การจัดการการตั้งครรภ์และกลยุทธ์การจัดส่งซ้ำในผู้ป่วยที่มีวาล์วหัวใจเทียม

В ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมามีแนวโน้มเพิ่มจำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่มีลิ้นหัวใจเทียม ในสูตินรีแพทย์, internists โรคหัวใจมีปัญหาเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยดังกล่าวเนื่องจากลักษณะทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ (แนวโน้มที่จะ hypercoagulability ก) ความเป็นไปได้ของการพัฒนามดลูกมีเลือดออกระหว่างการคลอดบุตรยากลำบากแก้ไข anticoagulation บนพื้นหลังของซีซาร์ส่วนที่ ในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมที่มีความเสี่ยงสำหรับภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย, ความผิดปกติของฟังก์ชั่นเทียมเนื่องจากการสะสมของ fistulas รอบรากเทียมเนื่องจากความล้มเหลวการเย็บแผลหรือการอุดตันของวาล์วเทียม ตามสถิติโลกการเสียชีวิตของมารดาในผู้หญิงที่มีลิ้นหัวใจเทียมคือ 2,9%.

เป็นเวลานานไม่มีมาตรฐานที่สม่ำเสมอหรือคำแนะนำทางคลินิกสำหรับการจัดการของหญิงตั้งครรภ์ที่มีลิ้นหัวใจเทียม ใน 2003 คำแนะนำของ American College of Cardiology และ American Heart Association เกี่ยวกับการจัดการผู้ป่วยที่มีข้อบกพร่องของหัวใจที่ได้รับการแก้ไข 2006 и 2008 ปีที่มีบทแยกต่างหากเกี่ยวกับการจัดการของหญิงตั้งครรภ์และคำแนะนำจากสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรปในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดในหญิงตั้งครรภ์ ใน 2010 ปีในประเทศของเรามีข้อเสนอแนะระดับชาติ "การวินิจฉัยและการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดในการตั้งครรภ์" ที่พัฒนาโดยคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญของสมาคมวิทยาศาสตร์รัสเซีย All of Cardiology แนวทางเหล่านี้รายละเอียดโปรโตคอลที่เป็นไปได้สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีลิ้นหัวใจเทียมขึ้นอยู่กับชนิดของวาล์วตำแหน่งของตนและปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมเช่นก่อนที่อุดตันหรือจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติของผลประโยชน์และภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้เข้าสู่ระบบที่.

В หนังสือที่เกี่ยวกับคำถามของการตั้งครรภ์ที่มีลิ้นหัวใจเทียมที่เน้นถึงความจำเป็นสำหรับการวางแผนการตั้งครรภ์คำอธิบายรายละเอียดของทางเลือกของการตั้งครรภ์ผู้หญิงและคู่ของเธอเช่นเดียวกับให้มันมีข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์และความเสี่ยงของแต่ละโปรโตคอลของการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของทั้งแม่และทารกในครรภ์.

ความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ที่มีลิ้นหัวใจเทียมขึ้นอยู่กับชนิดของขาเทียมและตำแหน่งของมันรวมทั้งการปรากฏตัวของพยาธิสภาพร่วมด้วย ดังนั้นการตั้งครรภ์กับเทียม aortic วาล์วความเสี่ยงน้อยกว่า thrombogenic mitral เทียม tricuspid วาล์วหรือปอดหรืออวัยวะ Multivalve การเกิดลิ่มเลือดอุดตันของต้นกำเนิดขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อ ขาเทียมชนิด Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals มีภาวะ thrombogenicity ต่ำในขณะที่ขาเทียม Starr - Edwards เป็นอย่างมาก thrombogenic ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นถ้ามีประวัติของการเป็นโรคหลอดเลือดแดงตีบที่ผ่านมาภาวะหัวใจห้องบนตีบทวารหนัก hypercoagulation จนถึงปัจจุบันคำถามมากมายยังคงถกเถียงกันอยู่ ไม่มีความเห็นพ้องกับชนิดของวาล์วที่ต้องการมากที่สุดเมื่อมีความจำเป็นต้องติดตั้งในสตรีที่วางแผนจะตั้งครรภ์ bioprostheses มีความเสี่ยงต่ำ thrombogenic แต่อย่างรวดเร็วเสื่อม วาล์วเครื่องกลมีความคงทน แต่ต้องใช้การรักษาด้วยการแข็งตัวของเลือดตลอดอายุการใช้งานและมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นทั้งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเลือดอุดตันและมีเลือดออก คำถามเกี่ยวกับการเลือกวาล์วควรได้รับการพิจารณาเป็นรายบุคคลในแต่ละกรณี.

В ขณะนี้มีการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดด้วยวาล์วหัวใจเทียม warfarin และสาร antagonists อื่น ๆ ของวิตามินเค heparins (heparins ที่ไม่มีการแบ่งแยกและมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ) การใช้ยา warfarin ให้การแข็งตัวของเลือดที่เชื่อถือได้ แต่มักนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนจากทารกในครรภ์ (เช่นการแท้งบุตรการคลอดก่อนกำหนดคลอดก่อนกำหนด) ความเสี่ยงโดยรวมของตัวอ่อนคาร์มารินอยู่ที่ประมาณ 5-10% у ผู้ป่วยที่ได้รับ warfarin 5-12 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ การเชื่อมต่อที่เป็นไปได้ระหว่างความถี่ของตัวอ่อนและปริมาณของยาจะถูกระบุ ดังนั้นปริมาณยา warfarin มากกว่า 5 มิลลิกรัมต่อวันจะทำให้พัฒนาการของทารกในครรภ์ในเกือบ 50% ของผู้ป่วย การควบคุมระบบการแข็งตัวของเลือดเมื่อใช้ warfarin จะควบคุมโดย INR (ระดับเป้าหมาย 2,0-3,5, в ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของวาล์วเทียม).

เฮปารินไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ แต่ไม่มีประสิทธิภาพในการต่อต้านการแข็งตัวของเลือด อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันด้วยเฮปารินในครรภ์คือ 33% (по เทียบกับ 3,9% เมื่อใช้ warfarin) แต่มีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในการใช้เฮปารินจากมารดา - มีเลือดออก, โรคกระดูกพรุน, ภาวะ thrombocytopenia ที่เกิดจาก heparin, ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตัน, ซึ่ง จำกัด การใช้ในการปฏิบัติงานสูติแพทย์ การดำเนินการหญิงตั้งครรภ์ใน heparin แบบไม่มีปัญหาเป็นปัญหาเนื่องจากเป็นการยากที่จะตรวจสอบ APTTV ตลอดเวลาและรักษาระดับคงตัว การใช้ในกรณีดังกล่าวของ heparins น้ำหนักโมเลกุลต่ำยังคงเป็นปัญหาที่ถกเถียงกันอยู่ - การใช้ระหว่างตั้งครรภ์กับวาล์วหัวใจเทียมยังไม่ได้รับการศึกษาอย่างเพียงพอ.

มีหลายรายงานของการตั้งครรภ์โดยลิ้นหัวใจเทียมคือทางเลือกของการตั้งครรภ์ใน warfarin คือการยกเลิก warfarin ก่อนที่ความคิดกับการเปลี่ยนสำหรับ unfractionated หรือต่ำน้ำหนักโมเลกุลเฮถึง 13 สัปดาห์เพื่อที่จะลดความเสี่ยง embriopaty จากนั้นจะมีการกำหนด warfarin อีกครั้งจนกว่าจะตั้งครรภ์ 34 สัปดาห์โดยมีการถ่ายโอนผู้ป่วยไปเป็น heparin ที่ไม่มีการแยกแยะหรือมีน้ำหนักโมเลกุลต่ำก่อนส่งมอบ นอกจากนี้ยังสามารถแทนที่ warfarin กับ heparin ที่ไม่มีการแยกประเภทออกจาก 5 ถึง 12 สัปดาห์ตามด้วยการเริ่มต้นใหม่ของ warfarin จนถึง 35 สัปดาห์ ตั้งแต่ 36 สัปดาห์จนกระทั่งเกิด warfarin จะถูกแทนที่ด้วย heparin มีโปรโตคอลที่จะดำเนินการ LMWH ยารักษาโรคตลอดการตั้งครรภ์ภายใต้การควบคุมของการต่อต้าน Xa คือ (แนะนำการเพิ่มมูลค่าการแนะนำจากผู้ผลิตของการต่อต้าน Xa 4 ชั่วโมงหลังจากการฉีดใต้ผิวหนัง) ในที่สุดมีความเป็นไปได้ที่จะรักษาระดับการตั้งครรภ์ทั้งตัวของ heparin ที่ไม่มีการแบ่งส่วนในขณะที่รักษาระดับ APTTV ไว้ที่ระดับ 1,5-2 สูงกว่าค่าปกติ (ปกติ 24-34 วินาที) 8 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดคลอดจะมีการยกเลิกเฮปารินด้วยการเริ่มต้นใหม่หลังคลอดในหนึ่งวันพร้อมกับ warfarin จนถึงระดับ INR 2,0. แล้วเฮปารินจะถูกยกเลิก.

ในกรณีที่ต้องมีการคลอดฉุกเฉินในกรณีที่ต้องใช้ warfarin จำเป็นต้องใช้พลาสม่าที่แช่แข็งใหม่เพื่อลดการสูญเสียเลือดเนื่องจากผลของการบริหารวิตามินเคจะทำได้ภายใน 24 ชั่วโมงเท่านั้น ตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการของการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวในระหว่างตั้งครรภ์ควรจะรวมถึงการประเมินความเสี่ยงอุดตันรวมทั้งชนิดและตำแหน่งของวาล์ว, โรคลิ่มเลือดอุดตันในประวัติศาสตร์เป็นตัวเลือกของการรักษาด้วยนอกจากนี้ยังควรมีอิทธิพลต่อการตั้งค่าของผู้ป่วย.

В วรรณกรรมมีคำอธิบายของแรงงานในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม ใน GAZU RKB MZ RT ด้วย 1981 ปีทำการคลอดในผู้ป่วย 13 รายที่มีลิ้นหัวใจเทียม อย่างไรก็ตามในวรรณคดีที่มีให้เราเราไม่ได้พบคำอธิบายของการจัดส่งซ้ำในผู้ป่วยที่มีวาล์วหัวใจเทียม เมื่อพิจารณาถึงความเกี่ยวข้องและความรู้ที่ไม่ดีเกี่ยวกับปัญหานี้เราให้การสังเกตทางคลินิกของเราเอง.

В ตุลาคม 2007 ตั้งครรภ์อายุ 24 ปีเธอเข้าภาควิชาเวชศาสตร์การตั้งครรภ์ของ GAZU RKB MH RT ด้วยการวินิจฉัย: ตั้งครรภ์ 37-38 สัปดาห์สภาพหลังจากเปลี่ยนหลอดเลือด aortic สำหรับความผิดปกติของหลอดเลือดรุนแรงกับวาล์วหลอดเลือด bicuspid ใน 1996 г., ความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจในการเต้นของหัวใจ (ventricular tachycardia), การเพิ่มขึ้นของหลอดเลือดแดงขึ้น, CHSN0, FC1.

Из anamnesis: ใน 1996 ปีได้ดำเนินการในการขาดอากาศวาล์วอากาศที่มีลิ้นหัวใจ aortic (อวัยวะเทียมประตูเทียมเทียม Carbomedicsс). В หลังผ่าตัดได้รับ Phenylline 1.5 เม็ดต่อวันในขณะที่รักษาระดับของ PTI 63-65%. Во เวลาตั้งครรภ์ (2007 г.) เอา phenylin ขึ้นไป 14-15 สัปดาห์จากนั้นจึงถ่ายโอนไปยัง warfarin 2.5 mg (การปรับขนาดยาภายใต้การควบคุมของ INR ในระดับ 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

ระยะตั้งครรภ์: ไตรมาสที่ 1 และ 3 โดยไม่มีคุณลักษณะ ในช่วงที่สองของการตั้งครรภ์สำหรับอัลตราซาวด์มีการละเมิดการไหลเวียนโลหิตของ fetoplacental ที่ระดับ IA การรักษาได้ดำเนินการเพื่อปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดในโรงพยาบาลวัน fetoplacental เกี่ยวกับ Echocs: อวัยวะเทียม AK ทำงานได้ตามปกติ ขนาดของช่องว่างของหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ การขยายตัวของ aorta ขึ้น การถ่วงระบบ mitral และ tricuspid ปานกลาง วาล์วหลอดเลือดปอดโดยไม่มีอาการไม่เพียงพอ.

เมื่อพิจารณาพยาธิวิทยา extragenital ก็ตัดสินใจที่จะเสร็จสิ้นการตั้งครรภ์ด้วยการผ่าตัดคลอดส่วนในลักษณะที่วางแผนไว้.

Warfarin มีขนาด 2.5 มก. 1 ครั้งต่อวันโดยมีการปรับขนาดยาเพื่อรักษาระดับ INR ภายในไว้ภายใน 2,0-3,0 и PTI ภายใน 50-70% ( บรรทัดฐาน 80-100%). За 9 วันก่อนส่งยา warfarin จะถูกยกเลิกและ heparin จะได้รับในปริมาณ 5000 ЕД ใต้ผิวหนัง 3 ครั้งต่อวันภายใต้การควบคุมของ APTTV (ระดับเป้าหมาย 45 วินาที) ตามเวลา 38-39 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดตามแผนโดยการผ่าตัดคลอดบุตรสาวถูกนำออกมาพร้อมกับมวล 2890 г., на 8-9 จุดในระดับ Apgar ระยะเวลาในการดำเนินการคือ 51 นาที การสูญเสียเลือดเป็น 700 มล. การผ่าตัดดำเนินไปโดยปราศจากภาวะแทรกซ้อน การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียได้รับการเริ่มต้นจากการผ่าตัด (หลังจากคลายสายสะดือ) และยังคงอยู่ในช่วงหลังผ่าตัด 10 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดเฮปาริน 5000 ЕД ใต้ผิวหนัง 3 ครั้งต่อวันภายใต้การควบคุมของ APTTV เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของ APTT ในวันที่สามหลังคลอด warfarin ได้รับยา 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน 1 ครั้งต่อวัน ในเวลาเดียวกันขนาดของเฮปารินลดลง 2500 ЕД 3 วันละครั้ง ในวันที่ 5 หลังคลอดการให้เฮปารินถูกยกเลิก เป็นเวลาสองวันปริมาณของ warfarin ได้รับการปรับโดยการตรวจสอบ MNO และ PTI เป็นประจำทุกวัน ช่วงหลังคลอดไม่มีอาการแทรกซ้อน ในวันที่ 12 หลังผ่าตัดกับภูมิหลังของการรับประทาน warfarin ในขนาด 5 มก. ต่อวันใน coagulogram เสถียรภาพ.

ผู้ป่วยจะถูกคลอดในวันที่ 13 หลังคลอดในสภาพที่น่าพอใจภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจ การควบคุมที่แนะนำของ PTI และ INR ในสัปดาห์แรก 3 ครั้งในสัปดาห์ที่สอง 2 ครั้งในสัปดาห์ที่สาม 1 ครั้งในสัปดาห์ต่อ ๆ ไป 1 ครั้งใน 2 สัปดาห์ ในช่วงหลังคลอดไม่ได้พบภาวะแทรกซ้อนจากมารดาและเด็ก ในขณะที่หญิงสาวอายุ 4 ปีเติบโตและพัฒนาตามปกติ จากเพื่อนร่วมงานในการพัฒนาไม่ตกหลัง.

В กุมภาพันธ์ 2011 ปีหลังการกินยา warfarin ขนาดสูง (5 มก. / วัน) มีการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนไว้เป็นครั้งที่สองซึ่งสิ้นสุดลงด้วยการทำแท้งที่สมบูรณ์แบบในระยะเวลา 11 สัปดาห์ ในเดือนสิงหาคมปีเดียวกันตอนอายุ 29 ปีมีการตั้งครรภ์ที่สามซึ่งยังไม่ได้วางแผนไว้ซึ่งผู้ป่วยตัดสินใจที่จะรักษา.

В พฤษภาคม 2012 ปีป้อนภาควิชาพยาธิวิทยาของตั้งครรภ์ GASU RKB MH RT กับการวินิจฉัย: การตั้งครรภ์ 36 สัปดาห์, แผลเป็นที่มดลูก; หลังจากเปลี่ยนหลอดเลือดจาก 1996 ปีเนื่องจากความผิดปกติวาล์วหลอดเลือดแดงที่มี van ลิ้นหัวใจ bicuspid การขยายตัวปานกลางของ aorta จากน้อยไปหามาก CHF 0. FC 1. ความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์ (ตามอัลตราซาวนด์) รูปแบบสมมาตรของการชะลอการเจริญเติบโตของมดลูก ชั่งน้ำหนักประวัติครอบครัว.

การตั้งครรภ์: การตั้งครรภ์เกิดขึ้นโดยไม่ได้วางแผนไว้ที่ปริมาณยา warfarin 5 มิลลิกรัม ต่อวัน หลังจากเปิดเผยความเป็นจริงของการตั้งครรภ์ปริมาณยา warfarin ลดลงไป 3,125 мг. (กำหนดเป้าหมาย INR 2,5-3,5) с เพื่อลดผลกระทบที่ทำให้เกิดมะเร็งในครรภ์ในครรภ์ ในช่วงที่สองของการตรวจอัลตราซาวนด์พบว่ามีการไหลเวียนโลหิตของไอโอดีน fetoplacental stent. การรักษาได้ดำเนินการเพื่อปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตของทารกในครรภ์ เป็นระยะเวลา 33 สัปดาห์เครื่องหมายการตั้งครรภ์อัลตราซาวนด์ของโครโมโซมผิดปกติที่พบ - ventriculomegaly สั้นลงของกระดูกยาว (ไม่สมมาตร IUGR) ประวัติครอบครัวเป็นภาระ - สามีคนที่สองของผู้ป่วยมี hypochondroplasia, ประเภท autosomal ที่โดดเด่นของการรับมรดกที่มีความเสี่ยงสำหรับลูกหลาน 50%. หญิงตั้งครรภ์ปฏิเสธ cordocentesis.

ในวันส่งมอบอัลตราซาวด์ของทารกในครรภ์ได้รับการดำเนินการหัวทารกในครรภ์ 37-38 สัปดาห์หน้าท้อง 35-36 สัปดาห์, กระดูกท่อ 31 -32 สัปดาห์โพรงด้านข้าง - 7 มม. น้ำหนักของทารกในครรภ์ 2620 гр. สายเดี่ยวรอบคอของทารกในครรภ์ Myometrium ในการฉายภาพของแผลเป็น 3,4-3,8 мм.

ในช่วง Echo CS ไม่มีความผิดปกติในการทำงานของอวัยวะเทียม การขยายตัวของ aorta ขึ้นเล็กน้อย.

การรักษา: ปริมาณยา warfarin ลดลงเหลือ 2.5 mg ต่อวัน 9 วันก่อนคลอดหญิงตั้งครรภ์จะถูกโอนไปยังเฮปาริน 5000 ЕД 3 วันละครั้งปริมาณของเฮปารินเพิ่มขึ้นเป็น 5000 ЕД 4 ครั้งต่อวันภายใต้การควบคุมของ APTT หลังจากฉีดแต่ละครั้ง 8 ชั่วโมงก่อนคลอด heparin จะถูกยกเลิก.

На ช่วงตั้งครรภ์ 38 สัปดาห์คือการผ่าตัดตามกำหนดของการผ่าตัดคลอดผู้หญิงที่มีชีวิตถูกนำออกโดยน้ำหนัก 2450 г., การเจริญเติบโตของ 47 ซม. โดย 8-9 จุดในระดับ Apgar ระยะเวลาในการดำเนินการคือ 40 นาที การสูญเสียเลือด 500 มล. ภาวะแทรกซ้อนไม่ได้ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด endocarditis แบคทีเรียในระหว่างการผ่าตัดและในช่วงหลังผ่าตัดการรักษาด้วยแบคทีเรียจะถูกกำหนด เด็กได้รับการตรวจโดยแพทย์ทารกแรกเกิดการวินิจฉัยว่าเกิดขึ้น: hypotrophy ของมดลูกที่ระดับ 1 ไม่มีการระบุสาเหตุอื่น ๆ.

การให้เฮปารินดำเนินต่อไป 12 ชั่วโมงหลังคลอด 5000 ЕД 3 วันละครั้ง หนึ่งวันหลังจากผ่าตัดคลอดยกเลิก heparin และได้รับยา fractiparin 0.6 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวันใต้ผิวหนัง (ภายใต้การควบคุมของ D-dimers) ในวันเดียวกันการใช้ warfarin ในขนาด 2.5 มก. ได้รับการดำเนินการต่อ ด้วยการปรับขนาดยาเป็น 5 มิลลิกรัมต่อไปอีก 6.5 มก. (เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย INR) ในวันที่ 5 หลังผ่าตัด INR 2,3; PTI 50%. ช่วงหลังคลอดไม่มีภาวะแทรกซ้อน.

ผู้ป่วยได้รับการปลดปล่อยในวันที่ 9 หลังการผ่าตัดพร้อมกับเด็กที่อยู่ในสภาพที่น่าพอใจภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจเพื่อแก้ไขปริมาณยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใต้การควบคุมของพารามิเตอร์ของระบบการแข็งตัวของเลือด.

ตามวรรณคดีไม่แนะนำให้มีการเริ่มมีครรภ์และการยืดตัวของการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มีวาล์วหัวใจเทียม ความสนใจของการสังเกตการณ์ทางคลินิกอยู่ในความจริงที่ว่าผู้ป่วยที่มีวาล์วหัวใจเทียมถูกส่งซ้ำ ๆ กับผลดีกับการรักษาด้วยการใช้สารกันเลือดที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเพียงพอ.

ผู้สมัครของแพทย์ศาสตร์ผู้ช่วยของภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา Nigmatullina Nigina Amonovna การตั้งครรภ์และยุทธวิธีในการคลอดซ้ำในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม / การปฏิบัติ. 8 (64) ธันวาคม 2012 г. / ปริมาณ 1

[1], [2], [3], [4], [5]