ภาวะช็อกจากเลือดออก - การรักษา

การรักษาภาวะช็อกจากเลือดออกถือเป็นงานที่สำคัญอย่างยิ่ง โดยสูตินรีแพทย์จะต้องทำงานร่วมกับแพทย์วิสัญญีและผู้ช่วยในการช่วยชีวิต และหากจำเป็น ต้องมีแพทย์ด้านโลหิตวิทยาและผู้ช่วยในการแข็งตัวของเลือดเข้ามาเกี่ยวข้อง

เพื่อให้มั่นใจว่าการบำบัดจะประสบความสำเร็จ จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎต่อไปนี้: การรักษาควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ครอบคลุม และดำเนินการโดยคำนึงถึงสาเหตุของการมีเลือดออกและสภาพสุขภาพของผู้ป่วยก่อนหน้านั้น

มาตรการการรักษาที่ซับซ้อนมีดังนี้:

1. การผ่าตัดทางสูตินรีเวชเพื่อหยุดเลือด
2. การให้ความช่วยเหลือทางด้านการดมยาสลบ
3. การทำให้คนไข้พ้นจากภาวะช็อคได้ทันที

กิจกรรมทั้งหมดข้างต้นจะต้องดำเนินการควบคู่กันไปอย่างชัดเจนและรวดเร็ว

การผ่าตัดต้องทำอย่างรวดเร็วและบรรเทาอาการปวดได้เพียงพอ ขอบเขตของการผ่าตัดต้องแน่ใจว่าการหยุดเลือดเป็นไปอย่างเชื่อถือได้ หากจำเป็นต้องผ่าตัดเอามดลูกออกเพื่อหยุดเลือด ควรทำทันที การคิดถึงความเป็นไปได้ในการรักษาการทำงานของประจำเดือนหรือการสืบพันธุ์ในผู้หญิงวัยรุ่นไม่ควรทำให้แพทย์ชะลอการดำเนินการ ในทางกลับกัน หากอาการของผู้ป่วยรุนแรง ขอบเขตของการผ่าตัดไม่ควรขยายออกไปมากเกินไป หากอาการของผู้ป่วยอยู่ในขั้นวิกฤต การผ่าตัดจะดำเนินการใน 3 ขั้นตอน:

1. การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง เพื่อหยุดเลือด;
2. มาตรการการช่วยชีวิต;
3. ความต่อเนื่องของการดำเนินงาน

การสิ้นสุดของการผ่าตัดเพื่อวัตถุประสงค์ในการหยุดเลือดเฉพาะที่นั้นไม่ได้หมายความถึงการสิ้นสุดของการดมยาสลบและการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุดในการบำบัดอาการช็อกแบบซับซ้อนที่กำลังดำเนินอยู่ ซึ่งจะช่วยขจัดภาวะกรดเกินชนิดผสมได้

วิธีการหลักอย่างหนึ่งในการรักษาภาวะช็อกจากเลือดออกคือการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อ:

1. การเติมเต็ม BCC และการขจัดภาวะปริมาตรต่ำ
2. เพิ่มความจุออกซิเจนของเลือด
3. การทำให้คุณสมบัติการไหลของเลือดเป็นปกติและการกำจัดความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต
4. การแก้ไขเลือดออสโมซิสทางชีวเคมีและคอลลอยด์
5. การกำจัดโรคการแข็งตัวของเลือดเฉียบพลัน

เพื่อให้การบำบัดด้วยการฉีดเลือดเพื่อเติมเต็ม BCC และฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อประสบความสำเร็จ จำเป็นต้องคำนึงถึงอัตราส่วนเชิงปริมาณของตัวกลาง อัตราปริมาตร และระยะเวลาในการให้เลือด

คำถามเกี่ยวกับปริมาณสารน้ำที่ฉีดเข้าเส้นเลือดที่จำเป็นในการนำผู้ป่วยออกจากภาวะช็อกจากเลือดออกนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย โดยจะพิจารณาจากการประเมินการสูญเสียเลือดที่บันทึกไว้และข้อมูลการตรวจทางคลินิก โดยคำนึงถึงการสะสมและการกักเก็บเลือดระหว่างภาวะช็อก ปริมาณของของเหลวที่ฉีดเข้าเส้นเลือดควรเกินปริมาณเลือดที่สูญเสียไป โดยหากเสียเลือด 1,000 มล. จะมากกว่า 1.5 เท่า หากเสียเลือด 1,500 มล. จะมากกว่า 2 เท่า หากเสียเลือดมากขึ้น จะมากกว่า 2.5 เท่า ยิ่งเริ่มทดแทนเลือดที่เสียไปเร็วเท่าไร ก็ยิ่งทำให้การรักษาภาวะคงตัวได้น้อยลงเท่านั้น โดยปกติแล้ว ผลของการรักษาจะดีขึ้นหากเติมเลือดที่สูญเสียไปประมาณ 70% ใน 1-2 ชั่วโมงแรก

การประเมินปริมาณยาที่ต้องให้ในระหว่างการบำบัดที่แม่นยำยิ่งขึ้นสามารถทำได้โดยอาศัยการประเมินสถานะของระบบไหลเวียนเลือดส่วนกลางและส่วนปลาย เกณฑ์ที่ค่อนข้างเรียบง่ายและให้ข้อมูล ได้แก่ สีและอุณหภูมิของผิวหนัง ชีพจร ความดันหลอดเลือดแดง ดัชนีการช็อก ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง และปัสสาวะออกทุกชั่วโมง

การเลือกสื่อสำหรับการให้สารน้ำทางเส้นเลือดจะขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่สูญเสียไปและปฏิกิริยาทางพยาธิสรีรวิทยาของร่างกายผู้ป่วยต่อสารน้ำดังกล่าว องค์ประกอบของสื่อดังกล่าวประกอบด้วยคอลลอยด์ สารละลายคริสตัลลอยด์ และส่วนประกอบของเลือดที่บริจาค

เมื่อพิจารณาถึงความสำคัญมหาศาลของปัจจัยด้านเวลาสำหรับการรักษาภาวะช็อกจากเลือดออกให้ประสบความสำเร็จ ในระยะเริ่มต้นของการบำบัด จำเป็นต้องใช้สารละลายคอลลอยด์ที่มีฤทธิ์ออสโมซิสและออนโคซิสสูงเพียงพอ ซึ่งพร้อมใช้งานอยู่เสมอ โพลีกลูซินเป็นยาประเภทหนึ่ง สารละลายเหล่านี้ช่วยกระตุ้นความสามารถในการชดเชยของร่างกาย โดยดึงดูดของเหลวเข้าสู่กระแสเลือด และช่วยให้มีเวลาเตรียมตัวสำหรับการถ่ายเลือดครั้งต่อไป ซึ่งจะต้องเริ่มให้เร็วที่สุด แต่ต้องปฏิบัติตามกฎและคำแนะนำทั้งหมดอย่างเคร่งครัด

เลือดที่เก็บรักษาไว้และส่วนประกอบของเลือด (มวลเม็ดเลือดแดง) ยังคงเป็นสื่อการให้เลือดที่สำคัญที่สุดในการรักษาภาวะช็อกจากเลือดออก เนื่องจากในปัจจุบันนี้ การที่ร่างกายสามารถฟื้นฟูการขนส่งออกซิเจนที่บกพร่องได้นั้นต้องมีความช่วยเหลือจากสื่อดังกล่าวเท่านั้น

ในกรณีที่มีเลือดออกมาก (ดัชนีฮีมาโตคริต - 0.2 ลิตร/ลิตร ฮีโมโกลบิน - 80 กรัม/ลิตร) ปริมาตรของเลือดในทรงกลมจะลดลงอย่างรวดเร็วและต้องได้รับการเติมเลือดใหม่ โดยควรใช้เม็ดเลือดแดงหรือเม็ดเลือดแดงที่แขวนลอย การถ่ายเลือดสดที่เก็บรักษาไว้ (เก็บไว้ได้นานถึง 3 วัน) โดยให้ความร้อนถึง 37 องศาเซลเซียส เป็นที่ยอมรับได้

ปัจจุบันแนะนำให้ทดแทนเลือดที่เสียไป 60% ด้วยเลือดจากผู้บริจาค ในระหว่างการรักษาอย่างต่อเนื่อง ไม่ควรให้เลือดเกิน 3,000 มล. เนื่องจากอาจเกิดกลุ่มอาการการถ่ายเลือดจำนวนมากหรือเลือดที่มีลักษณะเดียวกันได้

เพื่อให้เป็นไปตามระบอบการทำให้เลือดเจือจางที่ควบคุมไว้ จำเป็นต้องรวมการถ่ายเลือดเข้ากับการใส่สารละลายคอลลอยด์และคริสตัลลอยด์ในอัตราส่วน 1:1 หรือ 1:2 เพื่อทำให้เลือดเจือจาง สามารถใช้สารละลายใดๆ ก็ได้ที่แพทย์มีให้ โดยพิจารณาจากคุณสมบัติคุณภาพของสารละลายในทิศทางที่ต้องการ สารละลายทดแทนเลือดจะปรับปรุงคุณสมบัติการไหลของเลือด ลดการรวมตัวขององค์ประกอบที่เกิดขึ้น และด้วยเหตุนี้ จึงทำให้เลือดที่สะสมกลับคืนสู่ระบบไหลเวียนเลือดปกติ และปรับปรุงระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลาย คุณสมบัติดังกล่าวส่วนใหญ่มักพบในยาที่ผลิตขึ้นจากเดกซ์ทรานส์ ได้แก่ โพลีกลูซินและรีโอโพลีกลูซิน ของเหลวส่วนเกินจะถูกกำจัดออกด้วยการบีบให้ปัสสาวะออก

การรักษาภาวะช็อกจากเลือดออกอย่างเหมาะสมนั้นไม่เพียงแต่ต้องใช้ยาฉีดในปริมาณมากเท่านั้น แต่ยังต้องให้ยาในปริมาณมากด้วย ซึ่งเรียกว่าอัตราการให้ยาแบบปริมาตร ในภาวะช็อกจากเลือดออกรุนแรง อัตราการให้ยาแบบปริมาตรควรอยู่ที่ 250-500 มล./นาที ภาวะช็อกระยะที่ 2 ต้องให้ยาด้วยอัตรา 100-200 มล./นาที อัตรานี้สามารถทำได้โดยการฉีดสารละลายเข้าเส้นเลือดส่วนปลายหลายๆ เส้น หรือโดยการสวนหลอดเลือดส่วนกลาง การให้ยาโดยการเจาะเส้นเลือดอัลนาแล้วจึงสวนหลอดเลือดใหญ่ทันที ซึ่งโดยปกติแล้วคือเส้นเลือดใต้กระดูกไหปลาร้า เพื่อประหยัดเวลา การมีสายสวนอยู่ในเส้นเลือดใหญ่ทำให้สามารถให้ยาโดยการให้ยาแบบปริมาตรได้เป็นเวลานาน

อัตราของการให้ของเหลวทางหลอดเลือด การเลือกอัตราส่วนของปริมาณเลือดที่ให้ ส่วนประกอบและสารทดแทนเลือด การขจัดของเหลวส่วนเกิน ควรดำเนินการภายใต้การเฝ้าติดตามสภาพทั่วไปของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง (สีและอุณหภูมิของผิวหนัง ชีพจร ความดันโลหิต ปัสสาวะทุกชั่วโมง) โดยพิจารณาจากการประเมินค่าฮีมาโตคริต CVP ความสมดุลของกรด-ด่าง และ ECG ระยะเวลาของการบำบัดด้วยการให้ของเหลวทางหลอดเลือดควรพิจารณาเป็นรายบุคคลอย่างเคร่งครัด

เมื่ออาการของผู้ป่วยคงที่ ซึ่งแสดงออกมาโดยอาการเขียวคล้ำหายไป ผิวหนังซีดและเหงื่อออกมาก ความดันเลือดแดงกลับคืนสู่ปกติ (ซิสโตลิกไม่ต่ำกว่า 11.79 กิโลปาสกาล หรือ 90 มิลลิเมตรปรอท) และชีพจรเต้นปกติ อาการหายใจลำบากหายไป ปัสสาวะออกทุกชั่วโมงไม่น้อยกว่า 30-50 มล. โดยไม่ต้องออกแรงเพิ่มดัชนีเฮมาโตคริตเป็น 30% (0.3 ลิตร/ลิตร) สามารถให้เม็ดเลือดแดงและของเหลวในอัตราส่วน 2:1 และ 3:1 โดยการหยดสารละลายควรดำเนินต่อไปเป็นเวลาหนึ่งวันหรือมากกว่านั้นจนกว่าดัชนีเฮโมไดนามิกทั้งหมดจะคงที่อย่างสมบูรณ์

ภาวะกรดเกินในเลือดซึ่งมาพร้อมกับภาวะช็อกจากการมีเลือดออกมักมีความสัมพันธ์กับการให้สารละลายโซเดียมไบคาร์บอเนต 4-5% 150-200 มิลลิลิตรทางเส้นเลือดดำ ในรายที่มีอาการรุนแรง ให้ให้สารละลายไตรไฮดรอกซีเมทิลอะมิโนมีเทน (ทริสบัฟเฟอร์) 3.6% 500 มิลลิลิตรทางเส้นเลือดดำ

เพื่อปรับปรุงกระบวนการออกซิเดชัน-รีดักชัน แนะนำให้ฉีดสารละลายกลูโคส 10% ปริมาณ 200-300 มิลลิลิตร พร้อมด้วยอินซูลินในปริมาณที่เพียงพอ (อินซูลิน 1 หน่วยต่อกลูโคสบริสุทธิ์ 4 กรัม) โคคาร์บอกซิเลส 100 มิลลิกรัม และวิตามินบี และซี

หลังจากขจัดภาวะเลือดไหลน้อยได้สำเร็จเนื่องจากคุณสมบัติทางรีโอโลยีของเลือดดีขึ้นแล้ว องค์ประกอบที่สำคัญอย่างหนึ่งของการทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตเป็นปกติคือการใช้ยาที่ช่วยบรรเทาอาการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย การให้สารละลายโนโวเคน 0.5% ในปริมาณ 150-200 มล. ร่วมกับสารละลายกลูโคส 20% หรือสารละลายสำหรับให้ทางเส้นเลือดอื่นๆ ในอัตราส่วน 1:1 หรือ 2:1 จะให้ผลดี การหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลายสามารถขจัดออกได้โดยการให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ได้แก่ ปาปาเวอรีนไฮโดรคลอไรด์ (สารละลาย 2% - 2 มล.), โนชปา (สารละลาย 2% - 2-4 มล.), ยูฟิลลิน (สารละลาย 2.4% - 5-10 มล.) หรือยาบล็อกปมประสาท เช่น เพนทามีน (สารละลาย 0.5% 0.5-1 มล. หยดร่วมกับสารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก) และเบนโซเฮกโซเนียม (สารละลาย 2.5% 1 มล. หยด)

เพื่อลดความต้านทานของหลอดเลือดไตและเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดไต จำเป็นต้องให้โดพามีน (โดพามีน โดปมิน) โดยเร็วที่สุดและนานที่สุด โดยเจือจางยา 25 มก. (สารละลาย 0.5% 5 มล.) ในสารละลายกลูโคส 5% 125 มก. แล้วฉีดเข้าเส้นเลือดดำในอัตรา 5-10 หยดต่อนาที ขนาดยาต่อวันคือ 200-400 มก. เพื่อปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดในไต แนะนำให้ฉีดสารละลายแมนนิทอล 10% ในปริมาณ 150-200 มล. หรือซอร์บิทอลในปริมาณ 400 มล. เพื่อให้ได้ผลขับปัสสาวะอย่างรวดเร็ว ควรฉีดสารละลายแมนนิทอลในอัตรา 80-100 หยดต่อนาที การให้ยาเหล่านี้ทั้งหมดต้องดำเนินการภายใต้การเฝ้าระวังความดันโลหิตแดง ความดันโลหิตในหลอดเลือดดำส่วนกลาง และการขับปัสสาวะ หากจำเป็น นอกจากยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิสแล้ว ยังมีการกำหนดให้ใช้ยาขับปัสสาวะด้วย เช่น ลาซิกซ์ 40-60 มก.

ไม่ควรลืมเกี่ยวกับการแนะนำของยาแก้แพ้: สารละลาย diphenhydramine 1% 2 มล. สารละลาย dilrazine 2.5% 2 มล. (pipolfep) หรือสารละลาย suprastin 2% 2 มล. ซึ่งไม่เพียงแต่มีผลดีต่อกระบวนการเผาผลาญเท่านั้น แต่ยังช่วยให้ระบบไหลเวียนโลหิตเป็นปกติอีกด้วย ส่วนประกอบที่สำคัญในมาตรการการรักษาคือการแนะนำคอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณมาก ซึ่งช่วยปรับปรุงการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจและส่งผลต่อโทนของหลอดเลือดส่วนปลาย ไฮโดรคอร์ติโซนขนาดเดียวคือ 125-250 มก. เพรดนิโซโลนคือ 30-50 มก. ปริมาณไฮโดรคอร์ติโซนต่อวันคือ 1-1.5 กรัม ยาสำหรับหัวใจรวมอยู่ในกลุ่มของการบำบัดด้วยไฟฟ้าช็อตหลังจากเติม BCC เพียงพอแล้ว ส่วนใหญ่มักใช้สารละลายสโตรแฟนธิน 0.5% ปริมาณ 0.5-1 มิลลิลิตร หรือสารละลายคอร์กลีคอน 0.06% ปริมาณ 1 มิลลิลิตร กับสารละลายกลูโคส 40% ปริมาณ 10-20 มิลลิลิตร

ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดที่เกิดขึ้นพร้อมกับการเกิดภาวะช็อกจากเลือดออกจะต้องได้รับการแก้ไขภายใต้การควบคุมของการตรวจการแข็งตัวของเลือดเนื่องจากความผิดปกติเหล่านี้มีความหลากหลายอย่างมาก ดังนั้นในระยะที่ 1 และ 2 ของภาวะช็อก จะมีการสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของคุณสมบัติการแข็งตัวของเลือด ในระยะที่ 3 (บางครั้งอาจถึงระยะที่ 2) อาจเกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจากการรับประทานยา โดยปริมาณสารกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดลดลงอย่างรวดเร็วและมีการสลายลิ่มเลือดอย่างเด่นชัด การใช้สารละลายที่ให้ทางเส้นเลือดที่ไม่มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือดทำให้สูญเสียปัจจัยเหล่านี้เพิ่มขึ้น ซึ่งระดับจะลดลงอันเป็นผลจากการมีเลือดออก ดังนั้น ร่วมกับภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะช็อกจากเลือดออกจึงมีความซับซ้อนโดยภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจากการรับประทานยา

เมื่อพิจารณาจากข้างต้น จำเป็นต้องฟื้นฟูความสามารถในการแข็งตัวของเลือดโดยการนำสารป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่ขาดหายไปเข้าสู่เลือด "อุ่น" หรือ "ที่มีซิตริกสด" พลาสมาแห้งหรือดั้งเดิม พลาสมาป้องกันเลือดแข็งตัว ไฟบริโนเจน หรือการเตรียมรีซิพิเตตไครออล หากจำเป็นต้องทำให้ธรอมบินเป็นกลาง สามารถใช้เฮปารินสารป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์โดยตรง และเพื่อลดการสลายไฟบริน ให้ใช้ยาต้านการสลายไฟบริน เช่น คอนทริคัลหรือกอร์ดอกซ์ การรักษาโรค DIC จะดำเนินการภายใต้การควบคุมของการตรวจการแข็งตัวของเลือด

ดังที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ปัจจัยด้านเวลาในการรักษาภาวะช็อกจากเลือดออกมักมีความสำคัญ ยิ่งเริ่มการรักษาเร็วเท่าไร ก็ยิ่งต้องใช้ความพยายามและทรัพยากรน้อยลงในการนำผู้ป่วยออกจากภาวะช็อก ซึ่งจะทำให้การพยากรณ์โรคในทันทีและในระยะไกลดีขึ้นเท่านั้น ดังนั้น ในการรักษาภาวะช็อกที่ชดเชยได้ ก็เพียงพอที่จะฟื้นฟูปริมาณเลือด ป้องกันไตวายเฉียบพลัน (ARF) และในบางกรณีก็ทำให้สมดุลกรด-ด่างเป็นปกติ ในการรักษาภาวะช็อกที่กลับคืนสู่สภาวะปกติได้นั้น จำเป็นต้องใช้มาตรการการรักษาทั้งหมด ในการรักษาภาวะช็อกระยะที่ 3 แพทย์มักจะใช้ความพยายามอย่างเต็มที่แต่ไม่ประสบผลสำเร็จ

ขั้นตอนแรกของการรักษาคือการนำผู้ป่วยออกจากภาวะวิกฤตที่เกี่ยวข้องกับภาวะช็อกจากเลือดออก ในวันต่อๆ มา การบำบัดจะดำเนินต่อไปโดยมุ่งเป้าไปที่การขจัดผลที่ตามมาของการมีเลือดออกจำนวนมากและป้องกันภาวะแทรกซ้อนใหม่ๆ การดำเนินการทางการแพทย์ในช่วงนี้มุ่งเป้าไปที่การสนับสนุนการทำงานของไต ตับ และหัวใจ ปรับการเผาผลาญน้ำ เกลือ และโปรตีนให้เป็นปกติ เพิ่มปริมาณเลือดในทรงกลม ป้องกันและรักษาโรคโลหิตจาง และป้องกันการติดเชื้อ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]