อาการของโรคโลหิตจางอะพลาสติก

จากการศึกษาแบบย้อนหลังพบว่าช่วงเวลาเฉลี่ยจากการสัมผัสกับตัวการก่อโรคจนถึงการเกิดภาวะเม็ดเลือดต่ำคือ 6-8 สัปดาห์

อาการของโรคโลหิตจางอะพลาสติกเกี่ยวข้องโดยตรงกับระดับการลดลงของตัวบ่งชี้ที่สำคัญที่สุด 3 ประการของเลือดส่วนปลาย ได้แก่ ฮีโมโกลบิน เกล็ดเลือด และนิวโทรฟิล ผู้ป่วยโรคโลหิตจางอะพลาสติกส่วนใหญ่ไปพบแพทย์เนื่องจากมีเลือดออก และเลือดออกมากจนเป็นอันตรายถึงชีวิต เนื่องจากอาการทางคลินิกครั้งแรกของโรคนี้พบได้น้อยมาก ในกรณีทั่วไป เราจะพูดถึงผื่นจ้ำเลือด เลือดออกตามไรฟัน และผื่นแดงที่เกิดขึ้นได้ง่าย เลือดออกในช่องท้องอย่างรุนแรง - ในระบบทางเดินอาหาร ไต และในกะโหลกศีรษะ - จะเกิดขึ้นในภายหลัง กลุ่มอาการโลหิตจางมีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อย หูอื้อ รู้สึกเหมือนมีการเต้นของหัวใจที่ศีรษะ อ่อนเพลีย และอาการคลาสสิกอื่นๆ ของโรคโลหิตจาง โดยทั่วไปแล้ว เด็กๆ สามารถทนต่อโรคโลหิตจางที่รุนแรงได้ดี ตามเอกสารทางวิชาการ การติดเชื้อที่รุนแรงมักไม่ถือเป็นอาการแรกของโรค อย่างไรก็ตาม ตามข้อมูลของเรา ไม่เป็นความจริงทั้งหมด การสูญเสียน้ำหนัก ม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต และอาการปวด ไม่ใช่ลักษณะทั่วไปของโรคโลหิตจางอะพลาสติก การปรากฏของอาการเหล่านี้ทำให้ต้องมองหาสาเหตุอื่นของภาวะเม็ดเลือดต่ำ

นอกเหนือจากการตรวจทางคลินิกอย่างละเอียดแล้ว การทดสอบวินิจฉัยขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับการสงสัยว่าเป็นโรคโลหิตจางอะพลาสติก ได้แก่:

• ฮีโมแกรมพร้อมการกำหนดเรติคิวโลไซต์และการคำนวณสูตรเม็ดเลือดขาวด้วยตนเอง
• ไมอีโลแกรมจาก 2-3 จุดทางกายวิภาคที่แตกต่างกัน
• การตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก
• การทดสอบความเปราะบางของโครโมโซมด้วยไดอีพอกซีบิวเทนหรือไมโทไมซิน (ไมโทไมซิน ซี)
• การตรวจเลือดทางชีวเคมี

การลดลงที่สอดคล้องกันในดัชนีของอนุพันธ์ของสายการสร้างเม็ดเลือดไขกระดูกหลักทั้งสาม (เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด) ถือเป็นเรื่องปกติสำหรับโรคโลหิตจางอะพลาสติก แม้ว่าจลนพลศาสตร์ขององค์ประกอบเลือดที่โตเต็มที่จะมีค่าต่างกัน ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ จำนวนลิมโฟไซต์และโมโนไซต์ก็ลดลงเช่นกัน จำนวนแน่นอนของเรติคิวโลไซต์ไม่เพียงพอต่อความรุนแรงของโรคโลหิตจาง การเพิ่มขึ้นของฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ร่วมกับภาวะเม็ดเลือดแดงโตถือเป็นเรื่องปกติสำหรับโรคโลหิตจางอะพลาสติก การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของทรานส์อะมิเนสในซีรั่ม ยกเว้นในกรณีของโรคโลหิตจางอะพลาสติกที่เกี่ยวข้องกับตับอักเสบ ถือเป็นเรื่องปกติ การเพิ่มขึ้นของเรติคิวโลไซต์ที่ค่อนข้างสูง บิลิรูบินและแล็กเตตดีไฮโดรจีเนสบ่งชี้ถึงกลุ่มอาการร่วม - ภาวะฮีโมโกลบินในปัสสาวะตอนกลางคืนแบบพารอกซิส

ภาวะของไขกระดูกในโรคโลหิตจางอะพลาสติกควรได้รับการประเมินทั้งจากข้อมูลการดูดจากหลายจุดและจากข้อมูลชิ้นเนื้อเทรฟีน สัณฐานวิทยาขององค์ประกอบที่มีอยู่ในเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือด และเมกะคารีโอไซโตโปอิซิสจะได้รับการประเมินจากข้อมูลการศึกษาการเจาะ การเกิดไดเซอริโทรโปอิซิสเป็นลักษณะทั่วไปของโรคโลหิตจางอะพลาสติก และการตรวจพบองค์ประกอบเม็ดเลือดแดง "เมกะโลบลาสทอยด์" ความไม่พร้อมกันของการเจริญเติบโตของนิวเคลียสและไซโทพลาซึมของเม็ดเลือดแดงก็ถือเป็นเรื่องปกติเช่นกัน สัญญาณเหล่านี้แยกแยะจากโรคเม็ดเลือดแดงผิดปกติที่ตรวจพบในกลุ่มอาการผิดปกติของเม็ดเลือดได้ยากมาก การเจาะมักเผยให้เห็นจำนวนเซลล์พลาสมาและแมคโครฟาจที่เพิ่มขึ้นพร้อมกับสัญญาณของการกลืนกินเม็ดเลือดแดง การตรวจพบบลาสต์ของเม็ดเลือดขาวในสารที่ดูดทำให้เราต้องพิจารณาการวินิจฉัยใหม่

ในปีพ.ศ. 2519 และ 2522 Bruce Camitta และคณะได้ระบุกลุ่มตัวบ่งชี้ง่าย ๆ ของเลือดส่วนปลายและไขกระดูกที่กำหนดความรุนแรงของโรคและการพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยโรคโลหิตจางอะพลาสติก

เกณฑ์สำหรับโรคโลหิตจางอะพลาสติกชนิดรุนแรง

เซลล์ไขกระดูกซึ่งกำหนดโดยการตรวจชิ้นเนื้อเทรฟีน น้อยกว่า 25% (หรือ <50% ถ้าเซลล์ไขกระดูกที่ไม่ใช่น้ำเหลือง น้อยกว่า 30%) และ 2 รายการขึ้นไปในข้อต่อไปนี้:

• จำนวนนิวโทรฟิลน้อยกว่า 500/µl;
• เกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000/µl;
• แก้ไขค่า reticulocytosis น้อยกว่า 40,000/μl (<1%)

ต่อมามีการระบุรูปแบบที่รุนแรงมากของโรคโลหิตจางอะพลาสติก ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือตัวบ่งชี้เดียวกันกับโรคร้ายแรง แต่มีจำนวนนิวโทรฟิลน้อยกว่า 200/μl กรณีที่เหลือจัดอยู่ในกลุ่มโรคโลหิตจางอะพลาสติกที่ไม่รุนแรง (ปานกลาง)

โรคโลหิตจางชนิดอะพลาสติกแต่กำเนิด

โรคโลหิตจางแบบอะพลาสติก (Fanconi anemia)

โรคนี้เกิดขึ้นพร้อมกับการกดการทำงานของเชื้อโรคในระบบสร้างเม็ดเลือดทั้งหมดและความผิดปกติแต่กำเนิดของพัฒนาการ โรคนี้ได้รับการรายงานมาแล้วอย่างน้อย 900 กรณี โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมลักษณะด้อย และโรคนี้ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ในพี่น้องชายและพี่น้องหญิง ได้มีการพิสูจน์แล้วว่ากลุ่มผู้ป่วยโรคนี้มีความหลากหลายทางพันธุกรรม โดยแบ่งได้อย่างน้อย 5 กลุ่ม (เรียกว่ากลุ่มเสริม) ได้แก่ A, B, C, D, E โดย 3 กลุ่มสามารถระบุตำแหน่งของยีนที่ผิดปกติได้ และ 2 กลุ่มสามารถระบุโปรตีนเฉพาะได้

โรคนี้ส่วนใหญ่มักจะได้รับการวินิจฉัยเมื่ออายุ 4-12 ปี เมื่อมีอาการทางโลหิตวิทยาปรากฏขึ้น แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจพบอาการตั้งแต่แรกเกิดก็ได้

ลักษณะทางคลินิก ได้แก่ การเจริญเติบโตช้าในครรภ์ น้ำหนักตัวลดลง (< 2500 กรัม) และส่วนสูง 45-48 ซม. เมื่อแรกเกิด โดยมีความล่าช้าในการพัฒนาทางกายภาพตามมา อายุกระดูกจะช้ากว่าอายุตามหนังสือเดินทาง 2-5 ปี ความผิดปกติแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุดสำหรับผู้ป่วย ได้แก่ ศีรษะเล็ก ตาเล็ก ตาเหล่ ตาโปน ตาเหล่ ตาห่างเกิน กระดูกหัวแม่มือและกระดูกฝ่ามือชิ้นแรกไม่มีการเจริญเติบโต กระดูกเรเดียสไม่เจริญ กระดูกเรเดียสเชื่อมติดกัน มือโป่ง กระดูกนิ้วโป้งไม่เจริญ กระดูกสะโพกไม่เจริญ ความผิดปกติของการพัฒนาของซี่โครง ความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด ความผิดปกติแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะและไต การสูญเสียการได้ยิน ผู้ป่วยประมาณ 10-33% ไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของพัฒนาการ สังเกตเห็นเม็ดสีผิวสีน้ำตาลบรอนซ์ (เนื่องจากเมลานินสะสมในเซลล์ของชั้นฐานของหนังกำพร้า) กระจายตัวมากขึ้นในบริเวณรอยพับตามธรรมชาติ และจุดสี "กาแฟผสมนม" มักพบความผิดปกติของโภชนาการของผิวหนัง เล็บ และฟัน โรค "หวัด" พบได้บ่อย ผู้ป่วยบางรายมีการเปลี่ยนแปลงในระบบประสาทส่วนกลางในรูปแบบของการแยกตัว "ภาวะจิตใจเป็นเด็ก" และอาการอ่อนแรงที่พบได้น้อย ผู้ปกครองบ่นว่าลูกมีสีซีดตั้งแต่แรกเกิด ความอยากอาหารลดลงอย่างต่อเนื่อง ต่อมาลูกมีอาการปวดหัว อ่อนแรง ทนต่อการออกกำลังกายน้อยลง ตับและม้ามไม่โต

การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยาส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในช่วงอายุ 4-12 ปี ในเด็กผู้ชาย การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยามักจะเกิดขึ้นเร็วกว่าในเด็กผู้หญิง อายุเฉลี่ยของภาวะเม็ดเลือดต่ำในเด็กผู้ชายคือ 7.9 ปี (0-32 ปี) ในเด็กผู้หญิงคือ 9 ปี (0-48 ปี) มักมีอาการเลือดออกที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำก่อน โดยเริ่มด้วยอาการเลือดออกเป็นเลือดและผื่นจ้ำเลือด เลือดกำเดาไหลเป็นระยะ จากนั้นจึงเกิดภาวะโลหิตจางและภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำร่วมด้วย โรคนี้อาจเริ่มจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำหรือภาวะโลหิตจาง หรือเริ่มด้วยภาวะโลหิตจางและเกล็ดเลือดต่ำพร้อมกัน

ภาวะเม็ดเลือดต่ำพบได้ในเลือดส่วนปลาย ภาวะโลหิตจางเป็นภาวะปกติ มีลักษณะเป็นภาวะไม่มีเซลล์และมีแนวโน้มเป็นเซลล์ขนาดใหญ่ ภาวะเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ ภาวะเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติเล็กน้อย ในระยะแรก เซลล์เรติคิวโลไซต์จะมีจำนวนถึง 2-2.5% เมื่อโรคดำเนินไป ภาวะเม็ดเลือดแดงมากผิดปกติจะลดลง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจะคงอยู่และรุนแรงที่สุดในระยะสุดท้าย (เม็ดเลือดขาวมีจำนวนถึง 0.1 x 10 ⁹ /l) ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจะรุนแรงขึ้นเมื่อโรคดำเนินไป (มากถึงเกล็ดเลือดเดียวในสเมียร์) โดยปกติแล้ว ESR จะสูงขึ้น

ในโรคโลหิตจางแบบ Fanconi จะเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากความเครียด ซึ่งมีลักษณะเด่นคือมีเซลล์ขนาดใหญ่ มีระดับ Hb F สูง มีระดับอีริโทรโปอีตินในซีรั่มสูง และมีแอนติเจน i

ในระยะเริ่มแรกของโรค sternal punctate จะเป็นปกติหรือไม่มีเซลล์ จำนวนเซลล์บลาสต์อยู่ในขีดจำกัดปกติ ปริมาณเซลล์เม็ดเลือดแดงจะเพิ่มขึ้นพร้อมกับความล่าช้าในการเจริญเติบโตและความผิดปกติทางสัณฐานวิทยาในรูปแบบของอะนิโซไซโทซิส การเจาะเบโซฟิลิกในเซลล์ปกติ และบางครั้งอาจพบเมกะโลบลาสต์ เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดแกรนูโลไซต์จะ "แคบลง" ความล่าช้าในการเจริญเติบโตในระยะของไมอีโลไซต์นิวโทรฟิลและเมตาไมอีโลไซต์อาจเกิดขึ้นได้ เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดเมกะคารีโอไซต์จะ "แคบลง" อย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่ในระยะเริ่มแรกของโรค เมื่อโรคดำเนินไป จะสังเกตเห็นภาวะเซลล์ของไขกระดูกลดลงอย่างเห็นได้ชัด โดยมีการกดทับของทุกเซลล์และเนื้อเยื่อไขมันขยายตัว จำนวนเซลล์เรติคูลาร์ พลาสมา และมาสต์ในไขกระดูกจะเพิ่มขึ้น ภาวะเซลล์ไขกระดูกไม่เจริญได้รับการยืนยันจากผลการตรวจชิ้นเนื้อด้วยเทรฟีน

ในบรรดาตัวบ่งชี้ทางชีวเคมีสำหรับโรคโลหิตจางอะพลาสติก ระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ที่เพิ่มขึ้นถึง 15% (โดยมีค่าปกติ 2%) ถือเป็นลักษณะเฉพาะแม้จะก่อนที่จะเกิดภาวะเม็ดเลือดลดลงก็ตาม เมื่อภาวะอะพลาสติกดำเนินไป ฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์จะเพิ่มขึ้นถึง 45%

ได้รับการยืนยันแล้วว่าเซลล์ของผู้ป่วยโรคโลหิตจางแบบ Fanconi ไม่สามารถซ่อมแซมการเชื่อมโยงของ DNA ที่เกิดจากสารที่เรียกว่า clastogens เช่น diepoxybutane, mitomycin C เป็นต้น ปรากฏการณ์นี้เป็นพื้นฐานของการวินิจฉัยโรคโลหิตจางแบบ Fanconi สมัยใหม่ และผู้ป่วยทุกคนที่สงสัยว่าเป็นโรคโลหิตจางแบบ Fanconi ควรเข้ารับการทดสอบด้วย diepoxybutane

อาการของโรคโลหิตจางแบบฟานโคนีมีลักษณะเฉพาะคือมีช่วงที่อาการกำเริบและหายเป็นปกติ หากไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยร้อยละ 80 จะเสียชีวิตภายใน 2 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเม็ดเลือดต่ำ และประมาณร้อยละ 100 จะเสียชีวิตภายใน 4 ปี สาเหตุของการเสียชีวิตร่วมกับโรคโลหิตจางรุนแรงคืออาการที่รุนแรงที่สุดของโรคเลือดออก ได้แก่ เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในกะโหลกศีรษะ และการติดเชื้ออื่นๆ

ผู้ป่วยที่มีโรคโลหิตจางแบบ Fanconi มีความเสี่ยงสูงที่จะเปลี่ยนเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด MDS มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน (โดยเฉพาะมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีโลบลาสติกหรือโมโนบลาสติก) และเนื้องอกร้ายในระบบทางเดินอาหาร

โรคโลหิตจางจากพันธุกรรมที่มีความผิดปกติของการสร้างเม็ดเลือดทั่วไปโดยไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดในพัฒนาการ (โรคโลหิตจางเอสเตรน-ดาเมเชก)

โรคนี้เป็นโรคโลหิตจางชนิด aplastic ทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดทางยีนแบบด้อย มักเกิดร่วมกับภาวะเม็ดเลือดต่ำ และไม่เกิดความผิดปกติแต่กำเนิด โรคนี้พบได้น้อยมาก โดยจะพบความผิดปกติทางเม็ดเลือดในช่วงวัยเด็ก การพยากรณ์โรคไม่ดี

Dyskeratosis congenita (ซินโดรม Zinsser-Cole-Engmann)

กลุ่มอาการนี้มีลักษณะเฉพาะคือมีสัญญาณของ ectodermal dysplasia (เซลล์เคราตินในชั้น spinous ของหนังกำพร้าของผิวหนังและเยื่อเมือกมีการสร้างเคราตินผิดปกติ) ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา (ผู้ป่วยประมาณ 50%) ในผู้ป่วย 75% กลุ่มอาการนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยซึ่งเชื่อมโยงกับโครโมโซม X และด้วยเหตุนี้จึงเกิดขึ้นในเด็กผู้ชาย ในเด็กที่เป็นโรค 25% กลุ่มอาการนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น (มีผู้ป่วยจำนวนใกล้เคียงกันที่ได้รับการอธิบาย) ผิวหนังและอนุพันธ์ของผิวหนังและเยื่อเมือกได้รับผลกระทบ มีภาวะผิวหนังหนาผิดปกติกระจายอยู่หลายแห่ง โดยพบได้บ่อยที่ใบหน้า คอ หลัง หน้าอก ผิวหนังของฝ่ามือและเท้าฝ่อ เหงื่อออกมากที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า การเจริญเติบโตผิดปกติและเล็บเสื่อม ขนตาบาง น้ำตาอุดตันและน้ำตาไหล ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงในช่องปาก โดยเฉพาะลิ้นและเหงือก ต่อมไร้ท่อได้รับความเสียหาย (ภาวะนาโนซิมเพิล พัฒนาการของลักษณะทางเพศรองที่ไม่สมบูรณ์) การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยามีหลากหลาย เช่น ภาวะเม็ดเลือดต่ำ โลหิตจางเดี่ยว เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ อายุที่เริ่มเป็นโรคโลหิตจางอะพลาเซียในกลุ่มอาการนี้อาจเปลี่ยนแปลงได้มาก โดยอายุเฉลี่ยที่เริ่มเป็นโรค AA คือ 15 ปี

ไม่เหมือนกับผู้ป่วยที่เป็นโรคโลหิตจางแบบ Fanconi เซลล์จากผู้ป่วยที่เป็นโรค dyskeratosis congenita ไม่มีความไวต่อแอนติเจนที่เชื่อมโยงกันเพิ่มขึ้น ดังนั้น บางครั้งกลุ่มอาการที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันเหล่านี้จึงสามารถแยกความแตกต่างได้โดยอาศัยการทดสอบ diepoxybutane

โรคชวาชแมน-ไดมอนด์

มีลักษณะเด่นคือ การทำงานของตับอ่อนไม่เพียงพอ แคระแกร็น กระดูกอ่อนผิดปกติ เม็ดเลือดขาวต่ำ บางครั้งอาจมีอาการโลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลโดมิแนนต์

โรคนี้แสดงอาการทางคลินิกในช่วงอายุน้อยและมีลักษณะเฉพาะคือมีความเสียหายต่อทางเดินอาหารและการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา มีอาการท้องเสีย ไขมันเกาะตับ น้ำหนักขึ้นช้า และร่างกายไม่แข็งแรง การเปลี่ยนแปลงของโครงกระดูกในรูปแบบของ chondrodnasplasia of the metaphysis และการเกิดพยาธิสภาพของกระดูกและข้อ การเจริญเติบโตช้าเป็นลักษณะเฉพาะ ผู้ป่วยบางรายอาจมีกาแล็กโตซีเมียซึ่งนำไปสู่ภาวะตับและม้ามโต พัฒนาการทางจิตพลศาสตร์ล่าช้า อาการของโรคทางเดินหายใจเรื้อรัง โรคหูน้ำหนวก ฝี และกระดูกอักเสบเป็นลักษณะเฉพาะ เด็กบางคนประสบความล่าช้าในการเข้าสู่วัยแรกรุ่น

การตรวจเลือดตั้งแต่อายุน้อยจะพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำอย่างสมบูรณ์ โดยมีจำนวนนิวโทรฟิลน้อยกว่า 1 x 10 ⁹ /l นิวโทรฟิลที่โตเต็มวัยจะมีลักษณะเด่นคือมีการแบ่งส่วนของนิวเคลียสลดลง และพบว่ามีการลดลงของการเคลื่อนตัวของนิวโทรฟิลร่วมกับภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำ ผู้ป่วยประมาณ 50% มีภาวะโลหิตจางร่วมกับภาวะเรติคูโลไซโทโลยีต่ำ ผู้ป่วย 60-70% มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และผู้ป่วยประมาณ 25% เกิดภาวะโลหิตจางจากภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดอะพลาเซีย เมื่อเจาะกระดูกอก พบว่าจำนวนไมอีโลคาริโอไซต์อาจปกติ ลดลง หรือเพิ่มขึ้น และอาจพบความล่าช้าในการเจริญเติบโตของนิวโทรฟิลในระยะเมตาไมอีโลไซโทโลยี การพยากรณ์โรคจะเลวร้ายที่สุดในวัยเด็ก โดยเด็กประมาณ 25% เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ และอาจมีการเสียชีวิตจากเลือดออกในอวัยวะสำคัญ

โรคโลหิตจางจากพันธุกรรมที่มีภาวะพร่องการสร้างเม็ดเลือดแดงแบบเลือกสรร (โรคโลหิตจาง Blackfan-Diamond)

อัตราการเกิดโรคนี้อยู่ที่ 1 ใน 1,000,000 ของทารกเกิดมีชีวิต ในฝรั่งเศส 5-7 ใน 1,000,000 ในสแกนดิเนเวีย 10 ใน 1,000,000 เกิดขึ้นในกลุ่มชาติพันธุ์ทั้งหมด โดยเด็กชายและเด็กหญิงได้รับผลกระทบเท่าๆ กัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (75%) เป็นโรคที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว ในบางกรณี อาจถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์...

สัญญาณแรกของโรคจะตรวจพบในช่วงเดือนแรกหรือในช่วงปีแรกของชีวิต - 35% ของผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจางตั้งแต่แรกเกิด 65% ในช่วง 6 เดือนแรกของชีวิตและใน 90% ของกรณีโรคได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุหนึ่งปี การวินิจฉัยโรคโลหิตจาง Blackfan-Diamond ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปีนั้นไม่น่าจะเกิดขึ้น เด็กมักจะคลอดครบกำหนดโดยมีน้ำหนักและส่วนสูงปกติ พัฒนาการทางจิตพลศาสตร์เป็นปกติ ผิวและเยื่อเมือกมีสีซีดตั้งแต่วันแรกของชีวิต แต่สัญญาณทางคลินิกที่ชัดเจนของการขาดออกซิเจน: เฉื่อยชาหรือกระสับกระส่าย วิตกกังวล ง่วงนอน ปฏิเสธที่จะกินอาหาร อาการอาหารไม่ย่อย - เกิดขึ้นเมื่อฮีโมโกลบินลดลงเหลือ 60-30 กรัม / ลิตร ความผิดปกติแต่กำเนิดพบได้น้อยกว่า (ใน 25% ของกรณี) เมื่อเทียบกับโรคโลหิตจาง Fanconi ผู้ป่วยบางรายมีลักษณะทางฟีโนไทป์ที่เป็นเอกลักษณ์: ผมสีอ่อน จมูกสั้น ริมฝีปากบนใหญ่ ตาห่างกันมาก เมื่อโรคดำเนินไป ผิวหนังจะเริ่มเป็นขี้ผึ้ง และเมื่ออายุ 5-6 ปี ผิวหนังจะเริ่มมีสีเทาเนื่องจากโรคฮีโมไซเดอโรซิส โดยเฉพาะบริเวณคอ รักแร้ รอยพับขาหนีบ และอวัยวะเพศ ไม่พบอาการเลือดออก ตับโตและม้ามโต ในระหว่างที่เป็นโรค ม้ามจะหดตัวและตับจะโตขึ้น อายุของกระดูกจะช้ากว่าอายุจริงประมาณ 4-5 ปี อัตราการสร้างกระดูกจะเปลี่ยนไป ฟันน้ำนมจะขึ้นช้ากว่าปกติ และมักจะตรวจพบฟันผุ

ในเลือดส่วนปลาย ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากเม็ดเลือดแดงใหญ่หรือเม็ดเลือดแดงแตก (reticulocytes 0-0.1%) มักรุนแรง จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดจะคงอยู่ในระดับปกติในช่วงปีแรกของชีวิต บางครั้งอาจมีแนวโน้มเกิดภาวะเกล็ดเลือดสูง เมื่อโรคดำเนินไปเป็นเวลานาน ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในระดับปานกลางอาจเกิดขึ้นได้ หลังจากผ่านช่วงทศวรรษแรกของชีวิตไปแล้ว อาจเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำในระดับปานกลางได้เช่นกัน ซึ่งอาจเกิดจากประสิทธิภาพของโคลนอลของสารตั้งต้นของเม็ดเลือดขาวลดลง

ในทางชีวเคมี พบว่าระดับกิจกรรมของอะดีโนซีนดีอะมิเนสในเม็ดเลือดแดงสูงขึ้น ระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์อยู่ในภาวะปกติหรือเพิ่มเล็กน้อย ปริมาณแอนติเจนไอในเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ปริมาณอีริโทรโพอีตินในซีรั่มเพิ่มขึ้น

ในการเจาะกระดูกอก ไขกระดูกจะมีเซลล์ปกติ โดยจะสังเกตเห็นภาวะเซลล์ลดลงเมื่อโรคดำเนินไป กลุ่มเม็ดเลือดแดงจะแคบลงอย่างรวดเร็ว เกณฑ์การวินิจฉัยคือไม่มีหรือมีจำนวนเอริโทรบลาสต์ในไขกระดูกน้อย (น้อยกว่า 5% ของเซลล์ที่มีนิวเคลียส) กลุ่มเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์และเมกะคารีโอไซต์ไม่เปลี่ยนแปลง จำนวนเซลล์เรติคูลัมและลิมโฟไซต์เพิ่มขึ้น ในขณะที่จำนวนเซลล์พลาสมาไม่เปลี่ยนแปลง

โรคโลหิตจาง Blackfan-Diamond เป็นโรคเรื้อรัง โดยผู้ป่วยร้อยละ 80 จะหายขาดจากการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ ส่วนผู้ป่วยร้อยละ 20 จะหายเองได้เอง "ภาวะขาดออกซิเจนถาวร การใช้ธาตุเหล็กลดลง ความจำเป็นในการถ่ายเลือดแดงอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดภาวะฮีโมไซเดอโรซิส ซึ่งต่อมากลายเป็น "ตัวการ" ที่ทำให้เด็กป่วย" อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงเป็นไมอีโลดิสพลาสติกซินโดรม มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน (ลิมโฟบลาสติก ไมอีโลบลาสติก โพรมัยอีโลไซต์ เมกะคารีโอไซต์) เนื้องอกแข็ง (เฮปาโตบลาสโตมา เรสทีโอซาร์โคมา มะเร็งไฟบรัสฮิสติโอไซต์มา และลิมโฟแกรนูโลมาโตซิสได้

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคโลหิตจาง Blackfan-Diamond จะดำเนินการร่วมกับโรคโลหิตจางชนิดอื่นๆ ซึ่งจำนวนเรติคิวโลไซต์ในเลือดส่วนปลายลดลง

ภาวะโลหิตจางในช่วงฟื้นตัวจากโรคเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิด

บางครั้งอาจใช้ร่วมกับการลดความรุนแรงของการสร้างเม็ดเลือดแดง ภาวะวิกฤตอะพลาสติคซึ่งมีลักษณะคือภาวะเรติคูโลไซต์ต่ำและจำนวนเม็ดเลือดแดงตั้งต้นลดลง อาจทำให้โรคเม็ดเลือดแดงแตกชนิดต่างๆ มีความซับซ้อน อาการดังกล่าวเป็นเพียงชั่วคราว นอกจากนี้ มักตรวจพบสัญญาณของโรคเม็ดเลือดแดงแตกก่อนหน้านี้ การเกิดภาวะวิกฤตอะพลาสติคเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อพาร์โวไวรัส B19 วิธีการดูแลผู้ป่วยมักเป็นแบบคาดหวัง: เมื่อระดับฮีโมโกลบินลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จะมีการถ่ายเลือด

ภาวะเอริโทรบลาสโตพีเนียชั่วคราวในวัยเด็ก

โรคเม็ดเลือดแดงแตกเป็นรูปแบบหนึ่งที่พบได้บ่อยที่สุด สาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัด ในเด็กที่เคยมีสุขภาพดีอายุ 5 เดือนถึง 6 ปี โดยส่วนใหญ่มักเกิดเมื่ออายุ 2 ปี ภาวะโลหิตจางเรื้อรังรุนแรงจะค่อยๆ เกิดขึ้น เนื่องมาจากเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกลดลงอย่างรวดเร็ว

การพัฒนาของโรคโลหิตจางอาจเกิดขึ้นก่อนการติดเชื้อไวรัส 1 ถึง 2 เดือน แม้ว่าจะยังไม่สามารถพิสูจน์ความสัมพันธ์ของโรคกับเชื้อก่อโรคชนิดใดชนิดหนึ่งได้ มักใช้พาร์โวไวรัส B19 ประวัติและการตรวจร่างกายไม่มีข้อมูลเพียงพอ สังเกตได้เพียงความซีดของผิวหนังและเยื่อเมือกอย่างชัดเจน ในเลือดส่วนปลาย ระดับ Hb ลดลงเหลือ 30-80 g/l ไม่มีเรติคิวโลไซต์ จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดมักจะปกติ แต่ผู้ป่วย 10% มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (<1.0 x 10 ⁹ /l) และ 5% มีเกล็ดเลือดต่ำ (< 100 x 10 ⁹ /l) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเผยให้เห็นระดับปกติของเอริโทรไซต์อะดีโนซีนดีอะมิเนสและกิจกรรมฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ ตามลักษณะของเอนไซม์ เม็ดเลือดแดงจัดอยู่ในกลุ่มประชากรสูงอายุ ระดับธาตุเหล็กในซีรั่มสูงขึ้น ภาวะเอริโทรบลาสโตพีเนียชั่วคราวยังได้รับการสนับสนุนจากผลการตรวจเลือดทางคลินิกปกติก่อนเกิดโรค จุดกระดูกอกแสดงให้เห็นการแคบลงอย่างรวดเร็วของกลุ่มเม็ดเลือดแดง ไม่มีสารตั้งต้น ยกเว้นเซลล์ปกติและเม็ดเลือดแดง การศึกษาเพาะเลี้ยงไขกระดูกได้เปิดเผยกลไกการก่อโรคหลายประการ: การมีสารยับยั้งเซลล์ต้นกำเนิดในซีรั่มหรือความผิดปกติของสารยับยั้งเซลล์ต้นกำเนิด ซึ่งแสดงออกมาทั้งจากจำนวนหรือความสามารถในการตอบสนองต่อเอริโทรโพอีติน การก่อโรคจากภูมิคุ้มกันตนเองเป็นไปได้ด้วยความเสียหายต่อสารตั้งต้นเม็ดเลือดแดงหลัก ไม่ใช่เม็ดเลือดแดงที่โตเต็มที่ การหายจากโรคโดยธรรมชาติเกิดขึ้นหลายเดือนหลังจากเริ่มเกิดโรค อาจต้องถ่ายเลือดจนกว่าจะหายดี ไม่ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์

ภาวะสูญเสียความสามารถในการสืบพันธุ์แบบอาศัยเพศ (acute aplasia) ของสายพันธุ์เม็ดเลือดแดง

นอกจากนี้ ยังแสดงอาการเป็นโลหิตจางร่วมกับภาวะเม็ดเลือดแดงต่ำและจำนวนเม็ดเลือดแดงตั้งต้นในไขกระดูกลดลง ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเป็นเซลล์เดียวรองอาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัส (คางทูม ไวรัส Epstein-Barr พาร์โวไวรัส B19) ปอดบวมและการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด ยา (คลอแรมเฟนิคอล เพนนิซิลลิน ฟีโนบาร์บิทัล ไดฟีนิลไฮแดนโทอิน) แอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ต่อมไทมัส เนื้องอกร้าย

ภาวะการสร้างเม็ดเลือดแดงล้มเหลวเฉียบพลันอาจเกิดขึ้นพร้อมกับการติดเชื้อไวรัสหลายชนิด ในกรณีนี้ จำนวนเซลล์เรติคิวโลไซต์ที่หมุนเวียนจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (น้อยกว่า 0.1%) และระดับธาตุเหล็กในซีรั่มจะเพิ่มขึ้น จำนวนเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกจะลดลง โดยปกติแล้วภาวะเหล่านี้จะหยุดลงและไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงใดๆ ส่วนใหญ่แล้วภาวะการสร้างเม็ดเลือดแดงล้มเหลวทุติยภูมิมักเกิดจากพาร์โวไวรัส B19

ในเด็กทารกทั้งหมด จำเป็นต้องมีการศึกษาต่อไปนี้เพื่อวินิจฉัยภาวะเอริโทรบลาสโตพีเนีย:

1. ปริมาณแอนติบอดีในซีรั่ม IgM และ IgG (แม่และลูก)
2. DNA ของไวรัสในซีรั่มเลือด
3. DNA ของไวรัสในไขกระดูก

การศึกษาเหล่านี้อาจช่วยในการแยกความแตกต่างระหว่างภาวะเม็ดเลือดแดงน้อยที่เกิดจากการติดเชื้อพาร์โวไวรัส B19 และภาวะเม็ดเลือดแดงน้อยจากสาเหตุอื่น

ในการรักษาภาวะเอริโทรบลาสโตพีเนียทุติยภูมิ จำเป็นต้องกำจัดสาเหตุของโรคให้ได้เสียก่อน เช่น หยุดใช้ยา รักษาโรคที่เป็นอยู่ หรือตัดต่อมไทมัส หากตรวจพบแอนติบอดีต่อเอริโทรบลาสโตพีเนีย ให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ หากไม่ได้ผล ให้ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน (ไซโคลฟอสฟามายด์หรืออะซาไทโอพรีน) ในกรณีที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจเกิดการติดเชื้อพาร์โวไวรัสเรื้อรังได้ จากนั้นจึงใช้อิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด

โรคโลหิตจางชนิดอะพลาสติกที่เกิดขึ้น

ภาพทางคลินิกของโรคโลหิตจางอะพลาสติกที่เกิดขึ้นภายหลังนั้นแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความเสียหายทั้งหมดหรือเฉพาะส่วนของการสร้างเม็ดเลือด ในผู้ป่วยโรคโลหิตจางอะพลาสติกที่เกิดขึ้นภายหลังนั้น แตกต่างจากโรคทางพันธุกรรม ตรงที่ไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของพัฒนาการ พัฒนาการทางร่างกายและจิตใจของเด็กจะไม่เปลี่ยนแปลง อายุของกระดูกจะสอดคล้องกับอายุที่ถือกำเนิด

รูปแบบรวมของโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกมีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดออก โลหิตจาง และติดเชื้อ-ติดเชื้อ อาการเลือดออกที่เกิดจากเกล็ดเลือดต่ำแสดงออกมาอย่างชัดเจน ได้แก่ มีเลือดคั่งและจุดเลือดออกจำนวนมากบนผิวหนังและเยื่อเมือก เยื่อบุตา เลือดออกทางจมูก เหงือก มดลูก ระบบทางเดินอาหาร และไตซ้ำๆ มีเลือดออกที่บริเวณที่ฉีด สาเหตุการเสียชีวิตโดยตรงของผู้ป่วยดังกล่าวส่วนใหญ่มักเกิดจากเลือดออกในอวัยวะสำคัญ ความเสียหายต่อเชื้อเม็ดเลือดแดงทำให้เกิดโรคโลหิตจาง ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนแรงทั่วไป ความอยากอาหารลดลง เวียนศีรษะ อ่อนล้ามากขึ้น ผิวและเยื่อเมือกซีด นิ้วมือเล็บ การเปลี่ยนแปลงในระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ขอบหัวใจขยายใหญ่ เสียงแหบ หัวใจเต้นเร็ว เสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบซิสโตลิกที่มีความเข้มข้นแตกต่างกัน อาจมีอาการหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หายใจลำบาก ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวต่ำทำให้เกิดกลุ่มอาการติดเชื้อและติดเชื้อ: การติดเชื้อในบริเวณใดก็ได้เพิ่มขึ้นได้ง่าย แผลเน่าเปื่อยบนผิวหนัง เยื่อเมือก การติดเชื้อที่รุนแรงไม่เพียงเกิดจากเชื้อก่อโรคเท่านั้น แต่ยังเกิดจากเชื้อก่อโรคฉวยโอกาสและเชื้อราด้วย ต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้ามไม่โต หากเกิดความเสียหายเฉพาะที่เชื้อเม็ดเลือดแดง จะแสดงอาการเฉพาะกลุ่มของโรคโลหิตจางเท่านั้น

อาการทั้งหมดของโรคอาจแสดงอาการและเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรือน้อยลงได้

การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยาในโรคโลหิตจางจากไขกระดูกประกอบด้วยภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (จำนวนนิวโทรฟิลสัมบูรณ์น้อยกว่า 1.5 x 10 ⁹ /l), โรคโลหิตจาง (Hb < 110 g/l), เกล็ดเลือดต่ำ (จำนวนเกล็ดเลือด < 100 x 10 ⁹ /l) และเรติคิวโลไซต์ต่ำ ซึ่งไม่สอดคล้องกับความรุนแรงของโรคโลหิตจาง ไมอีโลแกรมแสดงให้เห็นการลดลงอย่างรวดเร็วของความเป็นเซลล์ การลดลงของกลุ่มเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์และเม็ดเลือดแดง ลิมโฟไซต์ที่ผันผวน และไม่มีเมกะคารีโอไซต์ ในผู้ป่วยที่มีการพัฒนาของอะพลาเซียช้า พื้นที่ของการสร้างเม็ดเลือดที่กำลังทำงานอยู่ - "ถุงร้อน" - อาจคงอยู่เป็นเวลานาน การตรวจชิ้นเนื้อด้วยเทรฟีนเผยให้เห็นการลดลงอย่างรวดเร็วของแพลตฟอร์มการสร้างเม็ดเลือด - ไขกระดูกไขมันครอบงำ องค์ประกอบของเม็ดเลือดแสดงโดยจุดตกค้างของการสร้างเม็ดเลือดแดงและไมอีโลโคปี แทบจะไม่ตรวจพบเมกะคารีโอไซต์

โรคโลหิตจางชนิดอะพลาสติกที่เกิดขึ้นจะถูกจำแนกตามความรุนแรงโดยพิจารณาจากระดับของไซโตพีเนีย เรติคิวโลไซต์ และเซลล์ที่เหลือในไขกระดูกตามข้อมูลชิ้นเนื้อเทรฟีน เกณฑ์ความรุนแรงของโรคโลหิตจางชนิดอะพลาสติกที่พัฒนาโดยกลุ่มการศึกษาโรคโลหิตจางชนิดอะพลาสติกระหว่างประเทศ (International Group for the Study of Aplastic Anemia) หรือ "เกณฑ์ Kamitta" ถูกนำมาใช้:

1. จำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 500 ใน 1 µl;
2. จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 ใน 1 µl;
3. จำนวนเรติคิวโลไซต์น้อยกว่า 40,000/µl (หรือน้อยกว่า 1% หลังจากการแก้ไขค่าฮีมาโตคริตปกติ)

โรคโลหิตจางอะพลาสติกจะถือว่ารุนแรงหากมีพารามิเตอร์ทางเลือดข้างต้นอย่างน้อย 2 รายการร่วมกับจำนวนเซลล์ที่ลดลง หากกลุ่มอาการทางโลหิตวิทยาเข้าข่ายโรคโลหิตจางอะพลาสติกรุนแรง แต่จำนวนเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 200 ใน 1 μl จะถือว่าเป็นโรคโลหิตจางอะพลาสติกรุนแรงมาก กรณีอื่นๆ ทั้งหมดจะถือว่าเป็นโรคโลหิตจางอะพลาสติกไม่รุนแรง

การวินิจฉัยแยกโรคโลหิตจางชนิด aplastic ที่ได้มา มักจะทำร่วมกับโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน โรคโลหิตจางชนิดเมกะโลบลาสติก กลุ่มอาการม้ามโต และการแพร่กระจายของเนื้องอกไปที่ไขกระดูก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]