่อนไปทางซ้าย ในช่วงเริ่มต้นของภาวะโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง ภาวะเม็ดเลือดแดงต่ำมักถูกบันทึกเนื่องจากแอนติบอดีกำจัดเซลล์เม็ดเลือดแดงอย่างรวดเร็ว และภาวะไฮเปอร์พลาเซียที่ล่าช้าและเซลล์เม็ดเลือดแดงในไขกระดูกมีการแบ่งตัวมากเกินไปเพื่อตอบสนองต่อภาวะเม็ดเลือดแดงแตก จำนวนเกล็ดเลือดมักจะปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย การลดความเข้มข้นของเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100x10 ⁹ /l ทำให้จำเป็นต้องแยกโรค Fisher-Evans ซึ่งภาวะโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงจะรวมกับ ITP โรค Fisher-Evans ดื้อต่อการบำบัดมากกว่าภาวะโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงแบบ "ธรรมดา" อย่างมีนัยสำคัญ ในช่วงเริ่มต้นของภาวะโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง ปริมาณบิลิรูบินจะสูงขึ้นเนื่องจากเศษส่วนโดยตรงและโดยอ้อม ต่อมา เนื่องจากการแสดงออกของโปรตีน MDR ที่เพิ่มขึ้น บิลิรูบินทางอ้อมจึงมีบทบาทสำคัญ การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของบิลิรูบินทางตรงเป็นเวลานานเป็นลักษณะเฉพาะของการแตกของเม็ดเลือดจำนวนมากและการพัฒนาของกลุ่มอาการน้ำดีข้น ในเด็กเล็ก เนื่องจากมวลของเนื้อตับที่ทำหน้าที่ได้มีมากกว่ามวลของเม็ดเลือดแดงที่ไหลเวียน ความเข้มข้นของบิลิรูบินอาจไม่เพิ่มขึ้นแม้จะมีการแตกของเม็ดเลือดอย่างรุนแรง

การรักษา

ความก้าวร้าวของแนวทางในการรักษาโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงที่มีอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์ขึ้นอยู่กับการทนต่อโรคโลหิตจางทางคลินิกและอัตราการลดลงของความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน ความสามารถในการทนต่อโรคโลหิตจางขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะเรติคูโลไซโตซิสมากกว่าระดับ Hb และ Ht เนื่องจากเรติคูโลไซโตซิสสามารถให้ออกซิเจนแก่เนื้อเยื่อรอบนอกได้อย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากมี 2,3-Diphosphoglycerate ในระดับสูง สำหรับภาวะเรติคูโลไซโตซิสที่รุนแรง (> 10%) เด็กๆ สามารถทนต่อระดับฮีโมโกลบินที่ต่ำมากได้ดี - 35-45 g / l หากเกิดโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงหลังจากโรคติดเชื้อ ระดับฮีโมโกลบินไม่ต่ำกว่า 55-60 g / l ภาวะเรติคูโลไซโตซิสสูง ความทนทานต่อโรคโลหิตจางทางคลินิกดี และอัตราการลดลงของฮีโมโกลบินไม่เกิน 10 g / l ต่อสัปดาห์ แนวทางการรอและดูก็อาจสมเหตุสมผล ในกรณีดังกล่าว การที่เม็ดเลือดแดงแตกเองภายใน 2-6 เดือนเป็นเรื่องปกติ ในกรณีอื่น ๆ จำเป็นต้องรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยยา

การให้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดดำในขนาด 3-5 กรัมต่อกิโลกรัม (กล่าวคือ สูงกว่าขนาด ITP ถึง 2-3 เท่า!) ค่อนข้างมีประสิทธิภาพและสามารถใช้ได้ในเด็กเล็กที่เป็นโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงหลังการติดเชื้อหรือ "หลังการฉีดวัคซีน" เล็กน้อย โดยมีอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์ ในกรณีอื่นๆ กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นพื้นฐานของการรักษา ขนาดเริ่มต้นของเพรดนิโซโลนคือ 2 มก.ต่อกิโลกรัม ปริมาณนี้ใช้จนกว่าระดับ Hb, เรติคิวโลไซต์ และบิลิรูบินจะกลับสู่ภาวะปกติ แต่ต้องไม่น้อยกว่า 1 เดือน ผลของการรักษาเบื้องต้นด้วยเพรดนิโซโลนจะไม่เกิดขึ้นทันที ความเข้มข้นของ Hb จะเริ่มเพิ่มขึ้นหลังจาก 7-10 วัน ในขณะเดียวกัน ในกรณีที่เกิดการกลับเป็นซ้ำของภาวะเม็ดเลือดแดงแตก เมื่อเซลล์เม็ดเลือดแดงในไขกระดูกมีการขยายตัวมากเป็นพิเศษ ระดับ Hb อาจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมาก การทำให้ระดับเรติคิวโลไซต์กลับสู่ภาวะปกติมักจะล่าช้ากว่าการทำให้ความเข้มข้นของ Hb กลับสู่ภาวะปกติ หากปริมาณ Hb อยู่ในระดับปกติ แต่เรติคิวโลไซต์ยังคงเพิ่มขึ้นและผลการทดสอบ Coombs เป็นบวก จะเรียกว่าภาวะเม็ดเลือดแดงแตกแบบชดเชย การตอบสนองที่สมบูรณ์ถือเป็นการทำให้ระดับของเฮโมโกลบินและเรติคิวโลไซต์กลับสู่ภาวะปกติ การหายขาดของเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ถือเป็นการทำให้ระดับของ Hb และเรติคิวโลไซต์กลับสู่ภาวะปกติโดยผลการทดสอบ Coombs เป็นลบ หลังจากทำให้ปริมาณเฮโมโกลบินและเรติคิวโลไซต์กลับสู่ภาวะปกติ ซึ่งจะคงอยู่เป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ คุณสามารถเริ่มลดขนาดยาเพรดนิโซโลนได้ โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงที่มีอักกลูตินินอุ่นไม่สมบูรณ์จัดเป็นกลุ่มอาการที่ขึ้นอยู่กับสเตียรอยด์ ซึ่งมักจะกำเริบขึ้นเมื่อได้รับยาในปริมาณหนึ่ง สำหรับเพรดนิโซโลน ปริมาณขั้นต่ำที่เกณฑ์ปกติคือ 10-20 มก. ต่อวัน ดังนั้นสามารถลดขนาดยาลงเหลือ 25-30 มก. ต่อวันได้อย่างรวดเร็ว โดยลดขนาดยาลงเหลือ 5-10 มก. ต่อสัปดาห์ภายใต้การควบคุมระดับของเรติคูโลไซโตซิสและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง หลังจากนั้นจึงลดขนาดยาลงเหลือ 1.25-2.50 มก. ต่อสัปดาห์ ขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวของเด็ก ผลการทดสอบคูมส์มักจะยังคงเป็นบวกแม้จะมีการตอบสนองทางโลหิตวิทยาอย่างสมบูรณ์อย่างต่อเนื่อง ซึ่งไม่ถือเป็นอุปสรรคต่อการลดขนาดยาและหยุดใช้เพรดนิโซโลนอย่างสมบูรณ์ แต่ผู้ป่วยที่มีผลการทดสอบคูมส์เป็นบวกอย่างต่อเนื่องมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกซ้ำ

หากไม่สามารถทำให้ระดับฮีโมโกลบินและเรติคิวโลไซต์กลับมาเป็นปกติได้อย่างสมบูรณ์ภายใน 2-2.5 เดือนของการรักษาด้วยเพรดนิโซโลนขนาด 2 มก./กก. หรือหากการหายจากโรคขึ้นอยู่กับเพรดนิโซโลนในปริมาณที่สูงจนไม่สามารถยอมรับได้ จำเป็นต้องพิจารณาประเด็นของการรักษาทางเลือก แนวทางการใช้ยาที่มีประสิทธิผลมากในการรักษาผู้ป่วยที่ดื้อยาหรือผู้ป่วยที่ติดสเตียรอยด์คือการรักษาด้วยไซโคลฟอสฟามายด์ การให้ไซโคลฟอสฟามายด์ 400 มก./ตร.ม. ^ทางเส้นเลือดดำด้วยขนาดที่เหมาะสมทุก 2-3 สัปดาห์ มักจะทำให้การแตกของเม็ดเลือดแดงหยุดลงอย่างรวดเร็วและระดับฮีโมโกลบินกลับมาเป็นปกติได้ การรักษาตามปกติประกอบด้วย 3 ครั้ง สูงสุด 4 ครั้ง และไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้นในรูปแบบของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำและกระเพาะปัสสาวะอักเสบมีเลือดออก ในขณะเดียวกัน ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งในระยะหลังของไซโคลฟอสฟามายด์ทำให้การตัดสินใจใช้ยาเป็นเรื่องยาก โดยเฉพาะในเด็ก ในบรรดายากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นๆ อะซาไธโอพรีนถูกใช้และประสบความสำเร็จสูงสุดในการรักษาภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

การแลกเปลี่ยนพลาสมาและการดูดซับภูมิคุ้มกันบนคอลัมน์ที่มีโปรตีนสแตฟิโลค็อกคัส A อาจมีผลชั่วคราวที่เด่นชัด แต่จะต้องมาพร้อมกับการบำบัดที่กดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้น เนื่องจากวิธีการเหล่านี้เต็มไปด้วยความเสี่ยงที่จะเกิดอาการซ้ำ

การผ่าตัดม้ามซึ่งเคยเป็นแนวทางการรักษาทางเลือกที่สองสำหรับโรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองในเด็ก ในปัจจุบันมีการใช้น้อยลงด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดม้ามมักเป็นวิธีเดียวที่สามารถ "ควบคุม" ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรงได้ คำถามเกี่ยวกับการผ่าตัดม้ามนั้นขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละคน เมื่อเลือกวิธีการรักษา ควรพิจารณาสิ่งต่อไปนี้:

• อายุของคนไข้;
• ความรุนแรงของภาวะเม็ดเลือดแดงแตก;
• ความพร้อม ค่าใช้จ่าย และผลข้างเคียงของการบำบัดด้วยยาที่จำเป็นเพื่อรักษาการตอบสนองบางส่วนหรือทั้งหมด

ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะแบบพารอกซิสมาล (Paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH) เกิดจากแอนติบอดี IgG ที่จับกับเม็ดเลือดแดงที่อุณหภูมิต่ำและกระตุ้นการทำงานของคอมพลีเมนต์ที่อุณหภูมิร่างกาย ก่อนหน้านี้ PCH มักเกี่ยวข้องกับซิฟิลิสแต่กำเนิดในระยะปลาย ซึ่งเป็นรูปแบบที่ปัจจุบันแทบจะไม่พบเลย ปัจจุบันรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดคือ PCH ที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว ในเด็ก PCH มักถูกควบคุมโดยแอนติบอดีเบต้า แอนติบอดีใน PCH จะทำปฏิกิริยากับเม็ดเลือดแดงในช่วงที่ร่างกายเย็นลงและทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้ฮีโมโกลบินในปัสสาวะเฉียบพลันและไตเสียหายจนถึงภาวะไตวายเฉียบพลัน (ARF) ภาพทางคลินิกมักมีอาการปวดท้อง มีไข้ ซีด ปัสสาวะมีสีเหมือน "น้ำเชื่อมเชอร์รี" (ตามที่แม่บอก) และ "รูสีชมพู" (ตามที่พ่อบอก) สะเก็ดสีดำก่อตัวในปัสสาวะที่ค้างอยู่ในอากาศ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำมักเกิดขึ้น ดังนั้นในตอนแรกจึงยากที่จะแยกความแตกต่างระหว่าง PCH กับกลุ่มอาการยูรีเมียจากเม็ดเลือดแดงแตก PCH เป็นกลุ่มอาการที่หายเองได้เองภายในเวลาไม่กี่สัปดาห์/เดือน เนื่องจากแอนติบอดี IgM ถูกหลั่งโดยลิมโฟไซต์ B ไม่ได้รับการควบคุมโดยลิมโฟไซต์ T ดังนั้น GC จึงไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา PCH โดยปกติแล้ว การรักษา PCH จะต้องป้องกันไม่ให้เด็กเป็นหวัดและทำการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลืออย่างมีประสิทธิภาพในช่วงวิกฤตเม็ดเลือดแดงแตกเท่านั้น มวลเม็ดเลือดแดงที่ถ่ายต้องอุ่นถึง 37 °C

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]