อาการของภาวะอะโครเมกาลีและภาวะยักษ์

อาการทั่วไปของโรคอะโครเมกาลี ได้แก่อาการปวดศีรษะการเปลี่ยนแปลงของรูปลักษณ์ และมือและเท้าที่โตขึ้น ผู้ป่วยจะรู้สึกไม่สบายมือ อ่อนแรง ปากแห้ง กระหายน้ำ ปวดข้อ และเคลื่อนไหวได้จำกัดและเจ็บปวด เนื่องจากขนาดร่างกายที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ผู้ป่วยจึงต้องเปลี่ยนรองเท้า ถุงมือ หมวก ชุดชั้นใน และเสื้อผ้าบ่อยครั้ง ผู้หญิงแทบทุกคนมีประจำเดือนไม่ปกติ และผู้ชายร้อยละ 30 มีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ พบกาแล็กเตอร์เรียในผู้หญิงร้อยละ 25 ที่เป็นโรคอะโครเมกาลี ความผิดปกติเหล่านี้เกิดจากการหลั่งฮอร์โมนโพรแลกตินมากเกินไปและ/หรือการสูญเสียหน้าที่ของฮอร์โมนเพศของต่อมใต้สมอง อาการหงุดหงิด นอนไม่หลับ และสมรรถภาพลดลงเป็นเรื่องปกติ

อาการปวดศีรษะอาจแตกต่างกันไปในลักษณะ ตำแหน่ง และความรุนแรง บางครั้งอาจพบอาการปวดศีรษะเรื้อรังร่วมกับมีน้ำตาไหล ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลุ้มคลั่ง สาเหตุของอาการปวดศีรษะมักเกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นและ/หรือเนื้องอกที่โตขึ้นกดทับกะบังลม

อาการอ่อนแรง (ในกรณีที่ไม่มีต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ) อธิบายได้จากการเกิดโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง รวมถึงโรคเส้นประสาทส่วนปลายซึ่งเป็นผลมาจากอาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนและการขยายตัวของเส้นใยรอบเส้นประสาทหรือเส้นประสาทส่วนปลาย

การเปลี่ยนแปลงของรูปลักษณ์ภายนอกนั้นสัมพันธ์กับลักษณะใบหน้าที่หยาบกร้าน สันคิ้ว โหนกแก้ม ขากรรไกรล่างที่มีฟันยื่น (prognathism) และช่องว่างระหว่างฟันกว้างขึ้น (diastema) สังเกตได้ว่าเท้าและมือมีขนาดใหญ่ขึ้น เนื้อเยื่ออ่อนบนใบหน้า เช่น จมูก ริมฝีปาก หู มีขนาดใหญ่ขึ้น ลิ้นมีขนาดใหญ่ขึ้น (macroglossia) โดยมีรอยประทับของฟัน

ภาวะอะโครเมกาลีมักมีลักษณะเฉพาะคือผิวหนังมีสีเข้มขึ้นโดยเห็นได้ชัดเจนที่สุดในบริเวณรอยพับของผิวหนังและบริเวณที่มีการเสียดสีมากขึ้น ผิวหนังมีความชื้นและมัน (เนื่องจากต่อมเหงื่อและไขมันทำงานมากขึ้น ซึ่งต่อมไขมันจะขยายใหญ่ขึ้นทั้งในด้านขนาดและปริมาณ) หนาแน่น หนาขึ้น และมีรอยพับลึกที่เห็นได้ชัดขึ้นบนหนังศีรษะ สังเกตได้ว่ามีขนขึ้นมาก การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังในภาวะ อะโครเมกาลีเป็นผลมาจากการขยายตัวของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและการสะสมของเมทริกซ์ภายในเซลล์ ระดับของมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์ที่เป็นกรดเพิ่มขึ้นจะทำให้เกิดอาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อ

การเพิ่มขึ้นของปริมาตรของเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อไม่ได้เกิดจากการที่เส้นใยกล้ามเนื้อมีขนาดใหญ่ขึ้น แต่เกิดจากการที่เนื้อเยื่อเกี่ยวพันขยายตัวมากขึ้น ในช่วงเริ่มต้นของโรค ความแข็งแรงและสมรรถภาพทางกายจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก แต่เมื่อโรคดำเนินไป เส้นใยกล้ามเนื้อจะแข็งตัวและเสื่อมลง และข้อมูลของการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อและการตรวจชิ้นเนื้อบ่งชี้ถึงความก้าวหน้าของกล้ามเนื้อส่วนต้น การเกิดโรคข้อเสื่อมที่ต่อมใต้สมองโตเป็นผลมาจากการที่เนื้อเยื่อกระดูกอ่อนมีขนาดใหญ่ขึ้น การขยายตัวของกระดูกอ่อนกล่องเสียงทำให้เกิดเสียงแหบต่ำในผู้ป่วย

ภาวะการทำงานของอวัยวะภายในที่โตเกินขนาดในระยะเริ่มแรกของโรคแทบจะไม่ได้รับผลกระทบ อย่างไรก็ตาม เมื่อโรคดำเนินไป อาการของหัวใจ ปอด และตับวายก็จะปรากฏขึ้น ผู้ป่วยจะเกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดค่อนข้างเร็ว และความดันโลหิตก็จะสูงขึ้น หัวใจในโรคอะโครเมกาลีจะโตเนื่องจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพันขยายตัวและเส้นใยกล้ามเนื้อโตเกินขนาด แต่ลิ้นหัวใจจะไม่ขยายตัว ซึ่งส่งผลต่อการพัฒนาของการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมและอาจเกิดความผิดปกติของการนำไฟฟ้าของหัวใจได้ สังเกตการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาที่เด่นชัดในอวัยวะระบบทางเดินหายใจ ซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ ผู้ป่วยในระยะที่โรคดำเนินอยู่มักประสบกับกลุ่มอาการหยุดหายใจขณะหลับ ซึ่งเกิดจากการอุดตันของทางเดินหายใจ

ในผู้ป่วยร้อยละ 30 มีอาการชาและสูญเสียความรู้สึกในระดับต่างๆ กัน ซึ่งเกิดจากการกดทับเส้นประสาทโดยโครงสร้างกระดูกหรือเนื้อเยื่ออ่อนที่โตเกินขนาด อาการที่พบบ่อยที่สุดคือกลุ่มอาการทางข้อมือ (carpal tunnel syndrome) ซึ่งเกิดจากการกดทับของเส้นประสาทมีเดียนในอุโมงค์ข้อมือ โดยมีอาการชาและสูญเสียความรู้สึกในการสัมผัสของนิ้วมือ

ความผิดปกติของระบบเผาผลาญมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับผลทางพยาธิวิทยาของการหลั่งฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกมากเกินไป ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกมีคุณสมบัติทางชีววิทยาพื้นฐานหลายประการ ได้แก่ แอนาโบลิก ไลโปลิติก และแอนตี้อินซูลาร์ (เบาหวาน) และยังควบคุมการเจริญเติบโต กระบวนการแอนาโบลิก และการปรับตัวในร่างกาย ผลของฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกต่อการเผาผลาญโปรตีนนั้นเห็นได้ชัดเจนเป็นหลักในการเพิ่มขึ้นของการสังเคราะห์โปรตีน การกักเก็บไนโตรเจนที่เพิ่มขึ้นโดยการเพิ่มการรวมกรดอะมิโนเข้ากับโปรตีน การสังเคราะห์ RNA ทุกประเภทที่เร่งขึ้น และการกระตุ้นกลไกการแปล ภาวะอะโครเมกาลีมีลักษณะเฉพาะคือการกระตุ้นกระบวนการไลโปลิซิส ปริมาณไขมันที่สะสมในตับลดลง และการเกิดออกซิเดชันในเนื้อเยื่อรอบนอกเพิ่มขึ้น การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้แสดงออกมาโดยปริมาณกรดไขมันที่ไม่ถูกเอสเทอร์ (NEFA) คีโตนบอดี คอเลสเตอรอล เลซิติน เบตาไลโปโปรตีนในซีรั่มเลือดเพิ่มขึ้น และยิ่งโรคมีความรุนแรงมากเท่าใด ระดับ NEFA ในเลือดก็จะสูงขึ้นเท่านั้น

โดยเฉลี่ย ผู้ป่วยร้อยละ 50-60 มีระดับกลูโคสในเลือดต่ำ เบาหวานชนิดที่ 1 เกิดขึ้นได้ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วย ผลของฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกที่ทำให้เกิดเบาหวานนั้นเกิดจากการกระทำแบบตรงข้ามกับอินซูลิน ซึ่งประกอบด้วยการกระตุ้นการสลายไกลโคเจน การยับยั้งกิจกรรมของเฮกโซไคเนสและการใช้กลูโคสของเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ และเพิ่มกิจกรรมของอินซูลินในตับ การเพิ่มขึ้นของระดับกรดไขมันอิสระอันเนื่องมาจากผลในการสลายไขมันของฮอร์โมนมีผลยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ไกลโคไลติกในเนื้อเยื่อรอบนอก ทำให้ไม่สามารถใช้กลูโคสได้ตามปกติ เกาะของ Langerhans จะขยายใหญ่ขึ้น และแม้แต่ในโรคเบาหวานที่รุนแรง เซลล์เบต้าจะมีเม็ดอินซูลิน ความผิดปกติในกลไกของอินซูลินมีลักษณะเด่น 2 ประการของฮอร์โมนการเจริญเติบโต ได้แก่ การดื้อต่อผลการลดน้ำตาลในเลือดของอินซูลินและการเร่งการหลั่งอินซูลิน ซึ่งระดับของฮอร์โมนจะสัมพันธ์กับกิจกรรมของโรค อาการโรคหลอดเลือดจอประสาทตาขยายใหญ่จากเบาหวานในโรคอะโครเมกาลีและเบาหวานพบได้น้อย

นอกจากนี้ ยังมีการรบกวนการเผาผลาญแร่ธาตุ ฮอร์โมนโซมาโตโทรปิกส่งผลโดยตรงต่อการทำงานของไต โดยส่งเสริมการขับถ่ายฟอสฟอรัสอนินทรีย์ โซเดียม โพแทสเซียม และคลอไรด์เพิ่มขึ้นพร้อมกับปัสสาวะ การรบกวนการเผาผลาญฟอสฟอรัส-แคลเซียมเป็นลักษณะเฉพาะของโรคอะโครเมกาลี ระดับฟอสฟอรัสอนินทรีย์ในเลือดที่เพิ่มขึ้นและการขับแคลเซียมออกอย่างรวดเร็วพร้อมกับปัสสาวะเป็นตัวบ่งชี้กิจกรรมของโรค การสูญเสียแคลเซียมพร้อมกับปัสสาวะจะได้รับการชดเชยด้วยการดูดซึมที่เร็วขึ้นผ่านทางเดินอาหารเนื่องจากกิจกรรมของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ที่เพิ่มขึ้น มีการอธิบายเกี่ยวกับการรวมกันของโรคอะโครเมกาลีกับภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินระดับตติยภูมิและอะดีโนมาของต่อมพาราไทรอยด์

ในแง่ของกิจกรรมการทำงานของต่อมไร้ท่อส่วนปลาย ภาวะอะโครเมกาลีมีลักษณะเฉพาะด้วยปฏิกิริยาสองระยะ ซึ่งแสดงออกมาในรูปของการเพิ่มขึ้นและการลดลงของกิจกรรมการทำงาน ระยะแรกเกี่ยวข้องโดยตรงกับผลการสร้างฮอร์โมนการเจริญเติบโต ซึ่งส่งเสริมการทำงานของกระบวนการไฮเปอร์โทรฟิกและไฮเปอร์พลาซึมในอวัยวะต่อมไร้ท่อ ในประมาณครึ่งหนึ่งของกรณี โรคนี้มาพร้อมกับคอพอกแบบยูไทรอยด์ปกติแบบกระจายหรือเป็นก้อน ซึ่งสาเหตุหนึ่งคือการเพิ่มขึ้นของการขับไอโอดีนออกจากไต ในบางกรณี การเกิดคอพอกเกิดจากการที่เซลล์เนื้องอกหลั่งฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์และฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกมากเกินไปพร้อมกัน แม้ว่าการเผาผลาญพื้นฐานจะเพิ่มขึ้น แต่ระดับพื้นฐานของไทรอกซินและไทรไอโอโดไทรโอนีนในซีรั่มเลือดมักจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ

ในกรณีเนื้องอก เมื่อเนื้องอกโตเกิน sella turcica อาการของความผิดปกติของเส้นประสาทสมองและไดเอนเซฟาลอนจะเพิ่มเข้าไปในภาพทางคลินิกของโรค การกดทับของไคแอสมาของตาโดยเนื้องอกจะแสดงให้เห็นโดยอาการตาบอดครึ่งซีกแบบไบเทมโพรัล การมองเห็นลดลงและลานสายตาแคบลง อาการตาบอดครึ่งซีกอาจเกิดขึ้นได้ส่วนใหญ่ข้างเดียว โดยสัญญาณแรกสุดคือการรับรู้สีแดงบกพร่อง อาการบวมน้ำ การคั่งค้าง และการฝ่อของเส้นประสาทตาจะสังเกตเห็นได้อย่างสม่ำเสมอที่ก้นตา หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม อาการผิดปกติเหล่านี้จะทำให้ตาบอดสนิทในที่สุด เมื่อเนื้องอกโตไปทางไฮโปทาลามัส ผู้ป่วยจะรู้สึกง่วงนอน กระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อย และอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นอย่างกะทันหัน โดยในผู้ป่วยที่มีการเจริญเติบโตทางหน้าผาก จะเกิดโรคลมบ้าหมู และในกรณีที่เกิดความเสียหายต่อช่องรับกลิ่น จะเกิดภาวะ anosmia ส่วนในผู้ป่วยที่มีการเจริญเติบโตทางขมับ จะเกิดอาการชัก ตาบอดครึ่งซีกแบบเดียวกัน อัมพาตครึ่งซีก เมื่อเนื้องอกพัฒนาไปทางโพรงไซนัสโพรงจมูก เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4, 5 และ 6 จะได้รับผลกระทบ ซึ่งแสดงอาการเป็นหนังตาตก เห็นภาพซ้อน ตาอ่อนแรง ปวดใบหน้า และสูญเสียการได้ยิน

การพัฒนาของโรคอะโครเมกาลีมีหลายระยะ ได้แก่ ระยะก่อนอะโครเมกาลี ไฮเปอร์โทรฟิก เนื้องอก และคอเคติก ระยะแรกมีลักษณะเฉพาะคืออาการเริ่มแรกของโรคซึ่งมักวินิจฉัยได้ยาก ระยะไฮเปอร์โทรฟิกจะบันทึกเมื่อผู้ป่วยมีอาการเฉพาะคือไฮเปอร์โทรฟิกและไฮเปอร์พลาเซียของเนื้อเยื่อและอวัยวะ ในระยะเนื้องอก ภาพทางคลินิกจะเด่นชัดด้วยอาการที่เกิดจากผลทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกต่อมใต้สมองต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ (ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ตา และความผิดปกติทางระบบประสาท) ระยะคอเคติกซึ่งมักเกิดจากเลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมอง เป็นผลลัพธ์ทางตรรกะของโรคพร้อมกับการพัฒนาของภาวะต่อมใต้สมองทำงานน้อยลง

ขึ้นอยู่กับกิจกรรมของกระบวนการทางพยาธิวิทยา ระยะที่โรคดำเนินไปและระยะการหายจากโรคจะถูกแยกออก ระยะที่โรคดำเนินไปมีลักษณะเฉพาะคือแขนขาขยายใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ ก้นตาเสื่อมลงและลานสายตาแคบลง มีอาการกลุ่มอาการสมองบวมรุนแรง การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตบกพร่อง ระดับฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกในเลือดสูงขึ้น ฟอสฟอรัสอนินทรีย์ NEFA ระดับโซมาโทสแตตินลดลง การขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น ความไวต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและต่ำเฉียบพลันที่ขัดแย้งกัน และการกระทำของยาโดปามีนส่วนกลาง (L-dopa, parlodel)

ตามลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยา รูปแบบส่วนกลางของโรคอะโครเมกาลีแบ่งตามแบบแผนเป็นต่อมใต้สมองและไฮโปทาลามัส ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าพยาธิสภาพของทั้งสองรูปแบบมีความเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บที่ไฮโปทาลามัสเป็นหลักและ/หรือส่วนที่อยู่ด้านบนของระบบประสาทส่วนกลาง รูปแบบต่อมใต้สมองแตกต่างกันตรงที่การโต้ตอบระหว่างไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมองไม่สมดุล ซึ่งนำไปสู่การปลดปล่อยโซมาโทโทรปจากอิทธิพลยับยั้งของไฮโปทาลามัสและก่อให้เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์ที่ไม่สามารถควบคุมได้ รูปแบบต่อมใต้สมองมีลักษณะเฉพาะคือเนื้องอกสามารถเจริญเติบโตได้เอง ซึ่งสัญญาณ ได้แก่ การดื้อต่อการหลั่งฮอร์โมนโซมาโทโทรปต่อความผันผวนของระดับน้ำตาลในเลือดเทียม (ไฮเปอร์- ไฮโปไกลซีเมีย) และต่ออิทธิพลของยาที่ส่งผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง (ไทโรลิเบอริน พาร์โลเดล) รวมถึงการไม่มีฮอร์โมนโซมาโทโทรปเพิ่มขึ้นในระยะเริ่มต้นของการนอนหลับ โรคในรูปแบบนี้ทำให้ระดับฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ภาวะอะโครเมกาลีแบบไฮโปทาลามัสมีลักษณะเฉพาะคือรักษาการควบคุมการทำงานของโซมาโทโทรปิกจากส่วนกลางไว้ได้ เกณฑ์หลักคือความไวของฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกต่อการนำกลูโคสเข้ามา รวมถึงปฏิกิริยาที่ขัดแย้งกัน การมีปฏิกิริยาต่อการทดสอบกระตุ้นด้วยอินซูลินในภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การเกิดความไวที่ขัดแย้งกันต่อยาที่ออกฤทธิ์ที่ศูนย์กลางและเปปไทด์ประสาท (ไทโรลิเบอริน ลูลิเบอริน พาร์โลเดล) และการรักษาการหลั่งฮอร์โมนโซมาโทโทรปิกแบบเป็นจังหวะ

ผู้เขียนส่วนใหญ่มักแยกโรคอะโครเมกาลีออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ โรคไม่ร้ายแรงและโรคร้ายแรง โรคแรกมักพบในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 45 ปี โรคนี้พัฒนาช้า โดยไม่มีอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่ชัดเจนของกิจกรรมของกระบวนการ (รวมถึงระดับฮอร์โมนโซมาโตโทรปิก) และขนาดของ sella turcica เพิ่มขึ้นเล็กน้อย หากไม่ได้รับการรักษา โรคอะโครเมกาลีรูปแบบนี้อาจคงอยู่ได้ 10 ถึง 30 ปีหรือมากกว่านั้น ในระยะมะเร็งของโรคอะโครเมกาลี โรคนี้เกิดขึ้นในช่วงอายุน้อย มีลักษณะอาการทางคลินิกที่พัฒนาอย่างรวดเร็ว กระบวนการมีความแข็งมาก ขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเนื้องอกออกไปเกิน sella turcica และความบกพร่องทางสายตา หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีและเหมาะสม ผู้ป่วยจะมีอายุขัย 3-4 ปี เมื่อกลับมาสู่การจำแนกประเภทของโรคอะโครเมกาลีดังกล่าวข้างต้น ควรเน้นว่ารูปแบบแรกที่ไม่ร้ายแรงเป็นลักษณะเฉพาะของโรคอะโครเมกาลีแบบไฮโปทาลามัสมากกว่า ในขณะที่รูปแบบที่สองเป็นของโรคต่อมใต้สมองซึ่งมีเนื้องอกของต่อมใต้สมองที่เติบโตอย่างรวดเร็วโดยอัตโนมัติและมีภาพทางคลินิกของโรคที่เด่นชัดกว่า

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]