อาการของรอยโรคที่กลีบข้างขม่อม

กลีบข้างขม่อมแยกจากกลีบหน้าผากด้วยร่องกลาง จากกลีบขมับด้วยร่องข้าง และจากกลีบท้ายทอยด้วยเส้นสมมติที่ลากจากขอบบนของร่องข้างขม่อม-ท้ายทอยไปยังขอบล่างของซีกสมอง บนพื้นผิวด้านนอกของกลีบข้างขม่อม มีไจรัสหลังกลางแนวตั้งและกลีบแนวนอนสองกลีบ คือ กลีบข้างขม่อมบนและกลีบข้างขม่อมล่าง คั่นด้วยร่องแนวตั้ง ส่วนของกลีบข้างขม่อมล่างที่อยู่เหนือส่วนหลังของร่องข้างเรียกว่า ไจรัสเหนือขอบ และส่วนที่ล้อมรอบกระบวนการขึ้นของร่องขมับบนเรียกว่า ไจรัสเชิงมุม

เส้นทางรับความรู้สึกทางผิวหนังและความรู้สึกไวต่อความรู้สึกในระดับลึกสิ้นสุดที่กลีบข้างขม่อมและส่วนหลังส่วนกลาง ในขั้นตอนนี้ การวิเคราะห์และการสังเคราะห์การรับรู้จากตัวรับของเนื้อเยื่อผิวเผินและอวัยวะที่เคลื่อนไหวจะดำเนินการ เมื่อโครงสร้างทางกายวิภาคเหล่านี้ได้รับความเสียหาย ความไว ทิศทางเชิงพื้นที่ และการควบคุมการเคลื่อนไหวตามจุดประสงค์ก็จะบกพร่อง

อาการชา (หรือความรู้สึกอ่อนลง) ของความเจ็บปวด ความร้อน ความไวต่อสัมผัส ความผิดปกติของประสาทสัมผัสของข้อต่อและกล้ามเนื้อ จะปรากฏพร้อมกับความเสียหายของอาการบิดหลังส่วนกลาง อาการบิดหลังส่วนกลางส่วนใหญ่จะมีบริเวณที่ยื่นออกมาของใบหน้า ศีรษะ มือ และนิ้วมือ

ภาวะมองเห็นภาพไม่ชัด (Astereognosis) คือภาวะที่ผู้ป่วยไม่สามารถจดจำวัตถุได้เมื่อคลำวัตถุในขณะที่หลับตา ผู้ป่วยจะอธิบายคุณสมบัติของวัตถุแต่ละชิ้น (เช่น หยาบ มุมโค้งมน เย็น เป็นต้น) แต่ไม่สามารถสังเคราะห์ภาพของวัตถุได้ อาการนี้มักเกิดขึ้นกับรอยโรคที่กลีบข้างขม่อมบน ใกล้กับไจรัสหลังส่วนกลาง เมื่อบริเวณกลีบข้างขม่อมได้รับผลกระทบ โดยเฉพาะส่วนกลาง ความไวต่อความรู้สึกทุกประเภทของแขนขาส่วนบนจะสูญเสียไป ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถจดจำวัตถุได้เท่านั้น แต่ยังไม่สามารถอธิบายคุณสมบัติต่างๆ ของวัตถุได้อีกด้วย (ภาวะมองเห็นภาพไม่ชัด)

อาการอะพราเซีย (ความผิดปกติของการกระทำที่ซับซ้อนแต่ยังคงรักษาการเคลื่อนไหวพื้นฐานไว้) เกิดขึ้นจากความเสียหายของกลีบข้างขม่อมของซีกสมองที่ถนัด (ในคนถนัดขวา - ซ้าย) และตรวจพบได้จากการทำงานของแขนขา (โดยปกติคือส่วนบน) จุดโฟกัสในบริเวณซูปรามาร์จินัลไจรัส (gyrus supramarginalis) ทำให้เกิดอาการอะพราเซียเนื่องจากสูญเสียภาพการเคลื่อนไหวของร่างกาย (kinesthetic หรือ ideational apraxia) และการบาดเจ็บของแองกูลาร์ไจรัส (gyrus angularis) สัมพันธ์กับการสลายตัวของการวางแนวเชิงพื้นที่ของการกระทำ (spatial หรือ constructive apraxia)

อาการที่บ่งบอกถึงโรคของความเสียหายของกลีบข้างขม่อมเป็นความผิดปกติของโครงร่างของร่างกาย ซึ่งแสดงออกมาด้วยการไม่รู้จักหรือการรับรู้ที่ผิดเพี้ยนของส่วนต่างๆ ของร่างกาย (autotopagnosia) ผู้ป่วยสับสนระหว่างครึ่งขวาของร่างกายกับครึ่งซ้าย ไม่สามารถแสดงนิ้วมือของมือได้อย่างถูกต้องเมื่อแพทย์เรียกชื่อ อาการที่พบได้น้อยกว่าคือความรู้สึกว่ามีแขนขาเกินหรือส่วนอื่นของร่างกาย ความผิดปกติของโครงร่างร่างกายอีกประเภทหนึ่งคือ anosognosia ซึ่งไม่รู้จักอาการของโรค (ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยอ้างว่าเขาขยับแขนขาซ้ายที่เป็นอัมพาตได้) โปรดทราบว่าความผิดปกติของโครงร่างร่างกายมักพบร่วมกับความเสียหายของซีกสมองที่ไม่ถนัด (ซีกขวา - ในผู้ที่ถนัดขวา)

เมื่อกลีบข้างขม่อมได้รับผลกระทบในบริเวณที่อยู่ติดกับกลีบท้ายทอยและกลีบขมับ (ช่อง 37 และ 39 เป็นกลุ่มเซลล์ใหม่ในแง่ของวิวัฒนาการ) อาการของความผิดปกติที่เกิดจากกิจกรรมประสาทในระดับสูงจะรวมกัน ดังนั้น การปิดตัวของส่วนหลังของไจรัสเชิงมุมซ้ายจะมาพร้อมกับอาการสามอย่าง ได้แก่ ไม่รู้ชื่อนิ้ว (ผู้ป่วยไม่สามารถระบุนิ้วของมือได้) นับเลขไม่ได้ (ความผิดปกติในการนับ) และความผิดปกติของการวางแนวซ้าย-ขวา (กลุ่มอาการเกิร์สต์มันน์) อาการเหล่านี้อาจมาพร้อมกับอาการอเล็กเซียและอาการอะเฟเซียจากความจำเสื่อม

การทำลายของกลีบข้างขม่อมส่วนลึกส่งผลให้เกิดอาการตาบอดครึ่งซีกด้านล่าง

อาการระคายเคืองของไจรัสหลังส่วนกลางและกลีบข้างขม่อมจะแสดงออกมาโดยอาการชาแบบฉับพลัน - ความรู้สึกทางผิวหนังต่างๆ ในรูปแบบของมดคลาน อาการคัน แสบร้อน มีกระแสไฟฟ้า (อาการชักแบบแจ็กสันเซียน) ความรู้สึกเหล่านี้เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ เมื่อเกิดจุดโฟกัสในไจรัสหลังส่วนกลาง อาการชาจะเกิดขึ้นในบริเวณจำกัดของร่างกาย (โดยปกติคือที่ใบหน้า แขนส่วนบน) อาการชาที่ผิวหนังก่อนเกิดอาการชักแบบลมบ้าหมูเรียกว่าออร่ารับความรู้สึกทางกาย การระคายเคืองของกลีบข้างขม่อมหลังไจรัสหลังส่วนกลางจะทำให้เกิดอาการชาทั้งร่างกายครึ่งตรงข้ามในคราวเดียวกัน

กลุ่มอาการของความเสียหายเฉพาะที่ของกลีบข้างขม่อม

I. ไจรัสหลังส่วนกลาง

1. ความผิดปกติทางการรับรู้ทางกายเบื้องต้น
   • การลดลงของความไวต่อสิ่งเร้าในทิศทางตรงข้าม (การรับรู้แบบมองภาพ การรับรู้ของกล้ามเนื้อและข้อต่อ การสัมผัส ความเจ็บปวด อุณหภูมิ ความไวต่อการสั่นสะเทือน)
   • อาการปวดตรงกันข้าม อาการชา

II. ส่วนตรงกลาง (cuneus)

1. ภาวะอะเฟเซียทางประสาทสัมผัสผ่านเปลือกสมอง (ซีกสมองที่ถนัด)

III. ส่วนข้าง (กลีบข้างเหนือและกลีบข้างใต้)

1. ซีกสมองที่มีอำนาจเหนือกว่า
   • อาการอะพราเซียข้างผนัง
   • อาการนิ้วชา
   • อะแคลคูเลีย
   • ความสับสนทางขวา-ซ้าย
   • อเล็กเซียตามตัวอักษร
   • อเล็กเซียที่มีอาการเขียนไม่ได้
   • ภาวะอะเฟเซียจากการนำสัญญาณ
2. ซีกสมองที่ไม่ถนัด
   • การไม่รู้จักตัวตน
   • ออโตโทเพกโนเซีย
   • ความสับสนด้านพื้นที่
   • การละเลยด้านพื้นที่ครึ่งซีก
   • อาการอะแพรกเซียจากการก่อสร้าง
   • อาการอะพราเซียของการแต่งกาย

IV. ปรากฏการณ์โรคลมบ้าหมูที่มีลักษณะเฉพาะคือมีตำแหน่งที่อยู่บริเวณข้างขม่อมของจุดศูนย์กลางโรคลมบ้าหมู

รอยโรคของกลีบข้างขม่อมจะมาพร้อมกับอาการหลงลืม ไม่รู้ทิศทาง และสับสนด้านพื้นที่หลายประเภท

นอกจากนี้ ยังมีการบรรยายถึงกลุ่มอาการทางระบบประสาทอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนตัวของสมองไปทางด้านข้างขม่อมในเอกสารต่างๆ อีกหลายกรณี กลุ่มอาการที่พบได้น้อยคือกลุ่มอาการอะแท็กเซียของข้างขม่อม ซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของส่วนต่างๆ ของกลีบข้างขม่อมที่กระแสประสาทรับความรู้สึกทางร่างกาย ระบบการทรงตัว และการมองเห็นมาบรรจบกัน และแสดงออกมาด้วยการสลายตัวของการเคลื่อนไหว มดลูกโตและมดลูกต่ำ และอาการสั่น

มักมีการอธิบายถึงภาวะกล้ามเนื้อฝ่อ (โดยเฉพาะบริเวณแขนและไหล่) ในครึ่งตรงข้ามของร่างกาย ซึ่งบางครั้งอาจนำไปสู่ภาวะอัมพาตในกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ

รอยโรคที่ผนังข้างในช่วงสามปีแรกของชีวิตบางครั้งอาจมาพร้อมกับการเจริญเติบโตที่ล่าช้าของกระดูกและกล้ามเนื้อในส่วนตรงข้ามของร่างกาย

อธิบายถึงอาการอะพราเซียด้วยมือและช่องปาก ภาวะเคลื่อนไหวน้อย ภาวะเอคโคปราเซีย และอาการพาราโทเนีย (gegenhalten)

ความผิดปกติทางสายตาบางอย่างอาจเกิดขึ้นพร้อมกับความเสียหายของสมองกลีบข้าง เมื่อมีกระบวนการในสมองกลีบข้างหลัง อาจเกิดการรบกวนทางสายตาในรูปแบบของความบกพร่องของลานสายตา อาจสังเกตเห็นการละเลยทางสายตาข้างเดียว (ละเลยหรือขาดความใส่ใจ) โดยไม่มีความบกพร่องของลานสายตา ความผิดปกติทางการรับรู้ทางสายตา (metamorphopsia) อาจเกิดขึ้นพร้อมกับรอยโรคทั้งสองข้างและข้างเดียว (โดยปกติจะอยู่ทางด้านขวา) มีข้อบ่งชี้เฉพาะบุคคลเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการรบกวนในการติดตามการเคลื่อนไหวของลูกตาและการสั่นกระตุกของลูกตาจากการเคลื่อนไหวของดวงตา ความบกพร่องทางสติปัญญาเล็กน้อย ตาบอดทางจิต ภาวะไม่รู้ตัวของนิ้ว (ในภาพของกลุ่มอาการ Gerstmann) ความผิดปกติในการวางแนวเชิงพื้นที่ (สมองกลีบข้างหลังมีบทบาทพิเศษในการให้ความสนใจในเชิงพื้นที่ ความสามารถในการมุ่งความสนใจไปที่สถานที่ใดสถานที่หนึ่งในพื้นที่โดยรอบ) ปรากฏการณ์ของ "ความเฉยเมยที่สวยงาม" ในกลุ่มอาการละเลยเชิงพื้นที่ครึ่งซีก การเสื่อมถอยในการรับรู้การเปล่งเสียงทางอารมณ์ และภาวะซึมเศร้าก็ได้รับการอธิบายเช่นกัน

I. ไจรัสหลังส่วนกลาง

รอยโรคในบริเวณนี้แสดงออกมาด้วยการรบกวนประสาทสัมผัสด้านตรงข้ามที่จัดเรียงตามลักษณะทางกายภาพที่รู้จักกันดี (การรบกวนการรับรู้ภาพสามมิติและการรับรู้ของกล้ามเนื้อและข้อต่อ การสัมผัส ความเจ็บปวด อุณหภูมิ ความรู้สึกจากการสั่นสะเทือนลดลง) เช่นเดียวกับอาการชาและความเจ็บปวดด้านตรงข้าม

II. ส่วนตรงกลางของกลีบข้างขม่อม (precuneus)

ส่วนตรงกลางของกลีบข้างขม่อม (precuneus) มุ่งตรงไปที่รอยแยกระหว่างซีกสมอง รอยโรคของบริเวณนี้ในซีกซ้าย (เน้นการพูด) อาจแสดงอาการเป็นภาวะอะเฟเซียรับความรู้สึกผ่านเปลือกสมอง

III. ส่วนข้าง (กลีบข้างเหนือและกลีบข้างใต้)

ความเสียหายต่อกลีบข้างที่ถนัด (ซ้าย) โดยเฉพาะไจรัสซูปรามาร์จินาลิส แสดงออกโดยอาการอะแพรกเซียของกลีบข้าง ซึ่งสังเกตได้ทั้งสองมือ ผู้ป่วยจะสูญเสียทักษะในการกระทำตามปกติ และในรายที่ร้ายแรง ผู้ป่วยจะไม่สามารถหยิบจับสิ่งของชิ้นนี้หรือชิ้นนั้นได้เลย

ภาวะไม่สามารถจดจำหรือระบุชื่อนิ้วของตัวเองหรือของคนอื่นได้ มักเกิดจากความเสียหายของไจรัสเชิงมุมหรือบริเวณใกล้เคียงของซีกซ้าย (ซีกที่ถนัด) ภาวะไม่สามารถนับเลขได้ (ไม่สามารถนับเลขง่ายๆ ได้) มักเกิดจากความเสียหายของส่วนต่างๆ ของซีกสมอง รวมถึงความเสียหายของกลีบข้างขม่อมซ้าย บางครั้งผู้ป่วยอาจสับสนระหว่างด้านขวากับซ้าย (สับสนทิศทางขวา-ซ้าย) ความเสียหายของไจรัสเชิงมุม (ไจรัสเชิงมุม) ทำให้เกิดภาวะอเล็กเซีย (สูญเสียความสามารถในการจดจำสัญญาณที่เขียน ผู้ป่วยจะสูญเสียความสามารถในการเข้าใจสิ่งที่เขียน ในเวลาเดียวกัน ความสามารถในการเขียนก็ลดลงด้วย นั่นคือ ภาวะอเล็กเซียร่วมกับภาวะเขียนไม่ได้ ภาวะนี้ภาวะเขียนไม่ได้รุนแรงเท่ากับความเสียหายของไจรัสหน้าผากที่สอง ในที่สุด ความเสียหายของกลีบข้างขม่อมของซีกซ้ายอาจทำให้เกิดอาการของภาวะอะเฟเซียจากการนำสัญญาณ

กระบวนการทางพยาธิวิทยาในสมองกลีบข้างของสมองส่วนที่ไม่ถนัด (เช่น โรคหลอดเลือดสมอง) อาจแสดงออกมาเป็น anosognosia ซึ่งผู้ป่วยจะไม่รู้ถึงความบกพร่องของตนเอง โดยส่วนมากมักจะเป็นอัมพาต รูปแบบอื่นของ agnosia ที่พบได้น้อยกว่าคือ autotopoagnosia ซึ่งเป็นการรับรู้ที่ผิดเพี้ยนหรือไม่สามารถจดจำส่วนต่างๆ ของร่างกายตนเองได้ ในกรณีนี้ จะสังเกตเห็นอาการของโครงร่างร่างกายที่ผิดเพี้ยน ("hemidepersonalization") ความยากลำบากในการวางแนวตัวเองในส่วนต่างๆ ของร่างกาย และความรู้สึกว่ามีแขนขาเทียม (pseudomelia) การวางแนวในเชิงพื้นที่อาจบกพร่องได้ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยเริ่มประสบปัญหาในการกระทำใดๆ ที่ต้องใช้การวางแนวในอวกาศ ผู้ป่วยไม่สามารถอธิบายเส้นทางจากบ้านไปที่ทำงาน ไม่สามารถนำทางในแผนที่ง่ายๆ ของพื้นที่นั้นหรือแผนที่ห้องของตนเองได้ อาการที่สังเกตเห็นได้ชัดที่สุดของความเสียหายต่อกลีบข้างขม่อมด้านล่างของซีกสมองที่ไม่ถนัด (ขวา) คือการละเลยด้านพื้นที่ด้านตรงข้าม (การละเลย): แนวโน้มที่ชัดเจนในการละเลยเหตุการณ์และวัตถุในครึ่งหนึ่งของพื้นที่ด้านตรงข้ามกับซีกสมองที่ได้รับความเสียหาย ผู้ป่วยอาจไม่สังเกตเห็นแพทย์หากแพทย์ยืนอยู่ข้างเตียงในด้านตรงข้ามกับความเสียหายของซีกสมอง ผู้ป่วยละเลยคำที่อยู่ทางด้านซ้ายของหน้ากระดาษ พยายามหาจุดกึ่งกลางของเส้นแนวนอน แพทย์จึงชี้ไปที่คำนั้น เลื่อนไปทางขวาอย่างเห็นได้ชัด เป็นต้น อาจเกิดอาการอะพราเซียเชิงสร้างสรรค์ได้ เมื่อผู้ป่วยสูญเสียความสามารถในการทำแม้กระทั่งการกระทำพื้นฐานที่ต้องใช้พิกัดเชิงพื้นที่ที่แม่นยำ อาการอะพราเซียของการพันแผลได้รับการอธิบายไว้พร้อมกับความเสียหายต่อกลีบข้างขม่อมด้านขวา

รอยโรคในกลีบข้างขม่อมส่วนล่างบางครั้งจะแสดงออกมาในลักษณะของแนวโน้มที่จะไม่ใช้มือข้างตรงข้ามกับรอยโรค แม้ว่าจะไม่ได้เป็นอัมพาตก็ตาม ผู้ป่วยจะแสดงให้เห็นถึงความเก้กังในการทำงานด้วยมือ

อาการทางระบบประสาทที่เกิดจากความเสียหายของกลีบข้างขม่อมสามารถสรุปได้อีกทางหนึ่ง:

กลีบข้างขม่อมใดๆ (ขวาหรือซ้าย)

1. ภาวะสูญเสียความรู้สึกครึ่งซีกด้านตรงข้าม ความบกพร่องของความรู้สึกในการแยกแยะ (มีความเสียหายต่อคอร์เทกซ์กลางส่วนหลัง)
2. การละเลยเชิงพื้นที่ (การละเลย)
3. การเปลี่ยนแปลงของขนาดและการเคลื่อนไหวของแขนขาข้างตรงข้าม รวมทั้งปริมาตรของกล้ามเนื้อและการเจริญเติบโตที่ช้าลงในเด็ก
4. กลุ่มอาการซูโดทาลามัส
5. การเคลื่อนไหวของลูกตาแบบติดตามและการสั่นของลูกตา (โดยมีความเสียหายต่อคอร์เทกซ์การเชื่อมโยงของกลีบข้างและเนื้อขาวส่วนลึก)
6. เมตามอร์ฟอปเซีย
7. อาการอะแพรกเซียจากการก่อสร้าง
8. โรคอะแท็กเซียข้างผนัง (บริเวณหลังแผ่นดิน)

กลีบข้างที่ไม่ถนัด (ขวา)

1. อาการอะแพรกเซียจากการก่อสร้าง
2. ความสับสนด้านพื้นที่
3. ความบกพร่องในการจดจำข้อมูลคำพูด
4. โรคทางอารมณ์
5. การละเลยเชิงพื้นที่ฝ่ายเดียว
6. อาการอะพราเซียของการแต่งกาย
7. อาการผิดปกติทางความสนใจ สับสน
8. Anosognosia และ autotopagnosia

กลีบข้างขม่อมที่เด่น (ซ้าย)

1. อาการอะเฟเซีย
2. โรคดิสเล็กเซีย
3. อะกราเฟีย
4. อาการอะแพรกเซียแบบใช้มือ
5. อาการอะแพรกเซียในการก่อสร้าง

กลีบข้างขม่อมทั้งสองข้าง (เกิดการเสียหายพร้อมกันกับกลีบข้างขม่อมทั้งสองข้าง)

1. อาการตาบอดสี
2. กลุ่มอาการของ Balint (strongalint) (เกิดขึ้นจากความเสียหายที่บริเวณข้างขม่อม-ท้ายทอยของทั้งสองซีก) - ผู้ป่วยที่มีความสามารถในการมองเห็นปกติ สามารถมองเห็นวัตถุได้ทีละชิ้นเท่านั้น (หรือที่เรียกว่า apraxia)
3. ความสับสนทางสายตาและพื้นที่โดยรอบ
4. อาการอะพรากเซียโครงสร้างโดยรวม
5. ภาวะสูญเสียการจดจำตนเอง
6. อาการอะพราเซียการเคลื่อนไหวและความคิดแบบรุนแรงทั้งสองข้าง

IV. ปรากฏการณ์ชักแบบชักกระตุกเป็นลักษณะเฉพาะที่ตำแหน่งข้างขม่อมของจุดศูนย์กลางโรคลมบ้าหมู

พื้นที่รับความรู้สึก พื้นที่รับความรู้สึกหลัก

1. อาการชาหรือรู้สึกชา พบได้น้อยในครึ่งตรงข้ามของร่างกาย (โดยเฉพาะที่มือ ปลายแขน หรือใบหน้า)
2. การเดินขบวนสัมผัสของแจ็คสัน
3. อาการชาบริเวณขาทั้งสองข้าง (parasenthermal lobule)
4. ออร่าการรับรส (บริเวณโรลานดิกด้านล่าง อินซูล่า)
5. อาการชาบริเวณลิ้น (ชา ตึง เย็น เสียวซ่าน)
6. ออร่าช่องท้อง
7. อาการชาบริเวณใบหน้าทั้งสองข้าง
8. อาการชาบริเวณอวัยวะเพศ (พาราเซ็นทรัลโลบูล)

พื้นที่รับความรู้สึกรอง

1. อาการชาบริเวณร่างกายทั้งสองข้าง (โดยไม่เกี่ยวข้องกับใบหน้า) บางครั้งอาจมีอาการเจ็บปวด

พื้นที่สัมผัสเพิ่มเติม

1. อาการชาบริเวณแขนและขาทั้งสองข้าง

บริเวณหลังของสมองข้างขม่อมและข้างขม่อมท้ายทอย

1. ภาพหลอน
2. ภาวะเมตามอร์ฟอปเซีย (ส่วนใหญ่มีอาการเสียหายบริเวณซีกสมองที่ไม่ถนัด)
3. การตรวจด้วยแสง
4. ภาวะมาโครปเซีย หรือ ไมโครปเซีย
5. อาการเวียนศีรษะ (อาการนี้อาจเกิดจากการมีส่วนร่วมของโครงสร้างของขมับ)

อาการทางการพูด

1. อาการอะเฟเซียจากการไอคทัล
2. การหยุดพูด

กลีบข้างขม่อมที่ไม่ถนัด

1. ความไม่รู้ถึงครึ่งตรงข้ามของร่างกาย (asomatognosia)

ปรากฏการณ์ที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งได้ชัดเจน

1. อาการชาภายในช่องท้อง
2. อาการเวียนศีรษะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]